{"id":9909,"date":"2021-08-22T07:30:54","date_gmt":"2021-08-22T05:30:54","guid":{"rendered":"https:\/\/carnetpsy.fr\/comment-evaluer-le-cout-de-la-souffrance-2\/"},"modified":"2021-09-27T12:52:58","modified_gmt":"2021-09-27T10:52:58","slug":"comment-evaluer-le-cout-de-la-souffrance","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/comment-evaluer-le-cout-de-la-souffrance\/","title":{"rendered":"Comment \u00e9valuer le co\u00fbt de la souffrance ?"},"content":{"rendered":"\n

L\u2019INSERM a r\u00e9cemment publi\u00e9, sous le titre Psychoth\u00e9rapie, trois approches \u00e9valu\u00e9es<\/em>, un Rapport d\u2019expertise sur un th\u00e8me d\u2019int\u00e9r\u00eat majeur. Il est en effet devenu absolument n\u00e9cessaire d\u2019\u00e9clairer les professionnels et, au-del\u00e0, le grand public, sur l\u2019utilit\u00e9 de psychoth\u00e9rapies dont l\u2019offre aujourd\u2019hui prolif\u00e8re, selon des techniques qui vont du plus s\u00e9rieux au plus fantaisiste. On ne peut donc qu\u2019approuver, dans son principe, cette entreprise. Encore faut-il qu\u2019une telle \u00e9valuation soit objectivement conduite, et que, pr\u00e9tendant \u00e9tablir la valeur scientifique des th\u00e9rapies examin\u00e9es, elle soit elle-m\u00eame scientifique.<\/p>\n\n\n\n

Tel n\u2019est pas le cas. Ce Rapport \u00e9tonne par ses conclusions ; il scandalise par ses m\u00e9thodes, en une d\u00e9marche de toute \u00e9vidence biais\u00e9e par les pr\u00e9suppos\u00e9s de ses auteurs.<\/p>\n\n\n\n

Les psychoth\u00e9rapies dont il s\u2019agissait d\u2019\u00e9valuer l\u2019efficacit\u00e9 y sont pr\u00e9sent\u00e9es sous trois grandes rubriques : l\u2019approche \u201cpsychodynamique (psychanalytique)\u201d, l\u2019approche \u201ccognitivo-comportementale\u201d, et l\u2019approche \u201cfamiliale et de couple\u201d. Les r\u00e9sultats semblent tout \u00e0 fait nets. Le premier type d\u2019approche, dite \u201cpsychodynamique (psychanalytique)\u201d, serait d\u2019efficacit\u00e9 douteuse ou nulle ; les techniques \u201ccognitivo-comportementales\u201d seraient de loin les plus efficaces ; les th\u00e9rapies \u201cfamiliales et de couple\u201d occuperaient une position interm\u00e9diaire.<\/p>\n\n\n\n

Il est \u00e0 craindre que seule cette conclusion soit retenue par un public peu soucieux de lire les 553 pages de ce Rapport, ou m\u00eame la \u201cSynth\u00e8se\u201d d\u2019une cinquantaine de pages mise en circulation sur Internet. Ces conclusions valent ce que vaut la d\u00e9marche utilis\u00e9e pour y parvenir. Or cette d\u00e9marche est massivement biais\u00e9e par toute une s\u00e9rie de pr\u00e9suppos\u00e9s et d\u2019erreurs m\u00e9thodologiques.<\/p>\n\n\n\n

Sur le fond : de quoi parle-t-on quand on parle des psychoth\u00e9rapies ? Le terme est riche de malentendus et de confusions, ainsi que l\u2019ont soulign\u00e9 des pol\u00e9miques r\u00e9centes ; il ne s\u2019agit pas seulement de soigner sur un mod\u00e8le m\u00e9dical, et il serait dangereux de d\u00e9signer comme des \u201cmalades\u201d toutes les personnes qui trouvent l\u00e0 une aide.<\/p>\n\n\n\n

Sur la d\u00e9marche elle-m\u00eame : ce Rapport constitue une \u201cm\u00e9ta-analyse de m\u00e9ta-analyses\u201d : il rassemble et examine un grand nombre d\u2019\u00e9tudes, recensant elles-m\u00eames des recherches de base qui visaient \u00e0 \u00e9valuer l\u2019efficacit\u00e9 de techniques psychoth\u00e9rapiques. On travaille donc l\u00e0 \u00e0 un troisi\u00e8me niveau, et l\u2019on s\u2019\u00e9loigne par l\u00e0 m\u00eame de la mise en \u00e9vidence de facteurs n\u00e9glig\u00e9s ou inaper\u00e7us des auteurs des travaux de base, en n\u00e9gligeant le risque que ces recherches soient biais\u00e9es par des pr\u00e9suppos\u00e9s qui leur seraient communs. L\u2019histoire des sciences abonde en exemples. Il est \u00e9vident que ce Rapport INSERM est tomb\u00e9 lourdement dans ce pi\u00e8ge, inaper\u00e7u de ses auteurs du fait de leurs propres pr\u00e9suppos\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n

Comment en effet, dans les recherches ainsi recens\u00e9es, a-t-on \u00e9valu\u00e9 l\u2019efficacit\u00e9 th\u00e9rapeutique ? On proc\u00e8de en deux temps.<\/p>\n\n\n\n

Le premier vise \u00e0 \u00e9tablir la nature des troubles ou difficult\u00e9s en cause, \u00e0 l\u2019aide en g\u00e9n\u00e9ral de \u201cgrilles\u201d qui rep\u00e8rent des sympt\u00f4mes, l\u2019instrument le plus utilis\u00e9 \u00e9tant le DSM 4, \u00e9labor\u00e9 par l\u2019Association Am\u00e9ricaine de Psychiatrie. Or cette option suppose une prise de parti sur une question majeure, sur laquelle, en France, deux positions s\u2019affrontent vivement. La premi\u00e8re est celle d\u2019une d\u00e9marche nosographique o\u00f9 l\u2019on d\u00e9crit des sympt\u00f4mes regroup\u00e9s en syndromes, pour distinguer et classer des maladies (sur le mod\u00e8le taxinomique, classificatoire, de la botanique et de la zoologie) ; une tout autre position (sur le mod\u00e8le de la recherche en physiologie depuis Claude Bernard) d\u00e9crit des structures fonctionnelles et en analyse les troubles. Or il est patent que si les traitements statistiques sont pertinents dans la premi\u00e8re optique, ils ne peuvent jouer dans la seconde qu\u2019un r\u00f4le secondaire, et difficilement de preuve.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019escamotage du probl\u00e8me biaise d\u2019embl\u00e9e les cartes. En effet, les th\u00e9rapies \u201ccognitivo-comportementales\u201d se situent explicitement dans la premi\u00e8re optique, taxinomique ; au contraire, l\u2019approche psychodynamique – ou, plus particuli\u00e8rement et pr\u00e9cis\u00e9ment, psychanalytique – se situe dans la seconde, celle de l\u2019analyse fonctionnelle. Ainsi, d\u2019embl\u00e9e le choix d\u2019instruments qui caract\u00e9risent les troubles \u00e0 traiter dans l\u2019optique taxinomique biaise massivement toute recherche en faveur des premi\u00e8res, au d\u00e9triment de la seconde.<\/p>\n\n\n\n

Acceptons-en cependant l\u2019augure. En un second temps, l\u2019efficacit\u00e9 th\u00e9rapeutique est tr\u00e8s souvent \u00e9valu\u00e9e en divisant les demandeurs d\u2019aide en deux \u00e9chantillons, ceux qui sont pris en traitement et ceux qui sont laiss\u00e9s en liste d\u2019attente. La rigueur m\u00e9thodologique voudrait ici qu\u2019on \u00e9value deux fois l\u2019\u00e9tat des personnes trait\u00e9es (avant – apr\u00e8s). En fait, beaucoup de ces recherches ne proc\u00e8dent pas ainsi : on se contente d\u2019une seule \u00e9valuation, les gens laiss\u00e9s en liste d\u2019attente constituant un \u201cgroupe contr\u00f4le\u201d, et l\u2019on calcule la diff\u00e9rence entre les deux \u00e9chantillons. C\u2019est supposer que les deux groupes sont au d\u00e9part comparables ; c\u2019est de plus supposer que, en l\u2019absence de traitement, on ne change en aucune fa\u00e7on\u2026<\/p>\n\n\n\n

Cette supposition est na\u00efve : tout clinicien exp\u00e9riment\u00e9 le sait bien, il n\u2019est pas rare qu\u2019une prise en charge th\u00e9rapeutique ne produise dans l\u2019\u00e9tat du patient aucune am\u00e9lioration apparente, mais \u00e9vite que son \u00e9tat n\u2019empire. C\u2019est une \u00e9vidence, y compris pour les non-sp\u00e9cialistes, en ce qui concerne les troubles et maladies du corps ; il n\u2019en va pas autrement en ce qui concerne les troubles et difficult\u00e9s psychiques.<\/p>\n\n\n\n

Il y a pire. Le mod\u00e8le pharmacologique suppose en effet la comparaison du traitement avec un placebo. Ne reculant pas devant une certaine contradiction, ce Rapport dit qu\u2019en mati\u00e8re de psychoth\u00e9rapies, ceci est \u201cpratiquement impossible\u201d, mais \u00e9num\u00e8re ensuite les solutions parfois adopt\u00e9es, en particulier : \u201cle groupe \u201cattention placebo\u201d avec un contact minimum avec un th\u00e9rapeute qui n\u2019utilise pas les \u00e9l\u00e9ments suppos\u00e9s actifs de la th\u00e9rapie que l\u2019on veut tester, et \u201cle contr\u00f4le par une pseudo-th\u00e9rapie ou une anti-th\u00e9rapie\u201d\u2026 Ceci laisse le lecteur effar\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

En quel sens possible du terme les gens, s\u2019il s\u2019en trouve, qui s\u2019appliquent ainsi \u00e0 ne pas soigner sont-ils th\u00e9rapeutes ? Comment quelqu\u2019un qui se consid\u00e8re comme tel peut-il mentir de fa\u00e7on d\u00e9lib\u00e9r\u00e9e \u00e0 des gens qui souffrent et demandent de l\u2019aide ? Ce Rapport se contente de dire que cela peut \u201cg\u00e9n\u00e9rer des probl\u00e8mes \u00e9thiques et pratiques\u201d. Admirable sens de la litote !<\/p>\n\n\n\n

Il y aurait beaucoup \u00e0 dire, enfin, sur les m\u00e9thodes statistiques utilis\u00e9es par les auteurs des recherches de base recens\u00e9es dans ce Rapport, sur les m\u00e9ta-analyses sur lesquelles il se base, et sur la m\u00e9ta-analyse qu\u2019il offre de ces m\u00e9ta-analyses.<\/p>\n\n\n\n

Sans entrer dans les d\u00e9tails techniques, on se bornera ici \u00e0 rappeler ce que savent tous les \u00e9tudiants d\u00e9butants en statistiques : il suffit d\u2019augmenter la taille des \u00e9chantillons pour qu\u2019une faible diff\u00e9rence de moyennes, si elle se maintient, devienne tr\u00e8s significative (en termes statistiques). Ainsi, si trois \u00e9tudes d\u2019efficacit\u00e9 font appara\u00eetre une l\u00e9g\u00e8re am\u00e9lioration de l\u2019\u00e9tat des patients, mais \u00e0 un seuil statistiquement non significatif, la m\u00eame am\u00e9lioration moyenne, \u00e9tablie sur vingt \u00e9tudes, deviendra hautement significative. Autrement dit, plus une psychoth\u00e9rapie d\u2019un certain type sera repr\u00e9sent\u00e9e, plus elle aura de chances d\u2019\u00eatre d\u00e9clar\u00e9e efficace\u2026Tel est bien le cas dans ce Rapport INSERM. On ne peut en effet manquer de remarquer la co\u00efncidence entre le palmar\u00e8s final et le nombre des travaux pris en compte sous chaque rubrique. Les th\u00e9rapies cognitives et comportementales sont sensiblement plus repr\u00e9sent\u00e9es dans ce travail que les th\u00e9rapies familiales, et beaucoup plus que les th\u00e9rapies dites \u201cpsychodynamiques (psychanalyse)\u201d. C\u2019est dans cet ordre m\u00eame quelles sont finalement class\u00e9es en termes d\u2019efficacit\u00e9. Quel est le poids, ici, de l\u2019artefact statistique ?
Tout cela d\u00e9passe de loin une querelle de sp\u00e9cialistes. Car ce qui est en cause, c\u2019est la fa\u00e7on dont les professionnels concern\u00e9s, les institutions, et au-del\u00e0 notre soci\u00e9t\u00e9, consid\u00e8rent et traitent la souffrance psychique. Nous n\u2019en sommes plus en France, heureusement, au temps o\u00f9 elle \u00e9tait rel\u00e9gu\u00e9e et oubli\u00e9e derri\u00e8re les hauts murs d\u2019asiles-prisons. Mais une autre approche tend aujourd\u2019hui \u00e0 pr\u00e9valoir, une approche domin\u00e9e par le souci de la rapidit\u00e9, de l\u2019efficacit\u00e9 et de la rentabilit\u00e9, c\u2019est-\u00e0-dire par des questions financi\u00e8res. Alors on d\u00e9crit, on classe, on cat\u00e9gorise gr\u00e2ce \u00e0 des grilles \u201cobjectives\u201d, et l\u2019on esp\u00e8re automatiser ces proc\u00e9dures par des syst\u00e8mes experts. Traite-t-on ainsi des personnes ? non, des troubles, l\u2019id\u00e9al devenant alors que la prescription et le traitement soient eux-m\u00eames aussi brefs, rentables, voire automatis\u00e9s, que possible.
Apparemment rentable \u00e0 court terme, cette politique de soins risque de co\u00fbter cher \u00e0 plus long terme. Il est d\u2019autres approches, qui recherchent la place et la fonction des sympt\u00f4mes dans l\u2019ensemble de la vie psychique, qui s\u2019efforcent d\u2019entendre et de prendre en compte la personne et sa souffrance. La souffrance psychique, l\u2019une des pires qui soient. A qui demandera : est-ce rentable ? on peut demander : quel est le prix de la souffrance ?<\/p>\n

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