Apr\u00e8s des ann\u00e9es de vie professionnelle, il me semble sans int\u00e9r\u00eat de r\u00e9pondre \u00e0 chaque argument de textes qui, soit sont \u00e9crits de mauvaise foi, soit t\u00e9moignent d\u2019une m\u00e9connaissance de la complexit\u00e9 de l\u2019\u00eatre humain. Il me semble sans int\u00e9r\u00eat aussi de reprendre des discussions qui, dans mes jeunes ann\u00e9es, m\u2019ont fait perdre bien du temps. Je voudrais au contraire m\u2019exprimer sur un mode positif.<\/p>\n\n\n\n
Mes d\u00e9buts en psychiatrie consist\u00e8rent en un stage que je fis dans un service de femmes de l\u2019h\u00f4pital Sainte-Anne. J\u2019y vis des femmes agit\u00e9es qui lan\u00e7aient les assiettes (d\u2019aluminium) \u00e0 travers la pi\u00e8ce, qui \u00e9taient toutes habill\u00e9es de jupons bleus, de hardes hors du temps plut\u00f4t que de v\u00eatements. On \u00e9tait proche de la d\u00e9couverte des \u00e9lectrochocs et on en faisait \u00e0 tire-larigot faute de mieux ; les femmes n\u2019avaient pas de culotte sous leurs gros jupons et on voyait leur sexe quand elles se convulsaient. Les dossiers ne s\u2019int\u00e9ressaient qu\u2019aux sympt\u00f4mes. Je n\u2019ai pas oubli\u00e9 les fortes \u00e9motions que j\u2019\u00e9prouvais alors ; elles ont marqu\u00e9 toute ma carri\u00e8re de psychiatre. Je ne serais pas devenue psychiatre si je n\u2019avais pas \u00e9t\u00e9 psychanalyste, me situant vis-\u00e0-vis d\u2019un patient comme sujet humain en face d\u2019un autre sujet humain.<\/p>\n\n\n\n
Le hasard voulut que je revienne exactement dans les m\u00eames murs, seize ans plus tard comme psychoth\u00e9rapeute. Tout avait chang\u00e9. Les assiettes ne volaient plus \u00e0 travers la pi\u00e8ce. On s\u2019int\u00e9ressait \u00e0 l\u2019histoire de chaque patient ; on avait des entretiens avec la famille pour essayer de comprendre la patiente. Que s\u2019\u00e9tait-il pass\u00e9 entre-temps ? Deux incidences importantes : la d\u00e9couverte des premiers neuroleptiques et l\u2019influence de la psychanalyse. Il y avait aussi eu la psychoth\u00e9rapie institutionnelle \u00e0 la Tosquelles, mais elle ne semblait pas avoir jou\u00e9 un r\u00f4le dans ce service.<\/p>\n\n\n\n
Je ne m\u00e9prise pas du tout les psychotropes dont nous disposons. Mais ils ne r\u00e9solvent pas tout. L\u2019attention port\u00e9e au monde int\u00e9rieur du patient, \u00e0 son inconscient, \u00e0 son histoire, \u00e0 ses relations a chang\u00e9 compl\u00e8tement la psychiatrie. Le psychiatre qui a fait une psychanalyse sait qu\u2019il n\u2019est pas le \u201csain d\u2019esprit\u201d en face de l\u2019 \u201cali\u00e9n\u00e9\u201d, qu\u2019il y a en lui des m\u00e9canismes n\u00e9vrotiques, voire psychotiques. Il aborde le patient dans un mouvement de compassion et un effort d\u2019empathie.<\/p>\n\n\n\n
Que deviendra la cure type ? Je ne sais pas. Je sais seulement que, si l\u2019on s\u2019amputait de ce que la psychanalyse a apport\u00e9 \u00e0 la compr\u00e9hension de la psychopathologie, ce serait une perte irr\u00e9parable. Aux Etats-Unis, o\u00f9 j\u2019ai s\u00e9journ\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises, j\u2019ai vu des services dont les laboratoires de recherche \u00e9taient richement dot\u00e9s, mais o\u00f9 la qualit\u00e9 des soins \u00e9tait compromise par la d\u00e9pendance \u00e0 l\u2019\u00e9gard des assurances : par exemple, elles accordaient deux semaines d\u2019hospitalisation pour une anorexie mentale, et la patiente devait sortir. J\u2019ai assist\u00e9 \u00e0 des Grand Rounds<\/em>, des pr\u00e9sentations scientifiques, o\u00f9 je n\u2019ai trouv\u00e9 que des statistiques sur des sympt\u00f4mes ; le patient en tant que personne humaine \u00e9tait totalement absent.<\/p>\n\n\n\n La psychanalyse est-elle scientifique ? Vieille discussion. Non, si la science consiste en exp\u00e9rimentations en double aveugle et avec randomisation. On ne saurait ignorer qu\u2019on a un patient en psychoth\u00e9rapie ou en analyse et le patient ne saurait ignorer qu\u2019il est en psychoth\u00e9rapie ou en analyse. On ne saurait d\u00e9cider au hasard entre m\u00e9dicaments et psychoth\u00e9rapie ; on ne prescrit pas une psychoth\u00e9rapie sur des crit\u00e8res automatiques ; on doit \u00e9valuer les chances de nouer une alliance th\u00e9rapeutique. Une psychoth\u00e9rapie est une rencontre d\u2019une personne avec une autre personne ; on ne peut \u00e9liminer les facteurs \u201csubjectifs\u201d.<\/p>\n\n\n\n Les sciences humaines en g\u00e9n\u00e9ral ne peuvent \u00eatre r\u00e9duites \u00e0 la pure objectivit\u00e9. C\u2019est ne pas \u00eatre scientifique dans ce domaine que de ne pas prendre en compte la subjectivit\u00e9 et l\u2019intersubjectivit\u00e9. \u00c0 moins d\u2019avoir une philosophie de l\u2019\u00eatre humain qui le r\u00e9duit \u00e0 une m\u00e9canique. Mais aucune psychoth\u00e9rapie n\u2019est possible si l\u2019on n\u2019admet pas un gradient de libert\u00e9 dans les actions humaines. Du m\u00eame coup, ce n\u2019est pas sa seule appartenance th\u00e9orique qui caract\u00e9rise le psychiatre ou le psychoth\u00e9rapeute. On cite des errements chez des psychanalystes. On peut en citer chez des th\u00e9rapeutes comportementaux. Dans un domaine dont je m\u2019occupe, les troubles de l\u2019identit\u00e9 sexu\u00e9e, je n\u2019ai pas trouv\u00e9 d\u2019exemples de th\u00e9rapie cognitivo-comportementale, mais des exemples de th\u00e9rapie comportementale aversive. Je cite ce que j\u2019ai d\u00e9crit dans Changer de sexe<\/em> (Ed. O. Jacob).<\/p>\n\n\n\n On projette au patient des photos de lui travesti et on lui administre des chocs \u00e9lectriques ou des \u00e9m\u00e9tiques pour lui faire passer l\u2019envie de se travestir. Ce type de traitement atteint un apog\u00e9e avec Lavin et al. (Behavior therapy in a case of transvestim, Journal of Nervous and Mental Disease<\/strong><\/em>, 1961, 133, 346-353) : pendant six jours et six nuits sans interruption (on donne au patient des amph\u00e9tamines pour l\u2019emp\u00eacher de s\u2019endormir), on effectue une s\u00e9ance de vomissement toutes les deux heures\u2026 Apr\u00e8s quoi le patient ne se travestit plus (catamn\u00e8se de six mois). Je ne me r\u00e9f\u00e8re pas \u00e0 cet exemple pour ridiculiser les th\u00e9rapies de comportement, mais pour montrer qu\u2019on trouve partout des aberrations.<\/p>\n\n\n\n Les th\u00e9rapeutes \u201cpsychodynamiques\u201d, comme on dit, ne sont pas \u00e9trangers \u00e0 tout souci d\u2019\u00e9valuation. Mais l\u2019\u00e9valuation est complexe quand on prend en compte un enfant et sa famille, et l\u2019ensemble de la personne. On ne peut pas mettre une telle \u00e9valuation en parall\u00e8le avec la pr\u00e9sence et la disparition d\u2019un sympt\u00f4me sous l\u2019effet d\u2019une prescription de courte dur\u00e9e. En Russie, un jour o\u00f9 je pr\u00e9sentais l\u2019\u00e9volution d\u2019un jeune patient, un coll\u00e8gue russe, marqu\u00e9 par la psychiatrie biologique et \u201ccortico-visc\u00e9rale\u201d, r\u00e9agit \u00e0 mon expos\u00e9 en disant : \u201cMais les enfants ne me parlent pas comme \u00e7a.\u201d Eh ! oui, l\u2019enfant (comme l\u2019adulte) ne parle pas quand on ne lui donne pas la possibilit\u00e9 de parler.
Robert Stoller me disait que, aux Etats-Unis, on n\u2019apprenait plus aux r\u00e9sidents en psychiatrie de la nouvelle g\u00e9n\u00e9ration comment parler avec les patients ; les r\u00e9sidents \u00e9taient \u00e9tonn\u00e9s de ce que les patients disaient \u00e0 Stoller dans un dialogue libre, qui n\u2019\u00e9tait pas fait de seules r\u00e9ponses \u00e0 une check-list<\/em>. Ce qui nous s\u00e9pare de ceux qui ne voient que de la \u201cnoirceur\u201d (Livre noir) dans la psychanalyse, c\u2019est ce qui donne sens \u00e0 notre m\u00e9tier. Et j\u2019esp\u00e8re que, pour le bien de nos patients, nous ne sommes ni pr\u00e8s de, ni pr\u00eats \u00e0 l\u2019abandonner.<\/p>\n