L\u2019\u00e9volution des techniques de r\u00e9animation a conduit les services de n\u00e9onatalogie \u00e0 prendre en charge des b\u00e9b\u00e9s de plus en plus petits et de plus en plus pr\u00e9matur\u00e9s. Dans ces r\u00e9animations extr\u00eames, les enjeux vitaux de ces b\u00e9b\u00e9s pr\u00e9maturissimes sont au premier plan durant de longues semaines et l\u2019alimentation est assur\u00e9e par le biais d\u2019une sonde dite de gavage. C\u2019est apr\u00e8s cette premi\u00e8re zone de danger vital que l\u2019alimentation active devient, avec le poids, la derni\u00e8re \u00e9tape \u00e0 franchir avant la sortie du service. Pour le b\u00e9b\u00e9 il s\u2019agit alors de parvenir \u00e0 r\u00e9investir une sph\u00e8re oro-pharyng\u00e9e agress\u00e9e par les soins, de ressentir le d\u00e9sir de manger l\u00e0 o\u00f9 la passivit\u00e9 et le plein r\u00e9gnaient, de se nourrir et d\u2019en \u00e9prouver du plaisir, en somme de poser les bases d\u2019un d\u00e9veloppement harmonieux pour les ann\u00e9es \u00e0 venir.<\/p>\n\n\n\n
Conscients des effets iatrog\u00e8nes des techniques de r\u00e9animation, la plupart des services de n\u00e9onatologie font intervenir un psychomotricien ou un orthophoniste pour une prise en charge sp\u00e9cifique. Malgr\u00e9 ces d\u00e9marches, les interrogations sur l\u2019alimentation sont encore souvent plus celles du combien que du comment. Une bonne oralit\u00e9 est celle qui permettra au b\u00e9b\u00e9 de boire toutes ses quantit\u00e9s et de sortir rapidement du service, en r\u00e9duisant au maximum cette p\u00e9riode parfois encore nomm\u00e9e \u00ab \u00e9levage \u00bb o\u00f9 plus aucun soin m\u00e9dical n\u2019est requis. \u00ab Gavage \u00bb, \u00ab \u00e9levage \u00bb, les termes parlent d\u2019eux-m\u00eames sur les pr\u00e9suppos\u00e9s inconscients qui pr\u00e9sident \u00e0 l\u2019alimentation d\u2019un b\u00e9b\u00e9 hospitalis\u00e9 : il serait un \u00eatre passif, devant s\u2019animer sur commande (et de mani\u00e8re performante) d\u00e8s qu\u2019il atteint l\u2019\u00e2ge th\u00e9orique de l\u2019autonomie alimentaire, autant dire en se soumettant au d\u00e9sir d\u2019un autre.<\/p>\n\n\n\n
Or, la clinique nous montre chaque jour combien ces \u00eatres, encore si immatures peuvent r\u00e9sister \u00e0 cette injonction et combien au contraire le d\u00e9clic de l\u2019alimentation active leur appartient enti\u00e8rement. Le b\u00e9b\u00e9 trouve l\u00e0 sa premi\u00e8re possibilit\u00e9 de manifester un comportement de refus. A la lumi\u00e8re de quelques vignettes cliniques, nous tenterons ici de mettre en lumi\u00e8re la complexit\u00e9 des enjeux de l\u2019oralit\u00e9 pour les b\u00e9b\u00e9s pr\u00e9matur\u00e9s dans un service de n\u00e9onatologie et d\u2019y apporter quelques \u00e9l\u00e9ments de r\u00e9flexion.<\/p>\n\n\n\n
Pour le f\u0153tus, la naissance pr\u00e9matur\u00e9e constitue une rupture brutale dans son environnement. Au plan de l\u2019oralit\u00e9, le processus de maturation in utero<\/em>, normalement soutenu par des stimulations p\u00e9ri-orales (avec ses mains) et des aspirations-d\u00e9glutitions du liquide amniotique, se trouve interrompu. Plac\u00e9 en couveuse, le b\u00e9b\u00e9 ne peut recourir \u00e0 ces deux auto-stimulations mais va exp\u00e9rimenter une surstimulation d\u00e9sagr\u00e9able de la zone oro-pharyng\u00e9e du fait des techniques de r\u00e9animation. Malgr\u00e9 cela, le r\u00e9flexe de succion- d\u00e9glutition continue son d\u00e9veloppement et permet le plus souvent aux b\u00e9b\u00e9s pr\u00e9matur\u00e9s de parvenir \u00e0 une alimentation orale active entre 35 et 38 semaines d\u2019\u00e2ge gestationnel avec, \u00e0 cet \u00e2ge, une succion moins performante que celle d\u2019un b\u00e9b\u00e9 n\u00e9 \u00e0 terme (Errera et Mothais, 2012).<\/p>\n\n\n\n La litt\u00e9rature abonde en propositions pour soutenir le d\u00e9veloppement de l\u2019oralit\u00e9, en favorisant le peau-\u00e0-peau ou en mettant en place des stimulations sp\u00e9cifiques. Mais il est frappant de constater combien cette litt\u00e9rature pose finalement rarement la question du d\u00e9sir du b\u00e9b\u00e9 et de sa subjectivit\u00e9 face \u00e0 l\u2019ingestion du lait propos\u00e9, de son comportement de refus lorsqu\u2019il ne boit pas, en somme combien cette question de l\u2019alimentation du pr\u00e9matur\u00e9 et les recherches qui s\u2019y int\u00e9ressent restent prises dans un paradigme m\u00e9dical. Or nos observations cliniques montrent que ce d\u00e9sir r\u00e9siste aux chiffres et que c\u2019est bien au b\u00e9b\u00e9 lui-m\u00eame qu\u2019il appartient de devenir actif dans son alimentation, \u00e0 partir de ses capacit\u00e9s physiologiques mais aussi psychiques.<\/p>\n\n\n\n L\u2019hospitalisation d\u2019un b\u00e9b\u00e9 pour une d\u00e9tresse respiratoire transitoire est courante et banale pour les soignants. Mettant rarement en jeu son pronostic vital, elle implique, pour lui, au moment de la naissance une exp\u00e9rience singuli\u00e8re qui va venir solliciter en exc\u00e8s ses capacit\u00e9s d\u2019adaptation : passage \u00e0 la vie a\u00e9rienne, exp\u00e9rience de la d\u00e9tresse respiratoire, gestes techniques invasifs r\u00e9alis\u00e9s en urgence, arriv\u00e9e et installation dans un environnement m\u00e9dicalis\u00e9 hors de la pr\u00e9sence de ses parents. Le plus souvent sa m\u00e8re n\u2019aura eu que le temps de l\u2019apercevoir en salle de naissance. Ces gestes invasifs constituent des effractions sur le corps du nouveau-n\u00e9 avec un afflux d\u2019aff\u00e9rences sensorielles inconfortables voire douloureuses, et maintiennent le b\u00e9b\u00e9 dans une passivit\u00e9 motrice dans la prise d\u2019air ou de lait. Au-del\u00e0 des sensations de g\u00eane ou de douleur, le v\u00e9cu de s\u00e9paration de la naissance n\u2019est pas relay\u00e9 par les contacts sensoriels avec la m\u00e8re, et leur fonction contenante.<\/p>\n\n\n\n Le plus souvent, le b\u00e9b\u00e9 va s\u2019adapter \u00e0 cette situation \u00e9trange et r\u00e9cup\u00e9rer vite, tant sur le plan respiratoire qu\u2019alimentaire et relationnel. Mais parfois, des \u00e9l\u00e9ments d\u2019allure pathologique s\u2019installent comme pour Thibault. N\u00e9 \u00e0 38 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e (soit quinze jours avant terme) apr\u00e8s une grossesse sans probl\u00e8me, il fut transf\u00e9r\u00e9 d\u2019urgence en r\u00e9animation pour une d\u00e9tresse respiratoire. A son arriv\u00e9e dans le service, il respirait parfaitement et n\u2019a re\u00e7u que les soins \u00ab minimum \u00bb pendant quelques heures : lunettes \u00e0 oxyg\u00e8ne, sonde d\u2019alimentation et surveillance de ses constantes. Le lendemain, n\u2019ayant plus de sonde gastrique, on d\u00e9tecta une difficult\u00e9 : Thibault ne buvait rien, et se transformait en poup\u00e9e de chiffon d\u00e8s qu\u2019on pla\u00e7ait la t\u00e9tine du biberon dans sa bouche. Il semblait alors s\u2019effondrer litt\u00e9ralement en lui, incapable d\u2019accrocher un regard. Il suffisait de retirer la t\u00e9tine pour qu\u2019il retrouve un tonus et une relation \u00e0 l\u2019autre parfaitement normale. El\u00e9ment remarquable, cet effondrement ne se produisait pas lors des succions non-nutritives (avec une t\u00e9tine- sucette).<\/p>\n\n\n\n Ce type de r\u00e9animation plonge le b\u00e9b\u00e9 dans une exp\u00e9rience incompr\u00e9hensible et non int\u00e9grable, de d\u00e9tresse : hilflosigkeit<\/em> au sens freudien, discontinuit\u00e9 d\u2019\u00eatre ou angoisse diss\u00e9quante au sens de Winnicott. En l\u2019absence de sa m\u00e8re et d\u2019une r\u00e9ponse contenante et transformatrice de ses \u00e9prouv\u00e9s, Thibault tente de se prot\u00e9ger de l\u2019intrusion du lait en contr\u00f4lant l\u2019acc\u00e8s de son int\u00e9rieur. L\u2019effondrement de son tonus peut se lire comme une forme particuli\u00e8re de refus – bien actif celui-ci- d\u2019ing\u00e9rer ce qui lui vient d\u2019un ext\u00e9rieur hostile, provoquant chez lui une r\u00e9action d\u00e9fensive o\u00f9 il se met en retrait pour \u00e9viter une r\u00e9p\u00e9tition traumatique. Une r\u00e9animation psychique de Thibault fut tent\u00e9e par l\u2019infirmi\u00e8re et la psychologue \u00e0 l\u2019occasion d\u2019un biberon : par un bain de parole \u00e0 deux voix, o\u00f9 son arriv\u00e9e dans le service, la s\u00e9paration d\u2019avec sa maman, et sa difficult\u00e9 \u00e0 boire lui furent racont\u00e9es. Progressivement, il accepta de placer son regard dans le leur et but ce jour-l\u00e0 son biberon pour la premi\u00e8re fois. Ce bain verbal, proche du holding<\/em> de D. Winnicott (1962) par sa fonction de soutien, de contenance et de transformation des \u00e9prouv\u00e9s d\u00e9sorganisants, permit \u00e0 Thibault d\u2019accepter ce qui venait de l\u2019ext\u00e9rieur comme non pers\u00e9cutant, en lui donnant un sens.<\/p>\n\n\n\n La question soulev\u00e9e par le comportement actif de Thibault lors des succions non nutritives n\u2019est pas sans \u00e9voquer les proc\u00e9d\u00e9s auto-calmants d\u00e9crits par G. Swec (1993) et repris par S. Missonnier et N. Boige au sujet de la succion f\u0153tale. En le renvoyant \u00e0 une exp\u00e9rience sensori-motrice f\u0153tale s\u00e9curisante, la succion non nutritive, bien distincte de l\u2019alimentation, constituerait une r\u00e9ponse archa\u00efque aux stimulations sensorielles nociceptives de la r\u00e9animation.<\/p>\n\n\n\n Deux histoires de b\u00e9b\u00e9s pr\u00e9maturissimes illustrent les destins parfois radicalement oppos\u00e9s de l\u2019oralit\u00e9 en n\u00e9onatologie et mettent en lumi\u00e8re combien il est, l\u00e0 aussi question de sexualit\u00e9 infantile, m\u00eame \u00e0 de si petits termes gestationnels. Lila et Ana\u00efs sont n\u00e9es \u00e0 25 et 26 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e, avec un poids de naissance d\u2019environ 750g, leurs parents \u00e9prouvant au d\u00e9part des difficult\u00e9s \u00e0 venir les voir. Les parents d\u2019Ana\u00efs parvinrent \u00e0 surmonter rapidement ce premier moment d\u2019effroi face \u00e0 l\u2019inqui\u00e9tante \u00e9tranget\u00e9 de leur b\u00e9b\u00e9, contrairement \u00e0 ceux de Lila qui demeuraient absents, y compris lorsque leur fille quitta la r\u00e9animation pour la n\u00e9onatologie. Chez Ana\u00efs, qui cherchait \u00e0 t\u00e9ter, les premiers essais alimentaires (un peu de lait \u00e0 boire \u00e0 la tasse) vers 33 semaines d\u2019\u00e2ge gestationnel furent couronn\u00e9s de succ\u00e8s. Quinze jours plus tard, elle buvait tous ses biberons, malgr\u00e9 une aide respiratoire quasi continue. Sa maman observait avec plaisir : \u00ab elle aime beaucoup manger \u00bb.<\/p>\n\n\n\n L\u2019\u00e9volution fut moins favorable pour Lila, qui ne buvait que 5 \u00e0 10 ml de lait \u00e0 35 semaines d\u2019\u00e2ge gestationnel, sans plaisir. Lila buvait encore moins lorsque sa m\u00e8re la nourrissait. Celle-ci la regardait mais lui parlait peu, en semblant ne pas \u00eatre totalement pr\u00e9sente. Elle pla\u00e7ait la t\u00e9tine dans la bouche de Lila, sans la stimuler ni l\u2019encourager. Lila parvint finalement \u00e0 \u00eatre autonome sur le plan alimentaire \u00e0 41 semaines d\u2019\u00e2ge gestationnel (c\u2019est-\u00e0-dire au terme pr\u00e9vu pour la grossesse) sans sembler avoir trouv\u00e9 le plaisir de boire.<\/p>\n\n\n\n L\u2019opposition et l\u2019\u00e9volution de ces deux cas cliniques rappellent la dimension fondamentale de la qualit\u00e9 du lien m\u00e8re-b\u00e9b\u00e9 dans le d\u00e9veloppement d\u2019une oralit\u00e9 heureuse. Cette vignette clinique montre la pr\u00e9cocit\u00e9 de mise en place de ces processus relationnels dysfonctionnels entre la m\u00e8re et son b\u00e9b\u00e9 qui disparaissent parfois derri\u00e8re notre fascination pour la technicit\u00e9 m\u00e9dicale. Devenu objet de la m\u00e9decine, le b\u00e9b\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9 ne deviendrait un vrai b\u00e9b\u00e9, concern\u00e9 par la sexualit\u00e9 infantile qu\u2019une fois capable de se passer des techniques m\u00e9dicales. Or c\u2019est bien autour de l\u2019oralit\u00e9 que vont venir se briser ces repr\u00e9sentations : les b\u00e9b\u00e9s, m\u00eame pr\u00e9maturissimes, ne se laissent pas r\u00e9duire \u00e0 des consid\u00e9rations exclusivement somatiques. Ils nous donnent au contraire \u00e0 voir -en particulier par leur refus de manger- qu\u2019il s\u2019agit pour eux d\u2019amorcer un processus de subjectivation. La m\u00e8re de Lila semble \u00eatre rest\u00e9e aux prises avec les traumas de la naissance de sa fille. Chez elle, l\u2019expression de la pr\u00e9occupation maternelle primaire est rest\u00e9e comme suspendue sur le fil s\u00e9parant deux temporalit\u00e9s : celle de la grossesse et des repr\u00e9sentations de l\u2019enfant imaginaire id\u00e9alis\u00e9, et celle de la naissance et de l\u2019enfant r\u00e9el terrifiant. Les barri\u00e8res mat\u00e9rielles (dispositif autour du b\u00e9b\u00e9, incubateur\u2026), ainsi que les barri\u00e8res psychiques que sont la sid\u00e9ration et l\u2019inhibition, ne permettent pas l\u2019\u00e9mergence de repr\u00e9sentations positives, support \u00e0 son d\u00e9sir. Les incertitudes pos\u00e9es sur le pronostic vital de Lila ont renforc\u00e9 le v\u00e9cu traumatique, et l\u2019\u00e9vitement peut alors avoir constitu\u00e9 une solution parentale \u00e0 court terme.<\/p>\n\n\n\n De mani\u00e8re diff\u00e9rente, les repr\u00e9sentations d\u2019Ana\u00efs semblent \u00eatre en lien avec celles du b\u00e9b\u00e9 imaginaire de la grossesse, la m\u00e8re d\u00e9crivant ses \u00ab bonnes joues \u00bb, et par de l\u00e0, maintiennent une continuit\u00e9 de l\u2019investissement maternel. C\u2019est sur le regard d\u00e9sirant et les mots de sa m\u00e8re qu\u2019Ana\u00efs va appuyer son propre d\u00e9sir de se nourrir et de vivre. Ce qu\u2019elle avait \u00e0 incorporer-l\u00e0 \u00e9tait du bon sein, m\u00eame s\u2019il ne se limitait pas au sein physique de sa m\u00e8re. A l\u2019exact oppos\u00e9, que pouvait incorporer Lila de cette m\u00e8re vide et impassible, de ce sein vide qu\u2019elle lui pr\u00e9sentait ? En le rejetant, ne fait-elle pas une tentative pour r\u00e9clamer un sein plein, un sein disponible ?<\/p>\n\n\n\n Dans le cas de ces deux petites filles, une recherche en cours dans le service a permis de relever les caract\u00e9ristiques des succions de ces b\u00e9b\u00e9s. Lila paradoxalement pr\u00e9sentait les meilleures \u00ab performances \u00bb, proches de celles d\u2019un b\u00e9b\u00e9 \u00e0 terme, alors qu\u2019Ana\u00efs avait seulement des r\u00e9sultats corrects. Lila \u00e9tait donc th\u00e9oriquement tout \u00e0 fait capable de boire mais \u00eatre capable de, n\u2019est ni vouloir, ni avoir envie de. Or, si les recherches se sont pour l\u2019instant pench\u00e9es sur la question du \u00ab \u00eatre capable de \u00bb, force est de reconna\u00eetre que la question du \u00ab avoir envie de \u00bb a fait l\u2019objet de moins de publications et d\u2019attention. Dans les conditions d\u2019une hospitalisation en n\u00e9onatologie que peut-il advenir du d\u00e9sir, de l\u2019\u00e9rotisation normalement li\u00e9e \u00e0 la t\u00e9t\u00e9e ? Que peut-il en \u00eatre de la sexualit\u00e9 (agressive, vampirique mais aussi voluptueuse) qui y circule habituellement ? La sexualit\u00e9 inconsciente de la m\u00e8re n\u2019est-elle pas court-circuit\u00e9e par le trauma, les injonctions du m\u00e9dical et le peu de contacts physiques avec son b\u00e9b\u00e9 ? Comment alors le d\u00e9sir du b\u00e9b\u00e9, son plaisir de manger peut-il advenir, lui pour qui l\u2019alimentation a jusqu\u2019alors \u00e9t\u00e9 passive, intrusive, m\u00e9canis\u00e9e, assortie des bips des machines plut\u00f4t que du langage et du regard de sa m\u00e8re ? Bien que tr\u00e8s b\u00e9n\u00e9fique pour le b\u00e9b\u00e9 et ses parents, le peau \u00e0 peau ne permet pas cet \u00e9change bien particulier qui met en jeu le vide de l\u2019estomac, celui de la cavit\u00e9 buccale, le plein du sein, la t\u00e9t\u00e9e, la r\u00e9pl\u00e9tion et le plaisir qui en d\u00e9coule pour le b\u00e9b\u00e9 et sa m\u00e8re, encha\u00eenement qui dispose le b\u00e9b\u00e9 \u00e0 l\u2019auto-\u00e9rotisme et \u00e9tablit en lui solidement l\u2019exp\u00e9rience de la sexualit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Boire ses quantit\u00e9s, bien boire, ne rien boire qualifient en n\u00e9onatologie la prise de biberon ou du sein maternel. L\u2019\u00e9volution de l\u2019alimentation du b\u00e9b\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9 demeure essentiellement \u00e9valu\u00e9e sur la base des quantit\u00e9s de lait ing\u00e9r\u00e9es et de la courbe pond\u00e9rale, v\u00e9ritables laisser-passer pour la sortie du service et le retour \u00e0 la maison. L\u2019utilisation m\u00eame du terme oralit\u00e9 par les orthophonistes comme par les psychomotriciens, pose question. Clairement emprunt\u00e9 au vocabulaire psychanalytique, il est utilis\u00e9 dans une acception singuli\u00e8rement vid\u00e9e d\u2019un des fondements de la d\u00e9couverte freudienne : la question de la sexualit\u00e9 infantile. C\u2019est d\u2019une oralit\u00e9 m\u00e9dicalis\u00e9e, excluant \u00e0 demi la question du plaisir, et encore plus celle du d\u00e9sir dont il est trop souvent question en n\u00e9onatologie. Est-ce pour mieux oublier que ces b\u00e9b\u00e9s, sujets d\u00e9sirants avec une histoire ant\u00e9natale et n\u00e9onatale singuli\u00e8re, sont des \u00eatres humains dou\u00e9s d\u2019une capacit\u00e9 propre \u00e0 r\u00e9agir et interagir avec leur environnement ? La premi\u00e8re prise du sein ou du biberon, ne marque-elle pas le passage de cet \u00eatre entre-deux \u00e0 ce vrai b\u00e9b\u00e9 dont nous parlent les parents, vrai b\u00e9b\u00e9 dont on attend rapidement de lui la confirmation de ses capacit\u00e9s \u00e0 s\u2019autonomiser ?<\/p>\n\n\n\n En mati\u00e8re d\u2019oralit\u00e9 il est particuli\u00e8rement n\u00e9cessaire d\u2019introduire la r\u00e9flexion psychanalytique dans ces lieux de haute technicit\u00e9 que sont les services de n\u00e9onatologie. Oublier l\u2019existence de l\u2019inconscient, du transfert et de la sexualit\u00e9 infantile ne peut que reporter les effets d\u2019une libidinalisation aux prises avec le traumatisme. Les exp\u00e9riences v\u00e9cues par ces b\u00e9b\u00e9s auront souvent des effets d\u00e9l\u00e9t\u00e8res \u00e0 long terme sur l\u2019investissement de leur zone orale, avec des troubles de l\u2019alimentation et du langage beaucoup plus fr\u00e9quents que chez les enfants n\u00e9s \u00e0 terme.<\/p>\n\n\n\n Au psychanalyste ou au psychologue de r\u00e9f\u00e9rentiel analytique de mettre l\u2019accent sur la question du d\u00e9sir du b\u00e9b\u00e9, de sa subjectivit\u00e9 et de celle de ses parents. A eux alors d\u2019offrir une autre \u00e9coute, \u00e0 ces m\u00e8res et \u00e0 leurs b\u00e9b\u00e9s et de les accompagner pour passer de la pr\u00e9occupation m\u00e9dicale primaire \u00e0 une v\u00e9ritable pr\u00e9occupation maternelle primaire. Il ne s\u2019agit pas uniquement pour les services de n\u00e9onatologie d\u2019\u00e9viter de fabriquer des enfants handicap\u00e9s en repoussant toujours les limites de la r\u00e9animation mais de donner \u00e0 ces b\u00e9b\u00e9s physiquement saufs une meilleure chance d\u2019investir leur corps et ses fonctions. La prise en compte de la dimension psychique de la fonction orale chez le nouveau-n\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9 ouvre alors le champ des possibles dans cette clinique o\u00f9 le m\u00e9dical prime. Gardons-nous bien d\u2019oublier qu\u2019en p\u00e9diatrie comme en sexualit\u00e9 infantile, tout commence par le sein.<\/p>\nEffets d\u2019une d\u00e9tresse respiratoire \u00e0 la naissance : d\u2019un al\u00e9a m\u00e9dical \u00e0 des m\u00e9canismes de survie psychique<\/h2>\n\n\n\n
Destins de l\u2019oralit\u00e9, qualit\u00e9 du lien \u00e0 la m\u00e8re et effets du trauma<\/h2>\n\n\n\n
Etre capable de n\u2019est pas avoir envie de : du d\u00e9ni de la sexualit\u00e9 infantile en n\u00e9onatologie<\/h2>\n\n\n\n
Conclusion<\/h2>\n\n\n\n