Si le nombre de psychanalystes continue de cro\u00eetre dans le monde, celui des cures psychanalytiques proprement dites ne cesse de d\u00e9cro\u00eetre, du moins si l\u2019on s\u2019en tient \u00e0 la d\u00e9finition traditionnelle de la cure, de son cadre et de son processus. En moyenne, les psychanalystes ne pratiquent gu\u00e8re plus que deux psychanalyses, et la majeure partie de leur activit\u00e9 consiste en des psychoth\u00e9rapies, g\u00e9n\u00e9ralement en face \u00e0 face, au rythme de une \u00e0 deux s\u00e9ances par semaine.<\/p>\n\n\n\n
Cette situation soul\u00e8ve de tr\u00e8s importantes questions, portant sur la nature des diff\u00e9rences entre les pratiques, leur place dans le domaine des soins en sant\u00e9 mentale, les recherches -et en particulier celles concernant les indications et l\u2019\u00e9valuation des r\u00e9sultats- et enfin la formation des psychoth\u00e9rapeutes. Les r\u00e9ponses demeurent confuses et mobilisent peu l\u2019int\u00e9r\u00eat des praticiens eux-m\u00eames et des institutions. Rares sont les associations de psychanalyse qui ont pris des positions claires pour former \u00e0 la psychoth\u00e9rapie. Certaines ne reconnaissent aucune diff\u00e9rence de principe et tiennent pour psychanalyse toutes les pratiques du psychanalyste (cf. le concept de psychanalyse th\u00e9rapeutique chez les lacaniens). D\u2019autres enfin ne veulent pas consid\u00e9rer le probl\u00e8me et le tiennent hors de leur champ de pr\u00e9occupation.<\/p>\n\n\n\n
De tr\u00e8s nombreux praticiens, en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale psychiatres et psychologues, se forment en dehors des institutions, quand ils ne rejoignent pas certaines institutions lacaniennes. Pour la psychoth\u00e9rapie psychanalytique des adultes, il n\u2019existe pas en France d\u2019institutions autonomes, mais ceci est une exception et de telles institutions existent dans la plupart des pays, parfois m\u00eame f\u00e9d\u00e9r\u00e9es officiellement avec les soci\u00e9t\u00e9s de psychanalyse. Ind\u00e9pendamment de cet enchev\u00eatrement institutionnel, on d\u00e9plorera la raret\u00e9 des travaux qui essayent de pr\u00e9ciser la nature des diff\u00e9rences entre psychanalyse et psychoth\u00e9rapie analytique et entre les diff\u00e9rentes formes de psychoth\u00e9rapie psychanalytique.<\/p>\n\n\n\n
Cette situation chaotique est \u00e0 resituer dans son cadre historique. Jusqu\u2019\u00e0 la derni\u00e8re guerre mondiale, la question ne se posait gu\u00e8re. Freud s\u2019\u00e9tait interrog\u00e9 sur l\u2019avenir de la psychanalyse et son application au plus grand nombre. En 1918, pour la premi\u00e8re fois et, paradoxalement, au d\u00e9cours des violences et des passions de la guerre, il prenait acte que la psychanalyse a bien un avenir. Elle avait trouv\u00e9 une certaine reconnaissance publique (en l\u2019occurrence dans les empires centraux) en raison de son utilit\u00e9 pour comprendre et traiter les psycho-n\u00e9vroses de guerre. Certains indices montraient qu\u2019elle avait trouv\u00e9 \u00e9galement des adeptes hors de l\u2019Europe en guerre. Mais si elle avait un avenir, elle avait \u00e0 s\u2019adapter \u00e0 des contraintes diverses. Freud n\u2019envisageait pas, \u00e0 l\u2019\u00e9poque, le cas des enfants, ni celui des maladies mentales graves. Il retenait la faible motivation de sujets, trop occup\u00e9s par les soucis de la vie quotidienne, ce qui risquait d\u2019emp\u00eacher le d\u00e9veloppement des processus de transfert (la \u201cn\u00e9vrose de transfert\u201d) n\u00e9cessaires \u00e0 la mobilisation des sympt\u00f4mes. D\u2019o\u00f9 une double strat\u00e9gie : favoriser activement les processus de transfert et, \u00e0 l\u2019inverse, obtenir un effet th\u00e9rapeutique malgr\u00e9 la faiblesse de ces processus. Freud proposait dans ce dernier cas de temp\u00e9rer la neutralit\u00e9 propre \u00e0 la cure par une certaine \u201cdose\u201d de suggestion, entendons des attitudes plus directives \u00e0 l\u2019\u00e9gard de la vie relationnelle ou des sympt\u00f4mes des patients. D\u2019o\u00f9 la m\u00e9taphore de m\u00ealer \u00e0 l\u2019or de la psychanalyse le cuivre de la suggestion.<\/p>\n\n\n\n
La question n\u2019\u00e9voluera que peu entre les deux guerres, si ce n\u2019est dans le champ de la psychoth\u00e9rapie des enfants et, \u00e0 un moindre degr\u00e9, celui des psychoses. S\u2019agissait-il, d\u2019ailleurs, d\u2019appliquer la psychanalyse ou de d\u00e9velopper des m\u00e9thodes p\u00e9dagogiques et r\u00e9\u00e9ducatives inspir\u00e9es de la psychanalyse ? La question \u00e9tait ainsi pos\u00e9e. Quant au reste, des esprits particuli\u00e8rement soucieux d\u2019efficacit\u00e9 th\u00e9rapeutique dans les cas graves, comme Ferenczi, s\u2019interrogeaient sur des am\u00e9nagements dans la ligne indiqu\u00e9e par Freud, mais ceci demeurait une pr\u00e9occupation marginale et jug\u00e9e plut\u00f4t n\u00e9gativement par la majorit\u00e9 des psychanalystes.<\/p>\n\n\n\n
La situation a chang\u00e9 assez radicalement apr\u00e8s la seconde guerre mondiale, cette fois-ci du c\u00f4t\u00e9 des \u201calli\u00e9s\u201d, c\u2019est-\u00e0-dire en Grande-Bretagne et aux Etats-Unis. Les psychanalystes avaient \u00e9t\u00e9 largement impliqu\u00e9s dans la psychiatrie de guerre et de nombreux psychiatres avaient appris \u00e0 en utiliser les ressources dans le traitement des d\u00e9sordres \u00e9motionnels. La diffusion de la psychanalyse s\u2019\u00e9tendit alors \u00e0 tout le syst\u00e8me de soins et \u00e0 la formation des jeunes psychiatres. Des innovations techniques furent propos\u00e9es pour r\u00e9pondre aux besoins nouveaux : psychoth\u00e9rapies br\u00e8ves, psychoth\u00e9rapies de groupe, etc. Des ouvrages furent publi\u00e9s, traitant des applications de la psychanalyse \u00e0 diff\u00e9rentes pathologies et \u00e0 diff\u00e9rentes situations individuelles.
Quarante ann\u00e9es plus tard, la situation n\u2019a gu\u00e8re \u00e9volu\u00e9. Cette inertie tient \u00e0 diverses raisons. Les institutions psychanalytiques ne se sont gu\u00e8re int\u00e9ress\u00e9es aux psychoth\u00e9rapies. Les uns laissent la psychoth\u00e9rapie \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur de leur institution au nom de crit\u00e8res formels (le nombre de s\u00e9ances hebdomadaires en particulier), telle est la solution dite \u201canglo-saxonne\u201d. Les autres r\u00e9cusent toute solution formelle et se refusent \u00e0 toute r\u00e9flexion th\u00e9orique de fond. Le r\u00e9sultat est le m\u00eame dans les deux cas. Une pratique psychoth\u00e9rapique, inspir\u00e9e de la psychanalyse, s\u2019est tr\u00e8s largement d\u00e9velopp\u00e9e sans que soient pr\u00e9cis\u00e9s les crit\u00e8res d\u2019indication, les m\u00e9thodes, l\u2019\u00e9valuation et les modes de formation. En d\u00e9pit de ces faiblesses, cette extension a permis d\u2019appliquer \u00e0 un grand nombre de patients, d\u2019enfants en particulier, une th\u00e9rapeutique b\u00e9n\u00e9fique. Mais ces pratiques mal contr\u00f4l\u00e9es sont aussi cause de nombreux \u00e9checs qui entament le prestige de la psychanalyse. En outre, dans une p\u00e9riode o\u00f9 \u00e9conomie de la sant\u00e9 signifie r\u00e9duction des d\u00e9penses, les gestionnaires demandent des comptes, en termes de crit\u00e8res d\u2019indication et d\u2019\u00e9valuation des r\u00e9sultats. Il en r\u00e9sulte, dans les pays o\u00f9 cette pratique a connu la plus grande expansion (Am\u00e9rique du Nord, Europe Occidentale) une r\u00e9duction brutale des financements qui compromet gravement cette pratique. Faute d\u2019avoir su pr\u00e9voir des outils d\u2019\u00e9valuation et des crit\u00e8res de prescriptions, des instituts de psychoth\u00e9rapie r\u00e9put\u00e9s sont menac\u00e9s de fermeture. Ainsi l\u2019avenir de toute une grande marge de la pratique issue de la psychanalyse est menac\u00e9 \u00e0 terme par les organismes gestionnaires qui en contestent le co\u00fbt et l\u2019utilit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
La diversit\u00e9 des pratiques se r\u00e9clamant de la th\u00e9orie psychanalytique, les crit\u00e8res retenus pour d\u00e9cider de l\u2019analysibilit\u00e9 et, plus largement, des indications th\u00e9rapeutiques, l\u2019\u00e9cart entre nos attentes et les r\u00e9sultats, conduisent \u00e0 s\u2019interroger sur la sp\u00e9cificit\u00e9 de la cure psychanalytique vis-\u00e0-vis de l\u2019ensemble des traitements d\u00e9sign\u00e9s sous le terme de psychoth\u00e9rapie analytique. Des opinions divergentes existent \u00e0 propos de ce qui permettrait de distinguer les psychoth\u00e9rapies psychanalytiques de la cure psychanalytique proprement dite. Certains nient le principe m\u00eame d\u2019une diff\u00e9rence : tout traitement qui prendrait en compte les grands cadres th\u00e9oriques et techniques de la psychanalyse (interpr\u00e9tation des formations de l\u2019inconscient, transfert, r\u00e8gle fondamentale, etc.) rel\u00e8verait de la th\u00e9orie psychanalytique. A l\u2019oppos\u00e9, on ne saurait se contenter de distinguer psychoth\u00e9rapie et psychanalyse sur les seuls crit\u00e8res formels des r\u00e8gles techniques (position du patient, fr\u00e9quence et dur\u00e9e des s\u00e9ances, etc.). Il est \u00e0 craindre que ceux qui \u201chomog\u00e9n\u00e9isent\u201d tout traitement psychanalytique r\u00e9duisent le mod\u00e8le du processus \u00e0 quelques traits g\u00e9n\u00e9raux, sans en mesurer la complexit\u00e9 en termes de changement et de r\u00e9sistance au changement par rapport \u00e0 la diversit\u00e9 des pathologies rencontr\u00e9es, et par l\u00e0 m\u00eame par rapport aux n\u00e9cessaires variations au moins de la technique. Suffit-il qu\u2019un \u201cpatient\u201d parle en pr\u00e9sence d\u2019un psychanalyste pour que les effets du discours d\u00e9finissent ce qu\u2019on attend du mod\u00e8le type ?
Si le premier point de vue risque d\u2019avoir pour effet une banalisation et une dilution des pratiques, le second masque les r\u00e9alit\u00e9s cliniques et transf\u00e9rentielles. Les deux ont en commun de ne pas prendre en consid\u00e9ration l\u2019id\u00e9e de variation continue, qui rend certes impossible de d\u00e9finir une limite nette entre les deux formes de traitement, mais qui a pour m\u00e9rite de soulever la vraie question, celle d\u2019une d\u00e9finition des variables impliqu\u00e9es dans ce continuum. Car on ne saurait s\u2019en tenir \u00e0 un seul crit\u00e8re. C\u2019est en prenant en compte un ensemble de param\u00e8tres aussi bien en termes d\u2019attitudes techniques qu\u2019on peut s\u2019interroger sur un champ de variations qui s\u2019inscrivent dans le champ de la psychanalyse.<\/p>\n\n\n\n
La cat\u00e9gorisation le plus g\u00e9n\u00e9ralement admise est la distinction entre psychoth\u00e9rapie psychanalytique et psychoth\u00e9rapie de soutien. On retiendra pour la psychoth\u00e9rapie analytique l\u2019utilisation maintenue de l\u2019interpr\u00e9tation et l\u2019attention port\u00e9e \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9 subjective. \u201cLa psychoth\u00e9rapie psychanalytique ne \u201cdilue\u201d pas l\u2019or de la psychanalyse mais en maintient l\u2019essentiel, le traitement des conflits inconscients, alors que la th\u00e9rapie de soutien utilise des ressources issues de la psychanalyse pour aider le patient \u00e0 faire face aux difficult\u00e9s actuelles\u201d (Kernberg, op.cit.).<\/p>\n\n\n\n
En r\u00e9alit\u00e9, ces cadres sont trop sch\u00e9matiques. La question peut se poser des avantages que pr\u00e9sente cette classification par cat\u00e9gories alors que, en d\u00e9finitive, c\u2019est un ensemble de variables qui sont prises en compte. Toutes ces variables n\u2019\u00e9voluent pas n\u00e9cessairement ensemble. On peut conserver des crit\u00e8res techniques tr\u00e8s stricts et modifier le cadre, etc. D\u2019ailleurs, Otto Kernberg souligne bien que ces variations sont de nature quantitative. L\u2019approche dimensionnelle donne plus de souplesse \u00e0 la pratique clinique et permet un transfert de techniques enrichissant la pratique psychanalytique.<\/p>\n\n\n\n
Derni\u00e8re remarque, comme le souligne d\u2019ailleurs Kernberg, ce n\u2019est pas ce qui se d\u00e9roule dans une seule s\u00e9ance qui permet de cat\u00e9goriser la technique utilis\u00e9e mais ce qui se d\u00e9roule au cours des s\u00e9ances successives. On observera d\u2019ailleurs des variations au cours du temps en fonction des changements ou des r\u00e9sistances observ\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n
Andreoli A., (2002), Psychanalyse et psychoth\u00e9rapie. Quoi, comment et pourquoi ?<\/em> Psychoth\u00e9rapie, 22, 1, 9-19<\/p>\n\n\n\n Kernberg O., (1999), Psychoanalysis, psychoanalytic psychotherapy and supportive psychotherapy : contemporary controversies<\/em>. Int. J. Psychoanal., 80, 1075-1091.<\/p>\n\n\n\n Tarachow S., (1962), Interpretation abd reality in psychotherapy<\/em>. Int. J. Psychoanal. 43, 6, 377-387.<\/p>\n\n\n\n Widl\u00f6cher D. (1999), Affect et empathie<\/em>, Rev. Franc. Psychanal., 1, 173-186.<\/p>\n