On sait que la psychanalyse fait de moins en moins partie du corpus de connaissances et d\u2019exp\u00e9riences jug\u00e9es n\u00e9cessaires \u00e0 la formation des futurs psychiatres. Toutefois, lorsque l\u2019on essaie de comprendre cette attitude relativement r\u00e9cente en France – mais en fait, d\u00e9j\u00e0 en place depuis plusieurs ann\u00e9es dans la psychiatrie de langue anglaise – son origine semble complexe. D\u2019une part, elle est en rapport avec certaines \u00e9volutions de la pens\u00e9e scientifique et m\u00e9dicale occidentale de ces derni\u00e8res d\u00e9cennies : une certaine version de l\u2019objectivit\u00e9, une mod\u00e9lisation de l\u2019humain en \u201cmachine\u201d (le recul d\u2019une conception \u201cvitaliste\u201d spontan\u00e9e), une instrumentalisation des propri\u00e9t\u00e9s du psychisme, une certaine id\u00e9e du rapport entre l\u2019efficacit\u00e9 et le temps… D\u2019autre part, cette perte d\u2019influence n\u2019est pas \u00e9trang\u00e8re \u00e0 une certaine utilisation de la psychanalyse par la psychiatrie d\u2019il y a vingt ou trente ans, utilisation qui a entra\u00een\u00e9 son lot de d\u00e9ceptions et de d\u00e9sillusions, dont l\u2019impact est sans doute aussi important que l\u2019\u00e9volution de la pens\u00e9e scientifique ou des valeurs de soci\u00e9t\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
En effet, pendant une trentaine d\u2019ann\u00e9es, entre la p\u00e9riode apr\u00e8s la guerre et jusqu\u2019aux ann\u00e9es 1970, on a connu – notamment d\u2019ailleurs aux \u00c9tats-Unis – une sorte d\u2019imp\u00e9rialisme psychanalytique. La psychanalyse, port\u00e9e par ailleurs par un effet de d\u00e9couverte, voire de mode, ne p\u00e9n\u00e9trait pas dans l\u2019espace psychiatrique seulement comme modalit\u00e9 de pens\u00e9e, mais aussi et surtout comme instrument th\u00e9rapeutique universel. La compr\u00e9hension et l\u2019utilisation des institutions psychiatriques, le travail avec les pathologies les plus diverses (\u00e9tats de crise existentielle, pathologies psychotiques chroniques, tentatives de suicide, et m\u00eame d\u00e9ficience mentale), dans les contextes les plus diff\u00e9rents (urgences, consultations de liaison \u00e0 l\u2019h\u00f4pital g\u00e9n\u00e9ral, structures interm\u00e9diaires\u2026) maniaient sans h\u00e9sitation les notions de cadre, de transfert et d\u2019interpr\u00e9tation pour mener \u00e0 bien leurs actions th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n\n\n\n
Si on peut se r\u00e9jouir du net recul de ces errements dans la pratique psychiatrique d\u2019aujourd\u2019hui, il serait tout aussi erron\u00e9 de consid\u00e9rer que la psychanalyse doit trouver une place plus modeste de th\u00e9rapeutique sp\u00e9cifique, \u00e0 c\u00f4t\u00e9 et au m\u00eame titre que d\u2019autres approches th\u00e9rapeutiques (comme la chimioth\u00e9rapie ou les th\u00e9rapies cognitivo-comportementales), ayant certaines indications et contre-indications relativement bien d\u00e9finies. Accorder une telle place \u00e0 la psychanalyse dans la psychiatrie perp\u00e9tuerait, en quelque sorte, l\u2019erreur pr\u00e9c\u00e9dente : la r\u00e9duire \u00e0 une th\u00e9rapeutique, cette th\u00e9rapeutique \u00e9tant elle-m\u00eame r\u00e9duite aux concepts op\u00e9rationnels dans le cadre de la cure-type.<\/p>\n\n\n\n
Or l\u2019int\u00e9r\u00eat de la psychanalyse – du moins : l\u2019int\u00e9r\u00eat de la psychanalyse pour les psychiatres, et notamment pour les jeunes psychiatres, qui ne baignent pas dans la culture psychanalytique de la g\u00e9n\u00e9ration pr\u00e9c\u00e9dente – n\u2019est pas celui de l\u2019acquisition d\u2019une technique th\u00e9rapeutique de plus, ou d\u2019une information plus ou moins acad\u00e9mique sur cette th\u00e9rapeutique. Cet int\u00e9r\u00eat r\u00e9side avant tout dans la fa\u00e7on dont la psychanalyse peut nous permettre de penser le psychisme humain, et plus particuli\u00e8rement le malade mental, \u00e0 partir de l\u2019exp\u00e9rience du psychiatre et \u00e0 travers les pratiques de psychiatre.<\/p>\n\n\n\n
Le pr\u00e9sent texte tentera de montrer l\u2019int\u00e9r\u00eat de la pens\u00e9e psychanalytique aussi bien dans la pratique th\u00e9rapeutique de la psychiatrie, que dans sa recherche clinique et dans sa r\u00e9flexion th\u00e9orique, voire biologique. Et cette utilit\u00e9 sera d\u2019autant plus appropri\u00e9e que les psychiatres sauront utiliser la pens\u00e9e psychanalytique en respectant l\u2019originalit\u00e9 de leurs propres position et exp\u00e9rience de la souffrance mentale : c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019ils sauront utiliser la psychanalyse, non pas dans le sens de la fabrication d\u2019une \u201cpsychiatrie psychanalytique\u201d, mais dans le sens d\u2019un enrichissement de la pens\u00e9e psychiatrique, ce qui ne peut s\u2019obtenir que par un approfondissement de l\u2019autonomie de la psychiatrie, aussi bien au plan pratique que th\u00e9orique. Examinons donc l\u2019apport de la psychanalyse \u00e0 la psychiatrie du triple point de vue th\u00e9rapeutique, clinique et th\u00e9orique de la psychiatrie contemporaine.<\/p>\n\n\n\n
Il est courant, lorsqu\u2019on parle de l\u2019apport de la psychanalyse \u00e0 la psychiatrie, d\u2019utiliser les n\u00e9vroses pour illustrer l\u2019apport th\u00e9rapeutique et, les psychoses pour illustrer l\u2019apport clinique et th\u00e9orique. Il serait donc tentant d\u2019adopter une position inverse, et de qu\u00eater l\u2019int\u00e9r\u00eat th\u00e9rapeutique de la psychanalyse aupr\u00e8s des psychoses, et notamment de la schizophr\u00e9nie. Comme on sait, il existe, entre les psychiatries fran\u00e7aise et anglo-saxonne, une divergence importante en mati\u00e8re de clinique de la schizophr\u00e9nie : il s\u2019agit du concept de dissociation, central dans notre fa\u00e7on de comprendre cette maladie, plus p\u00e9riph\u00e9rique dans l\u2019approche de la psychiatrie de langue anglaise et allemande, ce qui explique d\u2019ailleurs l\u2019importance, ou pas, de la place que l\u2019on accorde aux pathologies d\u00e9lirantes non schizophr\u00e9niques. Tout a \u00e9t\u00e9 dit, ou presque, sur cette question : le fait que la psychiatrie fran\u00e7aise, sous la double influence de Henri Ey et de la psychanalyse, est rest\u00e9e fid\u00e8le \u00e0 une conception que Bleuler a forg\u00e9e sous l\u2019influence de la psychanalyse en 1911, conception que lui-m\u00eame avait d\u00e9j\u00e0 en grande partie abandonn\u00e9e quinze ans plus tard, comme en t\u00e9moigne son rapport au Congr\u00e8s des Ali\u00e9nistes et Neurologistes de Langue Fran\u00e7aise de 1926. Ou encore le fait que, sous le poids de notre tradition clinique (le d\u00e9lire d\u2019interpr\u00e9tation de S\u00e9rieux et Capgras, la psychose hallucinatoire chronique de G. Ballet\u2026) et, encore une fois, sous l\u2019influence de la psychanalyse (la th\u00e8se de Lacan est quasi contemporaine du revirement de Bleuler), nous tenons beaucoup \u00e0 la conservation d\u2019un groupe autonome de pathologies, qui entrent dans le cadre g\u00e9n\u00e9ral des parano\u00efas et s\u2019opposent, de ce fait, aux schizophr\u00e9nies.<\/p>\n\n\n\n
Sur cette question, il existe un \u00e9l\u00e9ment qui repr\u00e9sente une constante de la pens\u00e9e psychiatrique anglo-saxonne, et ce depuis bien plus longtemps que la propagation relativement r\u00e9cente des DSM : le souci d\u2019objectivit\u00e9. En mati\u00e8re de psychiatrie, discipline qui ne dispose pas d\u2019examens paracliniques ind\u00e9pendants aussi bien du patient que de l\u2019examinateur, l\u2019objectivit\u00e9 est synonyme de concordance : un sympt\u00f4me existe du moment qu\u2019il est attest\u00e9 par plus d\u2019un psychiatre chez le m\u00eame patient (c\u2019est cette id\u00e9e qui, dans un langage plus r\u00e9cent, est traduite par la notion de fid\u00e9lit\u00e9 inter-juges). Si Bleuler a abandonn\u00e9 la spaltung<\/em> comme concept central de son groupe de schizophr\u00e9nies, c\u2019est avant tout pour lui substituer un faisceau de sympt\u00f4mes (les fameux \u201cquatre a\u201d : ambivalence, autisme, associations perturb\u00e9es, affect inappropri\u00e9) plus universellement rep\u00e9rables par les cliniciens ; ces sympt\u00f4mes pr\u00e9figuraient les travaux de K. Schneider, eux-m\u00eames introduisant la psychiatrie crit\u00e9rologique qui domine actuellement dans la recherche et dans la pens\u00e9e des cliniciens. Or, de ce point de vue, la dissociation \u00e9tait un bien mauvais crit\u00e8re, et ce pour une raison tr\u00e8s simple, dont chacun a pu faire l\u2019exp\u00e9rience dans sa pratique. Il s\u2019agit d\u2019un sympt\u00f4me instable : deux psychiatres, examinant le m\u00eame schizophr\u00e8ne, ne vont pas forc\u00e9ment conclure au m\u00eame degr\u00e9 de dissociation. Pis encore : le m\u00eame psychiatre, s\u2019il parvient \u00e0 prolonger suffisamment l\u2019entretien avec un schizophr\u00e8ne tr\u00e8s dissoci\u00e9, constatera assez r\u00e9guli\u00e8rement une diminution de la dissociation. La dissociation est donc un mauvais sympt\u00f4me pour la crit\u00e9rologie, car elle a tendance \u00e0 fluctuer au gr\u00e9 des interlocuteurs. Mais ce qui est mauvais pour l\u2019objectivation, est sans doute crucial en th\u00e9rapeutique. En effet, comment ne pas saisir tout l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019un sympt\u00f4me psychotique qui a cette double et rare particularit\u00e9 d\u2019\u00eatre \u00e0 la fois extr\u00eamement grave, et de se modifier par le simple effet de la rencontre avec un psychiatre ? Comment ne pas percevoir qu\u2019un tel sympt\u00f4me nous est bien plus pr\u00e9cieux, au plan th\u00e9rapeutique, qu\u2019une conviction d\u00e9lirante, par ex. hypocondriaque ou de pr\u00e9judice, fix\u00e9e telle quelle depuis un certain nombre d\u2019ann\u00e9es, et r\u00e9p\u00e9t\u00e9e \u00e0 l\u2019identique \u00e0 qui veut bien l\u2019entendre ?<\/p>\n\n\n\n C\u2019est \u00e0 ce niveau qu\u2019intervient l\u2019int\u00e9r\u00eat th\u00e9rapeutique pour les jeunes m\u00e9decins de la pens\u00e9e psychanalytique : elle nous donne les outils conceptuels pour nous permettre de p\u00e9n\u00e9trer ce simple ph\u00e9nom\u00e8ne, plusieurs fois rencontr\u00e9 dans la clinique, qui est le sympt\u00f4me instable ; elle nous permet de penser ce fait remarquable que la symptomatologie psychiatrique a la sp\u00e9cificit\u00e9 de conna\u00eetre des variations importantes de stabilit\u00e9. Certains sympt\u00f4mes apparaissent comme fig\u00e9s, comme des s\u00e9diments d\u2019une d\u00e9j\u00e0 longue pratique ; le patient les r\u00e9p\u00e8te tels quels, il vous les adresse comme il l\u2019aurait fait face \u00e0 n\u2019importe qui. Ce sont, en quelque sorte, les branches les plus dess\u00e9ch\u00e9es de cette arborescence communicationnelle qu\u2019il d\u00e9veloppe sans cesse, depuis sa naissance, \u00e0 l\u2019adresse d\u2019autrui. Et il y a d\u2019autres sympt\u00f4mes qui restent encore \u201cverts\u201d, c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019ils vivent encore au travers de la rencontre avec autrui. Cette rencontre peut les modifier, pour le meilleur comme pour le pire, elle peut les changer, par le fait m\u00eame que ces sympt\u00f4mes s\u2019adressent vraiment \u00e0 la personne que le patient a en face de lui, et fluctuent au gr\u00e9 de l\u2019\u00e9volution de cette rencontre.<\/p>\n\n\n\n A l\u2019\u00e9vidence, ces sympt\u00f4mes, si peu int\u00e9ressants en termes de recherche, sont pr\u00e9cis\u00e9ment ceux qui int\u00e9ressent le plus au plan th\u00e9rapeutique. D\u2019abord, parce qu\u2019ils constituent une exp\u00e9rience de changement ; aussi bien pour le patient, trop souvent convaincu de l\u2019immuabilit\u00e9 d\u00e9sesp\u00e9rante de sa symptomatologie, que pour son m\u00e9decin, trop souvent d\u00e9courag\u00e9 par la r\u00e9sistance de la symptomatologie. Or, une exp\u00e9rience partag\u00e9e de changement, est assur\u00e9ment la base de toute th\u00e9rapeutique psychiatrique. Mais aussi parce que ces branches encore vivantes peuvent probablement nous permettre de mieux conna\u00eetre la substance qui nourrit l\u2019arborescence qui nous pr\u00e9occupe, et donc nous laisser percer un jour le myst\u00e8re des branches les plus fossilis\u00e9es – leur redonner vie, par exemple, pour qu\u2019elles soient prises elles aussi, \u00e0 leur tour, dans la dynamique de l\u2019\u00e9change. Puisque, pour parler de transfert, nous avons choisi les schizophr\u00e9nies, il serait juste que, pour parler de clinique, nous choisissions les n\u00e9vroses. La clinique des n\u00e9vroses int\u00e9resse, en effet, \u00e0 nouveau la recherche de la psychiatrie actuelle. Nous avons tous constat\u00e9 comme une sorte de curiosit\u00e9 outre-Atlantique la disparition de l\u2019hyst\u00e9rie des syst\u00e8mes classificatoires internationaux, il y a une vingtaine d\u2019ann\u00e9es. Ce que nous avons sans doute moins remarqu\u00e9, c\u2019est que ce changement de nom s\u2019accompagne d\u2019un d\u00e9membrement, qui trouve dans les tendances de la recherche clinique actuelle son vrai sens : celui de la formalisation de la clinique dans une perspective dimensionnelle. Ce qui constituait autrefois des ensembles plus ou moins stables de tableaux cliniques, maintenus dans leur relative coh\u00e9rence par une communaut\u00e9 de probl\u00e9matiques, se retrouve d\u00e9sormais fractionn\u00e9, en termes de recherche, en un certain nombre de dimensions cliniques : l\u2019inhibition, l\u2019anxi\u00e9t\u00e9, l\u2019impulsivit\u00e9, la ralentissement, les troubles des conduites alimentaires, les troubles sexuels\u2026 Avec cette id\u00e9e sous-jacente que, ainsi reformul\u00e9s, ces troubles seront plus facilement ramen\u00e9s \u00e0 une pathog\u00e9nie neurophysiologique ou neurochimique.<\/p>\n\n\n\n Dans la premi\u00e8re partie de cet texte, nous avons vu que la psychanalyse vient interroger, dans la d\u00e9marche th\u00e9rapeutique de la psychiatrie actuelle, l\u2019omission d\u2019une donn\u00e9e fondamentale de la constitution du psychisme humain, sa cr\u00e9ation avec et \u00e0 partir d\u2019autrui. Dans cette deuxi\u00e8me partie, qui concerne la recherche actuelle en psychiatrie clinique, on peut se demander s\u2019il faut convoquer la psychanalyse ou la quasi totalit\u00e9 des sciences contemporaines de la nature. Car, \u00e0 l\u2019\u00e9poque de la physique quantique, des th\u00e9ories des probabilit\u00e9s et du chaos, de la science de la complexit\u00e9, il n\u2019y a sans doute que la recherche psychiatrique \u00e0 pr\u00e9tendre, selon le mot de R. Angelergues, qu\u2019une bonne connaissance de l\u2019hydrog\u00e8ne, additionn\u00e9e \u00e0 une bonne connaissance de l\u2019oxyg\u00e8ne, nous apprendra quelque chose sur les propri\u00e9t\u00e9s de l\u2019eau\u2026<\/p>\n\n\n\n De ce point de vue, l\u2019apport de la psychanalyse \u00e0 la formation des jeunes psychiatres introduit en mati\u00e8re clinique une r\u00e9flexion \u00e9pist\u00e9mologique \u00e0 partir des autres sciences physiques qui peut se r\u00e9sumer en une phrase : apprendre \u00e0 penser la complexit\u00e9. Car la complexit\u00e9 n\u2019est pas l\u2019addition d\u2019un certain nombre d\u2019\u00e9l\u00e9ments simples, mais un ensemble nouveau, aux propri\u00e9t\u00e9s irr\u00e9ductibles \u00e0 celles de ses composantes, et dont l\u2019\u00e9tude n\u00e9cessite des instruments \u00e0 la hauteur de sa complication.<\/p>\n\n\n\n Propos trop th\u00e9oriques, pourrait-on dire. Jugeons-en : voici une jeune femme de dix-sept ans, bonne \u00e9l\u00e8ve, \u00e9voluant dans une famille sans probl\u00e8mes apparents, qui, suite \u00e0 une dispute avec son petit ami, camarade de lyc\u00e9e, se d\u00e9sint\u00e9resse \u00e0 ses cours et reste plut\u00f4t amorphe et indiff\u00e9rente aux sollicitations de ses parents. Comme elle semble triste, on lui donne un antid\u00e9presseur, et comme elle est plut\u00f4t inhib\u00e9e, on choisit un IRS. Et voil\u00e0 que, sous IRS, elle se met \u00e0 s\u2019agiter : elle se taillade les veines \u00e0 plusieurs reprises, elle fait mine de se jeter sous une voiture. On ajoute alors \u00e0 l\u2019IRS un tranquillisant, puis quelques gouttes d\u2019un neuroleptique r\u00e9put\u00e9 anti-impulsif ; et comme, quelques jours plus tard, elle semble \u00eatre en permanence sur le point de s\u2019\u00e9vanouir, on arr\u00eate le tout et on la met sous une antid\u00e9presseur tricyclique. Alors l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 se calme, l\u2019impulsivit\u00e9 aussi, l\u2019humeur s\u2019am\u00e9liore de fa\u00e7on spectaculaire, mais elle se met \u00e0 faire des crises de boulimie, ou r\u00e9put\u00e9es telles. Ainsi, elle est dirig\u00e9e vers une consultation sp\u00e9cialis\u00e9e en TCA (troubles des comportements alimentaires) ; on n\u2019a pas encore essay\u00e9 le lithium. Ajoutons que, pour faire bonne mesure, on l\u2019a adress\u00e9e d\u00e8s le d\u00e9but de son traitement \u00e0 un psychanalyste qui, au bout de cinq s\u00e9ances, lui a expliqu\u00e9 qu\u2019elle s\u2019est disput\u00e9e avec son amie comme sa m\u00e8re se dispute souvent avec son p\u00e8re (c\u2019est l\u00e0 qu\u2019elle avait cess\u00e9 de se couper les veines et qu\u2019elle avait essay\u00e9e de passer sous la voiture).<\/p>\n\n\n\n Que peut-on dire de cette courte vignette clinique ? D\u2019abord, que le traitement des diff\u00e9rentes \u201cdimensions\u201d du mal de cette jeune patiente a \u00e9t\u00e9 loin d\u2019\u00eatre inefficace : son inhibition et son ralentissement ont bien \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par l\u2019IRS : elle s\u2019est agit\u00e9e. Son agitation a bien \u00e9t\u00e9 trait\u00e9 par le neuroleptique : elle est devenue amorphe. Et son humeur a bien \u00e9t\u00e9 am\u00e9lior\u00e9e par le tricyclique : dommage que le regain d\u2019app\u00e9tit ait pris la forme navrante d\u2019une boulimie.<\/p>\n\n\n\n L\u2019ennui est que, s\u2019il est toujours possible de faire dispara\u00eetre une inhibition, il n\u2019est pas possible, en revanche, de ne pas se demander ce que le sujet craint ou d\u00e9sire de faire si, pr\u00e9cis\u00e9ment, il n\u2019\u00e9tait pas inhib\u00e9. Et si on peut contenir une impulsivit\u00e9, il n\u2019est malheureusement pas possible de faire taire les fantasmes qu\u2019elle met en sc\u00e8ne et qui parviendront \u00e0 s\u2019exprimer m\u00eame dans les conditions d\u2019une humeur invers\u00e9e. Quant \u00e0 l\u2019humeur, elle est la pire de toutes, en mati\u00e8re clinique : tristesse et joie se tiennent \u00e0 quelques milligrammes d\u2019antid\u00e9presseur pr\u00e8s, aussi pr\u00e8s que les termes d\u2019un couple d\u2019oppos\u00e9s, comme pour nous rappeler obstin\u00e9ment leur fond pulsionnel commun et leur possibilit\u00e9 de s\u2019exprimer l\u2019un envers l\u2019autre. La psychopathologie nous donne sans cesse le spectacle de ses propres transformations : tel jeune homme timide et r\u00e9serv\u00e9 qui d\u00e9veloppe une schizo\u00efdie apr\u00e8s plusieurs ann\u00e9es d\u2019une pratique plut\u00f4t \u00e9quilibr\u00e9, voir phobique, de ses rapports avec autrui ; tel schizophr\u00e8ne qui, vers la quarantaine, se d\u00e9barrasse totalement de sa dissociation et de sa parano\u00efdie au profit d\u2019une relation tyrannique g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e avec son entourage, voire au profit d\u2019une r\u00e9organisation autour d\u2019un sympt\u00f4me unique hypocondriaque, aussi circonscrit qu\u2019irr\u00e9ductible ; tel parano\u00efaque qui, trait\u00e9 et confront\u00e9 aux dures r\u00e9alit\u00e9s des lois et des HO, s\u2019organise en parfait phobique des situations sociales ; telle hyst\u00e9rique qui, apr\u00e8s plusieurs ann\u00e9es d\u2019une dysthymie d\u00e9fiant les \u00e9tudes d\u00fbment contr\u00f4l\u00e9es aussi bien des antid\u00e9presseurs que des thymor\u00e9gulateurs, se stabilise compl\u00e8tement et d\u00e9finitivement \u00e0 la faveur d\u2019un sympt\u00f4me discret et d\u00e9ficitaire, par exemple une amputation \u00e0 peine avou\u00e9e, mais tr\u00e8s localis\u00e9e, d\u2019un secteur de ses capacit\u00e9s intellectuelles. La psychiatrie contemporaine comporte-t-elle une dimension th\u00e9orique ? Les jeunes psychiatres risquent d\u2019en douter, \u00e0 force de s\u2019entendre dire qu\u2019il est possible de concevoir leur discipline de fa\u00e7on \u201cath\u00e9orique\u201d. Qu\u2019ils se rassurent : il n\u2019existe pas d\u2019activit\u00e9 scientifique qui ne soit bas\u00e9e sur une th\u00e9orie implicite ou explicite, et quand bien m\u00eame cette activit\u00e9 s\u2019efforcera ou feindra de s\u2019en passer, ce n\u2019est pas \u00e0 une th\u00e9orie qu\u2019elle aura \u00e9labor\u00e9e qu\u2019elle va se r\u00e9f\u00e9rer mais, pire, \u00e0 une id\u00e9ologie. A ce titre, la psychiatrie a connu, et conna\u00eet toujours actuellement, un grand nombre de th\u00e9ories, plus ou moins m\u00eal\u00e9es \u00e0 des id\u00e9ologies, c\u2019est-\u00e0-dire \u00e0 quelque chose qui est ext\u00e9rieur au champ de la psychiatrie, et m\u00eame de la m\u00e9decine, et qui est d\u00e9termin\u00e9 par l\u2019\u00e9volution de nos soci\u00e9t\u00e9s et l\u2019histoire des id\u00e9es qui l\u2019accompagnent.<\/p>\n\n\n\n Les activit\u00e9s psychiatriques poss\u00e8dent donc par d\u00e9finition, parfois de plein gr\u00e9, parfois sans le savoir, un soubassement th\u00e9orique. Si ces soubassements th\u00e9oriques sont fort divergents, peuvent-ils se ramener \u00e0 un nombre limit\u00e9 d\u2019objets ? Autrement dit : est-ce que les th\u00e9ories qui traversent la psychiatrie, aussi diff\u00e9rentes soient-elles, porteraient, en derni\u00e8re analyse, sur une m\u00eame et seule question, sur un m\u00eame et seul objet ? Avan\u00e7ons une affirmation qui, faute de pouvoir l\u2019argumenter de fa\u00e7on d\u00e9taill\u00e9e, ne peut prendre ici que la forme d\u2019un axiome : toutes les th\u00e9ories psychiatriques, sans exception, traitent, directement ou indirectement, d\u2019un m\u00eame objet : celui du rapport entre le corps et l\u2019\u00e2me. Et de ce point de vue, elles se rangent toujours, comme depuis deux si\u00e8cles, et malgr\u00e9 les apparences, selon la m\u00eame dichotomie fondamentale entre \u201cpsychogen\u00e8se\u201d et \u201corganogen\u00e8se\u201d.<\/p>\n\n\n\n O\u00f9 passe la ligne de d\u00e9marcation entre ces deux hypoth\u00e8ses th\u00e9oriques de la psychiatrie ? Examinons de pr\u00e8s les hypoth\u00e8ses les plus r\u00e9centes. Si un mod\u00e8le aussi \u00e9labor\u00e9 et \u00e9l\u00e9gant que le cognitivisme, par exemple, se classe en d\u00e9finitive du c\u00f4t\u00e9 d\u2019une certaine \u201cpsychogen\u00e8se \u201d, c\u2019est parce que, bien qu\u2019il se r\u00e9clame d\u2019une conviction de substratum biologique, les concepts qu\u2019il construit et utilise pour faire fonctionner ses mod\u00e8les ne n\u00e9cessitent pas d\u2019appui biologique : aucun de ses concepts ne vient rendre compte du biologique dans le psychique. Telle est, sans doute, la limitation sous-jacente de toute conception \u201canatomo-clinique\u201d : elle ob\u00e9it \u00e0 un mod\u00e8le de \u201ccorrespondance\u201d (tel m\u00e9canisme psycho-cognitif doit correspondre \u00e0 tel m\u00e9canisme c\u00e9r\u00e9bral), et non pas d\u2019 \u201cint\u00e9gration\u201d (tel concept psycho-cognitif doit rendre compte de la biologie, et op\u00e9rer en tant que repr\u00e9sentant de celle-ci dans les mod\u00e8les du fonctionnement psychique). Il en est de m\u00eame pour les th\u00e9ories de syst\u00e8me, par exemple, ou encore pour toute inspiration sociologique ou ph\u00e9nom\u00e9nologique en psychiatrie : ce qui importe, ce n\u2019est pas la conviction affich\u00e9e des chercheurs (ce qui rel\u00e8ve de l\u2019id\u00e9ologie), mais le fait qu\u2019ils traduisent, ou pas, cette conviction en concepts op\u00e9rationnels int\u00e9gr\u00e9s et dans leur th\u00e9orie, et dans leurs hypoth\u00e8ses de travail. On pourrait m\u00eame ajouter que, d\u2019une certaine fa\u00e7on, la psychanalyse ne fait pas autre chose que de rester sur un terrain de psychogen\u00e8se \u2013 pour autant qu\u2019elle oublie l\u2019hypoth\u00e8se pulsionnelle et \u00e9conomique, ou qu\u2019elle tend \u00e0 remplacer l\u2019intrapsychique par l\u2019interpsychique.<\/p>\n\n\n\n Or, il existe actuellement, et depuis un demi si\u00e8cle, une extraordinaire occasion pour exp\u00e9rimenter v\u00e9ritablement certaines hypoth\u00e8ses concernant la nature biologique de la vie psychique ; cette occasion est repr\u00e9sent\u00e9e par les m\u00e9dicaments psychotropes. On en a fait un socle d\u2019 \u201corganog\u00e9n\u00e8se\u201d, comme si on venait de d\u00e9couvrir ce que les \u00eatres humains savent depuis la nuit des temps, \u00e0 savoir que les psychotropes (par exemple, le vin) modifient leurs humeurs et leurs pens\u00e9es. Et, ce faisant, on risque de rater une nouvelle occasion pour construire des concepts de fonctionnement psychique capables de rendre compte de sa biologie. Or, de ce point de vue \u2013 point de vue donc essentiellement th\u00e9orique, car touchant \u00e0 la pierre angulaire de toute th\u00e9orie psychiatrique – la psychanalyse a quelque chose \u00e0 apporter aux jeunes psychiatres : ces concepts (excitation, pulsion, investissement, identification, affect, liaison – d\u00e9liaison\u2026) fabriqu\u00e9s par Freud sp\u00e9cialement parce qu\u2019il se situait, pour ce qui le concernait, du c\u00f4t\u00e9 de la conviction de la nature biologique du psychique humain, et pensait que le d\u00e9veloppement d\u2019une th\u00e9orie du psychique humain n\u00e9cessitait leur invention et utilisation.<\/p>\n\n\n\n Un seul exemple. Le concept d\u2019inconscient n\u2019est probablement pas le plus propice pour approfondir la nature biologique du psychisme humain. Mais il y a quelque chose, dans la conception freudienne de l\u2019inconscient et de son opposition \u00e0 la conscience, qui pourrait \u00eatre d\u2019un grand int\u00e9r\u00eat pour la pens\u00e9e biologique : l\u2019id\u00e9e que, alors qu\u2019affects et repr\u00e9sentations apparaissent en couple au niveau de la conscience, le refoulement les s\u00e9pare. Les repr\u00e9sentations sont refoul\u00e9es, et s\u2019int\u00e8grent donc dans l\u2019inconscient. Les affects, eux, doivent suivre un chemin diff\u00e9rent. Freud, en bon neurophysiologiste qu\u2019il fut, n\u2019imaginait pas qu\u2019on puisse parler, en toute rigueur, d\u2019 \u201caffect inconscient\u201d ; le propre des affects, sentiments, \u00e9motions etc., pensait-il, est d\u2019\u00eatre conscients : il sont, pour lui, ce qui, de la vie psychique, a lieu au niveau du corps, et en ce sens ils entrent par d\u00e9finition dans le champ de l\u2019\u00e9prouv\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Donc, les affects vont rester au niveau de la conscience et vont rechercher d\u2019autres repr\u00e9sentations \u00e0 qui se lier, en subissant \u00e9ventuellement certaines modifications : Freud parle d\u2019abord de transformation en angoisse (c\u2019est le mod\u00e8le de la premi\u00e8re th\u00e9orie de l\u2019angoisse), puis ajoute comme destin possible la r\u00e9pression des affects, apr\u00e8s le refoulement des repr\u00e9sentations qui en \u00e9taient les porteurs, et enfin il va s\u2019int\u00e9resser au renversement de l\u2019affect en son contraire : \u00e0 l\u2019apparition des affects sous forme de couple d\u2019oppos\u00e9s, dont le prototype est repr\u00e9sent\u00e9 par l\u2019opposition plaisir -d\u00e9plaisir. Et l\u00e0, il va ajouter la r\u00e9flexion suivante, au passage de son argumentation, dans La M\u00e9tapsychologie<\/em> : \u201cLa vie affective de l\u2019homme est faite en g\u00e9n\u00e9ral de telles paires contrast\u00e9es. Bien plus, s\u2019il en \u00e9tait autrement, il n\u2019y aurait peut-\u00eatre pas de refoulement et pas de n\u00e9vrose\u201d.<\/p>\n\n\n\n Voil\u00e0 pour ce qui est de la th\u00e9orie psychanalytique. Mais que signifie-t-elle cette th\u00e9orisation pour une pens\u00e9e biologique des \u00e9tats pathologiques ? Elle peut se comprendre dans un sens tr\u00e8s simple : la qualification des affects (agr\u00e9able, d\u00e9sagr\u00e9able, douleur, joie, peine, plaisir\u2026) n\u2019est ni concomitante, ni d\u00e9pendante de leur apparition. Quelque chose se passe au niveau du corps, et ce quelque chose conna\u00eetra des destin\u00e9es diverses, sera qualifi\u00e9 de telle ou telle fa\u00e7on (agr\u00e9able, d\u00e9sagr\u00e9able, etc.), les qualifications elles-m\u00eames pouvant \u00eatre contradictoires entre elles dans la succession temporelle. Ces qualifications comportent, en elles-m\u00eames, tout le potentiel de la richesse et de la finesse du psychisme humain, et aussi de sa pathologie (Freud dit bien que, sans \u201cpaires contrast\u00e9es\u201d, il n\u2019y aurait ni refoulement, ni n\u00e9vrose). Mais pour ce qui concerne la composante biologique de l\u2019activit\u00e9 psychique, les \u201cpaires contrast\u00e9es\u201d int\u00e9ressent peu : ce qui importe, ce sont ces \u00e9v\u00e9nements corporels qui leur sont associ\u00e9s. Lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019argumenter l\u2019apport de la psychanalyse \u00e0 la formation des jeunes psychiatres, il convient d\u2019\u00e9viter deux \u00e9cueils. Le premier est celui de la psychanalyse en tant qu\u2019instrument th\u00e9rapeutique universel ; le second est celui d\u2019une psychanalyse rang\u00e9e, \u00e0 c\u00f4t\u00e9 des autres traitements psychiatriques, dans ce que l\u2019on appelle l\u2019arsenal th\u00e9rapeutique. Les \u00e9viter, revient \u00e0 consid\u00e9rer que ce que la psychanalyse apporte au jeune psychiatre, c\u2019est une fa\u00e7on de penser le psychisme humain. Non pas la fa\u00e7on de penser le psychisme malade : il y en a d\u2019autres. Non plus la fa\u00e7on de penser l\u2019humain en g\u00e9n\u00e9ral : l\u00e0 aussi, il y en a d\u2019autres. Mais une fa\u00e7on tr\u00e8s particuli\u00e8re de penser le psychisme humain, ayant la particularit\u00e9 d\u2019entretenir un va-et-vient permanent entre le biologique et le mental, le normal et le pathologique, l\u2019infantile et l\u2019actuel. Et c\u2019est en cela, sans doute, que la psychanalyse est indispensable non pas \u00e0 la soci\u00e9t\u00e9 humaine en g\u00e9n\u00e9ral, ou \u00e0 la philosophie, ou aux sciences humaines, mais pr\u00e9cis\u00e9ment \u00e0 ce corps particulier de professionnels qui, en tant que m\u00e9decins, ont \u00e0 affronter le psychisme humain et ses pathologies.<\/p>\n
On reconna\u00eet, bien entendu, derri\u00e8re ces r\u00e9flexions, la notion de transfert. On a pourtant choisi l\u2019exemple d\u2019un transfert r\u00e9put\u00e9 impossible, celui de la schizophr\u00e9nie. Pour dire ceci : \u00e0 partir du moment o\u00f9 la dissociation du schizophr\u00e8ne avec qui nous dialoguons diminue au fur et \u00e0 mesure que notre conversation avec lui avance, nous sommes d\u00e9j\u00e0 en train d\u2019exp\u00e9rimenter les pr\u00e9misses des effets de ce que la psychanalyse a plac\u00e9 au c\u0153ur de son action th\u00e9rapeutique, \u00e0 savoir le transfert. Trop inspir\u00e9s par le mod\u00e8le de la n\u00e9vrose classique, nous avons trop souvent dit \u00e0 nos jeunes collaborateurs que le transfert est un effet de r\u00e9p\u00e9tition. Certes oui – mais pour ceux qui ont quelque chose \u00e0 r\u00e9p\u00e9ter, et ce jusqu\u2019\u00e0 ce qu\u2019il soit entendu. Mais qu\u2019en est-il de ceux, comme les schizophr\u00e8nes, qui semblent comme condamn\u00e9s \u00e0 recommencer sans cesse leur tentative pour dire quelque chose ? Le schizophr\u00e8ne dont la dissociation diminue au fur et \u00e0 mesure de l\u2019entretien, est un sujet qui tente avec nous cette exp\u00e9rience universelle – et depuis longtemps oubli\u00e9e, heureusement, chez la plupart des autres humains – qui consiste \u00e0 rechercher quelqu\u2019un qui transforme en pens\u00e9es le chaos de nos premiers encha\u00eenements associatifs, qui nous pr\u00eate sa pens\u00e9e pour que nos repr\u00e9sentations se d\u00e9tachent de l\u2019\u00e9treinte \u00e9touffante de la sensation et deviennent des id\u00e9es. On voit ici que le transfert \u2014 et ceci vaut, jusqu\u2019\u00e0 une certaine mesure, pour les n\u00e9vroses, m\u00eame les plus classiques \u2014 est autant r\u00e9p\u00e9tition que cr\u00e9ation, et que cette cr\u00e9ation est fondamentalement, et par essence, une cr\u00e9ation \u00e0 deux.
L\u2019int\u00e9r\u00eat th\u00e9rapeutique que pr\u00e9sente la psychanalyse pour la psychiatrie, par del\u00e0 la liste des indications et des contre-indications, est donc avant tout de souligner cette propri\u00e9t\u00e9 fondamentale de l\u2019esprit humain, qui est que ses manifestations, ses mouvements, ses grandeurs et ses d\u00e9ch\u00e9ances, ne constituent pas des ph\u00e9nom\u00e8nes auto-g\u00e9n\u00e9r\u00e9s, mais des cr\u00e9ations \u00e0 deux, c\u2019est-\u00e0-dire des cr\u00e9ations qui s\u2019adressent \u00e0 – et qui, par cons\u00e9quent, peuvent se modifier dans la mesure o\u00f9 cette adresse trouve un destinataire. \u00catre th\u00e9rapeutique en psychiatrie, c\u2019est accepter de devenir le partenaire d\u2019un travail psychique – c\u2019est cela le sens le plus g\u00e9n\u00e9ral, et le plus pertinent en psychiatrie, du transfert. C\u2019est aussi en cela qu\u2019il est th\u00e9rapeutique : il peut devenir l\u2019instrument d\u2019un processus de changement. On pourrait dire que, tout le reste, est affaire de \u201ctechnique\u201d. Il n\u2019est pas besoin que tous les jeunes psychiatres deviennent des psychanalystes – c\u2019est-\u00e0-dire des praticiens qui vont utiliser cet instrument dans le sens relativement pr\u00e9cis et codifi\u00e9 d\u2019une technique th\u00e9rapeutique qui, elle, conna\u00eet effectivement des \u201cindications\u201d et des \u201ccontre-indications\u201d. Ce que la psychanalyse a \u00e0 apporter aux jeunes psychiatres en mati\u00e8re th\u00e9rapeutique est certainement autre chose qu\u2019une technique de plus, voire, au plan professionnel, un invitation \u00e0 changer de m\u00e9tier. Elle leur apporte, au contraire, la seule fa\u00e7on de concevoir pleinement leur r\u00f4le th\u00e9rapeutique en psychiatrie : la mise \u00e0 la disposition d\u2019un travail psychique enlis\u00e9, celui du malade, de notre propre appareil \u00e0 penser et \u00e0 sentir.<\/p>\n\n\n\nLe point de vue clinique<\/h2>\n\n\n\n
C\u2019est en effet que tout est l\u00e0 en clinique : dans cet \u00e9quilibre des contraires, dans cet assemblage d\u2019investissements et de contre-investissements, d\u2019affirmations et de n\u00e9gations, de transformations en qu\u00eate de nouveaux \u00e9quilibres. Ce que la psychanalyse a \u00e0 apporter au jeune psychiatre d\u2019aujourd\u2019hui, est cette le\u00e7on de complexit\u00e9 que nous appelons l\u2019\u00e9conomie psychique. Il n\u2019est pas suffisant de pouvoir d\u00e9crypter le montage des diff\u00e9rents m\u00e9canismes et sympt\u00f4mes, montage qui tient \u00e0 leur historicit\u00e9 et \u00e0 leur sens. Apr\u00e8s tout, aussi bien au niveau de l\u2019historicit\u00e9 que du sens, il n\u2019est pas interdit d\u2019envisager la psychopathologie en dimensions relativement ind\u00e9pendantes. Dans L\u2019homme aux loups<\/em>, par exemple, Freud montre comment la psychanalyse peut remonter \u00e0 l\u2019origine de courants relativement ind\u00e9pendants les uns des autres (la sc\u00e8ne primitive, le couple activit\u00e9 – passivit\u00e9, l\u2019\u00e9rotisme anal), cr\u00e9ant leurs propres cha\u00eenes associatives, dont l\u2019entrecroisement produira les diff\u00e9rents sympt\u00f4mes. Mais, pour rendre compte de ce travail particulier de la vie psychique d\u2019un sujet qui, momentan\u00e9ment ou durablement, prendra la forme d\u2019une pathologie mentale, il faut aussi concevoir que les \u00e9quilibres que ces courants vont composer sont des \u00e9quilibres mouvants, variant selon le moment, selon le travail sans cesse renouvel\u00e9 avec les diff\u00e9rents objets, selon les hasards de la vie et des rencontres avec l\u2019autre.
Ainsi, l\u2019apport clinique de la psychanalyse en psychiatrie d\u00e9bouche aussi, directement ou indirectement, sur un tr\u00e8s grand nombre de questions, qui sont centrales en mati\u00e8re de psychopathologie : comment comprendre le d\u00e9clenchement de la psychose (ou plus g\u00e9n\u00e9ralement, de toute pathologie mentale) ? Par quels chemins certaines pathologies connaissent des \u00e9volutions favorables, alors que d\u2019autres, cliniquement semblables aux pr\u00e9c\u00e9dentes, s\u2019engagent dans ce que l\u2019on appelle aujourd\u2019hui une \u201cr\u00e9sistance\u201d ? Qu\u2019est-ce qui d\u00e9termine les transformations des pathologies, le glissement entre diff\u00e9rents sympt\u00f4mes ou \u00e9tats ? Et enfin – mais la liste est sans doute loin d\u2019\u00eatre exhaustive – quel est le rapport entre les effets th\u00e9rapeutiques de nos traitements (m\u00e9dicamenteux compris) et leurs effets secondaires (surtout psychiques, mais jusqu\u2019\u00e0 un certain degr\u00e9 aussi somatiques) ?<\/p>\n\n\n\nLe point de vue th\u00e9orique<\/h2>\n\n\n\n
Or, nous disposons pr\u00e9cis\u00e9ment de produits chimiques qui interf\u00e8rent avec de tels \u00e9v\u00e9nements corporels : ce sont les m\u00e9dicaments psychotropes. Et le mod\u00e8le anatomo-clinique montre, l\u00e0 aussi, ses effets pernicieux sur notre pens\u00e9e th\u00e9orique : dans une logique typiquement tautologique, on appelle \u201cantid\u00e9presseurs\u201d les m\u00e9dicaments qui agissent sur les d\u00e9pressions, \u201cantipsychotiques\u201d ceux qui agissent sur les psychoses et \u201canxiolytiques\u201d ceux qui diminuent l\u2019anxi\u00e9t\u00e9. En revanche, si l\u2019on veut bien pr\u00eater attention \u00e0 ce que la m\u00e9tapsychologie freudienne nous a appris en mati\u00e8re de psychisme humain, on pourrait s\u2019apercevoir qu\u2019en termes de recherche fondamentale, un \u00e9tat d\u00e9pressif, par exemple, n\u2019est que le produit plus ou moins conjoncturel d\u2019un certain nombre d\u2019\u00e9v\u00e9nements corporels, assorti d\u2019un certain nombre de repr\u00e9sentations (un certain contenu id\u00e9\u00efque, etc.). Mais que, biologiquement parlant, ces m\u00eames \u00e9v\u00e9nements corporels pourraient exister ind\u00e9pendamment des repr\u00e9sentations qui les accompagnent, auquel cas on n\u2019aurait pas d\u2019 \u201c\u00e9tat d\u00e9pressif\u201d. Or, c\u2019est probablement ce que font les antid\u00e9presseurs : d\u00e9tacher certains \u00e9v\u00e9nements corporels de leurs repr\u00e9sentations, et leur permettre de se lier \u00e0 d\u2019autres.
Comment th\u00e9oriser ce changement de perspective, cette modification de l\u2019angle de vue ? \u00c0 d\u00e9faut de pouvoir r\u00e9pondre de fa\u00e7on satisfaisante \u00e0 cette question, on peut du moins entrevoir l\u2019\u00e9norme potentiel d\u2019hypoth\u00e8ses th\u00e9oriques, de mod\u00e8les exp\u00e9rimentaux et de recherches que l\u2019on pourrait tirer de l\u2019utilisation des m\u00e9dicaments psychotropes, pour peu que l\u2019on parvienne \u00e0 les penser dans une relative ind\u00e9pendance par rapport aux pathologies auxquelles on les attache, c\u2019est-\u00e0-dire \u00e0 les penser en termes authentiquement biologiques. La psychanalyse, c\u2019est sans doute cela aussi : une fa\u00e7on de penser le biologique, autrement dit, une fa\u00e7on de d\u00e9gager des concepts, \u00e0 partir desquels penser le biologique devient possible.<\/p>\n\n\n\nConclusion<\/h2>\n\n\n\n