La psychopathologie de la p\u00e9riode p\u00e9rinatale a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019un regain d\u2019int\u00e9r\u00eat depuis que la recherche \u00e9pid\u00e9miologique a montr\u00e9 l\u2019effet n\u00e9gatif du dysfonctionnement des interactions m\u00e8re-b\u00e9b\u00e9 pr\u00e9coces sur le d\u00e9veloppement des jeunes enfants.<\/p>\n\n\n\n
Folie puerp\u00e9rale et infanticides n\u00e9onatals sont connus depuis toujours. La maternit\u00e9 peut \u00eatre l\u2019occasion de pathologie mentale et de troubles du comportement de gravit\u00e9 diverse. Au XIX\u00e8me<\/sup> si\u00e8cle, lorsque se constitue le savoir psychiatrique, Esquirol propose la folie de l\u2019accouch\u00e9e ou celle de la nourrice pour mod\u00e8le de la manie. Son \u00e9l\u00e8ve F. Marc\u00e9, en 1858, r\u00e9pertorie un grand nombre de cas psychiatriques maternels survenant au d\u00e9cours de naissances. Longtemps confondus avec les \u201cfi\u00e8vres de lait\u201d (complications infectieuses de l\u2019accouchement, maintenant disparues), les accidents psychiatriques p\u00e9ri et postnatals sont progressivement reconnus. Plus r\u00e9cemment, l\u2019\u00e9pid\u00e9miologie moderne montre la pr\u00e9dominance f\u00e9minine des \u00e9tats d\u00e9pressifs, dans la population g\u00e9n\u00e9rale. Il s\u2019agit de femmes de 25-45 ans (E.S. Paykel, 1991) et cette tranche d\u2019\u00e2ge est aussi celle des grossesses et des maternit\u00e9s et de la vuln\u00e9rabilit\u00e9 psychique qui les accompagne. Parall\u00e8lement les travaux \u00e9pid\u00e9miologiques anglo-saxons (B. Pitt, 1968 ; P.J. Cooper et al.<\/em> 1988 ; J. Cox, 1989 ; R. Kumar & K.M. Robson, 1984) \u00e9tudient les d\u00e9pressions p\u00e9ri et post natales, (PND = post natal d\u00e9pression). D\u2019autres \u00e9tudes se centrent sur leur dimension psychodynamique et sur les perspectives th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n\n\n\n Le terme de \u201cd\u00e9pression\u201d s\u2019est impos\u00e9 pour qualifier ces \u00e9tats. Ce terme lui-m\u00eame m\u00e9rite une discussion : sur le plan ph\u00e9nom\u00e9nologique, il \u00e9voque la tristesse de l\u2019humeur, le d\u00e9sint\u00e9r\u00eat pour les objets habituels, le ralentissement psychique que l\u2019on peut m\u00eame mesurer (O. Rosenblum, 1995). Par ailleurs, d\u2019un point de vue psychodynamique, le terme de d\u00e9pression indique la perte d\u2019un objet externe ou interne, le sentiment de deuil. Ce terme de d\u00e9pression n\u2019a pas de sp\u00e9cificit\u00e9, il permet essentiellement de se comprendre entre professionnels. Sous cette rubrique de d\u00e9pression maternelle nous allons ainsi d\u00e9crire des \u00e9tats psychiques tr\u00e8s diff\u00e9rents, tant dans leurs manifestations cliniques que dans leur pronostic, et qui ont mobilis\u00e9 l\u2019int\u00e9r\u00eat de la communaut\u00e9 scientifique du fait de leur impact n\u00e9gatif sur l\u2019enfant.<\/p>\n\n\n\n Minutieusement d\u00e9crite par les psychiatres anglo-saxons (B. Pitt, 1968 ; J. Cox, 1989 ; R. Kumar & K.M. Robson, 1984 ; M.W. O\u2019Hara, 2001), la d\u00e9pression atypique peut parfois r\u00e9aliser une vraie pathologie mentale. Elle ne doit pas laisser l\u2019environnement de l\u2019accouch\u00e9e, ni les professionnels, sans r\u00e9action. L\u2019auto-questionnaire EPDS (Edinburg Postnatal Depression Scale<\/em>) mis au point par J Cox et al<\/em>. (1987), en permet le d\u00e9pistage de fa\u00e7on ais\u00e9e et fiable d\u00e8s la huiti\u00e8me semaine du post partum<\/em>. Cette pathologie touche au moins dix pour cent des accouch\u00e9es. Elle est tr\u00e8s souvent massivement et curieusement m\u00e9connue. Le malaise silencieux des m\u00e8res peut passer inaper\u00e7u. Sans doute est-il inconcevable d\u2019\u00eatre d\u00e9prim\u00e9e alors que l\u2019image convenue et id\u00e9alis\u00e9e de la jeune m\u00e8re est celle d\u2019une femme combl\u00e9e ? Les femmes elles-m\u00eames n\u2019osent pas se l\u2019avouer et pr\u00e9textent la fatigue et les soins \u00e0 donner au b\u00e9b\u00e9 pour ne pas consulter un sp\u00e9cialiste.<\/p>\n\n\n\n En cas de premi\u00e8re maternit\u00e9, les jeunes m\u00e8res ont d\u2019autant plus de mal \u00e0 d\u00e9crypter le trouble psychologique qui les accable que leur corps subit aussi des remaniements hormonaux. Si elles n\u2019ont pas la chance de b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un environnement soutenant et chaleureux, leur malaise risque de durer. En outre, l\u2019id\u00e9alisation de la naissance humaine gagne autant les familiers de l\u2019accouch\u00e9e que les professionnels et rend souvent les situations pathologiques difficiles \u00e0 discerner. Ce sera souvent le g\u00e9n\u00e9raliste, ou le p\u00e9diatre consult\u00e9 bien plus tard, qui comprendra r\u00e9trospectivement le profond malaise que ces jeunes m\u00e8res ont travers\u00e9 et continuent d\u2019\u00e9prouver.<\/p>\n\n\n\n Pourtant les manifestations apparaissent d\u00e8s les premi\u00e8res semaines du post partum<\/em>. Pass\u00e9 le brouhaha des jours qui suivent la naissance, la jeune m\u00e8re reste fatigu\u00e9e, elle ne s\u2019adapte pas \u00e0 la charge \u00e0 la fois \u00e9motionnelle et pratique que repr\u00e9sente la pr\u00e9sence du nouveau-n\u00e9 et se retire dans un d\u00e9sint\u00e9r\u00eat et un ralentissement qui doivent alerter l\u2019entourage. Selon J. Cox, le tableau est complet et typique d\u00e8s les 6\u00e8me<\/sup> ou 8\u00e8me<\/sup> semaines. Cette d\u00e9pression postnatale est torpide, elle dure des mois sans am\u00e9lioration spontan\u00e9e et, non soign\u00e9e, elle transforme en \u00e9preuve douloureuse la premi\u00e8re ann\u00e9e de vie commune avec l\u2019enfant. Elle risque m\u00eame d\u2019entraver le premier d\u00e9veloppement de celui-ci tant le partage quotidien joyeux avec une jeune m\u00e8re est un ciment vital essentiel.<\/p>\n\n\n\n Le point important est en effet le retentissement de l\u2019\u00e9tat maternel sur les interactions pr\u00e9coces qu\u2019elle d\u00e9veloppe avec son b\u00e9b\u00e9. L\u2019empathie maternelle est n\u00e9cessaire pour ressentir l\u2019\u00e9tat \u00e9motionnel du b\u00e9b\u00e9, elle est un pr\u00e9 requis \u00e0 la constitution de l\u2019intersubjectivit\u00e9. E. Tronick (1984) a mod\u00e9lis\u00e9 ces dysfonctionnements interactifs en mettant en place le dispositif du still face<\/em>. Cette \u00e9preuve se d\u00e9roule de fa\u00e7on exp\u00e9rimentale au laboratoire avec une dyade m\u00e8re\u2013b\u00e9b\u00e9 d\u2019environ 5 mois et r\u00e9put\u00e9e saine. Dans un premier temps, la consigne donn\u00e9e \u00e0 la jeune m\u00e8re est de jouer de fa\u00e7on naturelle avec son b\u00e9b\u00e9 ; dans un deuxi\u00e8me temps, on lui demande de cesser toute communication et de rester impassible. Les deux temps sont film\u00e9s. Au cours du premier temps, le jeu interactif entre m\u00e8re et b\u00e9b\u00e9 comporte des mimiques, des vocalises, des sourires partag\u00e9s. Au deuxi\u00e8me temps, on observe que le b\u00e9b\u00e9 cherche d\u2019abord \u00e0 \u201cr\u00e9animer\u201d sa m\u00e8re, il initie la relation, et, comme, suivant la consigne, elle ne r\u00e9agit pas, l\u2019enfant se fatigue, pleure un peu puis se lasse et se retire lui-m\u00eame de la communication (E.Tronick et M.K. Weinberg (1997).<\/p>\n\n\n\n Pour les exp\u00e9rimentateurs, ce repli de l\u2019enfant est illustratif de ce qui se passe lorsqu\u2019une m\u00e8re est d\u00e9prim\u00e9e, incapable d\u2019\u00eatre en empathie et en synchronie avec son b\u00e9b\u00e9 et qu\u2019aucune personne ressource dans l\u2019entourage du b\u00e9b\u00e9 n\u2019est susceptible de remplir cette fonction \u00e0 sa place. Dans d\u2019autres situations cliniques, c\u2019est moins le malaise silencieux maternel qui domine que son anxi\u00e9t\u00e9. Dans ces cas les interactions avec l\u2019enfant peuvent \u00eatre au contraire hyperstimulantes, mais discordantes avec les besoins spontan\u00e9s du b\u00e9b\u00e9 et tout aussi pathog\u00e8nes. Les \u00e9tudes \u00e9pid\u00e9miologiques de L Murray et al<\/em>. (1996) ont montr\u00e9 que 25% des enfants expos\u00e9s \u00e0 la d\u00e9pression postnatale \u00e9taient \u00e0 risque de troubles du d\u00e9veloppement cognitif et affectif. Dans une \u00e9tude longitudinale de plusieurs ann\u00e9es, cet auteur montre que ces troubles seront, au minimum, responsables d\u2019inadaptation scolaire. Les travaux actuels convergent vers l\u2019existence de facteurs qui vont accentuer le risque de survenue de ces \u00e9tats d\u00e9pressifs postnatals. Nous avons d\u00e9j\u00e0 envisag\u00e9 celui que repr\u00e9sente l\u2019id\u00e9alisation de la naissance et de la maternit\u00e9 qui rend aveugle aux situations non conformes \u00e0 un mod\u00e8le id\u00e9al.<\/p>\n\n\n\n D\u2019autres facteurs de risque sont les conditions socio-\u00e9conomiques et d\u2019environnement d\u00e9favorables : pr\u00e9carit\u00e9 sociale, solitude, absence de compagnon et de famille capables de contenir l\u2019accouch\u00e9e et de suppl\u00e9er \u00e0 une d\u00e9faillance temporaire si l\u2019accouchement a \u00e9t\u00e9 mouvement\u00e9. Sont \u00e9galement n\u00e9gatifs la reprise de travail trop pr\u00e9coce et le sevrage entra\u00eenant une s\u00e9paration brutale d\u2019avec l\u2019enfant. D\u2019autres facteurs de risque sont les conditions particuli\u00e8res entourant la naissance comme la pr\u00e9maturit\u00e9 et l\u2019hospitalisation du nouveau-n\u00e9, ou l\u2019ant\u00e9c\u00e9dent d\u2019une mort foetale pr\u00e9c\u00e9dente d\u00e9rivant l\u2019int\u00e9r\u00eat de la jeune m\u00e8re vers une th\u00e9matique de deuil non accompli. Le traitement de la d\u00e9pression atypique est n\u00e9cessairement relationnel. Il est handicap\u00e9 par la r\u00e9ticence \u00e0 consulter et ce sera souvent l\u2019atonie du b\u00e9b\u00e9 qui signalera la pr\u00e9sence du trouble. La requalification de la jeune femme en tant que m\u00e8re peut \u00eatre ais\u00e9ment accomplie par des soignants non surqualifi\u00e9s, mais attentifs et disponibles. Il est souvent plus facile \u00e0 mettre en \u0153uvre sous forme de visites \u00e0 domicile (L. Appleby, 2001 ; L. Conquy et al.<\/em>, 1998).<\/p>\n\n\n\n Les psychoses aigu\u00ebs post-natales ne concernent qu\u2019une accouch\u00e9e sur deux ou trois mille, mais leur survenue au d\u00e9cours d\u2019une naissance est toujours spectaculaire. Il s\u2019agit le plus fr\u00e9quemment de jeunes femmes primipares et sans ant\u00e9c\u00e9dents et le risque de r\u00e9cidive \u00e0 la grossesse suivante serait \u00e9lev\u00e9. La clinique est si peu sp\u00e9cifique que cette pathologie ne figure pas en tant que telle dans les classifications modernes de sant\u00e9 mentale type DSM-4. Le tableau clinique s\u2019installe brusquement d\u00e8s les toutes premi\u00e8res semaines du post partum<\/em>; il s\u2019agit soit d\u2019un \u00e9tat m\u00e9lancolique aigu, avec prostration et risque de suicide, et ce suicide entra\u00eene parfois l\u2019enfant, soit d\u2019un \u00e9tat maniaque plus ou moins m\u00eal\u00e9 d\u2019\u00e9l\u00e9ments d\u00e9pressifs subits et le risque est identique. Ou bien le tableau est celui d\u2019une bouff\u00e9e d\u00e9lirante aigu\u00eb (BDA) associant troubles de l\u2019humeur et troubles de la conscience. Tr\u00e8s souvent il y a d\u00e9ni de la naissance de l\u2019enfant. Il n\u2019y a aucune difficult\u00e9 \u00e0 identifier la psychose devant la confusion et la mont\u00e9e de l\u2019excitation. Il n\u2019y a aucune corr\u00e9lation entre le pronostic et le caract\u00e8re bruyant des troubles, ce qui encourage \u00e0 un traitement actif. La dur\u00e9e spontan\u00e9e en est relativement courte, de quelques jours \u00e0 quelques semaines. Il s\u2019agit en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale d\u2019une jeune femme ayant accouch\u00e9 depuis moins de six semaines.<\/p>\n\n\n\n Le premier signe de souffrance psychique est souvent l\u2019insomnie, l\u2019accouch\u00e9e n\u2019a pas repris son rythme de sommeil depuis la naissance, circonstance encore aggrav\u00e9e par les soins au nouveau-n\u00e9. La pr\u00e9occupation de l\u2019entourage et la peur justifi\u00e9e de l\u2019infanticide conduisaient souvent \u00e0 des mesures d\u2019isolement de la jeune m\u00e8re et de s\u00e9paration d\u2019avec l\u2019enfant. Cette s\u00e9paration aggrave le d\u00e9ni de la naissance et est pr\u00e9judiciable \u00e0 la constitution du lien m\u00e8re-enfant. Toutes les strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques modernes visent \u00e0 \u00e9viter cette mise \u00e0 distance en instituant soit une hospitalisation conjointe m\u00e8re-b\u00e9b\u00e9 en unit\u00e9 sp\u00e9cialis\u00e9e, soit une prise en charge ambulatoire (avec hospitalisation de jour ou de nuit) si la collaboration th\u00e9rapeutique est possible avec la famille. Grossesse et maternit\u00e9 constituent des circonstances favorisant la d\u00e9compensation de situations psychopathologiques rest\u00e9es latentes depuis la fin de l\u2019adolescence. Elles sont souvent longtemps contenues par la banalisation des traitements ambulatoires par neuroleptiques, mais risquent de se d\u00e9compenser \u00e0 l\u2019occasion de la grossesse. On peut ainsi observer toute la palette des psychopathologies adultes, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019\u00e9tats apparent\u00e9s \u00e0 la psychose maniaco-d\u00e9pressive (PMD) : d\u00e9pressions profondes, tentatives de suicide, subexcitation chronique. L\u2019infanticide n\u00e9onatal peut \u00eatre en relation avec ce type de situation, m\u00e9connue et brutalement aggrav\u00e9e par la grossesse et la naissance. On sait aujourd\u2019hui qu\u2019une naissance fait revivre \u00e0 chaque parent et tout particuli\u00e8rement \u00e0 la jeune m\u00e8re les moments conflictuels de sa petite enfance et les difficult\u00e9s qui ont \u00e9t\u00e9 celles de son propre attachement; aussi la compr\u00e9hension psychodynamique des troubles psychopathologiques post natals repose-t-elle sur deux axes.<\/p>\n\n\n\n Le premier axe est celui de la relation d\u2019ambivalence qui pr\u00e9side au lien que la nouvelle m\u00e8re va constituer avec son nouveau-n\u00e9. Aussi d\u00e9sir\u00e9 soit-il, l\u2019enfant \u00e0 peine n\u00e9 s\u2019impose comme un rival narcissique oblig\u00e9. Toute jeune m\u00e8re est confront\u00e9e \u00e0 la violence fondamentale (J. Bergeret, 1970) propre \u00e0 l\u2019\u00eatre humain que suscite cette rivalit\u00e9. La femme saine au narcissisme solide aura la capacit\u00e9 de laisser la place \u00e0 un autre, son propre enfant, sans avoir le sentiment ou la crainte d\u2019\u00eatre d\u00e9truite. Elle pourra l\u2019int\u00e9grer dans un courant de tendresse et de cr\u00e9ativit\u00e9. A l\u2019inverse, une femme aux assises narcissique fragiles sera en difficult\u00e9 face \u00e0 cette violence interne. Elle aura du mal \u00e0 l\u2019\u00e9rotiser et son ambivalence \u00e0 l\u2019\u00e9gard de l\u2019enfant prendra le dessus. On comprend ainsi la difficile adaptation \u00e0 la maternit\u00e9 des femmes narcissiques borderline<\/em>. Le risque couru est moins celui de leur d\u00e9pressivit\u00e9 que celui de conduites inad\u00e9quates avec l\u2019enfant (violence, n\u00e9gligence ou au contraire exc\u00e8s de sollicitude inadapt\u00e9e). L\u2019autre axe de compr\u00e9hension de la psychopathologie maternelle est celui de la faillite de la fonction de contenant pour la future m\u00e8re. Nous voulons dire que les femmes qui ont eu des exp\u00e9riences carentielles pr\u00e9coces seront mises en difficult\u00e9 pendant la grossesse et apr\u00e8s la naissance. Repr\u00e9sentant d\u2019un objet interne mena\u00e7ant, l\u2019enfant pourra \u00eatre v\u00e9cu comme pers\u00e9cuteur. La jeune femme, envahie par la honte de ne pas \u00eatre conforme \u00e0 son id\u00e9al de m\u00e8re, ne pourra que se d\u00e9primer ou se d\u00e9fendre devant l\u2019irruption des exigences insupportables de l\u2019enfant. Pour les tenants de la th\u00e9orie de l\u2019attachement, ce sont les troubles pr\u00e9coces de son propre attachement, v\u00e9cu autrefois par cette femme, qui lui rendront l\u2019apr\u00e8s naissance de son enfant si difficile (R. Kumar, 1994).<\/p>\n\n\n\n Le traitement de ces \u00e9tats d\u00e9pressifs est rendu difficile en raison m\u00eame du contexte : incr\u00e9dulit\u00e9 fr\u00e9quente de l\u2019entourage, exigence des soins au nouveau-n\u00e9, rendent la jeune femme peu disponible et peu encline \u00e0 se plaindre pour elle-m\u00eame. Pourtant les effets n\u00e9gatifs qui ne manqueront pas de se faire sentir dans les mois suivants font du traitement une v\u00e9ritable urgence. Une fois la p\u00e9riode de fr\u00e9quentation de la Maternit\u00e9 achev\u00e9e, le seul professionnel consult\u00e9 risque d\u2019\u00eatre le p\u00e9diatre, d\u2019autant que ce sont les sympt\u00f4mes du b\u00e9b\u00e9 qui vont traduire le malaise maternel : troubles digestifs, difficult\u00e9s d\u2019endormissement, cris et pleurs excessifs sont les signes pr\u00e9coces les plus courants. Les bonnes paroles ne suffisent plus face \u00e0 cette pathologie d\u00e9butante et il faut instaurer un traitement relationnel. Il est n\u00e9cessaire d\u2019intervenir au plus t\u00f4t aupr\u00e8s de ces femmes en difficult\u00e9, car le b\u00e9b\u00e9 n\u2019attend pas ! C\u2019est dans l\u2019essor de son plein d\u00e9veloppement qu\u2019il risque d\u2019\u00eatre touch\u00e9. Diverses strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques ont \u00e9t\u00e9 propos\u00e9es (M. Bydlowski, 2000 ; N. Guedeney & Ph. Jeammet, 2001). Elles ont en commun de proposer \u00e0 la jeune femme l\u2019inter vention d\u2019un interlocuteur stable. La th\u00e9rapie doit se d\u00e9velopper pendant une p\u00e9riode de 3 \u00e0 4 mois et se mettre en place le plus t\u00f4t possible d\u00e8s que le diagnostic est assur\u00e9, c\u2019est-\u00e0-dire vers la 4\u00e8me<\/sup> ou 6\u00e8me<\/sup> semaine apr\u00e8s la naissance. Une th\u00e9rapie satisfaisante associera une m\u00e9dication l\u00e9g\u00e8re \u00e0 des consultations aupr\u00e8s d\u2019un psychoth\u00e9rapeute. Une solution plus simple est celle d\u2019organiser des visites au domicile des jeunes parents qui peuvent difficilement se d\u00e9placer, par des professionnels form\u00e9s et supervis\u00e9s -psychologues ou pu\u00e9ricultrices. Dans ces diff\u00e9rentes approches, l\u2019alliance th\u00e9rapeutique avec la jeune accouch\u00e9e l\u2019aidera en quelques mois \u00e0 prendre confiance en sa capacit\u00e9 maternelle. Ce sont des interventions simples au cours desquelles la jeune m\u00e8re pourra exprimer aupr\u00e8s d\u2019un interlocuteur disponible son ambivalence \u00e0 l\u2019\u00e9gard de l\u2019enfant, se d\u00e9tacher d\u2019images maternelles internes trop rigides et id\u00e9alis\u00e9es, se requalifier en tant que m\u00e8re acceptable pour son enfant et mieux objectiver son b\u00e9b\u00e9. Dans la p\u00e9riode post natale, comme pendant la gestation, de bons r\u00e9sultats th\u00e9rapeutiques peuvent \u00eatre obtenus avec des moyens relativement limit\u00e9s. Actuellement, beaucoup d\u2019\u00e9quipes obst\u00e9tricales sont acquises au projet de pr\u00e9vention pr\u00e9natale. Elles d\u00e9pistent, en fin de grossesse ou dans l\u2019imm\u00e9diat apr\u00e8s naissance, des jeunes m\u00e8res \u00e0 risque de n\u00e9gligence ou de maltraitance involontaire et les confient aux professionnels de sant\u00e9 mentale. Ces derniers doivent, dans un contexte de situation souvent difficile, organiser un plan th\u00e9rapeutique o\u00f9 la jeune m\u00e8re trouvera \u00e0 la fois un cadre suffisamment contenant et un espace stable et fiable d\u2019\u00e9laboration psychique pour l\u2019ambivalence dont elle est envahie envers l\u2019enfant. L\u2019objectif est d\u2019am\u00e9liorer l\u2019\u00e9tat d\u00e9pressif et donc l\u2019interaction avec le b\u00e9b\u00e9, sans ambitionner de modifier le fond n\u00e9vrotique.<\/p>\n\n\n\n Longtemps rest\u00e9 du domaine exclusif des accoucheurs, et sans incidence pathologique, le blues<\/em> soul\u00e8ve maintenant l\u2019int\u00e9r\u00eat des chercheurs en p\u00e9rinatalit\u00e9. Il s\u2019agit d\u2019un \u00e9tat clinique compl\u00e8tement diff\u00e9rent des situations pr\u00e9c\u00e9dentes et d\u2019une si grande fr\u00e9quence qu\u2019on a pu le r\u00e9f\u00e9rer \u00e0 la normalit\u00e9. Il atteint en effet plus de la moiti\u00e9 des accouch\u00e9es. Les t\u00e9moins des naissances connaissent depuis toujours ce moment \u00e9motionnel incompr\u00e9hensible, sans gravit\u00e9, fait de larmes, de tristesse subite et transitoire, survenant dans les jours m\u00eames o\u00f9 devrait se c\u00e9l\u00e9brer un heureux \u00e9v\u00e9nement. Les accoucheurs l\u2019ont appel\u00e9 \u201cdysphorie\u201d ou syndrome du troisi\u00e8me jour, mais le terme de blues<\/em> est \u00e9vocateur, qui renvoie aux m\u00e9lodies nostalgiques chantant l\u2019Afrique perdue. Il constitue un \u00e9v\u00e9nement en rupture dans le comportement de la jeune m\u00e8re. Il est insolite et non motiv\u00e9 par les circonstances psychologiques ext\u00e9rieures. Les femmes sont averties de sa possible survenue, elles l\u2019attendent ( V. Lemaitre et al.<\/em>, 1989). Elles s\u2019y abandonneraient d\u2019autant plus facilement qu\u2019un environnement contenant les rassurerait (S. Bydlowski-Aidan, th\u00e8se en cours), compagnon de vie, grand-m\u00e8re maternelle. Selon ce dernier point de vue, le blues<\/em> serait m\u00eame un luxe auquel ne pourrait pas acc\u00e9der la jeune m\u00e8re isol\u00e9e dans un contexte difficile lui interdisant une r\u00e9gression psychique. Le blues<\/em> se d\u00e9veloppe du 2\u00e8me<\/sup> au 10\u00e8me<\/sup> jour post partum<\/em> avec des pics d\u2019intensit\u00e9 aux 3 \u00e8me<\/sup> et 5 \u00e8me<\/sup> jours (H. Kennerley, D. Gath, 1989 ; A.L. Sutter et al., 1995) et gu\u00e9rit spontan\u00e9ment en une dizaine de jours. Le tableau clinique est domin\u00e9 par les pleurs en d\u00e9calage avec les sentiments, la labilit\u00e9 de l\u2019humeur, l\u2019\u00e9lation et une certaine confusion. Les pleurs sont des crises de larmes sporadiques. (Yalom et al.<\/em> (1968), J.A. Hamilton (1962), Ces pleurs sont l\u2019embl\u00e8me du blues<\/em>, selon H. Kennerley & D. Gath (1989). Ils s\u2019accompagnent rarement de tristesse, les femmes parlent souvent de larmes de joie. L\u2019humeur est tr\u00e8s labile avec des changements rapides en quelques minutes au cours de la m\u00eame journ\u00e9e. L\u2019\u00e9lation est fr\u00e9quente, sentiment de bonheur intense et grande excitation. Notons que le terme \u201c\u00e9lation\u201d est un anglicisme qui d\u00e9crit une grande joie comportant l\u2019impression d\u2019une menace, ce qui conduit \u00e0 faire l\u2019hypoth\u00e8se de la perception d\u2019une dimension transgressive dans la naissance. Pour certains ( V. Glover, 1994), cette subexcitation correspondrait \u00e0 une tendance hypomaniaque suivie de d\u00e9pression. Pour d\u2019autres auteurs (N.M.C. Glangeaud-Freudenthal, 2002 ; K. M\u2019Bailara et al.<\/em>, 2006), l\u2019\u00e9lation traduirait une forme non pathologique de variation de l\u2019humeur, une hyper r\u00e9activit\u00e9 \u00e9motionnelle. Selon B. Pitt (1973), il s\u2019y ajoute une certaine confusion dans les premiers jours de postpartum<\/em>. L\u2019entourage souvent ne sait r\u00e9agir \u00e0 cette tristesse, \u00e0 ces bouff\u00e9es d\u2019\u00e9motion insolites, que par la banalisation.<\/p>\n\n\n\n La cause du blues<\/em> est complexe. Il cumule la fin du stress de la grossesse et de l\u2019accouchement avec des conditions hormonales nouvelles. Il a aussi \u00e9t\u00e9 compar\u00e9 au mouvement d\u00e9pressif qui accompagne le lendemain d\u2019une \u00e9preuve intense, sportive ou intellectuelle. Mais le blues<\/em> serait surtout la traduction \u00e9motionnelle d\u2019un double ph\u00e9nom\u00e8ne. D\u2019une part, la naissance a pour corollaire la sensation de perte de la grossesse, de deuil de cet objet int\u00e9rieur qui, en silence, accompagnait la jeune femme depuis des mois. D\u2019autre part, la nouvelle m\u00e8re vit une sorte de d\u00e9nudation psychique qui lui permet de se mettre en phase avec son nouveau-n\u00e9. En cette p\u00e9riode postnatale, \u201cle cristal\u201d du Moi maternel, selon la m\u00e9taphore de Lebovici, serait en partie d\u00e9sorganis\u00e9 et la connexion pourrait se faire avec les besoins de l\u2019enfant naissant. Le blues<\/em> t\u00e9moignerait de cette d\u00e9sorganisation et serait l\u2019exacerbation de cette pr\u00e9paration de la m\u00e8re \u00e0 saisir les indices en provenance de son enfant. Ce fait expliquerait son universalit\u00e9. Des travaux actuels se centrent sur la compr\u00e9hension du blues<\/em> comme moment signifiant des transformations psychiques accomplies et qui scande la fin du processus de la grossesse. Il traduirait ce \u201cD\u00e9sordre al\u00e9atoire\u201d qui, pour J. Rochette (2006), s\u2019installe \u00e0 la naissance avant que, pass\u00e9e la traditionnelle quarantaine qui boucle cette p\u00e9riode, la m\u00e8re et son b\u00e9b\u00e9 ne trouvent leur \u201cvitesse de croisi\u00e8re\u201d et leur style interactif. Pour F. Drossart (2004), c\u2019est \u00e0 ce moment que prendrait place le \u201cFantasme de l\u2019enfant mort\u201d, fantasme infanticide si fr\u00e9quent en p\u00e9riode post natale et qui, pour cet auteur signerait, le \u201cvide d\u2019affect\u201d de ce moment. L\u2019hypoth\u00e8se d\u2019une \u00e9volution diff\u00e9renci\u00e9e de la dyade au premier trimestre selon que la jeune m\u00e8re ait manifest\u00e9 ou non un blues<\/em> est soulev\u00e9e. La curiosit\u00e9 actuelle pour cette manifestation sans signification p\u00e9jorative se formule ainsi\u00a0: si le blues<\/em> t\u00e9moigne de la capacit\u00e9 empathique de la m\u00e8re et de son aptitude \u00e0 \u00e9prouver l\u2019\u00e9tat \u00e9motionnel de son b\u00e9b\u00e9, le style interactif ult\u00e9rieur de la dyade pourrait en porter la trace (S. Bydlowski-Aidan, th\u00e8se en cours). Rarement, lorsque le blues<\/em> est s\u00e9v\u00e8re et durable, au-del\u00e0 de 8 jours il peut cependant \u00eatre le pr\u00e9curseur ou en continuit\u00e9 d\u2019une authentique d\u00e9pression post natale (L. Fossey et al.<\/em>, 1997). Il devient alors urgent de le consid\u00e9rer comme un \u00e9v\u00e9nement pathologique et de demander de l\u2019aide.<\/p>\n\n\n Appleby L. (2001), \u201cLe traitement de la d\u00e9pression postnatale\u201d, Devenir<\/em>, 13, 3, 21-26.<\/p>\n Apter-Danon G. (2004), \u201cDe l\u2019intersubjectivit\u00e9 \u00e0 l\u2019intrapsychique. Etude des interactions pr\u00e9coces des m\u00e8res borderline et de leur b\u00e9b\u00e9 de trois mois\u201d. Th\u00e8se de Doctorat de l\u2019Universit\u00e9 Paris-7 Denis-Diderot, Sciences Humaines et Cliniques, Recherches en Psychanalyse, Paris, le 28 Mai 2004.<\/p>\n Bergeret J. 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La d\u00e9pression atypique post-nata\u00dfle<\/h2>\n\n\n\n
Rappelons que les premi\u00e8res UME (Unit\u00e9s psychiatriques M\u00e8re-Enfant) cr\u00e9\u00e9es par C. Kumar en Angleterre (1984) avaient pr\u00e9cis\u00e9ment pour objectif de lutter \u00e0 la fois contre le risque infanticide et contre les effets p\u00e9joratifs de la s\u00e9paration. Habituellement, gr\u00e2ce au maintien du lien entre la m\u00e8re et l\u2019enfant et aux neuroleptiques appropri\u00e9s, la gu\u00e9rison clinique est obtenue en quelques semaines. En 1961, P.C. Racamier publiait une \u00e9tude portant sur 15 femmes hospitalis\u00e9es en milieu psychiatrique ferm\u00e9 apr\u00e8s un \u00e9pisode de psychose puerp\u00e9rale. Le talent de cet auteur est d\u2019avoir montr\u00e9 que ces cas pourtant marqu\u00e9s du sceau de la pathologie s\u00e9v\u00e8re t\u00e9moignaient de la survenue de remaniements r\u00e9versibles du psychisme concomitant \u00e0 la maternit\u00e9. Il en g\u00e9n\u00e9ralisait l\u2019existence, en forgeant le concept de maternalit\u00e9. La psychopathologie post natale m\u00eame grave serait donc l\u2019\u00e9volution conflictuelle de processus normaux. P.C. Racamier initiait ainsi une conception psychodynamique et psychanalytique des troubles de la maternit\u00e9.<\/p>\n\n\n\nLes \u00e9tats psychiatriques chroniques pr\u00e9existant \u00e0 la maternit\u00e9<\/h2>\n\n\n\n
La premi\u00e8re maternit\u00e9 est aussi parfois r\u00e9v\u00e9latrice d\u2019une schizophr\u00e9nie latente jusque-l\u00e0. Cette pathologie lourde pose essentiellement une difficult\u00e9 de prise en charge, se d\u00e9veloppant dans un milieu obst\u00e9trical non pr\u00e9par\u00e9 \u00e0 la maladie mentale. L\u00e0 encore, la r\u00e8gle doit \u00eatre de tenter une approche conjointe du b\u00e9b\u00e9 et de sa m\u00e8re, soit en UME, soit en consultations m\u00e8re-enfant ambulatoire, en mettant en \u0153uvre toutes les possibilit\u00e9s qu\u2019offrent les syst\u00e8mes m\u00e9dico-sociaux (sages-femmes et pu\u00e9ricultrices \u00e0 domicile, Protection Maternelle Infantile, liens avec le secteur infanto-juv\u00e9nile). Les pathologies borderline<\/em> sont d\u2019identification plus r\u00e9cente (O.F. Kernberg, 1989 ; G. Apter-Danon, 2004) caract\u00e9ris\u00e9es par l\u2019impulsivit\u00e9 incontr\u00f4l\u00e9e, les passages \u00e0 l\u2019acte plut\u00f4t que la fantasmatisation, le recours aux addictions. Ces jeunes femmes auront une particuli\u00e8re difficult\u00e9 \u00e0 entrer en synchronie et en empathie continue avec leur b\u00e9b\u00e9 (L.E. Crandell et al.<\/em>, 2003).<\/p>\n\n\n\nApproche psychodynamique<\/h2>\n\n\n\n
Perspectives th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n\n\n\n
Le blues post natal<\/h2>\n\n\n\n
Bibliographie<\/h2>\n