La premi\u00e8re ann\u00e9e de la vie d\u2019un enfant est sans doute celle o\u00f9 s\u2019encha\u00eenent le plus rapidement les nombreuses \u00e9tapes de son d\u00e9veloppement psychoaffectif et de son d\u00e9veloppement physique et moteur. Jouer, communiquer, s\u2019apaiser, construire ses rep\u00e8res… Se redresser, mettre en ordre de marche tous ses circuits corporels… On ne voit plus toujours \u00e0 quel point ce parcours si rapide n\u00e9cessite de ce jeune pilote de Formule 1 attention, r\u00e9activit\u00e9, plasticit\u00e9, en m\u00eame temps que de son entourage, avec qui il \u00e9volue tr\u00e8s vite. Tout cela s\u2019encha\u00eene, se n\u00e9gocie, d\u00e9rape, se redresse… et finalement en un an ou deux, le petit d\u2019homme est d\u00e9j\u00e0 bien inscrit dans les fonctionnements humains ! Comme le disent ses parents, rayonnants : \u201cIl a d\u00e9j\u00e0 tout compris\u201d !<\/p>\n\n\n\n
Cependant, de fa\u00e7on tr\u00e8s pr\u00e9coce, avant un an, certains enfants ne montrent pas beaucoup d\u2019int\u00e9r\u00eat pour les jouets, ou vis-\u00e0-vis de leur entourage, ils semblent dans leur monde, pensifs, ou encore pleurent tout le temps… Pour les professionnels, ces \u00e9l\u00e9ments \u00e9voquent le risque de possibles troubles s\u00e9v\u00e8res du d\u00e9veloppement psychoaffectif du nourrisson. Pour l\u2019entourage des enfants qui pr\u00e9sentent de telles difficult\u00e9s, communiquer avec lui, comprendre ce qu\u2019il ressent rel\u00e8ve de l\u2019\u00e9nigme. Sans compter la tristesse, le d\u00e9sarroi, la d\u00e9pression que cela suscite chez de jeunes parents qui esp\u00e9raient bien autre chose de la construction de leur famille. Comme pour d\u2019autres maladies graves, commence alors souvent, pour les parents, une qu\u00eate, qui peut \u00eatre compulsive, d\u2019explications, de causalit\u00e9s, de possibilit\u00e9s de traitement… Ils consultent des livres, des revues pour parents, des sites internet… Dans d\u2019autres cas, ils s\u2019adressent aux amis, \u00e0 la famille, aux coll\u00e8gues, \u00e0 leur m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste… Les sources d\u2019information sont de plus en plus nombreuses \u00e0 mesure que se d\u00e9veloppent les nouveaux moyens de communication. La plupart apportent des \u00e9clairages partiels, que les parents tentent de rassembler et de comparer \u00e0 leur propre exp\u00e9rience. Peuvent-ils ou non s\u2019y reconna\u00eetre, retrouver leur quotidien, ce que montre leur enfant ? Cela va-t-il leur permettre enfin de donner forme \u00e0 ce qu\u2019ils vivent ensemble ? La consultation sp\u00e9cialis\u00e9e survient souvent plus tard, mais ces questionnements peuvent perdurer m\u00eame apr\u00e8s le d\u00e9but d\u2019une prise en charge. Qu\u2019en pense telle relation, que dit tel sp\u00e9cialiste dont les propos sont repris par les m\u00e9dias et qui, de ce fait, serait forc\u00e9ment cr\u00e9dible ? Toutes ces informations prennent une place particuli\u00e8re, quand elles parlent de leur exp\u00e9rience propre…<\/p>\n\n\n\n
Avant m\u00eame qu\u2019ait eu lieu la premi\u00e8re consultation avec un psychiatre d\u2019enfants, la question du diagnostic ou non d\u2019autisme est souvent pr\u00e9sente, m\u00eame si elle n\u2019est pas syst\u00e9matiquement pos\u00e9e. En effet, des films, des \u00e9missions t\u00e9l\u00e9vis\u00e9es, des reportages\u2026 ont fait conna\u00eetre ce type de trouble dans le grand public, et, comme pour l\u2019hyperactivit\u00e9, bien des familles vont \u00e9valuer les difficult\u00e9s de leur enfant \u00e0 l\u2019aune des repr\u00e9sentations qu\u2019ils peuvent avoir de l\u2019autisme. On peut constater en effet que, lors des premiers entretiens, ce questionnement est souvent latent, avec l\u2019attente d\u2019une r\u00e9ponse du sp\u00e9cialiste consult\u00e9. Il peut s\u2019av\u00e9rer alors difficile de faire entendre aux parents que, dans un certain nombre de cas, ce diagnostic ne peut \u00eatre ni confirm\u00e9, ni infirm\u00e9. La plupart des informations qu\u2019ils ont re\u00e7ues d\u00e9crit l\u2019autisme comme s\u2019il s\u2019agissait d\u2019une entit\u00e9 bien d\u00e9finie, non \u00e9volutive\u2026 Se repr\u00e9senter ce trouble dans sa complexit\u00e9, comme un processus plurifactoriel qui \u00e9loigne petit \u00e0 petit l\u2019enfant de son environnement comme de lui-m\u00eame, d\u2019une certaine fa\u00e7on, est \u00e0 contre-pied de ce qu\u2019ils ont pu imaginer. L\u00e0 o\u00f9 ils ont pu penser ou m\u00eame esp\u00e9rer une r\u00e9ponse imm\u00e9diate, efficiente, dans le sens d\u2019une r\u00e9\u00e9ducation de leur enfant\u2026 certains professionnels proposent une toute autre approche. Pourquoi ne r\u00e9pond-on pas \u00e0 leur questionnement ? Comment comprendre que ces troubles, que tous s\u2019accordent \u00e0 reconna\u00eetre comme envahissants, s\u00e9v\u00e8res, invalidants, puissent conduire \u00e0 des prises en charge si radicalement diff\u00e9rentes, selon les professionnels interrog\u00e9s ? Peut-\u00eatre ces propositions th\u00e9rapeutiques diff\u00e9rentes refl\u00e8teraient-elles des points de vue antagonistes et inconciliables ? Alors, l\u2019un de ces points de vue serait-il v\u00e9ridique alors que tous les autres ne le seraient pas ?<\/p>\n\n\n\n
En l\u2019occurrence, le mod\u00e8le cognitivo-comportemental et celui issu des th\u00e9ories psychanalytiques semblent s\u2019opposer voire se combattre ; les parents pris dans de tels clivages courent le risque de devenir les supporters d\u2019une \u00e9quipe contre une autre, comme s\u2019ils avaient d\u2019embl\u00e9e \u00e0 \u201cchoisir leur camp\u201d\u2026 alors que leur premi\u00e8re pr\u00e9occupation, l\u00e9gitime, est de tenter de trouver les meilleurs soins possibles pour leur enfant et pour eux-m\u00eames. Mais ne vont-ils pas \u00eatre tent\u00e9s de \u201cpayer leur cotisation\u201d, d\u2019adh\u00e9rer \u00e0 ce qu\u2019ils peuvent se repr\u00e9senter comme un mouvement en comp\u00e9tition contre un autre ? \u201cL\u2019alliance th\u00e9rapeutique\u201d est de fait bien ambigu\u00eb : si elle d\u00e9signe habituellement l\u2019adh\u00e9sion, recherch\u00e9e, des parents \u00e0 un projet th\u00e9rapeutique qui leur est propos\u00e9, cette expression occulte souvent l\u2019acceptation, pour les \u00e9quipes, de r\u00e9pondre \u00e0 une demande de soins formul\u00e9e par des parents pour leur enfant. Pourtant, dans les deux significations, une certaine tentative de s\u00e9duction est \u00e0 l\u2019\u0153uvre qui peut amener \u00e0 chercher \u00e0 plaire, voire \u00e0 s\u2019offrir, un peu plus que de raison\u2026 Cela ne pr\u00eate, la plupart du temps, pas beaucoup \u00e0 cons\u00e9quence quand il s\u2019agit de choisir un chirurgien adepte d\u2019une certaine technique d\u2019intervention en orthop\u00e9die du genou plut\u00f4t que tel autre, qui d\u00e9fend un autre \u201cabord\u201d, et de se faire inscrire sur le planning op\u00e9ratoire de celui-ci plut\u00f4t que de celui-l\u00e0. Il faut bien reconna\u00eetre d\u2019ailleurs que, en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, les uns ne donnent pas trop le sentiment de brandir sans arr\u00eat l\u2019\u00e9tendard en direction des autres. En revanche, en mati\u00e8re de psychiatrie infanto-juv\u00e9nile, les lignes de front semblent bien \u00e9difi\u00e9es, les fortifications solides, et les parents peuvent se sentir somm\u00e9s de s\u2019engager. Au fond, la coexistence d\u2019au moins deux courants de pens\u00e9e, qui pourrait finalement d\u00e9montrer qu\u2019aucun des discours th\u00e9oriques en pr\u00e9sence n\u2019est parvenu \u00e0 une explication totale, exhaustive, des troubles pr\u00e9coces du d\u00e9veloppement de la personnalit\u00e9, est en fait largement v\u00e9cue, et pr\u00e9sent\u00e9e, comme t\u00e9moignant d\u2019un combat de titans qui viendraient, l\u2019un du bon c\u00f4t\u00e9, l\u2019autre du c\u00f4t\u00e9 obscur\u2026<\/p>\n\n\n\n
La confrontation entre deux mod\u00e8les th\u00e9orico-cliniques n\u2019est pas sp\u00e9cifique de l\u2019autisme infantile. C\u2019est un d\u00e9bat qui traverse le champ de la psychiatrie infanto-juv\u00e9nile \u00e0 propos de plusieurs cat\u00e9gories nosographiques de troubles psychiques de l\u2019enfant. S\u2019opposent sch\u00e9matiquement deux repr\u00e9sentations : selon la premi\u00e8re, l\u2019origine de ces troubles est dans un d\u00e9faut structurel, constitutif dans le bagage de l\u2019enfant, qui serait donc porteur d\u2019un \u201chandicap\u201d et les outils neuroscientifiques pourraient contribuer \u00e0 objectiver celui-ci ; selon l\u2019autre point de vue, les troubles s\u2019inscrivent dans un processus psychog\u00e9n\u00e9tique avec une place importante accord\u00e9e au monde psychique inconscient, tant pour l\u2019enfant que pour ses parents. De longue date, les discours des tenants de telle ou telle th\u00e9orie ont pu renforcer les clivages, notamment quand il est fait reproche aux psychanalystes de culpabiliser les parents ou de ne pas tenir compte des avanc\u00e9es les plus r\u00e9centes dans les sciences fondamentales : g\u00e9n\u00e9tique, neurophysiologie\u2026 Souvent, les conceptions psychodynamiques, h\u00e9rit\u00e9es de la psychanalyse, \u00e0 propos des troubles psychiques de l\u2019enfant sont caricatur\u00e9es : purement hypoth\u00e9tiques, d\u00e9pourvues de caract\u00e8re scientifique si ce n\u2019est fallacieuses, elles ne conduiraient qu\u2019\u00e0 des modes de prise en charge th\u00e9rapeutique contre-indiqu\u00e9es quand il s\u2019agit d\u2019autisme ou de trouble approchant !\u2026 A l\u2019inverse, certains d\u00e9fenseurs de la psychanalyse ne voient dans les th\u00e9ories cognitivo-comportementales que conditionnements ou sur-stimulations op\u00e9ratoires\u2026<\/p>\n\n\n\n
Un tel affrontement, relay\u00e9 ainsi qu\u2019on peut le constater par de nombreux m\u00e9dias ou sources d\u2019informations, risquerait fort d\u2019aboutir \u00e0 l\u2019abandon d\u2019un des courants en pr\u00e9sence. Pourtant, de nombreux parents s\u2019adressent \u00e0 des \u00e9quipes pour lesquelles les concepts psychodynamiques restent le principal soubassement th\u00e9orique. Ils am\u00e8nent l\u00e0 leurs interrogations, leurs angoisses, qui subsistent longtemps, en lien avec les troubles de leur enfant, avec leur propre difficult\u00e9 \u00e0 \u00eatre en relation avec lui, avec la complexit\u00e9 des prises en charge, dans l\u2019espoir d\u2019y \u00eatre accueillis avec bienveillance et respect. Il est vrai que certaines prises en charge, qui se r\u00e9clamaient de la psychanalyse, ont pu donner prise \u00e0 des critiques tout \u00e0 fait fond\u00e9es, au vu de ce qui \u00e9tait renvoy\u00e9 aux parents et qui ne pouvait manquer d\u2019accro\u00eetre leur culpabilit\u00e9. Cependant, la situation actuelle a consid\u00e9rablement chang\u00e9. La majorit\u00e9 des psychiatres, psychologues, \u00e9ducateurs, th\u00e9rapeutes\u2026 qui se reconnaissent dans une filiation psychanalytique ont d\u00e9sormais plut\u00f4t comme r\u00e9f\u00e9rences D.W. Winnicott, M. Klein, F. Tustin, D. Meltzer, W.R. Bion, D. Stern et quelques autres\u2026 En France, apr\u00e8s S. Lebovici, R. Diatkine, L. Kreisler, D. Houzel, G. Haag, P. Delion, B. Golse\u2026 et nombre de leurs coll\u00e8gues moins c\u00e9l\u00e8bres, consacrent leur vie professionnelle \u00e0 prendre soin des jeunes enfants et de leurs familles, dans un axe psychanalytique, avec respect et bienveillance. En outre, \u00e0 la suite de Freud qui, voici presque un si\u00e8cle, mettant \u00e0 jour l\u2019inconscient, entrevoyait la possibilit\u00e9 d\u2019une \u201cpsychologie scientifique\u201d, ces auteurs ne cessent de chercher \u00e0 r\u00e9duire les clivages, \u00e0 construire des passerelles entre psychanalyse et \u201csciences dures\u201d, en s\u2019appuyant sur une meilleure compr\u00e9hension des \u00e9tapes pr\u00e9coces du d\u00e9veloppement psychoaffectif.<\/p>\n\n\n\n
Le mod\u00e8le actuel est que chaque \u00eatre humain est construit autant par ses g\u00e8nes que par ses rencontres humaines, en tout premier lieu le b\u00e9b\u00e9. Certes le bagage d\u2019un nouveau-n\u00e9 \u00e0 sa naissance est constitu\u00e9 autant de potentialit\u00e9s que de vuln\u00e9rabilit\u00e9s, ce que l\u2019on pourrait d\u00e9signer comme le \u201ccapital propre\u201d, constitu\u00e9 d\u2019actif et de passif, que l\u2019enfant apporte dans la micro-soci\u00e9t\u00e9 qu\u2019il fonde avec son environnement familial. Mais, d\u00e8s les premi\u00e8res semaines de la vie extra-ut\u00e9rine, lors de chaque s\u00e9quence d\u2019interactions parents-nourrisson, ce \u201ccapital propre\u201d et ceux de ses parents vont entrer en transaction. On conna\u00eet bien d\u00e9sormais le syst\u00e8me digestif du b\u00e9b\u00e9 comme apte \u00e0 d\u00e9construire les constituants de l\u2019alimentation qu\u2019il ing\u00e8re en de nombreux m\u00e9tabolites qui suivront chacun leur voie propre et vont participer \u00e0 son d\u00e9veloppement physique. De m\u00eame, apr\u00e8s chaque s\u00e9quence d\u2019interaction, le b\u00e9b\u00e9 \u201cd\u00e9tricote\u201d ce qu\u2019il vient de vivre, et r\u00e9-assemble tous ces petits bouts pour sa propre construction. Or, tout est \u00e0 construire : sa vision du monde, sa repr\u00e9sentation de lui-m\u00eame, en particulier l\u2019image et l\u2019investissement psychique de son corps, l\u2019espace interm\u00e9diaire entre soi et autrui, o\u00f9 va prendre place la capacit\u00e9 de relation, en particulier de communiquer\u2026 Les premi\u00e8res esquisses de syst\u00e8me mental soutiennent des processus qui font du nouveau-n\u00e9 un \u00eatre humain\u2026 L\u2019h\u00e9ritage freudien introduit, dans ce processus, les mouvements inconscients : en tout premier lieu, au-del\u00e0 de la satisfaction des besoins instinctuels, le maintien de l\u2019hom\u00e9ostasie est peut-\u00eatre la premi\u00e8re exigence vitale chez le tr\u00e8s jeune enfant. Les diff\u00e9rents auteurs dans la lign\u00e9e psychanalytique, principalement apr\u00e8s M. Klein et D.W. Winnicott, se sont attach\u00e9s \u00e0 d\u00e9crire l\u2019univers interne du jeune b\u00e9b\u00e9 comme fondamentalement discontinu, voire morcel\u00e9, peupl\u00e9 d\u2019angoisses archa\u00efques, \u00e0 risque de d\u00e9mant\u00e8lement et de dispersion qui seraient \u00e0 l\u2019origine d\u2019\u00e9prouv\u00e9s catastrophiques : la premi\u00e8re urgence est de se rassembler. Mais comment se doter d\u2019une enveloppe psychique, comment contenir ses petits morceaux de soi, alors que son propre \u201cappareil psychique\u201d est encore si inabouti ? Comment d\u00e9velopper un sentiment de continuit\u00e9 d\u2019exister ? Comment r\u00e9guler ses \u00e9tats \u00e9motionnels, en juguler les exc\u00e8s ?<\/p>\n\n\n\n
C\u2019est en prenant appui sur ses premi\u00e8res exp\u00e9riences de rencontres avec un sujet, sur ses premi\u00e8res relations d\u2019objet, selon le vocabulaire psychanalytique, que le b\u00e9b\u00e9 va d\u00e9ployer de premiers fantasmes, de premi\u00e8res pens\u00e9es, qui vont l\u2019aider dans cette contention. Le fait de penser permet ainsi au nourrisson de se tisser une enveloppe psychique qui rassemble et donne du sens \u00e0 ses ressentis. On doit d\u2019ailleurs noter qu\u2019il s\u2019agit autant d\u2019organiser sa relation au monde, avec les stimuli, les satisfactions, les frustrations etc. qui en \u00e9manent, que la relation \u00e0 lui-m\u00eame, \u00e0 ses \u00e9prouv\u00e9s d\u2019origine interne. S\u2019inscrit notamment l\u00e0 ce que Winnicott avait d\u00e9crit comme l\u2019int\u00e9gration somatopsychique, ou, pour reprendre d\u2019autres r\u00e9f\u00e9rences, la constitution d\u2019une peau psychique qui enveloppe et contient le soma\u2026 Finalement, pour peu que ses premi\u00e8res exp\u00e9riences interactives soient suffisamment bonnes, le b\u00e9b\u00e9 construit, en appui sur celles-ci, ses premi\u00e8res fondations de sujet comme ses premi\u00e8res aptitudes relationnelles, ce qui lui permettra de passer ensuite \u00e0 autre chose. Selon les conceptions actuelles qui d\u00e9coulent de la psychanalyse, les troubles marquent l\u2019extr\u00eame difficult\u00e9 des premi\u00e8res constructions psychiques, notamment quand les premi\u00e8res exp\u00e9riences interactives ne permettent pas au b\u00e9b\u00e9, en qu\u00eate de se construire, d\u2019y trouver un \u00e9tayage suffisant. Il faut noter qu\u2019une telle conceptualisation ne d\u00e9signe a priori comme \u201ccoupable\u201d aucun des protagonistes. C\u2019est bien dans la rencontre que quelque chose est d\u00e9faillant, et c\u2019est dans l\u2019\u00e9chec de la rencontre que se d\u00e9veloppent les r\u00e9percussions d\u00e9l\u00e9t\u00e8res, dont on doit constater qu\u2019elles impactent autant le d\u00e9veloppement psychoaffectif du b\u00e9b\u00e9 que les processus de parentalit\u00e9 de ses parents. En outre, se repr\u00e9senter ces troubles sur un mode psychopathologique l\u00e9gitime les tentatives pour proposer du sens face \u00e0 ce que l\u2019enfant montre : les sympt\u00f4mes peuvent en effet \u00eatre compris comme \u00e9tant des formations de compromis, avec l\u2019expression de fantasmes archa\u00efques sous-tendus par des angoisses catastrophiques. C\u2019est donc un \u00e9clairage diff\u00e9rent de celui qu\u2019apporte une approche descriptive, \u00e0 vis\u00e9e \u201ccartographique\u201d, sans pour autant remettre en cause les regroupements syndromiques, dont l\u2019utilit\u00e9 n\u2019est pas contest\u00e9e. En revanche, la perspective psychanalytique semble seule appropri\u00e9e pour soutenir la repr\u00e9sentation de cet enfant, ainsi que de sa famille, comme \u00e9tant dans une certaine dynamique psychique, avec des enjeux, des obstacles, des conflits, des \u00e9motions\u2026 qui se situent pour l\u2019essentiel \u00e0 un niveau inconscient, \u00e0 des profondeurs o\u00f9 il ne saurait \u00eatre valablement question de faute ou de responsabilit\u00e9\u2026 C\u2019est aussi la pertinence sp\u00e9cifique de l\u2019abord psychanalytique que d\u2019\u00eatre en capacit\u00e9, compte tenu du cadre th\u00e9rapeutique qui est pos\u00e9, de pouvoir accueillir tous ces niveaux psychiques et d\u2019en permettre une certaine \u00e9laboration. Ce qui a comme effet de pouvoir restituer au nourrisson et \u00e0 sa famille une amplitude, une libert\u00e9, dans leur vie psychique, alors que cet enfant \u00e9tait en grand danger de ne plus se penser comme pensant.<\/p>\n\n\n\n Cet abord est aussi, quoiqu\u2019on ait pu dire, compatible avec une perspective d\u00e9veloppementale et neurog\u00e9n\u00e9tique. Dans les situations saines, suivant le sch\u00e9ma d\u00e9j\u00e0 ancien selon lequel \u201cla fonction cr\u00e9e l\u2019organe\u201d, les processus psychiques s\u2019inscrivent dans un fonctionnement neuronal, o\u00f9 certaines connexions synaptiques sont favoris\u00e9es, d\u2019autres inhib\u00e9es, o\u00f9 certaines r\u00e9gulations se mettent en place. Egalement, \u201cl\u2019organe soutenant la fonction\u201d, la maturation c\u00e9r\u00e9brale du nourrisson le rend de plus en plus disponible \u00e0 la relation et aux acquisitions.<\/p>\n\n\n\n Dans les situations pathologiques, on peut \u00e9galement penser que les distorsions viennent s\u2019inscrire dans les fonctionnements neuronaux de ce jeune cerveau en cours de d\u00e9veloppement. En fait, les progr\u00e8s les plus r\u00e9cents de la neurophysiologie, enrichie par les apports de la neuro-imagerie, notamment fonctionnelle, en particulier avec les d\u00e9couvertes sur la plasticit\u00e9 neuronale, et les concepts psychanalytiques se rejoignent de plus en plus souvent, au-del\u00e0 des diff\u00e9rences de terminologie, ce qui a pu faire \u00e9crire que les neurosciences corroboraient la psychanalyse.<\/p>\n\n\n\n Restent les questions \u00e9tiologiques. En mati\u00e8re de troubles autistiques, on peut constater que, dans un certain nombre de cas, des troubles apparaissent de fa\u00e7on ultra-pr\u00e9coce, d\u00e8s les premi\u00e8res semaines de vie extra-ut\u00e9rine, sans que des facteurs parentaux \u00e9vidents soient retrouv\u00e9s. Cela soutient l\u2019hypoth\u00e8se d\u2019une g\u00eane aux premi\u00e8res constructions psychiques qui serait primitivement propre \u00e0 l\u2019enfant, d\u00e9termin\u00e9e avant sa naissance, sans qu\u2019il soit encore actuellement possible de savoir quels en sont les facteurs d\u00e9terminants mais avec de fortes probabilit\u00e9s en faveur de causalit\u00e9s au moins partiellement g\u00e9n\u00e9tiques.<\/p>\n\n\n\n Dans d\u2019autres situations en revanche, les sympt\u00f4mes apparaissent de fa\u00e7on diff\u00e9r\u00e9e, apr\u00e8s une phase de latence o\u00f9 les premi\u00e8res constructions psycho-affectives ont sembl\u00e9 s\u2019effectuer de fa\u00e7on harmonieuse. Cela plaide alors plut\u00f4t en faveur d\u2019une vuln\u00e9rabilit\u00e9 de l\u2019enfant qui se trouverait r\u00e9v\u00e9l\u00e9e par des facteurs multiples : facteurs d\u2019environnement, facteurs propres aux interactions pr\u00e9coces, voire autres facteurs propres \u00e0 l\u2019enfant \u2026<\/p>\n\n\n\n La plupart du temps, quand la consultation concerne un enfant tr\u00e8s jeune, on ne peut en fait que constater le risque que cet enfant \u00e9volue vers un tableau autistique s\u00e9v\u00e8re. Qu\u2019ils appartiennent \u00e0 la sph\u00e8re relationnelle (troubles pr\u00e9coces des interactions, troubles de la communication pr\u00e9verbale\u2026), au registre de l\u2019investissement psychique du corps (troubles du sommeil, troubles digestifs, troubles du tonus\u2026) voire d\u00e9j\u00e0 \u00e0 un registre autistique, au sens \u00e9tymologique de tentatives de l\u2019enfant pour s\u2019auto-contenir (st\u00e9r\u00e9otypies, instabilit\u00e9 motrice\u2026), les sympt\u00f4mes pr\u00e9coces s\u2019inscrivent, avec ce qui les sous-tend, comme des obstacles aux interactions harmonieuses entre l\u2019enfant et son environnement, par cons\u00e9quent comme des entraves aux constructions psychiques fondatrices, du c\u00f4t\u00e9 du nourrisson mais aussi du c\u00f4t\u00e9 parental. Et, en l\u2019absence de soins, l\u2019\u00e9volution \u201cnaturelle\u201d d\u2019un tel syndrome glisse vers des formes graves, enkyst\u00e9es, qui vont constituer un tableau autistique tel que dans les descriptions classiques. C\u2019est d\u2019ailleurs l\u00e0 un d\u00e9menti tr\u00e8s clair aux discours l\u00e9nifiants qui peuvent encore avoir cours, o\u00f9 les parents s\u2019entendent dire que \u201c\u00e7a va se passer tout seul\u201d, ce qui n\u2019est jamais le cas.<\/p>\n\n\n\n Comment dire avec certitude, par ailleurs, s\u2019il s\u2019agit l\u00e0 d\u2019un syndrome appartenant, primitivement, en propre \u00e0 l\u2019enfant ? En effet, il n\u2019y a pas, dans ces formes pr\u00e9coces, de sympt\u00f4me sp\u00e9cifique qui se rattacherait exclusivement \u00e0 une forme primaire, en dehors peut-\u00eatre de l\u2019absence de pointage ou encore de l\u2019absence d\u2019attention conjointe, qui ne sont cependant significatives qu\u2019au-del\u00e0 d\u2019un certain \u00e2ge de l\u2019enfant. Certes, avant 12-18 mois, une enqu\u00eate anamnestique rigoureuse pourrait peut-\u00eatre permettre, devant un tableau d\u2019apparition tr\u00e8s pr\u00e9coce, d\u00e8s les premi\u00e8res semaines, avec des sympt\u00f4mes successifs dans des registres distincts, de retenir plut\u00f4t une hypoth\u00e8se primaire et d\u2019\u00e9liminer, avec l\u2019aide d\u2019un bilan \u00e9tiologique associ\u00e9, d\u2019autres types de troubles pr\u00e9coces : d\u00e9pression s\u00e9v\u00e8re du nourrisson, carence affective majeure, troubles \u00e0 substrat organique (aberration chromosomique, d\u00e9ficit sensoriel s\u00e9v\u00e8re, troubles primitifs de la neuroconstruction, maladies m\u00e9taboliques\u2026). Cependant, la reconstruction que les familles peuvent op\u00e9rer dans l\u2019apr\u00e8s-coup, l\u2019absence fr\u00e9quente de rep\u00e9rage des premiers signes\u2026 rendent souvent al\u00e9atoires de telles lectures r\u00e9trospectives et incertaine toute conclusion.<\/p>\n\n\n\n La r\u00e9ponse la plus ad\u00e9quate semble par cons\u00e9quent d\u2019\u00e9voquer, plut\u00f4t qu\u2019une description univoque de l\u2019autisme, un processus autistisant dans lequel l\u2019enfant est plus ou moins enferm\u00e9, \u00e0 partir d\u2019une vuln\u00e9rabilit\u00e9 propre et de facteurs secondaires. Plusieurs pistes explorent ce processus, avec l\u2019id\u00e9e commune d\u2019\u00e9prouv\u00e9s non m\u00e9tabolisables pour le b\u00e9b\u00e9 : hyperesth\u00e9sie, surcro\u00eet d\u2019excitations, effondrement de ses appuis ant\u00e9rieurs\u2026 l\u2019am\u00e8neraient \u00e0 mettre en place d\u00e9fensivement des barri\u00e8res qui, secondairement, vont limiter de plus en plus ses possibilit\u00e9s relationnelles. La validit\u00e9 de cette id\u00e9e d\u2019un processus pathog\u00e8ne est \u00e9galement confirm\u00e9e par le constat de r\u00e9sultats positifs, obtenus apr\u00e8s des prises en charge appropri\u00e9es (qui r\u00e9clament des moyens importants), qui ont permis \u00e0 des tr\u00e8s jeunes enfants engag\u00e9s dans cette voie de s\u2019en d\u00e9gager. Quoiqu\u2019il en soit, on retrouve l\u00e0 un mod\u00e8le de compr\u00e9hension des troubles qui est de plus en plus largement partag\u00e9 en m\u00e9decine humaine, associant vuln\u00e9rabilit\u00e9 individuelle et facteurs qui la r\u00e9v\u00e8lent ou non. On rejoint aussi une autre intuition de Freud, celle des s\u00e9ries compl\u00e9mentaires que B. Golse reprend dans une mod\u00e9lisation poly-factorielle des troubles autistiques.<\/p>\n\n\n\n Au vu de tous ces points, une \u201cbonne pratique m\u00e9dicale\u201d actuelle semble ainsi, face \u00e0 un nourrisson qui pr\u00e9senterait des troubles pr\u00e9coces et invalidants du d\u00e9veloppement de la personnalit\u00e9, de proposer, dans le m\u00eame temps que la consultation p\u00e9dopsychiatrique sp\u00e9cialis\u00e9e, un bilan neurop\u00e9diatrique, g\u00e9n\u00e9tique et sensoriel. Pour autant, la d\u00e9couverte chez un nourrisson, quand c\u2019est le cas, d\u2019une aberration chromosomique, d\u2019un handicap sensoriel, d\u2019une anomalie neurophysiologique\u2026 n\u2019\u00e9carte pas la question de ce qu\u2019il \u00e9prouve, des tentatives qu\u2019il d\u00e9ploie pour se construire malgr\u00e9 tout\u2026 et ni celle de l\u2019engagement de son entourage. A ces pr\u00e9occupations, les psychoth\u00e9rapies psychanalytiques peuvent offrir un espace th\u00e9rapeutique, avec les outils de la psychanalyse transpos\u00e9s \u00e0 ces situations. En revanche, les professionnels form\u00e9s \u00e0 la psychanalyse ne sont la plupart du temps pas comp\u00e9tents pour apporter les soutiens \u00e9ducatifs, cognitifs que n\u00e9cessitent ces enfants. Pas plus qu\u2019ils ne seraient comp\u00e9tents comme proth\u00e9sistes ou comme g\u00e9n\u00e9ticiens.<\/p>\n\n\n\n Reste qu\u2019actuellement encore, les structures de soins semblent le plus souvent cliv\u00e9es, les propositions de prise en charge pluri-disciplinaire, ou plut\u00f4t pluri-conceptuelle, n\u2019existent que tr\u00e8s peu, comme si chaque th\u00e9orie g\u00e9n\u00e9rait ses pratiquants, isol\u00e9s dans des lieux \u00e9tanches aux autres\u2026 Sans doute la p\u00e9riode actuelle de d\u00e9s\u00e9quilibre croissant entre les besoins et les moyens attribu\u00e9s, en p\u00e9dopsychiatrie, favorise-t-elle les replis, qui contribuent eux-m\u00eames \u00e0 amplifier la p\u00e9nurie. En effet, les prises en charge parcellaires donnent l\u2019illusion d\u2019\u00e9conomies possibles de co\u00fbt pour des soins qui, autrement, auraient la r\u00e9putation d\u2019\u00eatre longs, chronophages, complexes : les gestionnaires s\u2019emparent volontiers de tels mirages et vont plut\u00f4t soutenir certains projets, qui laissent esp\u00e9rer de tels b\u00e9n\u00e9fices, plut\u00f4t que d\u2019autres, a fortiori si ces derniers peinent \u00e0 montrer des r\u00e9sultats quantifiables. Il y aurait l\u00e0 un vaste d\u00e9bat, pour regretter, apr\u00e8s bien d\u2019autres, que les choix politiques en mati\u00e8re de sant\u00e9 ne soient pas clairement r\u00e9f\u00e9r\u00e9s \u00e0 des choix de soci\u00e9t\u00e9. Mais quelles r\u00e9percussions cela a-t-il, \u00e0 court terme, sur nos patients et leurs familles ? Le risque de clivage intrapsychique est majeur, qui viserait \u00e0 \u00e9vacuer ou bien les pens\u00e9es, charg\u00e9es d\u2019\u00e9motionnalit\u00e9, ou bien les cognitions. Aucun des mod\u00e8les, sauf \u00e0 \u00eatre dans une forme d\u2019omnipotence, condamnable d\u2019o\u00f9 qu\u2019elle \u00e9mane, ne peut apporter de r\u00e9ponse totale. Chacun des mod\u00e8les, seul, risque de se r\u00e9v\u00e9ler mortif\u00e8re, comme il serait mortif\u00e8re, et absurde, de vouloir mettre en comp\u00e9tition parler \u00e0 un b\u00e9b\u00e9 et le nourrir.<\/p>\n\n\n\n Peut-\u00eatre les demandes des patients et de leurs familles, qui ne manquent de nous interroger sur telle nouvelle th\u00e9rapeutique, telle approche, apr\u00e8s une lecture ou l\u2019audition d\u2019une conf\u00e9rence, pourraient-elles, finalement, \u00eatre entendues comme une invitation \u00e0 ce que nous temp\u00e9rions nos propres enjeux narcissiques. Face \u00e0 des troubles aussi s\u00e9v\u00e8res, aux perspectives th\u00e9rapeutiques si \u00e9troites, plut\u00f4t que de vouloir opposer des th\u00e9ories, sommes-nous en capacit\u00e9 de les articuler ? Saurons-nous inventer ensemble les structures et les prises en charge d\u00e9-clivantes ?<\/p>\n
Cela met en jeu en fait des m\u00e9canismes extr\u00eamement complexes o\u00f9 des mouvements inconscients particuli\u00e8rement profonds sont \u00e0 l\u2019\u0153uvre, tant chez l\u2019enfant que chez les membres de son entourage. A ce sujet, si le b\u00e9b\u00e9 peut sembler \u00eatre celui des \u201cinteracteurs\u201d auquel incombe la plus lourde charge, les parents ont aussi un long processus \u00e0 mener, qui a pu \u00eatre qualifi\u00e9 de \u201cnidification psychique\u201d et qui consiste \u00e0 faire une place, dans leurs repr\u00e9sentations mentales, \u00e0 leur enfant et \u00e0 leurs relations avec lui. En effet, le processus, par lequel le b\u00e9b\u00e9 se construit un appareil psychique contenant, a besoin de s\u2019appuyer sur une capacit\u00e9 de contenance de la part de son environnement humain. Winnicott et plusieurs autres ont pu d\u00e9velopper tout cela, ce qui requiert une grande disponibilit\u00e9 psychique et des structures psychologiques en suffisamment bon \u00e9tat chez ses interlocuteurs. Sans doute peut-on entendre ainsi le terme bien connu de m\u00e8re \u201cgood enough<\/em>\u201d, suffisamment bonne.<\/p>\n\n\n\nQuand cela ne fonctionne pas\u2026<\/h2>\n\n\n\n
Les myst\u00e8res des troubles autistiques<\/h2>\n\n\n\n
Quels soins ?<\/h2>\n\n\n\n