{"id":9849,"date":"2021-08-22T07:30:46","date_gmt":"2021-08-22T05:30:46","guid":{"rendered":"https:\/\/carnetpsy.fr\/regard-psychanalytique-sur-la-maltraitance-soignante-2\/"},"modified":"2021-10-02T14:04:52","modified_gmt":"2021-10-02T12:04:52","slug":"regard-psychanalytique-sur-la-maltraitance-soignante","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/regard-psychanalytique-sur-la-maltraitance-soignante\/","title":{"rendered":"Regard psychanalytique sur la maltraitance soignante"},"content":{"rendered":"\n

Il y a quelques mois, le Bulletin de l\u2019Ordre des m\u00e9decins<\/em> 1<\/sup> a illustr\u00e9 un dossier intitul\u00e9 \u00ab Maltraitance en \u00e9tablissement : les personnes \u00e2g\u00e9es requi\u00e8rent votre affection \u00bb par une photo montrant une soignante radieuse, le bras pass\u00e9 au cou d\u2019une vieille femme esquissant un sourire en direction de l\u2019objectif. Il l\u2019a reproduite le mois suivant dans un encadr\u00e9 intitul\u00e9 Erratum<\/em> avec le commentaire suivant : \u00ab Cette photo montre une femme \u00e2g\u00e9e visiblement bien accompagn\u00e9e et bien prise en charge par une aide-soignante. Nous avons ainsi voulu prendre le contre-pied de cette probl\u00e9matique douloureuse en publiant une image embl\u00e9matique d\u2019une situation de bientraitance, dans le respect des personnes photographi\u00e9es. Toutefois, ce parti-pris n\u2019\u00e9tait pas explicite et n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 compris par nos lecteurs. Toutes nos excuses aux personnes int\u00e9ress\u00e9es pour cette utilisation erron\u00e9e de leur photographie. \u00bb 2<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n

Comment ne pas penser que des soignants n\u2019ont pas support\u00e9 ce rapprochement de la bientraitance et de la maltraitance ? Alors que l\u2019usage est de les renvoyer dos \u00e0 dos, la juxtaposition d\u2019un mot et d\u2019une image aussi contradictoires laisse en effet deviner l\u2019existence possible d\u2019un lien entre l\u2019une et l\u2019autre. La maltraitance se d\u00e9finit comme l\u2019ensemble des comportements et des attitudes portant atteinte \u00e0 l\u2019int\u00e9grit\u00e9 physique et psychique, aux droits fondamentaux et \u00e0 la dignit\u00e9 de la personne. Nous traiterons ici des maltraitances en \u00e9tablissement. Estimant cette question d\u00e9j\u00e0 largement document\u00e9e, nous voulons attirer ici l\u2019attention sur les limites d\u2019une pr\u00e9vention de la maltraitance qui se bornerait \u00e0 diagnostiquer et proscrire une s\u00e9rie de conduites ou d\u2019omissions, sans essayer de comprendre les m\u00e9canismes psychologiques sous-jacents \u00e0 la maltraitance soignante, entendue comme la violence pas seulement exerc\u00e9e mais aussi subie par les soignants.<\/p>\n\n\n\n

Trois situations en E.H.P.A.D.<\/h2>\n\n\n\n

Ne pas brosser quotidiennement les dents ou les dentiers des r\u00e9sidents est sans conteste une faute assimilable \u00e0 une maltraitance. Quelle aide-soignante manquerait-elle de le faire pour ses enfants ? Mais ce qui est plaisant avec un tout petit rebute lorsqu\u2019il s\u2019agit des dents d\u2019une personne susceptible de vous mordre. Le fait qu\u2019un r\u00e9sident ne se soit jamais livr\u00e9 \u00e0 ce genre de violence et que les morsures surviennent rarement dans cette circonstance n\u2019y change rien, \u00e0 partir du moment o\u00f9 p\u00e9n\u00e9trer dans la bouche de quelqu\u2019un rappelle les morsures subies par des coll\u00e8gues. Voil\u00e0 une prescription qui respecte la personne mais peut s\u2019assimiler \u00e0 une violence faite au r\u00e9sident et \u00e0 soi-m\u00eame, a fortiori<\/em> s\u2019il s\u2019y ajoute une relation infantilisante.<\/p>\n\n\n\n

Une aide-soignante surprise \u00e0 tutoyer un r\u00e9sident pendant sa toilette, s\u2019explique ainsi : elle sait fort bien que le service le d\u00e9fend mais Monsieur T. est toujours difficile au lever et c\u2019est le seul moyen de s\u2019assurer qu\u2019il soit docile. Un souci que l\u2019on comprend lorsqu\u2019on conna\u00eet le nombre des r\u00e9sidents posant ce type de probl\u00e8me. Compris comme une man\u0153uvre de s\u00e9duction, ce comportement tombe \u00e9videmment sous le coup d\u2019un des interdits majeurs des soins, sans qu\u2019il soit n\u00e9cessaire ni souhaitable d\u2019expliciter les tabous qu\u2019il transgresse. Mais dans la mesure o\u00f9 cette interpr\u00e9tation dans le registre sexuel ignore la violence du soin, le rappel de l\u2019interdit risque de ne pas apaiser l\u2019angoisse de l\u2019aide-soignante et de fragiliser encore davantage ses assises narcissiques professionnelles.<\/p>\n\n\n\n

En d\u00e9pit des nombreuses recherches-actions conduites depuis vingt ans dans les \u00e9tablissements g\u00e9riatriques, la contention s\u2019y pratique toujours. Or la loi et pas seulement l\u2019\u00e9thique consid\u00e8rent la libert\u00e9 individuelle d\u2019aller et venir comme un droit imprescriptible. L\u2019application de la contention, sous quelque forme que ce soit, est un des motifs les plus fr\u00e9quents de dissension au sein d\u2019une \u00e9quipe, au point qu\u2019il lui faut investir une grande quantit\u00e9 d\u2019\u00e9nergie pour restaurer, au cas par cas, son unit\u00e9 perdue autour d\u2019une attitude commune. Le fait qu\u2019en d\u00e9pit de la diffusion des bonnes pratiques et des r\u00e8gles de la bientraitance, une \u00e9quipe se divise encore sur la valeur d\u2019une contention, montre que ses membres n\u2019ont pas le m\u00eame rapport \u00e0 la violence, \u00e0 la haine et \u00e0 l\u2019agressivit\u00e9 s\u2019exprimant dans les soins.<\/p>\n\n\n\n

La violence envers le soignant<\/h2>\n\n\n\n

R. Deplanque 3<\/sup> r\u00e9partit les sources de la violence des soins g\u00e9riatriques entre des facteurs individuels (notamment la peur des soignants devant la mort in\u00e9luctable, les conduisant \u00e0 l\u2019indiff\u00e9rence ou au rejet), des facteurs structurels (d\u00e9faut de valorisation et de reconnaissance du m\u00e9tier, surcharge de travail, incomp\u00e9tence professionnelle) et les effets de la relation de d\u00e9pendance (soumission des patients aux soignants, loi du silence s\u2019appliquant \u00e0 tous les \u00e9chelons de l\u2019\u00e9quipe, des stagiaires aux cadres). Elle conclut : \u00ab Tendre \u00e0 l\u2019acceptation inconditionnelle d\u2019autrui uniquement parce qu\u2019il est un \u00eatre humain est sans aucun doute une t\u00e2che difficile \u00bb.<\/p>\n\n\n\n

Ce constat tellement plus authentique que certains rejetons ang\u00e9liques de l\u2019empathie, rappelle qu\u2019une certaine violence fait partie du soin. Si la violence envers autrui est \u00e9videmment condamnable, il faut en distinguer celle que Bergeret 4<\/sup> a nomm\u00e9e fondamentale, en l\u2019assimilant \u00e0 un dynamisme auto-conservateur et auto-protecteur pr\u00e9sent d\u2019un bout \u00e0 l\u2019autre de l\u2019existence et activ\u00e9 par toutes les situations de d\u00e9pendance vitale. Pr\u00e9-g\u00e9nitale et pr\u00e9-ambivalente, plac\u00e9e en de\u00e7\u00e0 de la conflictualit\u00e9 oedipienne et non soumise \u00e0 l\u2019intrication pulsionnelle liant l\u2019amour et la haine dans l\u2019agressivit\u00e9, elle n\u2019est ni bonne ni mauvaise mais simplement n\u00e9cessaire \u00e0 la vie et \u00e0 la survie.<\/p>\n\n\n\n

La vie en collectivit\u00e9 g\u00e9riatrique illustre bien \u00ab la loi \u00e9l\u00e9mentaire et vitale du lui ou moi \u00bb \u00e9nonc\u00e9e par Bergeret. Mais chez le sujet d\u00e9ment, l\u2019instinct de conservation s\u2019exprime aussi sous la forme de l\u2019identit\u00e9 adh\u00e9sive que Bick, cit\u00e9e par Haag 5<\/sup> d\u00e9finit ainsi : \u00ab C\u2019est combattre et survivre, et le seul moyen pour survivre \u00e0 ce premier niveau est de coller, d\u2019adh\u00e9rer, et c\u2019est l\u00e0 que vous acqu\u00e9rez une identit\u00e9, si vous collez (\u2026) Vous devez \u00eatre la sangsue, vous devez \u00eatre le genre d\u2019animal qui ne peut pas \u00eatre par lui-m\u00eame, vous devez coller\u2026 \u00bb Non seulement cet agrippement, faisant du toucher une n\u00e9cessit\u00e9 vitale, brise les tabous mais le soignant qui n\u2019y est pas pr\u00e9par\u00e9 le ressent comme une violence envers son identit\u00e9 professionnelle et personnelle, redoutant que le r\u00e9sident reste coll\u00e9 \u00e0 sa peau ou s\u2019effondre s\u2019il l\u2019en d\u00e9colle.<\/p>\n\n\n\n

Le risque est qu\u2019il se bloque dans une attitude auto-conservatrice incompatible avec l\u2019existence de l\u2019autre et, par cons\u00e9quent, avec le soin. L\u2019impossibilit\u00e9 d\u2019int\u00e9grer cette violence de survie \u00e0 la libido et \u00e0 l\u2019agressivit\u00e9 cr\u00e9e des situations d\u2019ins\u00e9curit\u00e9 dramatiques, dont l\u2019\u00e9quipe ne peut sortir qu\u2019en surinvestissant tout ce qui garantit sa bientraitance. C\u2019est alors qu\u2019au fond, la division entre maltraitance et bientraitance fait le plus violence au soignant, parce qu\u2019elle lui demande cette t\u00e2che impossible de soigner en se s\u00e9parant d\u2019une partie de soi qui est justement celle qui assure son auto-conservation. Dans la perspective winnicottienne de la paradoxalit\u00e9 des soins maternels, ce d\u00e9ni est symptomatique de l\u2019impossibilit\u00e9 d\u2019\u00e9tablir ou de maintenir l\u2019aire d\u2019illusion dans laquelle la qualit\u00e9 bien ou mal traitante d\u2019un soin reste ind\u00e9cidable. Ce que nous disons, \u00e0 cet \u00e9gard, du collage s\u2019applique \u00e9galement \u00e0 la r\u00e9gression et de mani\u00e8re plus g\u00e9n\u00e9rale, \u00e0 la d\u00e9pendance caract\u00e9risant la vie en E.H.P.A.D.<\/p>\n\n\n\n

Le traitement collectif de la violence<\/h2>\n\n\n\n

Nous aborderons la dimension collective de l\u2019antagoniste matraitance-bientraitance sur la base des prescriptions, interdits et d\u00e9fenses qu\u2019il fait peser sur les \u00e9quipes. Leur encadrement par des qualiticiens ne les emp\u00eache pas de fonctionner encore \u00e0 bien des niveaux dans l\u2019irrationnel. C. Sellenet 6<\/sup> a montr\u00e9 comment, dans le domaine familial, la bientraitance reste \u00ab une illusion n\u00e9cessaire \u00bb poussant vers l\u2019am\u00e9lioration de pratiques mais soumise aux id\u00e9ologies concernant la famille et l\u2019enfant. Sa question \u00ab Peut-on \u00eatre bientraitant contre la volont\u00e9 de l\u2019autre ? \u00bb s\u2019applique parfaitement aux soins g\u00e9riatrique. N\u2019oublions pas que les recommandations, m\u00eame valid\u00e9es par les instances scientifiques les plus hautes, restent des initiatives humaines, ce qui ne retire rien \u00e0 leur valeur mais l\u00e9gitime qu\u2019on puisse les soumettre \u00e0 l\u2019analyse.<\/p>\n\n\n\n

Depuis Totem et Tabou<\/em> (Freud, 1964) nous savons que lorsqu\u2019un groupe impose \u00e0 ses membres des interdits, ces derniers reposent toujours sur un d\u00e9sir. Le fait que l\u2019\u00e9quipe soignante respecte des restrictions, des limitations, ne renvoie pas seulement \u00e0 la bientraitance mais aussi \u00e0 l\u2019interdit : celui du contact que transgresse la toilette ou celui du vieillard sacr\u00e9 et impur, tel \u0152dipe arrivant dans le bois de Colone. Or les soignants sont en permanence expos\u00e9s au risque de transgressions qui, pour \u00eatre d\u2019un autre ordre que l\u2019instinct individuel de survie, n\u2019en sont pas moins d\u00e9terminantes sur le plan individuel et collectif. D\u2019o\u00f9 ce paradoxe, d\u2019une autre nature que le pr\u00e9c\u00e9dent, qu\u2019une \u00e9quipe garde le silence sur une maltraitance mais sacrifie au rituel collectif de l\u2019auto-\u00e9valuation, c\u2019est-\u00e0-dire de l\u2019auto-contr\u00f4le. La bientraitance est cens\u00e9e souder le groupe mais en r\u00e9alit\u00e9, il suffit qu\u2019un soignant ait chez lui un parent \u00e2g\u00e9 d\u00e9pendant pour qu\u2019il se sente \u00e9tranger \u00e0 l\u2019\u00e9quipe.<\/p>\n\n\n\n

En groupe de paroles ou d\u2019analyse de la pratique, le psychanalyste est \u00e0 l\u2019\u00e9coute de l\u2019ensemble des dynamiques intervenant dans la maltraitance et la violence des soins. Il doit litt\u00e9ralement tout prendre sans rien \u00e9carter, au lieu de se focaliser sur le sens d\u2019un geste ou d\u2019une parole, comme l\u2019\u00e9quipe peut l\u2019induire \u00e0 le faire. Appr\u00e9cier la part revenant dans une situation donn\u00e9e \u00e0 la violence fondamentale et \u00e0 l\u2019agressivit\u00e9 revient \u00e0 pratiquer la double \u00e9coute d\u2019une part du narcissisme et des fantasmes d\u2019omnipotence des soignants et d\u2019autre part de leur rapport aux interdits organisant la r\u00e9alit\u00e9 ext\u00e9rieure qu\u2019ils partagent.<\/p>\n\n\n\n

R\u00e9f\u00e9rences<\/h2>\n\n\n\n

1. \u00ab Maltraitance en \u00e9tablissement : les personnes \u00e2g\u00e9es requi\u00e8rent votre attention \u00bb, M\u00e9decins<\/em>, n\u00b0 28, 2013, 22-27.<\/p>\n\n\n\n

2. Erratum, M\u00e9decins,<\/em> n\u00b029, 2013, 31.<\/p>\n\n\n\n

3. Deplanque R, \u00ab Management et bienveillance dans les soins : quelle strat\u00e9gie ? \u00bb Gestion Hospitali\u00e8re<\/em>, 1999, 179-185.<\/p>\n\n\n\n

4. Bergeret J, La violence fondamentale<\/em>, Dunod, 1984.<\/p>\n\n\n\n

5. Haag G., \u00ab Adh\u00e9sivit\u00e9, identit\u00e9 adh\u00e9sive, identification adh\u00e9sive \u00bb, Gruppo<\/em>, n\u00b0 2, 1986 : 110-116.<\/p>\n\n\n\n

6. Sellenet C., \u00ab La bientraitance des familles. Une question de droits et de devoirs ? \u00bb Le Journal des psychologues<\/em>, n\u00b0 203, 2002-2003, 9-13.<\/p>\n

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