{"id":9822,"date":"2021-08-22T07:30:44","date_gmt":"2021-08-22T05:30:44","guid":{"rendered":"https:\/\/carnetpsy.fr\/guide-des-psychotherapies-2\/"},"modified":"2021-09-25T13:07:02","modified_gmt":"2021-09-25T11:07:02","slug":"guide-des-psychotherapies","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/guide-des-psychotherapies\/","title":{"rendered":"Guide des psychoth\u00e9rapies"},"content":{"rendered":"\n

Freud, en inventant la psychanalyse, met le sujet au centre des pr\u00e9occupations des th\u00e9rapeutes, m\u00eame s\u2019il montre que justement, le \u201cmoi\u201d est en quelque sorte surd\u00e9termin\u00e9 par d\u2019autres instances, notamment par \u201cl\u2019inconscient\u201d. D\u00e9couvrant le transfert, loin de le consid\u00e9rer uniquement comme la mise en acte des r\u00e9sistances inconscientes, Wo es war<\/em> (\u201cL\u00e0 o\u00f9 \u00e7a f\u00fbt\u201d), il en fait un levier th\u00e9rapeutique tr\u00e8s puissant sur lequel appuyer le soll Ich werden<\/em> (\u201cje dois advenir\u201d). Pr\u00e9occup\u00e9 de n\u00e9vros\u00e9s, il va d\u00e9velopper avec et pour eux, \u00e0 la fois une technique th\u00e9rapeutique et une tentative syst\u00e9matique de compr\u00e9hension de la psych\u00e9 humaine. Pour les n\u00e9vroses, Freud va permettre de redonner du sens \u00e0 des signes \u00e9nigmatiques. Mais s\u2019il s\u2019est lui-m\u00eame int\u00e9ress\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9tude des foules (Le Bon) pour approcher au plus pr\u00e8s des m\u00e9canismes d\u2019identifications (analyse du moi) par l\u2019interm\u00e9diaire de ce qu\u2019il a nomm\u00e9 la \u201cpsychologie collective\u201d, il ne va pas d\u00e9velopper d\u2019une fa\u00e7on heuristique l\u2019\u00e9tude des psychoses, bien qu\u2019il nous ait laiss\u00e9 plusieurs textes tr\u00e8s f\u00e9conds sur cette question. L\u2019e\u00fbt-il fait qu\u2019il nous aurait sans doute laiss\u00e9 quelques pages sur les lieux et les conditions sp\u00e9cifiques de leurs difficiles prises en charge.<\/p>\n\n\n\n

Cependant, en visionnaire capable d\u2019anticiper sur les extensions possibles du champ de la psychanalyse, il prononce \u00e0 Budapest en Septembre 1918, au V\u00e8me<\/sup> Congr\u00e8s International Psychanalytique, une conf\u00e9rence \u00e0 laquelle je soustrais cette longue citation : \u201cPour conclure, je tiens \u00e0 examiner une situation qui appartient au domaine de l\u2019avenir et que nombre d\u2019entre vous consid\u00e9reront comme fantaisiste mais qui, \u00e0 mon avis, m\u00e9rite que nos esprits s\u2019y pr\u00e9parent. Vous savez que le champ de notre action th\u00e9rapeutique n\u2019est pas tr\u00e8s vaste. Nous ne sommes qu\u2019une poign\u00e9e d\u2019analystes et chacun d\u2019entre nous, m\u00eame en travaillant d\u2019arrache-pied, ne peut en une ann\u00e9e, se consacrer qu\u2019\u00e0 un tr\u00e8s petit nombre de malades. Par rapport \u00e0 l\u2019immense mis\u00e8re n\u00e9vrotique r\u00e9pandue sur la terre et qui, peut-\u00eatre, pourrait ne pas exister, ce que nous arrivons \u00e0 faire est \u00e0 peu pr\u00e8s n\u00e9gligeable. (\u2026) On peut pr\u00e9voir qu\u2019un jour la conscience sociale s\u2019\u00e9veillera et rappellera \u00e0 la collectivit\u00e9 que les pauvres ont les m\u00eames droits \u00e0 un secours psychique qu\u2019\u00e0 l\u2019aide chirurgicale qui leur est d\u00e9j\u00e0 assur\u00e9e par la chirurgie salvatrice.<\/p>\n\n\n\n

La soci\u00e9t\u00e9 reconna\u00eetra aussi que la sant\u00e9 publique n\u2019est pas moins menac\u00e9e par les n\u00e9vroses que par la tuberculose (\u2026). A ce moment-l\u00e0 on \u00e9difiera des \u00e9tablissements, des cliniques, ayant \u00e0 leur t\u00eate des m\u00e9decins psychanalystes qualifi\u00e9s et o\u00f9 l\u2019on s\u2019efforcera, \u00e0 l\u2019aide de l\u2019analyse, de conserver leur r\u00e9sistance et leur activit\u00e9 \u00e0 des hommes, qui sans cela, s\u2019adonneraient \u00e0 la boisson, \u00e0 des femmes qui succombent sous le poids des frustrations, \u00e0 des enfants qui n\u2019ont le choix qu\u2019entre la d\u00e9pravation et la n\u00e9vrose.(\u2026) Nous nous verrons alors oblig\u00e9s d\u2019adapter notre technique \u00e0 ces conditions nouvelles. (\u2026) Peut-\u00eatre nous arrivera-t-il souvent de n\u2019intervenir utilement qu\u2019en associant au secours psychique une aide mat\u00e9rielle (\u2026). Tout porte \u00e0 croire que, vu l\u2019application massive de notre th\u00e9rapeutique, nous serons oblig\u00e9s de m\u00ealer \u00e0 l\u2019or pur de l\u2019analyse une quantit\u00e9 consid\u00e9rable du cuivre de la suggestion directe (\u2026). Mais quelle que soit la forme de cette psychoth\u00e9rapie populaire et de ses \u00e9l\u00e9ments, les parties les plus importantes, les plus actives, demeureront celles qui auront \u00e9t\u00e9 emprunt\u00e9es \u00e0 la stricte psychanalyse d\u00e9nu\u00e9e de tout parti pris.\u201d<\/p>\n\n\n\n

Il m\u2019appara\u00eet aujourd\u2019hui important de resituer la probl\u00e9matique du rapport entre la psychanalyse et les institutions dans cette perspective (\u201con \u00e9difiera des \u00e9tablissements, des cliniques ayant \u00e0 leur t\u00eate des psychanalystes qualifi\u00e9s\u201d), en tenant le plus grand compte de ce sage conseil de Freud au soir de la premi\u00e8re guerre mondiale : \u201cNous nous verrons alors oblig\u00e9s d\u2019adapter notre technique \u00e0 ces conditions nouvelles\u201d. En effet, bien des impasses qui ont marqu\u00e9, marquent et marqueront encore l\u2019histoire des rapports entre la psychanalyse et les institutions me semblent tout droit sorties de l\u2019oubli de ce pr\u00e9cepte. Bien au contraire, Freud y \u00e9voque les diff\u00e9rentes formes de souffrances psychiques pour lesquelles la psychanalyse n\u2019a pas encore r\u00e9fl\u00e9chi sur le plan du dispositif \u00e0 mettre en \u0153uvre, mais \u00e0 propos duquel il affirme que \u201cles parties les plus importantes, les plus actives, demeureront celles qui auront \u00e9t\u00e9 emprunt\u00e9es \u00e0 la stricte psychanalyse\u201d sans pour autant relever de la cure-type.<\/p>\n\n\n\n

Depuis longtemps d\u00e9j\u00e0 divers auteurs et non des moindres ont pris ces \u00e9l\u00e9ments au s\u00e9rieux et en ont radicalement transform\u00e9 leurs pratiques, notamment au plan institutionnel. Je ne les citerai pas tous, mais on peut retenir les travaux de Chesnut Lodge aux Etats-Unis, avec Fromm Reichmann et ses collaborateurs, ceux de Bion et Rickmann pendant la deuxi\u00e8me guerre mondiale \u00e0 Londres, ceux de Tosquelles, Bonnaf\u00e9, Oury et de leurs collaborateurs dans l\u2019imm\u00e9diate apr\u00e8s-guerre, ceux du XIII\u00e8me<\/sup> \u00e0 Paris avec Racamier, Paumelle, Diatkine, Lebovici \u00e0 partir des ann\u00e9es soixante. A noter que ces deux derni\u00e8res \u201c\u00e9quipes\u201d ont successivement, chacune \u00e0 leur mani\u00e8re, r\u00e9ussi \u00e0 r\u00e9volutionner la psychiatrie de telle sorte qu\u2019elle devienne non seulement plus humaine mais \u00e9galement plus \u201cfreudienne\u201d gr\u00e2ce \u00e0 la politique de secteur. Il ne faut pas oublier que cette organisation de la psychiatrie en France, a permis l\u2019instauration d\u2019une th\u00e9rapeutique centr\u00e9e autour de la notion de continuit\u00e9 des soins, condition organisationnelle de la prise en compte de la relation transf\u00e9rentielle dans la dur\u00e9e, et a constitu\u00e9 en outre un pr\u00e9alable \u00e0 l\u2019accueil de toute souffrance psychiatrique, notamment celle des personnes psychotiques.<\/p>\n\n\n\n

Dans cette perspective, une psychopathologie pouvait se b\u00e2tir \u201cen empruntant \u00e0 la stricte psychanalyse d\u00e9nu\u00e9e de tout parti pris\u201d. Or ce sont pr\u00e9cis\u00e9ment les patients touch\u00e9s par ces pathologies graves qui ont besoin d\u2019une institution pour les accueillir, car un seul th\u00e9rapeute n\u2019y suffit pas. Et dans l\u2019acception de Tosquelles, \u201cl\u2019institution\u201d ne doit pas \u00eatre confondue avec \u201cl\u2019\u00e9tablissement\u201d, instituer avec \u00e9tablir. L\u2019\u00e9tablissement est ce qui est cr\u00e9\u00e9 par la loi, relay\u00e9e par l\u2019Etat, pour parvenir \u00e0 des objectifs concernant ses citoyens : l\u2019h\u00f4pital et le lyc\u00e9e sont des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et d\u2019\u00e9ducation, tandis que les groupes humains qui vont les faire fonctionner constituent autant d\u2019institutions au service de leurs utilisateurs. Or nous savons par exp\u00e9rience que plus les pathologies sont graves, plus les institutions \u00e0 inventer avec ces patients seront \u201clourdes\u201d, car ce sont eux qui ont le plus besoin d\u2019un portage au moins psychique (la fonction phorique). Les psychoth\u00e9rapeutes de psychoses savent que la qualit\u00e9 du ph\u00e9nom\u00e8ne transf\u00e9rentiel en jeu entre une personne psychotique et celui ou ceux qui vont s\u2019engager avec elle dans une relation psychoth\u00e9rapique voire psychanalytique au long cours porte en effet beaucoup plus sur le \u201cphorique\u201d que sur le \u201cm\u00e9taphorique\u201d, au moins dans un premier temps logique. Des pr\u00e9cautions sont alors n\u00e9cessaires, et l\u2019histoire nous a montr\u00e9 que sans elles, des difficult\u00e9s pouvaient surgir, quelques fois tr\u00e8s rapidement. Nous avons rencontr\u00e9 des psychanalystes appliquant sans autre forme de proc\u00e8s la technique de la cure psychanalytique \u00e0 des personnes schizophr\u00e8nes ou autistes sans se soucier de ce qu\u2019il en \u00e9tait des temps entre les s\u00e9ances. Dans le meilleur des cas, il ne se passait rien, mais dans d\u2019autres circonstances, des d\u00e9compensations d\u00e9lirantes, des passages \u00e0 l\u2019acte, des suicides se sont produits qui ont gravement invalid\u00e9 le destin de ces patients. C\u2019est ainsi que plusieurs psychanalystes ont eu l\u2019id\u00e9e de r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 la sp\u00e9cificit\u00e9 du transfert chez de tels patients. De tr\u00e8s nombreux travaux ont \u00e9t\u00e9 \u00e9crits \u00e0 ce sujet, parmi lesquels je retiendrai ceux des fondateurs du mouvement de Psychoth\u00e9rapie Institutionnelle<\/em>. Tosquelles, psychanalyste catalan condamn\u00e9 \u00e0 mort par Franco et pass\u00e9 clandestinement en France, a \u00e9t\u00e9 accueilli dans l\u2019h\u00f4pital de Saint-Alban en Loz\u00e8re en 1940. C\u2019est l\u00e0 qu\u2019il a, avec quelques autres, (Bonnaf\u00e9, Chaurand, puis Oury, Gentis, etc\u2026) mis en application cette proposition de Freud de m\u00ealer \u00e0 l\u2019or pur le vil cuivre\u2026<\/p>\n\n\n\n

Il en a r\u00e9sult\u00e9 une nouvelle mani\u00e8re d\u2019envisager la prise en charge psychoth\u00e9rapique des personnes atteintes de graves troubles mentaux que l\u2019on pourrait r\u00e9sumer par le dispositif de la \u201cconstellation transf\u00e9rentielle\u201d. Dans un service de psychiatrie, une personne psychotique va mettre en sc\u00e8ne sa dramaturgie psychotique en d\u00e9ployant ses investissements d\u2019une fa\u00e7on multir\u00e9f\u00e9rentielle, en adressant \u00e0 chacun de ses partenaires de la vie quotidienne un ou des \u00e9l\u00e9ments qui en figurent les occurrences. Traiter ces \u00e9l\u00e9ments comme s\u2019il s\u2019agissait d\u2019un patient ayant mis en place ce que l\u2019on nomme habituellement \u201cla relation d\u2019objet\u201d rel\u00e8verait de la pure fiction. L\u2019id\u00e9e de la constellation transf\u00e9rentielle consiste \u00e0 r\u00e9unir les diff\u00e9rentes personnes \u201cen liens\u201d avec ce patient, ce qui aboutit souvent \u00e0 une modification du contre-transfert de chacun, et ainsi les attitudes avec lui lors de nouvelles rencontres. Stanton et Schwarz, cit\u00e9s par Racamier, ont amplement d\u00e9montr\u00e9 ce ph\u00e9nom\u00e8ne. La question des institutions ne se r\u00e9sume pas \u00e0 la seule pr\u00e9sence d\u2019un psychanalyste en son sein, mais bien davantage \u00e0 la mani\u00e8re dont les membres du \u201ccollectif\u201d (Oury) vont pouvoir s\u2019approprier les contenus de la psychopathologie de la vie quotidienne \u00e0 la lumi\u00e8re des psychanalystes qui travaillent avec eux. Dans ce cas, l\u2019\u00e9quipe soignante pourra s\u2019orienter vers une am\u00e9lioration de l\u2019organisation du travail qui facilite les processus transf\u00e9ro-contre-transf\u00e9rentiels (ou mieux de double transfert selon Salomon Resnik) et donc leur prise en compte dans le cadre d\u00e9j\u00e0 \u00e9voqu\u00e9 plus haut des constellations transf\u00e9rentielles. Je veux \u00e9voquer l\u00e0 le passage d\u2019un syst\u00e8me hi\u00e9rarchique pyramidal \u00e0 une hi\u00e9rarchie subjectale qui, \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de la premi\u00e8re, d\u00e9termin\u00e9e par les statuts de chacun des membres de l\u2019\u00e9quipe, vient favoriser chez eux l\u2019investissement de leur fonction sublim\u00e9e et op\u00e9rotropis\u00e9e (Szondi et Schotte). Il peut arriver que ce soit par le fragile investissement d\u2019une femme de m\u00e9nage qu\u2019un contact puisse \u00eatre institu\u00e9 avec un enfant psychotique en proie \u00e0 la pers\u00e9cution ; ne pas en tenir compte dans la strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique serait dommageable pour l\u2019enfant, de m\u00eame que le fait d\u2019en d\u00e9duire que cette femme est psychanalyste serait erron\u00e9. Pourtant dans la fonction psychoth\u00e9rapique de la constellation transf\u00e9rentielle autour de cet enfant, cette personne a eu une importance notable pour engager un processus de rencontre avec lui.
En syst\u00e9matisant quelque peu les choses, on pourrait avancer que dans un \u00e9tablissement psychiatrique, le processus d\u2019institutionnalisation (Chaigneau) peut conna\u00eetre trois niveaux distincts : la fonction phorique consiste \u00e0 proposer des cadres th\u00e9rapeutiques dans lesquels le patient peut venir mettre en sc\u00e8ne et \u201cexposer\u201d sa probl\u00e9matique psychopathologique sous la forme de signes (\u00e0 la fois signes de sa pathologie, mais aussi de sa souffrance psychique singuli\u00e8re). Les soignants qui partagent avec lui cette exp\u00e9rience, en proposant \u00e0 leur tour leur propre appareil psychique comme r\u00e9ceptacle des ph\u00e9nom\u00e8nes transf\u00e9rentiels partiels dont ils sont \u201cl\u2019objet\u201d, deviennent les porteurs des signes des patients, ils exercent la fonction s\u00e9maphorique. R\u00e9unis en constellations transf\u00e9rentielles autour d\u2019un patient, ils partagent, \u00e9laborent et perlaborent leurs points de vue \u00e0 son \u201csujet\u201d \u00e0 partir des signes qui se sont d\u00e9pos\u00e9s en eux, \u00e9levant ainsi leur travail psychique \u00e0 la fonction m\u00e9taphorique.
Un sens peut survenir l\u00e0 o\u00f9 l\u2019insens\u00e9 r\u00e9gnait ant\u00e9rieurement. Interpr\u00e9tations ou attitudes interpr\u00e9tatives (Ayme) peuvent en d\u00e9couler. Le r\u00e9confort narcissique \u00e9prouv\u00e9 par un sujet psychotique lorsqu\u2019il se sent compris vient suffisamment indiquer l\u2019importance de ce mouvement th\u00e9rapeutique. La psychanalyse peut contribuer \u00e0 la vivance des institutions \u00e0 condition de tenir compte de tous les ph\u00e9nom\u00e8nes entropiques qui l\u2019assaillent sans cesse. Si on parvient \u00e0 d\u00e9passer ce stade des \u201cmaladies infantiles des institutions\u201d, alors elles peuvent aider \u00e0 d\u00e9velopper ce travail d\u2019inspiration psychanalytique pour d\u2019autres personnes que les seules n\u00e9vroses, travail que Freud appelait de ses v\u0153ux d\u00e8s 1918.<\/p>\n

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