\u2022 Le terme psychose assure la diff\u00e9renciation avec la schizophr\u00e9nie. Mais l\u2019ensemble des psychoses, dont au demeurant la schizophr\u00e9nie fait partie, se d\u00e9finit comme une perte de contact avec la r\u00e9alit\u00e9, ou selon Freud, une d\u00e9simplication du Moi de la R\u00e9alit\u00e9. Margaret Mahler pr\u00e9cise que \u00abpour transposer cette id\u00e9e \u00e0 la psychose infantile, on doit insister sur le fait que le nourrisson a \u00e0 devenir familier avec la r\u00e9alit\u00e9\u00bb.<\/p>\n\n\n\n
\u2022 Le terme \u00abautisme\u00bb a trois d\u00e9fauts :<\/p>\n\n\n\n
– Il est emprunt\u00e9 \u00e0 Bleuler qui l\u2019a utilis\u00e9 pour la schizophr\u00e9nie avec la d\u00e9finition d\u2019un d\u00e9tachement de la r\u00e9alit\u00e9 accompagn\u00e9 d\u2019une pr\u00e9dominance de la vie int\u00e9rieure. Il suppose donc une inscription pr\u00e9alable dans la r\u00e9alit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
– Il d\u00e9nomme un syndrome par le vocable d\u2019un sympt\u00f4me qui, s\u2019il est important, n\u2019est pas toujours pr\u00e9sent. On peut donc parler d\u2019autisme (syndrome) sans autisme (sympt\u00f4me) !<\/p>\n\n\n\n
– Il est valid\u00e9 par la description initiale du tableau par Kanner, et on ne devrait parler en toute rigueur d\u2019autisme que lorsque la symptomatologie est conforme au tableau d\u00e9crit. Or il y a eu une \u00e9volution dans les limites qui sont reconnues actuellement \u00e0 ce syndrome.<\/p>\n\n\n\n
\u2022 Le terme \u00abtrouble envahissant du d\u00e9veloppement\u00bb inscrit clairement les troubles dans le processus d\u00e9veloppemental et leur extension possible \u00e0 des champs vari\u00e9s \u00e0 partir de caract\u00e9ristiques initiales suppos\u00e9es. Mais il ne pr\u00e9cise pas de quelles caract\u00e9ristiques initiales il s\u2019agit.<\/p>\n\n\n\n
Aucune de ces d\u00e9nominations n\u2019\u00e9tant parfaite, le choix peut s\u2019effectuer en fonction de repr\u00e9sentations inexactes, comme cela a \u00e9t\u00e9 le cas en France dans la comp\u00e9tition des termes psychose pr\u00e9coce et autisme utilis\u00e9s de fa\u00e7on g\u00e9n\u00e9rique.<\/p>\n\n\n\n
De fa\u00e7on caricaturale on peut dire qu\u2019avec le mot \u00abautisme\u00bb, les notions fortes sont : troubles du d\u00e9veloppement, origine organique, d\u00e9ficit d\u2019une ou plusieurs fonctions, anomalies somatiques et sensorielles, langagi\u00e8res, cognitives, ex\u00e9cutives, de la lecture des \u00e9motions, de l\u2019empathie\u2026 handicap pour la personne, cons\u00e9quences sur la famille, mesures \u00e9ducatives. Avec le mot \u00abpsychose\u00bb, les notions fortes sont : troubles de la personnalit\u00e9, psychog\u00e9n\u00e8se, place centrale de l\u2019angoisse, rupture avec la r\u00e9alit\u00e9, m\u00e9canismes d\u00e9fensifs, mesures (psycho) th\u00e9rapeutiques enfant et famille.<\/p>\n\n\n\n
Les conceptions actuelles ne permettent plus d\u2019opposer les facteurs organiques et environnementaux, l\u2019\u00e9ducation et la th\u00e9rapie, le d\u00e9veloppement et la construction de la personnalit\u00e9. La traduction de cette \u00e9volution se lit dans les principales classifications actuelles et dans les recherches qui visent \u00e0 les am\u00e9liorer.<\/p>\n\n\n\n
Probl\u00e8mes dans la d\u00e9termination d\u2019entit\u00e9s : variations et insuffisances dans les classifications actuelles<\/h2>\n\n\n\n
Il existe une convergence certaine dans l\u2019\u00e9volution des principales classifications, fran\u00e7aise, nord-am\u00e9ricaine et internationale, ce qui r\u00e9pond \u00e0 un des objectifs \u00e9l\u00e9mentaires des classifications : permettre la communication entre professionnels et entre chercheurs. Mais il persiste des diff\u00e9rences et des insatisfactions sur le plan clinique et sur celui de la recherche.<\/p>\n\n\n\n
Tableau ci-dessous<\/p>\n\n\n\n
On peut constater que le vocable \u00abtrouble envahissant du d\u00e9veloppement\u00bb est actuellement aussi accept\u00e9 par la Classification Fran\u00e7aise \u00e0 c\u00f4t\u00e9 du terme de psychose pr\u00e9coce, avec la pr\u00e9cision que cela n\u2019implique pas une adh\u00e9sion \u00ab\u00e0 des th\u00e9ories \u00e9tiologiques r\u00e9ductrices qui ont fait rejeter le concept de psychose tant par le DSM que par la CIM 10\u00bb.<\/p>\n\n\n\n
Dans les trois classifications, l\u2019autisme typique est caract\u00e9ris\u00e9 par la pr\u00e9sence de l\u2019ensemble des signes du tr\u00e9pied autistique, survenu avant l\u2019\u00e2ge de trois ans. Le terme d\u2019autisme atypique n\u2019existe que dans la CIM 10 qui pr\u00e9cise qu\u2019il peut s\u2019agir du caract\u00e8re incomplet du syndrome ou du d\u00e9but tardif, la CFTMEA utilise le vocable \u00abautres formes de l\u2019autisme\u00bb pour le m\u00eame syndrome, et dans le DSM, l\u2019autisme atypique est inclus dans le plus grand groupe des TED non autrement sp\u00e9cifi\u00e9s. Le syndrome d\u2019Asperger se d\u00e9finit par l\u2019existence d\u2019un syndrome autistique sans retard du d\u00e9veloppement cognitif et du langage. L\u2019autonomie de ce cadre reste discut\u00e9e, la diff\u00e9renciation \u00e9tant difficile avec l\u2019autisme typique de \u00abhaut niveau\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire sans retard mental.<\/p>\n\n\n\n
La Classification fran\u00e7aise maintient deux sous-cat\u00e9gories originales :<\/p>\n\n\n\n
– la psychose pr\u00e9coce d\u00e9ficitaire o\u00f9 il y a intrication d\u2019un retard mental important et d\u2019embl\u00e9e pr\u00e9sent et de traits autistiques, dont les modalit\u00e9s d\u2019expression varient avec l\u2019\u00e2ge. La diff\u00e9renciation peut \u00eatre difficile avec les autismes comprenant une d\u00e9ficience mentale associ\u00e9e, le caract\u00e8re massif et pr\u00e9coce du retard \u00e9tant le crit\u00e8re pour la psychose pr\u00e9coce d\u00e9ficitaire. <\/p>\n\n\n\n Quels que soient les efforts faits pour d\u00e9terminer les crit\u00e8res de ces sous-groupes, il y a des formes interm\u00e9diaires et lors de l\u2019\u00e9volution d\u2019un enfant la modification du tableau clinique peut introduire un changement de cat\u00e9gorie. Il faut donc admettre qu\u2019il existe un continuum entre les diff\u00e9rentes formes de l\u2019autisme, ce que l\u2019on d\u00e9signe sous le nom de spectre de l\u2019autisme. De ce fait, l\u2019approche dimensionnelle pourrait se justifier. Les outils diagnostiques qui la soutiennent tendent \u00e0 admettre l\u2019\u00e9quivalence des items qui sont additionn\u00e9s pour produire un index de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 et d\u00e9finir un seuil pour faire le diagnostic de l\u2019autisme (Volkmar 1998). Ils ont un int\u00e9r\u00eat pour produire des mesures dans les \u00e9tudes d\u2019\u00e9valuation th\u00e9rapeutique, mais les erreurs de diagnostic par exc\u00e8s ou par d\u00e9faut sont nombreuses dans les deux extr\u00eames du spectre autistique. Si les classifications ont le m\u00e9rite de favoriser un consensus sur la description d\u2019un certain nombre de param\u00e8tres, la validit\u00e9 de ces diagnostics, c\u2019est-\u00e0-dire leur liaison avec des facteurs explicatifs, la pr\u00e9vision de l\u2019\u00e9volution et l\u2019application de th\u00e9rapeutiques sp\u00e9cifiques, reste incertaine.<\/p>\n\n\n\n Les variations de conceptions de l\u2019autisme et des classifications se traduisent par une extension du champ de l\u2019autisme, ce qui est bien indiqu\u00e9 par les diff\u00e9rences de pr\u00e9valence. Selon l\u2019analyse de 23 \u00e9tudes internationales de langue anglaise r\u00e9alis\u00e9e par E. Fombonne (1999), la pr\u00e9valence m\u00e9diane est de 5,2 \/ 10.000, mais ce taux augmente dans les ann\u00e9es de publication apr\u00e8s 1989 o\u00f9 il est de 7,2 \/ 10.000. Actuellement, les taux les plus retrouv\u00e9s sont autour de 1\/1000, et avec l\u2019extension du rep\u00e9rage de formes comme le syndrome d\u2019Asperger, des taux voisins de 2\/1000 ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9s. Il n\u2019y a pas de retard mental dans 19,3 % des cas, alors qu\u2019il existe un retard l\u00e9ger et moyen dans 29 % et s\u00e9v\u00e8re ou profond dans 41, 9 %.<\/p>\n\n\n\n Les incertitudes de diagnostic existent avec des syndromes de retard mental, par exemple celui li\u00e9 \u00e0 l\u2019X fragile o\u00f9 dans certains cas il y a association avec autisme, alors que le plus souvent le tableau est diff\u00e9rent. La m\u00eame question se pose pour les dysphasies, en particulier la forme s\u00e9mantique et pragmatique. Enfin Ch. Gillberg (1992) mentionne des cas limites avec des syndromes associant d\u00e9ficit attentionnel, du contr\u00f4le moteur et des perceptions.<\/p>\n\n\n\n On peut penser que les progr\u00e8s dans la d\u00e9termination des crit\u00e8res permettront de distinguer chacun de ces syndromes; au contraire, on peut aussi penser que ces fronti\u00e8res floues sont la marque de l\u2019existence d\u2019\u00e9l\u00e9ments communs \u00e0 des pathologies artificiellement diff\u00e9renci\u00e9es et qui trouveront leur unit\u00e9 \u00e0 partir d\u2019une meilleure connaissance de facteurs \u00e9tiologiques ou de r\u00e9ponses identiques \u00e0 des th\u00e9rapeutiques sp\u00e9cifiques.<\/p>\n\n\n\n L\u2019int\u00e9r\u00eat des efforts classificatoires pour la recherche et la communication scientifique est incontestable. Mais sur le plan clinique, aucune classification n\u2019est \u00e0 m\u00eame de remplacer l\u2019\u00e9valuation individuelle des capacit\u00e9s et des difficult\u00e9s de l\u2019enfant, de sa position personnelle dans son groupe familial, qui est le support \u00e0 la prise en charge. La compl\u00e9mentarit\u00e9 de ces deux d\u00e9marches nous para\u00eet indispensable et actuellement possible.<\/p>\n
– les dysharmonies psychotiques, o\u00f9 les signes de d\u00e9but sont plus tardifs, vers 3 \u00e0 4 ans, et vari\u00e9s dans leur expression (manifestations somatiques et comportementales, instabilit\u00e9, inhibitions, phobies, dysharmonie dans le d\u00e9veloppement du langage, de la psychomotricit\u00e9 et des capacit\u00e9s cognitives). L\u2019\u00e9l\u00e9ment commun est l\u2019existence de traits de la s\u00e9rie psychotique, comportant une menace de rupture avec le r\u00e9el, des affects d\u2019une extr\u00eame crudit\u00e9 avec tendance au d\u00e9bordement de la pens\u00e9e, des angoisses massives et une pr\u00e9dominance d\u2019une relation duelle. Les correspondances de cette sous-cat\u00e9gorie peuvent \u00eatre trouv\u00e9es pour certains cas dans le syndrome d\u2019Asperger, et pour d\u2019autres dans les autres formes de Troubles Envahissants du D\u00e9veloppement (CIM10) ou dans les Troubles Envahissants du D\u00e9veloppement non autrement sp\u00e9cifi\u00e9s (DSM IV). Une entit\u00e9 est propos\u00e9e par D. Cohen aux Etats-Unis, avant validation dans le cadre d\u2019une r\u00e9vision du DSM, le multiplex developmental disorder<\/em> qui a beaucoup de similitudes avec la dysharmonie psychotique, sans toutefois qu\u2019elle r\u00e9unisse les signes dans un ensemble de la s\u00e9rie psychotique (Tordjman 1997). Les trois classifications individualisent les troubles d\u00e9sint\u00e9gratifs de l\u2019enfance, avec une pr\u00e9cision suppl\u00e9mentaire pour le Syndrome de Rett dans la CIM 10 et le DSM. Enfin la CIM 10 d\u00e9crit un syndrome d\u2019hyperactivit\u00e9 associ\u00e9 \u00e0 un retard mental et \u00e0 des st\u00e9r\u00e9otypies, dont le caract\u00e8re valide est actuellement incertain.<\/p>\n\n\n\n![\"tableau](\"https:\/\/www.cairn.info\/loadimg.php?FILE=LCP\/LCP_075\/LCP_075_0021\/LCP_idPAS_D_ISBN_pu2002-07s_sa04_art04_img001.jpg\")
<\/figure>\n\n\n\nProbl\u00e8mes des limites par rapport aux autres classes diagnostiques<\/h2>\n\n\n\n
Conclusion<\/h2>\n\n\n\n