Nous vivons aujourd\u2019hui une situation assez complexe dans la mesure o\u00f9 il existe \u00e0 la fois certaines donn\u00e9es qui sont admises \u00e0 l\u2019unanimit\u00e9 et o\u00f9, en m\u00eame temps, subsistent de nombreuses divergences entre des approches relativement distinctes voire contradictoires. L\u2019autisme infantile demeure, en tout \u00e9tat de cause, un domaine qui charrie des flots de souffrance, et ceci tout simplement parce que vivre avec un enfant autiste repr\u00e9sente, en soi, une exp\u00e9rience intense et forc\u00e9ment douloureuse. D\u2019une certaine mani\u00e8re, nos d\u00e9chirements entre professionnels constituent simultan\u00e9ment une d\u00e9fense contre la souffrance induite par la pathologie autistique et un reflet du processus d\u2019attaque contre la pens\u00e9e que cette pathologie comporte toujours en elle-m\u00eame.<\/p>\n\n\n\n
Malheureusement, il s\u2019agit d\u2019une d\u00e9fense co\u00fbteuse et qui risque de nous faire perdre beaucoup de temps, qui nous a d\u00e9j\u00e0 fait perdre beaucoup de temps. Fort heureusement, \u00e0 l\u2019heure actuelle, les conflits interprofessionnels se sont, nous semble-t-il, quelque peu att\u00e9nu\u00e9s et notamment ceux \u00e0 propos des deux th\u00e9matiques pol\u00e9miques classiques en mati\u00e8re d\u2019autisme infantile : \u00e9tiologie organique ou psychog\u00e8ne d\u2019une part, statut de handicap ou de maladie mentale d\u2019autre part.<\/p>\n\n\n\n
Par ailleurs, et nous n\u2019avons qu\u2019\u00e0 nous en r\u00e9jouir, nos actions avec les parents apparaissent comme de plus en plus conjointes et concert\u00e9es m\u00eame si des oppositions violentes restent, probablement, toujours pr\u00eates \u00e0 resurgir. Finalement, aujourd\u2019hui, l\u2019autisme infantile pr\u00e9coce continue \u00e0 nous poser de nombreuses et difficiles questions et ceci, \u00e0 la fois sur les diff\u00e9rents plans nosologique, \u00e9tiologique, psychopathologique et th\u00e9rapeutique. Sans aucun souci de classement hi\u00e9rarchis\u00e9, ces questions \u00e9tant toutes importantes, nous \u00e9voquerons donc bri\u00e8vement les dix points de r\u00e9flexion suivants :<\/p>\n\n\n\n
Nous ne reviendrons pas longuement sur cette discussion qui a beaucoup agit\u00e9 les esprits il y a quelques ann\u00e9es. Rappelons seulement que les mots ne sont pas innocents dra\u00eenant toujours derri\u00e8re eux des \u00ab p\u00e9nombres d\u2019association \u00bb (W.R. Bion). Bien entendu, personne ne conteste que l\u2019autisme infantile constitue un handicap existentiel. Qui pourrait pr\u00e9tendre qu\u2019il y a un avantage, f\u00fbt-il s\u00e9lectif, \u00e0 \u00eatre autiste ? Mais, il se trouve qu\u2019en fran\u00e7ais, tout au moins, le terme de handicap renvoie plus ou moins implicitement \u00e0 l\u2019id\u00e9e d\u2019une l\u00e9sion neurologique et \u00e0 celle d\u2019une entrave \u00e0 l\u2019exercice de telle ou telle fonction, entrave qu\u2019il faut d\u2019abord constater avant de pouvoir tenter d\u2019y rem\u00e9dier par des approches r\u00e9\u00e9ducatives ou r\u00e9habilitatrices, sans but curatif au sens strict mais visant seulement \u00e0 contourner, \u00e0 pallier la difficult\u00e9 par l\u2019acquisition de strat\u00e9gies compensatrices.
Ceci, \u00e0 notre sens, ne convient pas \u00e0 la dynamique de l\u2019autisme infantile pr\u00e9coce qui ne touche pas seulement une fonction d\u00e9limit\u00e9e, mais qui envahit au contraire l\u2019ensemble des diff\u00e9rents secteurs de la vie psychique (\u00e9motionnel, cognitif, social\u2026), qui n\u00e9cessite qu\u2019on intervienne en amont des difficult\u00e9s compl\u00e8tement install\u00e9es et qui r\u00e9clame une approche multi-dimensionnelle, non seulement r\u00e9\u00e9ducative ou p\u00e9dagogique mais aussi th\u00e9rapeutique au sens plein du terme. D\u2019o\u00f9 notre pr\u00e9f\u00e9rence, en mati\u00e8re d\u2019autisme infantile, pour le terme de maladie mentale qui couvre mieux ces diff\u00e9rents aspects physio-pathologiques, cliniques et th\u00e9rapeutiques, qui invite explicitement \u00e0 se situer aussi dans une optique pr\u00e9ventive et qui n\u2019emp\u00eache en rien de prendre en compte \u00e9galement la dimension de handicap fonctionnel mais alors, dans une perspective globale et non pas focalis\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n
Les grandes classifications internationales (DSM IV et CIM 10 principalement) pr\u00e9sentent, on le sait, des corr\u00e9lations de signes visant notamment \u00e0 permettre aux chercheurs de constituer des groupes de patients analogues (ce qui ne veut pas dire homog\u00e8nes, comme on le croit trop souvent), mais en aucun cas, cette d\u00e9marche, aussi utile soit-elle, ne permet de d\u00e9finir des maladies ou des affections au sens m\u00e9dical habituel de ces termes. Il ne s\u2019agit en effet que de la prise en compte d\u2019un certain nombre de consensus internationaux qui, \u00e0 un moment donn\u00e9 de l\u2019histoire des id\u00e9es et des connaissances, acceptent de regrouper sous une m\u00eame rubrique un certain nombre de sujets pr\u00e9sentant des troubles dont la conjonction constante a pu attirer l\u2019attention et qu\u2019il s\u2019agit alors en quelque sorte de crit\u00e9riser, soit dans leur intensit\u00e9, soit dans l\u2019exigence qu\u2019on peut avoir quant \u00e0 leur regroupement (nombre minimum d\u2019items requis). Comme on le voit, cette notion de consensus est extr\u00eamement \u00e9volutive avec le temps (d\u2019o\u00f9 d\u2019ailleurs la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une r\u00e9vision p\u00e9riodique des dites classifications) et surtout, on ne peut n\u00e9gliger son inaptitude fonci\u00e8re et intrins\u00e8que \u00e0 d\u00e9limiter des situations pathologiques dont on puisse se dire, a priori, qu\u2019elles renvoient \u00e0 une m\u00eame \u00e9tiologie ou \u00e0 une m\u00eame physio-pathologie.<\/p>\n\n\n\n
La Classification Fran\u00e7aise des Troubles Mentaux de l\u2019Enfant et de l\u2019Adolescent qui vient d\u2019\u00eatre r\u00e9vis\u00e9e (R. Mises et Coll.) a sans doute une ambition plus structurale que symptomatique qui la distingue fondamentalement des deux autres classifications \u00e9voqu\u00e9es ci-dessus mais d\u2019une part, son utilisation ne s\u2019est pas g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e sur un plan international et d\u2019autre part, au m\u00eame titre que les deux autres, en mati\u00e8re d\u2019autisme infantile, elle ne parvient finalement qu\u2019\u00e0 d\u00e9limiter des groupes de patients en r\u00e9alit\u00e9 assez h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes. Nombre de patients fort diff\u00e9rents peuvent en effet \u00eatre apparemment rassembl\u00e9s si l\u2019on ne retient comme crit\u00e8res de classification que le retrait, les st\u00e9r\u00e9otypies et les troubles du langage par exemple. Au simple vu d\u2019une telle corr\u00e9lation s\u00e9miologique, parler de syndrome autistique est certainement prudent mais peut en fait s\u2019av\u00e9rer fallacieux, car nous ne savons m\u00eame pas si les patients actuellement r\u00e9unis sous le terme de \u00abTroubles envahissants du D\u00e9veloppement\u00bb (TED) expriment v\u00e9ritablement une situation clinique comparable.<\/p>\n\n\n\n
Rappelons en effet que sous le terme de syndrome, on d\u00e9finit habituellement une situation clinique pr\u00e9cise mais susceptible de se mettre en place par le biais de divers processus physio-pathologiques r\u00e9solument distincts. L\u2019autisme, tel qu\u2019il est d\u00e9fini \u00e0 l\u2019heure actuelle (TED) n\u2019est pas une situation clinique pr\u00e9cise ou, en tout cas, il ne correspond pas encore \u00e0 une situation clinique suffisamment pr\u00e9cis\u00e9e. La collaboration avec les psychopathologues et les psychanalystes est ici certainement prometteuse car le rep\u00e9rage de m\u00e9canismes de d\u00e9fense diff\u00e9rents selon les cas pourra, par exemple, nous aider \u00e0 d\u00e9membrer progressivement la cat\u00e9gorie \u00abautisme infantile pr\u00e9coce\u00bb pour y rep\u00e9rer peu \u00e0 peu des sous-groupes diff\u00e9renci\u00e9s sur lesquels la recherche biologique se posera alors en des termes tout \u00e0 fait nouveaux et sans doute beaucoup plus efficaces. L\u2019exemple de la collaboration biologico-clinique entre G. Haag et S. Tordjman est \u00e0 ce titre tout \u00e0 fait exemplaire : la recherche de corr\u00e9lations biologico-cliniques dans le processus de d\u00e9gagement de l\u2019autisme infantile, et ceci notamment dans les champs du retrait (s\u00e9rotonine), de la douleur (endorphines) et de l\u2019agressivit\u00e9 (testost\u00e9rone) s\u2019\u00e9tant trouv\u00e9e profond\u00e9ment aid\u00e9e par la finesse des descriptions psychopathologiques et m\u00e9tapsychologiques des enfants \u00e9tudi\u00e9s. La coop\u00e9ration des neuro-biologistes et des psychanalystes est donc indispensable et ce point m\u00e9rite absolument d\u2019\u00eatre soulign\u00e9. Tout ceci renvoie \u00e9videmment au fait que le mod\u00e8le m\u00e9dical classique ne suffit pas pour rendre compte des troubles mentaux de l\u2019enfant et qu\u2019en revanche, le mod\u00e8le polyfactoriel sur lequel nous reviendrons, comporte encore beaucoup d\u2019inconnues qu\u2019une pseudo-modernit\u00e9 ne doit pas nous conduire \u00e0 ignorer.<\/p>\n\n\n\n
Sans reprendre ici la pol\u00e9mique classique entre les tenants de l\u2019organog\u00e9n\u00e8se exclusive et ceux de la psychog\u00e9n\u00e8se exclusive \u00e0 propos de l\u2019\u00e9tiologie de la pathologie autistique, il importe cependant de rappeler que l\u2019autisme infantile peut \u00eatre con\u00e7u soit en termes de d\u00e9ficit de telle ou telle fonction neuro-psychologique (par exemple au niveau du d\u00e9codage des \u00e9motions ou de la th\u00e9orie de l\u2019esprit), soit en termes de d\u00e9fense (\u00e9vitement de l\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019intersubjectivit\u00e9 dont la mise en place douloureuse ou impossible chez les enfants autistes donnerait lieu \u00e0 des angoisses primitives catastrophiques et submergeantes).<\/p>\n\n\n\n
Rappelons seulement la r\u00e9flexion de J. Hochmann \u00e0 ce sujet sur laquelle nous reviendrons ci- dessous \u00e0 propos de la plasticit\u00e9 initiale et du concept de \u00ab processus autistisant\u00bb. En tout \u00e9tat de cause, R. Diatkine avait propos\u00e9 une autre direction de travail qui transcendait quelque peu l\u2019opposition entre d\u00e9ficit ou d\u00e9fense (sans pour autant la r\u00e9soudre), en supposant que l\u2019autisme \u00e9tait au fond une strat\u00e9gie existentielle path\u00e9tique dont le but n\u2019\u00e9tait autre que de permettre aux sujets concern\u00e9s (si tant est que le terme de sujet convienne) de vivre tout en faisant l\u2019\u00e9conomie absolue de toute relation d\u2019objet.<\/p>\n\n\n\n
Lors d\u2019une expertise collective r\u00e9cente organis\u00e9e dans le cadre de l\u2019INSERM sur l\u2019\u00e9tat de la sant\u00e9 mentale des enfants en France, la simple \u00e9vocation de ce point de vue a encore fait v\u00e9ritablement scandale et, avec D. Houzel et Cl. Bursztejn, nous avons tent\u00e9 de nous faire l\u2019\u00e9cho de l\u2019aspect dogmatique et r\u00e9ducteur de ce type de refus d\u2019ouverture \u00e0 des hypoth\u00e8ses autres que strictement quantifiables.<\/p>\n\n\n\n
Une autre opposition classique existe, \u00e0 l\u2019heure actuelle encore, quant \u00e0 la nature du trouble primaire. S\u2019agit-il d\u2019un trouble cognitif ou s\u2019agit-il plut\u00f4t d\u2019un trouble de nature \u00e9motionnelle ou affective ? En r\u00e9alit\u00e9, les recherches actuelles enl\u00e8vent un peu de sa pertinence \u00e0 cette question, dans la mesure o\u00f9 des travaux comme ceux qui se d\u00e9veloppent, par exemple, sur l\u2019alexithymie permettent de conjoindre les deux perspectives en se centrant sur le traitement neuro-psychologique des \u00e9motions (expression, d\u00e9codage\u2026). Mais, plus radicalement, on est peut-\u00eatre en droit de se demander si un trouble des \u00e9motions et un trouble du penser ne pourraient pas \u00eatre, en fait, les deux facettes d\u2019expression d\u2019un m\u00eame troisi\u00e8me trouble sous-jacent et encore mal \u00e9lucid\u00e9, voire encore hors de port\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n
Des travaux comme ceux de G. Haag sur la question des embo\u00eetements entre \u00e9l\u00e9ments \u00abpareils\u00bb et \u00abpas-pareils\u00bb nous paraissent aujourd\u2019hui aller dans ce sens, et ils viennent, nous semble-t-il, renforcer la port\u00e9e des convergences entre donn\u00e9es cognitives et approches psychanalytiques en mati\u00e8re d\u2019autisme infantile que nous \u00e9voquions plus haut dans notre introduction. De la m\u00eame mani\u00e8re, le concept de \u00abcapacit\u00e9 r\u00e9flexive\u00bb d\u00e9velopp\u00e9 par P. Fonagy offre peut-\u00eatre une piste de travail \u00e0 la recherche de pr\u00e9curseurs communs pr\u00e9coces \u00e0 l\u2019identification projective d\u2019une part (registre affectif ou \u00e9motionnel) et \u00e0 la th\u00e9orie de l\u2019esprit d\u2019autre part (registre cognitif). La r\u00e9f\u00e9rence aux travaux de G. Edelman sur la \u00abconscience secondaire\u00bb n\u2019est sans doute pas inutile \u00e0 rappeler dans ce contexte.<\/p>\n\n\n\n
C\u2019est toute la question de la prise en compte du \u00ab contre-transfert \u00ab du clinicien qui se trouve ici pos\u00e9e. On sait en effet que certain enfants peuvent fort bien au cours de leur d\u00e9veloppement, ou surtout au cours de certaines situations pathologiques diverses (enc\u00e9phalopathies, comitialit\u00e9, handicaps sensoriels\u2026) pr\u00e9senter, de mani\u00e8re plus ou moins transitoire, des sympt\u00f4mes de type autistique qui viennent probablement t\u00e9moigner de leur difficult\u00e9 \u00e0 se situer dans leur environnement sensitivo-sensoriel et relationnel. Ces m\u00e9canismes de type autistique n\u2019augurent en rien de la mise en place in\u00e9luctable d\u2019une structuration autistique authentique, et ils doivent d\u2019ailleurs aussi faire l\u2019objet d\u2019un soutien p\u00e9dopsychiatrique si cela s\u2019av\u00e8re n\u00e9cessaire. Mais ce n\u2019est pas la seule description s\u00e9miologique qui peut faire ici la diff\u00e9rence car un retrait est un retrait, une st\u00e9r\u00e9otypie est une st\u00e9r\u00e9otypie et une angoisse du changement est une angoisse du changement.<\/p>\n\n\n\n
Autrement dit, \u00e0 l\u2019heure actuelle, c\u2019est bien le v\u00e9cu du praticien qui semble le plus informatif, les enfants qui pr\u00e9sentent de simples m\u00e9canismes autistiques non structuraux ne nous faisant pas vivre les m\u00eames ressentis d\u2019exclusion ou de violence explosive que les enfants ayant v\u00e9ritablement structur\u00e9 une organisation autistique de leur fonctionnement psychique. Les choses demeurent cependant encore tr\u00e8s d\u00e9licates et l\u2019on sait, par exemple, les d\u00e9bats qui ont eu lieu \u00e0 propos du syndrome de Rett dont on a pu dire qu\u2019il \u00e9tait un autisme acquis, alors m\u00eame qu\u2019il appara\u00eet bien d\u00e9sormais qu\u2019il ne s\u2019agit, dans ce cadre, que de m\u00e9canismes autistiques surajout\u00e9s \u00e0 l\u2019enc\u00e9phalopathie de base d\u2019origine g\u00e9n\u00e9tique. Il est clair que nous manquons actuellement d\u2019outils diagnostiques qui permettent de bien diff\u00e9rencier ces m\u00e9canismes autistiques des structures autistiques primaires, et tout un travail reste donc \u00e0 faire pour que le contretransfert du praticien puisse efficacement \u00eatre pris en compte dans nos \u00e9chelles d\u2019\u00e9valuation diagnostique, par exemple.<\/p>\n\n\n\n
On a longtemps d\u00e9battu pour savoir s\u2019il y avait lieu ou non de distinguer les autismes primaires des autismes dits secondaires, c\u2019est-\u00e0-dire s\u2019ext\u00e9riorisant apr\u00e8s une premi\u00e8re p\u00e9riode normale du d\u00e9veloppement. La question est difficile car obscurcie de deux mani\u00e8res : d\u2019une part, on peut toujours penser que de petits signes avant-coureurs, trop minimes pour \u00eatre d\u00e9tect\u00e9s ou pas encore r\u00e9pertori\u00e9s, sont pass\u00e9s inaper\u00e7us et font alors courir le risque de parler \u00e0 tort d\u2019autisme secondaire et d\u2019autre part, il est toujours possible qu\u2019un d\u00e9ni des parents voire des professionnels (des p\u00e9diatres notamment) aboutisse \u00e0 une reconstruction id\u00e9alis\u00e9e d\u2019une histoire pr\u00e9coce pourtant d\u00e9j\u00e0 pathologique.<\/p>\n\n\n\n
Les travaux de l\u2019\u00e9quipe italienne de P. Pfanner (Pise) anim\u00e9e par F. Muratori et S. Maestro viennent aujourd\u2019hui donner un \u00e9tayage exp\u00e9rimental au concept de \u00ab processus autistisant\u00bb propos\u00e9, comme nous l\u2019avons dit, par J. Hochmann. Sous ce terme de processus autistisant, J. Hochmann voulait indiquer qu\u2019il existe tr\u00e8s probablement, avant l\u2019enkystement autistique, une premi\u00e8re p\u00e9riode au cours de laquelle les choses sont encore tr\u00e8s plastiques et non fix\u00e9es, et ceci quelle que soit l\u2019\u00e9tiologie incrimin\u00e9e (g\u00e9n\u00e9tique, cognitive, relationnelle ou mixte). Tout se passe alors comme si les premiers dysfonctionnements interactifs de l\u2019enfant ou de l\u2019adulte venaient perturber l\u2019ad\u00e9quation des r\u00e9ponses interactives de l\u2019autre avec, tr\u00e8s vite, un cercle vicieux \u00e0 vocation auto-aggravante majeure.<\/p>\n\n\n\n
On voit donc que dans ce mod\u00e8le qui fait de l\u2019autisme infantile une v\u00e9ritable maladie de l\u2019interaction, peu importe au fond de savoir si le trouble princeps se situe plut\u00f4t du c\u00f4t\u00e9 de l\u2019enfant ou plut\u00f4t du c\u00f4t\u00e9 de l\u2019adulte. Seul compte, en r\u00e9alit\u00e9, le fait que c\u2019est toute la spirale interactive qui se trouve alors rapidement gauchie et en souffrance, et seule compte aussi la rapidit\u00e9 de l\u2019intervention th\u00e9rapeutique car il est sans doute beaucoup plus facile de pouvoir enrayer le processus, en amont de la cristallisation des troubles, pendant cette p\u00e9riode de plasticit\u00e9 initiale, que de les faire r\u00e9gresser apr\u00e8s que les difficult\u00e9s se soient fig\u00e9es. En tout \u00e9tat de cause, les travaux de Pise illustrent concr\u00e8tement cette hypoth\u00e8se puisqu\u2019\u00e0 partir de films familiaux, F. Muratori et S. Maestro ont pu montrer que les enfants qui sont appel\u00e9s \u00e0 devenir autistes ont en fait des capacit\u00e9s qui se mettent en place dans les trois grands domaines de la communication, de la socialisation et de la proto-symbolisation, contrairement \u00e0 ce que l\u2019on aurait pu penser jusque-l\u00e0. Cependant, et \u00e0 la diff\u00e9rence de ce qui se passe pour les enfants sains, pendant les dix-huit premiers mois de la vie, ces aptitudes se mettent en place non pas de mani\u00e8re progressive, homog\u00e8ne et lin\u00e9aire mais au contraire \u00aben dents de scie\u00bb ascendantes jusqu\u2019au moment du d\u00e9crochage et de l\u2019ext\u00e9riorisation alors plus ou moins brutale de la pathologie, un peu comme si un certain \u00e9quilibre venait se rompre par \u00e9puisement.
Ces donn\u00e9es sont extr\u00eamement importantes et int\u00e9ressantes, et ceci pour trois raisons au moins. Tout d\u2019abord, cela montre que chez le b\u00e9b\u00e9 le risque autistique ne peut jamais s\u2019affirmer \u00e0 l\u2019issue d\u2019une seule rencontre qui peut \u00eatre trompeuse et parce que l\u2019attention doit \u00eatre port\u00e9e sur la variabilit\u00e9 des comp\u00e9tences. Par ailleurs, ces r\u00e9sultats relativisent \u00e9norm\u00e9ment la distinction finalement peut-\u00eatre un peu fallacieuse entre autisme primaire et autisme secondaire, au profit des notions d\u2019autisme progressif et r\u00e9gressif tout \u00e0 fait congruentes avec le concept de \u00abprocessus autistisant\u00bb. Enfin, ceci ouvre une voie \u00e0 la pr\u00e9vention dont on sait qu\u2019elle est toujours, mais dans ce domaine de l\u2019autisme tout particuli\u00e8rement, beaucoup plus l\u00e9gitime et \u00e9thique que la pr\u00e9diction aux effets secondaires parfois catastrophiques.<\/p>\n\n\n\n
Elle impr\u00e8gne, bien \u00e9videmment, tous les propos qui pr\u00e9c\u00e8dent. Nombre d\u2019auteurs s\u2019accordent actuellement pour penser que le seul mod\u00e8le plausible de l\u2019\u00e9tiologie de la pathologie autistique est un mod\u00e8le polyfactoriel qui nous impose d\u2019ailleurs une prise en charge multidimensionnelle int\u00e9gr\u00e9e de celle-ci. Dans cette perspective, le fonctionnement autistique serait alors une sorte de \u00abvoie finale commune\u00bb de toute une s\u00e9rie de configurations \u00e9tiopathog\u00e9niques au sein desquelles les facteurs endog\u00e8nes et les facteurs exog\u00e8nes seraient toujours pr\u00e9sents mais en proportion variable selon chaque enfant. Mais ce qu\u2019il importe de bien pr\u00e9ciser, c\u2019est le double niveau de la dimension polyfactorielle que l\u2019on peut invoquer aussi bien pour les facteurs primaires de vuln\u00e9rabilit\u00e9 qui sont toujours multiples (exog\u00e8nes et endog\u00e8nes) que pour les facteurs secondaires de fixation et de maintien parmi lesquels les effets d\u2019apr\u00e8s-coup sont essentiels, soit les significations que peuvent rev\u00eatir secondairement, pour tels ou tels parents, les premiers dysfonctionnements interactifs de leur enfant. Ceci \u00e9tant dit en rappelant que les facteurs primaires ne sont que des facteurs de risque alors que les facteurs secondaires sont des facteurs de figement d\u2019une psycho-pathologie d\u2019abord en partie r\u00e9versible (B. Golse). Le maintien par l\u2019enfant comme d\u00e9fense de type autistique de certains r\u00e9flexes archa\u00efques normaux chez le b\u00e9b\u00e9, tels que la continuit\u00e9 entre le grasping<\/em> r\u00e9flexe et l\u2019identit\u00e9 adh\u00e9sive pathologique (P. Delion), peut en \u00eatre un bon exemple.<\/p>\n\n\n\n Annonc\u00e9 d\u00e8s 1977 par l\u2019\u00e9tude de S. Folstein et M. Rutter sur l\u2019\u00e9tude de paires de jumeaux autistes et de leurs apparent\u00e9s, ce concept de \u00abspectre autistique\u00bb a pris aujourd\u2019hui de plus en plus d\u2019ampleur. Il semble bien en effet que l\u2019autisme infantile ne soit que l\u2019expression la plus intense et la plus compl\u00e8te de toute une s\u00e9rie de troubles plus ou moins partiels et dont la conjonction, heureusement rare (m\u00eame si la pr\u00e9valence de l\u2019autisme varie encore beaucoup d\u2019une \u00e9tude \u00e0 l\u2019autre en fonction des crit\u00e8res diagnostiques retenus), donne lieu au tableau autistique typique. Parmi ces troubles partiels, souvent repr\u00e9sent\u00e9s chez les apparent\u00e9s des enfants autistes, on insiste notamment sur les troubles d\u2019apprentissage du langage \u00e9crit, sur l\u2019alexithymie (trouble du d\u00e9codage des \u00e9motions) et sur certains troubles de la communication au sens large du terme (pas seulement verbale).<\/p>\n\n\n\n C\u2019est dire tout l\u2019int\u00e9r\u00eat de ce que l\u2019on appelle d\u00e9sormais la recherche des endoph\u00e9notypes au niveau des trios (parents et enfant), mais aussi au niveau de la fratrie et de tous les apparent\u00e9s proches car, si la fr\u00e9quence de l\u2019autisme chute consid\u00e9rablement parmi les apparent\u00e9s de premier degr\u00e9 (ce qui plaide d\u2019ailleurs en faveur d\u2019une g\u00e9n\u00e9tique complexe impliquant de nombreux g\u00e8nes), en revanche les troubles du spectre autistique semblent relativement fr\u00e9quents parmi les collat\u00e9raux des enfants autistes. Cette notion de spectre autistique s\u2019av\u00e8re donc f\u00e9conde tant d\u2019un point de vue g\u00e9n\u00e9tique que d\u2019un point de vue nosologique.<\/p>\n\n\n\n Les auteurs anglo-saxons ont d\u2019abord fermement r\u00e9cus\u00e9 cette hypoth\u00e8se d\u2019une part parce qu\u2019en insistant sur la dimension \u00abmaladie de l\u2019interaction\u00bb, on ne va gu\u00e8re dans le sens d\u2019une vision de l\u2019autisme, qui est souvent la leur, en tant que pathologie neuro-d\u00e9veloppementale, et d\u2019autre part parce qu\u2019il est vrai que dans les ant\u00e9c\u00e9dents des m\u00e8res d\u2019enfants autistes, on ne trouve qu\u2019assez rarement des \u00e9pisodes d\u00e9pressifs majeurs, au sens du DSM IV. En r\u00e9alit\u00e9, quand on entre dans le d\u00e9tail de chaque histoire clinique, et surtout quand les enfants ont fait suffisamment de progr\u00e8s pour que les parents puissent reprendre le r\u00e9cit de leur histoire commune avec moins de culpabilit\u00e9, on s\u2019aper\u00e7oit qu\u2019un certain nombre de m\u00e8res ont effectivement v\u00e9cu des \u00e9pisodes d\u00e9pressifs en p\u00e9riode p\u00e9rinatale, mais des \u00e9pisodes le plus souvent atypiques et de tonalit\u00e9 essentiellement narcissique, d\u2019o\u00f9 leur prise en compte difficile, effectivement, par les classifications internationales.<\/p>\n\n\n\n Il y a quelques ann\u00e9es, \u00e0 Lyon lors d\u2019un congr\u00e8s organis\u00e9 sur l\u2019autisme par J. Hochmann, nous avions eu l\u2019occasion, avec Serge Lebovici, d\u2019interviewer Donald Cohen, d\u00e9c\u00e9d\u00e9 r\u00e9cemment, et il semblait alors accorder une certaine attention \u00e0 ces fonctionnements maternels d\u00e9pressifs subtils dans l\u2019organisation d\u2019une plate-forme de vuln\u00e9rabilit\u00e9, propre aux enfants \u00e0 risque, dans le courant de la premi\u00e8re ann\u00e9e de la vie. Quoi qu\u2019il en soit, il ne s\u2019agit en rien de consid\u00e9rer les m\u00e8res comme responsables de la pathologie autistique de leur enfant, attitude irrecevable et dont on sait les d\u00e9g\u00e2ts qu\u2019elle a caus\u00e9s, en France. Si une d\u00e9pression maternelle p\u00e9rinatale peut \u00eatre impliqu\u00e9e dans l\u2019organisation d\u2019une pathologie autistique, ce ne peut \u00eatre qu\u2019au titre d\u2019un des multiples facteurs entrant dans la composition du mod\u00e8le polyfactoriel \u00e9voqu\u00e9 ci-dessus. Mais surtout, il importe de consid\u00e9rer qu\u2019un enfant \u00e0 risque autistique peut fort bien \u2013 par ses premiers dysfonctionnements interactifs \u2013 s\u2019av\u00e9rer extr\u00eamement d\u00e9primant pour les adultes qui prennent soin de lui et activer alors chez eux un profond fantasme de disqualification.<\/p>\n\n\n\n On a donc ici une boucle interactive \u00e0 haut risque au sein de laquelle la d\u00e9pression maternelle (voire parentale) peut rev\u00eatir le double statut de cause partielle et de cons\u00e9quence d\u2019une situation dynamique au sein de laquelle facteurs primaires et facteurs secondaires se montrent tr\u00e8s rapidement assez ind\u00e9m\u00ealables. Dans tous les cas, la pr\u00e9vention et\/ou le soin de cette d\u00e9pression maternelle p\u00e9rinatale semble un aspect \u00e0 prendre en consid\u00e9ration dans la pr\u00e9vention de la pathologie autistique.<\/p>\n\n\n\n En France, \u00e0 la suite des d\u00e9crets pris par Madame le Ministre Simone Veil en 1996, la d\u00e9cision a \u00e9t\u00e9 prise de doter progressivement chaque r\u00e9gion d\u2019un \u00abCentre Ressources Autisme\u00bb charg\u00e9 de promouvoir l\u2019information et la formation en mati\u00e8re de d\u00e9pistage pr\u00e9coce, d\u2019\u00e9valuation diagnostique, de prise en charge et de recherches dans ce domaine \u00e9minemment trans-disciplinaire de la psychopathologie infantojuv\u00e9nile. Ces centres ne devraient-ils d\u2019ailleurs pas \u00eatre accessibles aux enfants, aux adolescents et \u00e0 leurs parents, plut\u00f4t par le biais d\u2019une demande conjointe de la famille et de l\u2019\u00e9quipe soignante qui a d\u00e9j\u00e0 en charge l\u2019enfant, que par les seuls parents, comme c\u2019est trop souvent encore le cas actuellement ? Sur le plan des soins, ces d\u00e9crets insistaient \u00e0 juste titre sur le n\u00e9cessaire entre les options p\u00e9dagogiques, r\u00e9\u00e9ducatives et th\u00e9rapeutiques au sens du soin psychiatrique.<\/p>\n\n\n\n La prise en charge des b\u00e9b\u00e9s, des enfants, des adolescents et des adultes autistes est en effet, h\u00e9las, une prise en charge \u00e0 long terme et nous devons admettre que les parents et les familles, \u00e0 tel ou tel moment de ce trajet douloureux, se trouvent amen\u00e9s \u00e0 privil\u00e9gier telle ou telle approche, ayant par ailleurs sans cesse besoin d\u2019\u00eatre aussi bien inform\u00e9s que possible des avanc\u00e9es des recherches sur la pathologie autistique. Ceci est leur droit absolu et nous avons \u00e0 en \u00eatre les garants m\u00eame si, aujourd\u2019hui encore, les ressources s\u2019av\u00e8rent de fait extr\u00eamement in\u00e9gales d\u2019une r\u00e9gion \u00e0 l\u2019autre du territoire. Ceci \u00e9tant pos\u00e9, il n\u2019en demeure pas moins que certains probl\u00e8mes \u00e9mergent de mani\u00e8re insistante et encore difficile parmi lesquels nous ne ferons que citer ici les plus ardus :<\/p>\n\n\n\n – Y a-t-il une pr\u00e9vention possible en amont de l\u2019enkystement autistique et quels sont les dispositifs de d\u00e9pistage et d\u2019intervention pr\u00e9coces les plus ad\u00e9quats ?<\/p>\n\n\n\n – Quels sont les enfants qui peuvent b\u00e9n\u00e9ficier efficacement d\u2019une prise en charge ambulatoire et quels sont ceux qui, au contraire, r\u00e9clament v\u00e9ritablement une prise en charge institutionnelle ? et dans ce cas, comment se doter des moyens pertinents pour une v\u00e9ritable r\u00e9flexion dans et sur les institutions en question ?<\/p>\n\n\n\n – Comment r\u00e9pondre au manque criant de structures type \u00abH\u00f4pital de jour\u00bb ou \u00abCentre de jour\u00bb et quand elles existent, comment en garantir un fonctionnement accueillant et vivant ?<\/p>\n\n\n\n – Comment penser le passage dans de bonnes conditions des enfants et adolescents autistes pris en charge par les secteurs de psychiatrie infanto-juv\u00e9nile vers les services de psychiatrie d\u2019adultes, et ainsi assurer efficacement l\u2019aide aux adolescents et aux adultes autistes et \u00e0 leurs familles ?<\/p>\n\n\n\n – Comment former des p\u00e9dagogues, des r\u00e9\u00e9ducateurs et des psychoth\u00e9rapeutes r\u00e9ellement comp\u00e9tents dans ce domaine si sp\u00e9cifique pour qu\u2019ils puissent ensemble r\u00e9pondre dans la continuit\u00e9 aux besoins compl\u00e9mentaires des autistes ?<\/p>\n\n\n\n – Comment r\u00e9soudre authentiquement la question de l\u2019int\u00e9gration scolaire \u00e0 laquelle, actuellement, les CLISS (Classes d\u2019Int\u00e9gration Scolaire Sp\u00e9cialis\u00e9es) ne r\u00e9pondent que de mani\u00e8re encore si partielle, si insuffisante et parfois si illusoire ?<\/p>\n\n\n\n – Comment inventer les moyens de tenir en \u00e9veil l\u2019int\u00e9r\u00eat de tous ceux qui s\u2019occupent des enfants, adolescents et adultes autistes, pour que leur destin ne s\u2019enlise pas dans une s\u00e9dimentation de type asilaire ? Telles sont les principales pistes de r\u00e9flexion que nous souhaitions indiquer. Bien entendu, de nombreux autres points auraient pu \u00eatre \u00e9galement \u00e9voqu\u00e9s comme celui des \u00eelots autistiques dont la s\u00e9miologie fine demeure encore \u00e0 faire et qui pose la question de la place du fonctionnement autistique en secteur, chez des sujets normaux n\u00e9vrotiques ou psychosomatiques. Nous avons \u00e9galement laiss\u00e9 de c\u00f4t\u00e9 le probl\u00e8me du syndrome d\u2019Asperger qui pose d\u2019int\u00e9ressantes questions de classification nosologique par rapport \u00e0 certaines dysharmonies \u00e9volutives de type pr\u00e9-psychotique par exemple. De m\u00eame, n\u2019avons-nous pas abord\u00e9 la question des surdons focalis\u00e9s de certains enfants autistes et dont les m\u00e9canismes intimes nous sont encore tout \u00e0 fait inconnus, ni la question de la variation au cours de la journ\u00e9e de la vigilance des enfants autistes, question apparemment toute simple cliniquement, et pourtant si complexe du point de vue de ses assises physio-pathologiques. On le voit, la liste des probl\u00e9matiques est infinie et l\u2019autisme est un monde en soi.<\/p>\n\n\n\n Sans doute vaudrait-il mieux d\u2019ailleurs, d\u00e9sormais, parler d\u2019autismes au pluriel plut\u00f4t que d\u2019autisme au singulier, en raison d\u2019une h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 fonci\u00e8re de cette pathologie, h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 dont l\u2019id\u00e9e est maintenant de plus en plus acquise et dont t\u00e9moigne l\u2019\u00e9norme variation des taux de pr\u00e9valence selon les diff\u00e9rentes \u00e9tudes internationales (avec une augmentation apparente depuis 1986, date de mise en application du DSM III).<\/p>\n\n\n\n Parall\u00e8lement aux avanc\u00e9es impressionantes des neurosciences, il nous semble en tout cas qu\u2019il y a grand int\u00e9r\u00eat, aujourd\u2019hui, \u00e0 maintenir vivant l\u2019axe psycho-pathologique de nos r\u00e9flexions et \u00e0 ne pas disqualifier le r\u00f4le de l\u2019histoire inter-personnelle des enfants autistes si l\u2019on veut \u00e9viter de les chosifier dans des programmes de recherche ou de prise en charge qui feraient finalement fi de leur fondamentale dimension d\u2019humanit\u00e9 en d\u00e9pit de leurs diff\u00e9rences qui les font tant souffrir.<\/p>\n8 \u2013 Le concept de \u00ab spectre autistique \u00bb<\/h3>\n\n\n\n
9 \u2013 Au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, il a \u00e9t\u00e9 beaucoup question du r\u00f4le des d\u00e9pressions maternelles p\u00e9rinatales dans l\u2019\u00e9tio-pathog\u00e9nie de certains tableaux autistiques (P. Ferrari et coll.)<\/h3>\n\n\n\n
10 \u2013 Sur le plan th\u00e9rapeutique, enfin, il importe de respecter au maximum les trajectoires des familles<\/h3>\n\n\n\n
Comme on l\u2019imagine ais\u00e9ment, cette liste est loin d\u2019\u00eatre exhaustive, et nous voulions seulement pointer ici une s\u00e9rie de probl\u00e8mes difficiles auxquels nous devons continuer \u00e0 nous atteler avec la plus grande \u00e9nergie.<\/p>\n\n\n\nConclusion<\/h2>\n\n\n\n