Apr\u00e8s L. Kanner, la place donn\u00e9e \u00e0 l\u2019autisme infantile a beaucoup vari\u00e9, tant\u00f4t le terme a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9 de fa\u00e7on extensive, venant recouvrir les autres psychoses du jeune \u00e2ge, tant\u00f4t il a repr\u00e9sent\u00e9 seulement une forme pr\u00e9coce, parmi d\u2019autres -on verra que cette approche discriminative se justifie. Dans tous les cas, le pronostic est longtemps apparu tr\u00e8s sombre ; encore en 1970, M. Rutter, dans une revue g\u00e9n\u00e9rale, rel\u00e8ve, au terme de l\u2019\u00e9volution, la fr\u00e9quence et la gravit\u00e9 du retard mental, l\u2019incapacit\u00e9 de relations interpersonnelles, les d\u00e9fauts d\u2019adaptation sociale : au total, seulement 5% des cas acc\u00e8dent \u00e0 une activit\u00e9 professionnelle ; dans ce contexte, l\u2019adolescence para\u00eet abras\u00e9e dans ses expressions psychologiques, on y rel\u00e8ve surtout la survenue fr\u00e9quente d\u2019une \u00e9pilepsie et de rares manifestations d\u00e9lirantes ; M.K. De Myer et al. (1973), sur 120 cas suivis, r\u00e9alisent un constat comparable : 2 % seulement parviennent \u00e0 l\u2019autonomie.<\/p>\n\n\n\n
Par la suite, sont apparues des divergences profondes entre les travaux men\u00e9s en r\u00e9f\u00e9rence aux conceptions du D.S.M.3 et ceux qui s\u2019appuient sur des approches multidimensionnelles d\u2019orientation dynamique.<\/p>\n\n\n\n
\u2022 Avec le D.S.M.3, \u00e0 partir de 1984, les constats p\u00e9joratifs persistent : C. Gillberg et S. Steffenburg (1987) comparent l\u2019\u00e9volution de 23 autistes \u00e0 23 autres formes des troubles globaux du d\u00e9veloppement ; au terme du suivi pour l\u2019ensemble des cas, ils rel\u00e8vent seulement 4 % d\u2019am\u00e9lioration ; la pubert\u00e9 va de pair avec une aggravation s\u00e9v\u00e8re pour 60 % d\u2019entre eux. Avec l\u2019av\u00e8nement du D.S.M.3.R (1987), des r\u00e9sultats plus favorables sont constat\u00e9s mais dans une conception tr\u00e8s extensive o\u00f9 l\u2019autisme se d\u00e9marque de la description de L. Kanner, de sorte que le diagnostic se trouve attribu\u00e9 \u00e0 des cas qui, jusque l\u00e0, n\u2019\u00e9taient pas consid\u00e9r\u00e9s comme des autismes (F. Volkmar (1992), C. Bursztejn et al. (1995)). Sous cette acception \u00e9largie, R. Kobayashi et al. en 1992 observent un acc\u00e8s \u00e0 l\u2019autonomie dans 30 % des cas ; l\u2019influence de la pubert\u00e9 appara\u00eet \u00e9galement avec une am\u00e9lioration pour 42 % des cas, une aggravation pour 47 %.<\/p>\n\n\n\n
Le D.S.M.4, en 1994, revient \u00e0 une conception plus restrictive de l\u2019autisme et retient d\u2019autres formes cliniques parmi les Troubles Envahissants du D\u00e9veloppement, en particulier le syndrome d\u2019Asperger de meilleur pronostic ; T.K. Larsen et M.S.E. Mouridsen (1997) constatent dans ce groupe 87 % d\u2019acc\u00e8s \u00e0 une scolarit\u00e9 normale, la plupart des sujets deviennent autonomes, l\u2019\u00e9volution vers la schizophr\u00e9nie appara\u00eet enfin dans un tiers des cas.<\/p>\n\n\n\n
Dans ce courant de recherches, les points suivants m\u00e9ritent encore d\u2019\u00eatre soulign\u00e9s :<\/p>\n\n\n\n
\u2022 A l\u2019oppos\u00e9 des pr\u00e9c\u00e9dentes, les approches multidimensionnelles d\u2019orientation dynamique<\/em> \u00e9cartent les explications \u00e9tiologico-cliniques pour prendre en consid\u00e9ration la diversit\u00e9 des facteurs en jeu dans les processus organisateurs de l\u2019autisme et des psychoses pr\u00e9coces. En m\u00eame temps, la priorit\u00e9 est donn\u00e9e \u00e0 une \u00e9valuation clinique et psychopathologique qui vise \u00e0 une approche compr\u00e9hensive du fonctionnement mental et des m\u00e9canismes d\u00e9fensifs, ceci dans une saisie \u00e9largie permettant de relier entre elles les composantes intra-psychiques, et inter-subjectives. Les \u00e9clairages men\u00e9s sous cette perspective dynamique, structurale et \u00e9volutive peuvent s\u2019articuler avec d\u2019autres approches appuy\u00e9es par des mod\u00e8les neuropsychologiques ou cognitifs.<\/p>\n\n\n\n Sous ces orientations, avec la Classification Fran\u00e7aise des Troubles Mentaux de l\u2019Enfant et de l\u2019Adolescent, la distinction est \u00e9tablie entre l\u2019autisme, les psychoses d\u00e9ficitaires pr\u00e9coces, les dysharmonies psychotiques ; enfin, la pr\u00e9sence de d\u00e9ficiences, d\u2019incapacit\u00e9s, de d\u00e9savantages sociaux, intriqu\u00e9s aux composantes sp\u00e9cifiques, justifie le recours conjoint \u00e0 une classification des handicaps inspir\u00e9e par les travaux de Ph. Wood (R. Mis\u00e8s, N. Quemada). A partir de cette approche \u00e9largie, des interventions multidimensionnelles en r\u00e9seau articulent le soin, l\u2019\u00e9ducation, la p\u00e9dagogie, l\u2019aide sociale, le soutien \u00e0 l\u2019entourage familial, de fa\u00e7on \u00e0 mobiliser les potentialit\u00e9s, pr\u00e9sentes et \u00e9mergentes, \u00e0 diff\u00e9rents niveaux.<\/p>\n\n\n\n Outre l\u2019importante \u00e9tude de J. Manzano (1982), notre recherche (R. Mis\u00e8s, R. Perron, 1993) fait appara\u00eetre des r\u00e9sultats int\u00e9ressants : 58 % des cas sortent du cadre de l\u2019autisme et des psychoses, les am\u00e9liorations concernent tous les domaines, langage, efficience intellectuelle, autonomie sociale ; \u00e0 l\u2019entr\u00e9e dans l\u2019\u00e2ge adulte, 58% sont parvenus \u00e0 une insertion professionnelle, notamment en Centre d\u2019Aide par le Travail, 11% sont pris dans un processus \u00e9volutif de type schizophr\u00e9nique, 22% pr\u00e9sentent une d\u00e9ficience dysharmonique avec persistance d\u2019int\u00e9ressantes capacit\u00e9s relationnelles, 9 % seulement rel\u00e8vent d\u2019une pathologie grave \u00e0 dominante d\u00e9ficitaire.<\/p>\n\n\n\n Dans ce courant de recherche, on rel\u00e8ve des \u00e9l\u00e9ments concordants :<\/p>\n\n\n\n Sous ces perspectives ouvertes, l\u2019adolescence peut exercer des effets n\u00e9gatifs chez des sujets dont l\u2019\u00e9quilibre se trouve remis en question par des facteurs divers tenant \u00e0 la structure pr\u00e9existante, \u00e0 la pouss\u00e9e pubertaire, \u00e0 l\u2019insuffisance des conditions d\u2019\u00e9tayage et de soin ; les mouvements p\u00e9joratifs entra\u00eenent tant\u00f4t une accentuation du processus d\u00e9ficitaire, tant\u00f4t des exp\u00e9riences d\u00e9pressives, d\u00e9lirantes ou dissociatives. Cependant, l\u2019attention se porte davantage, aujourd\u2019hui, sur les changements positifs observ\u00e9s dans des cas o\u00f9 l\u2019adolescence peut soutenir le processus curatif selon des modalit\u00e9s qu\u2019\u00e9clairent bien les travaux \u00e9manant des \u00e9quipes d\u2019orientation psychanalytique (A. Crochette, P. Ferrari, R. Cahn, 1991, Ph. Jeammet, 1993, R. Mis\u00e8s, Ph. Grand, 1997). On insiste ici sur la r\u00e9\u00e9valuation du cadre, sur le renforcement des actions de soin individualis\u00e9es, sur le travail avec les parents dans une phase o\u00f9 ils se trouvent appel\u00e9s \u00e0 faire \u00e9voluer leur relation avec l\u2019adolescent. Lorsque ces param\u00e8tres sont pris en compte, se dessine un mouvement o\u00f9 les risques de d\u00e9sorganisation, encourus dans cette p\u00e9riode sensible, peuvent \u00eatre contenus, \u00e0 la fois par les \u00e9tayages qu\u2019assurent les intervenants et par l\u2019\u00e9mergence de nouveaux m\u00e9canismes d\u00e9fensifs ou adaptatifs. Dans le fonctionnement interne et dans les relations de l\u2019adolescent se dessinent alors des modalit\u00e9s qui offrent de grandes similitudes avec celles que l\u2019on rencontre dans les fonctionnements limites. C\u2019est d\u2019ailleurs par un glissement vers la cat\u00e9gorie nosographique des pathologies limites que se caract\u00e9risent d\u2019abord les \u00e9volutions favorables. Par cette voie, l\u2019adolescent en arrive encore \u00e0 progresser en prenant appui sur des ouvertures de type n\u00e9vrotique qui lui donnent, dans les meilleurs cas, acc\u00e8s \u00e0 une r\u00e9int\u00e9gration \u00e9tendue. Pendant toute cette p\u00e9riode, les sujets continuent certes \u00e0 mettre en \u0153uvre des d\u00e9fenses serr\u00e9es et des modes d\u2019\u00e9changes contraignants, mais s\u2019amorce aussi, progressivement, une r\u00e9paration des assises narcissiques et se dessinent des potentialit\u00e9s nouvelles qui aident \u00e0 la liquidation des liens anaclitiques. Ces potentialit\u00e9s ne sont pas toutes exploit\u00e9es imm\u00e9diatement ; pour une part, elles se trouvent mises en latence<\/em>, et, c\u2019est en fin d\u2019adolescence ou m\u00eame \u00e0 l\u2019entr\u00e9e dans l\u2019\u00e2ge adulte, qu\u2019elles seront exp\u00e9riment\u00e9es, venant alors appuyer le mouvement d\u2019autonomisation. Sous ces \u00e9clairages, le travail, les actions \u00e9ducatives et de loisirs et les soins entrent dans des interactions dialectiques, susceptibles d\u2019offrir des supports exploitables sous diff\u00e9rents angles, tout en garantissant, sous des formes variables, le maintien des liens avec la famille. Ces orientations prennent, aujourd\u2019hui, appui sur l\u2019av\u00e8nement d\u2019un authentique partenariat entre professionnels et parents, entre secteurs public et associatif (R. Mis\u00e8s et Ph. Grand, 1997, C. Bursztejn, 1997).<\/p>\n
Avec l\u2019entr\u00e9e dans l\u2019\u00e2ge adulte<\/em>, persistent donc encore des espoirs d\u2019am\u00e9lioration que diverses mesures s\u2019efforcent de soutenir :<\/p>\n\n\n\n