A l\u2019adolescence, les conduites suicidaires repr\u00e9sentent une pr\u00e9occupation de sant\u00e9 publique. Mais elles n\u2019ont pas, loin de l\u00e0, une signification unique : les tableaux qu\u2019elles r\u00e9v\u00e8lent vont du plus banal au plus pathologique. L\u2019impulsivit\u00e9 pubertaire de l\u2019un n\u2019a que peu \u00e0 voir avec la d\u00e9pression m\u00e9lancolique d\u2019un autre. Le d\u00e9fi lanc\u00e9 \u00e0 la mort en prenant des risques excessifs sur un scooter n\u2019a gu\u00e8re de parent\u00e9 avec le passage \u00e0 l\u2019acte du jeune psychotique hallucin\u00e9. C\u2019est dire les dangers d\u2019un regroupement artificiel des tentatives de suicide qui viserait \u00e0 accr\u00e9diter l\u2019id\u00e9e de modes de prise en charge communs. L\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 psychopathologique plaide au contraire en faveur de modes de r\u00e9ponses diversifi\u00e9s qui toutes, bien entendu, viseront \u00e0 \u00e9viter la r\u00e9p\u00e9tition suicidaire en en soignant mieux les raisons.<\/p>\n\n\n\n
Les jeunes lyc\u00e9ens et \u00e9tudiants que nous accueillons dans notre \u00e9tablissement y viennent en moyenne pour une p\u00e9riode longue de plusieurs mois, en dehors d\u2019un contexte urgent, ce qui ne veut pas dire que le risque de geste suicidaire soit \u00e9loign\u00e9. Parmi toutes les situations rencontr\u00e9es qui pr\u00e9sentent des ant\u00e9c\u00e9dents suicidaires et qui balayent l\u2019ensemble des troubles psychiatriques de ce groupe d\u2019\u00e2ge, nous choisirons d\u2019\u00e9voquer les pathologies narcissiques. Elles sont de plus en plus fr\u00e9quemment rencontr\u00e9es, qu\u2019elles soient nomm\u00e9es personnalit\u00e9s border-line<\/em>, troubles de la personnalit\u00e9 \u2026 Elles posent des questions difficiles aux \u00e9quipes soignantes dans leur prise en charge, la dimension impulsive recouvrant volontiers une d\u00e9pression peu visible pendant longtemps.<\/p>\n\n\n\n El\u00e9onore est tout juste majeure. Apr\u00e8s avoir r\u00e9ussi le baccalaur\u00e9at, elle s\u2019est inscrite en classe pr\u00e9paratoire aux grandes \u00e9coles o\u00f9 elle s\u2019est rapidement trouv\u00e9e en \u00e9chec. Apr\u00e8s s\u2019\u00eatre inflig\u00e9e des scarifications qui n\u2019ont donn\u00e9 lieu qu\u2019\u00e0 des soins \u00e0 la maison par ses parents, elle tente de se suicider. Un passage \u00e9clair aux urgences hospitali\u00e8res suivi d\u2019une \u201cconvalescence\u201d chez une tante en Provence font office de soins.<\/p>\n\n\n\n L\u2019ann\u00e9e suivante, elle va \u00e0 l\u2019universit\u00e9 pour suivre des \u00e9tudes d\u2019histoire, d\u00e9valoris\u00e9es \u00e0 ses yeux, comme \u00e0 ceux de son entourage. Une nouvelle TS intervient pour mettre fin \u00e0 une vie \u201cm\u00e9prisable\u201d et \u00e0 la honte qu\u2019elle \u00e9prouve face \u00e0 ses comportements alimentaires perturb\u00e9s. C\u2019est alors qu\u2019elle est hospitalis\u00e9e en psychiatrie.<\/p>\n\n\n\n Il appara\u00eet durant ce s\u00e9jour qu\u2019El\u00e9onore est n\u00e9e d\u2019une m\u00e8re s\u2019estimant incomp\u00e9tente qu\u2019elle d\u00fbt tr\u00e8s t\u00f4t rassurer et soutenir, se construisant en faux self, et d\u2019un p\u00e8re absent et excitant lors de ses pr\u00e9sences. Le dialogue est inexistant, chacune -m\u00e8re et fille- \u00e9tant d\u00e9pendante de l\u2019autre pour maintenir un narcissisme d\u00e9faillant. A l\u2019adolescence, elle inqui\u00e8te, alternativement tyrannique ou rejetante, rendant ses parents inad\u00e9quats comme ils en avaient d\u00e9j\u00e0 le sentiment dans les premiers temps de la vie de la jeune fille.<\/p>\n\n\n\n Durant cette premi\u00e8re hospitalisation, elle met \u00e0 mal les projets construits pour elle, alternant les moments plats o\u00f9 tout semble glisser sur elle sans prise et ceux o\u00f9 domine sa fascination pour la mort. L\u2019\u00e9quipe soignante est d\u00e9sempar\u00e9e, d\u00e9stabilis\u00e9e par des mouvements qui stimulent les clivages et les conflits. Elle demande \u00e0 sortir, cautionn\u00e9e par ses parents, \u00e0 la mesure du risque pour elle d\u2019un investissement des soins.<\/p>\n\n\n\n C\u2019est dans ce contexte qu\u2019une demande d\u2019hospitalisation dans notre clinique est faite. Il y est question d\u2019une indication de soins au long court devant les menaces r\u00e9currentes de d\u00e9compensation d\u2019une pathologie narcissique et d\u2019un projet d\u2019\u00e9tudes avec un accompagnement p\u00e9dagogique.<\/p>\n\n\n\n La fa\u00e7on dont elle nous parle de la pr\u00e9c\u00e9dente hospitalisation traduit sa recherche de maintien d\u2019une toute puissance pour \u00e9viter un effondrement d\u00e9pressif, sa lutte active contre toute d\u00e9pendance qu\u2019elle appelle en m\u00eame temps de ses v\u0153ux. \u201cIls n\u2019ont rien compris et rien su faire\u201d pour l\u2019aider nous dit-elle. Elle nous promet un succ\u00e8s. Nous voil\u00e0 pr\u00e9venus !<\/p>\n\n\n\n Elle va \u201cbeaucoup mieux\u201d et n\u2019a plus besoin que d\u2019une distance avec ses parents et d\u2019un soutien dans les \u00e9tudes ! Nous lui demandons de poursuivre la psychoth\u00e9rapie engag\u00e9e durant le s\u00e9jour pr\u00e9c\u00e9dent. Dans l\u2019attente d\u2019une place nous apprenons qu\u2019elle fera une autre tentative de suicide sans hospitalisation et qu\u2019elle s\u2019active dans des associations diverses.<\/p>\n\n\n\n Durant son hospitalisation elle manifeste autant un d\u00e9sir de vie extr\u00eame que la permanence des id\u00e9es suicidaires. L\u2019intensit\u00e9 de ses investissements nous incite \u00e0 lui proposer une hospitalisation s\u00e9quentielle avec des temps en famille. Elle avalera massivement des psychotropes stock\u00e9s \u00e0 l\u2019occasion de retrouvailles pr\u00e9vues avec ses parents un week-end, ces derniers ayant \u201coubli\u00e9\u201d le rendez-vous. A partir de l\u00e0 elle pourra commencer d\u2019exprimer le besoin qu\u2019elle a des autres et de ses parents en particulier, besoin insupportable par ailleurs.<\/p>\n\n\n\n Elle donnera aux soignants l\u2019envie de l\u2019aider, de faire mieux que ses parents autant que de renoncer devant le caract\u00e8re d\u00e9sesp\u00e9r\u00e9ment r\u00e9p\u00e9titif de ses troubles. Les enseignants de notre \u00e9quipe p\u00e9dagogique sont soumis aux m\u00eames mouvements, certains voulant la relancer dans des \u00e9tudes pointues du fait de son intelligence et de son bagage culturel, tandis que d\u2019autres estiment qu\u2019elle devrait s\u2019ins\u00e9rer professionnellement pour gagner en autonomie et diminuer le niveau d\u2019exigence mortif\u00e8re qu\u2019elle se donne.<\/p>\n\n\n\n Durant les mois qui suivent, le travail d\u2019\u00e9quipe sur les contre-transferts qu\u2019El\u00e9onore suscite individuellement et collectivement nous aide \u00e0 percevoir mieux les enjeux pr\u00e9coces dans lesquels elle a \u00e9t\u00e9 prise, ainsi que ses parents, r\u00e9guli\u00e8rement re\u00e7us en entretien. Ils diront un jour combien, si elle \u00e9tait morte, ce serait terrible mais plus vivable. Progressivement -un an et demi s\u2019est d\u00e9j\u00e0 \u00e9coul\u00e9 ! -les entretiens qu\u2019elle \u201coublie\u201d souvent, les activit\u00e9s groupales, les variations dans les temps plus ou moins importants \u00e0 la clinique et chez ses parents, l\u2019assouplissement d\u2019un projet d\u2019\u00e9tudes visant \u00e0 trouver un suffisant plaisir \u00e0 apprendre plus qu\u2019une r\u00e9ussite aux examens du moins actuellement\u2026 permettent progressivement l\u2019expression non agie d\u2019affects d\u00e9pressifs et font qu\u2019elle supporte mieux les investissements relationnels. L\u2019\u00e9vocation d\u2019un projet post hospitalisation conduira \u00e0 un nouveau geste suicidaire moins grave permettant d\u2019aborder ses peurs d\u2019\u00eatre abandonn\u00e9e. Une prise en charge ext\u00e9rieure psychiatrique se met en place en m\u00eame temps que nous continuons de l\u2019accueillir. Il sera possible de se s\u00e9parer sans se perdre par l\u2019oubli ou le suicide, de se diff\u00e9rencier apr\u00e8s avoir \u00e9prouv\u00e9 la constance de notre investissement sans qu\u2019il soit pour autant le seul. Un s\u00e9jour d\u2019un an dans l\u2019un de nos appartements relais, \u00e0 distance de la clinique, mais non loin d\u2019elle, permettra d\u2019accompagner ce mouvement.<\/p>\n\n\n\n Cette histoire permet d\u2019illustrer l\u2019importance du dispositif institutionnel d\u00e9ploy\u00e9 aupr\u00e8s d\u2019adolescents qui pr\u00e9sentent une probl\u00e9matique suicidaire (associ\u00e9e \u00e0 des troubles s\u00e9v\u00e8res de la personnalit\u00e9), l\u2019importance de sa richesse, de sa diversit\u00e9 et de sa souplesse.<\/p>\n\n\n\n Nous sommes en effet de plus en plus souvent confront\u00e9s \u00e0 ces pathologies limites ou narcissiques. Au c\u0153ur de ces pathologies, les d\u00e9faillances narcissiques et la question de la d\u00e9pendance sont s\u00e9v\u00e8res. Il existe une intol\u00e9rance \u00e0 la s\u00e9paration et \u00e0 la d\u00e9pression. Les relations objectales sont d\u00e9faillantes et ces adolescents sont constamment menac\u00e9s par l\u2019objet toujours v\u00e9cu comme trop proche ou trop lointain, comme envahissant ou abandonnant. Les processus d\u00e9fensifs mis en place sont au service d\u2019un contre-investissement de la r\u00e9alit\u00e9 psychique interne : m\u00e9canismes de d\u00e9ni, clivage, projection et surtout externalisation et passages \u00e0 l\u2019acte. \u201cLes conflits sont ainsi escamot\u00e9s plut\u00f4t que refoul\u00e9s avec recours aux stimuli<\/em> externes au d\u00e9triment des repr\u00e9sentations et d\u2019une activit\u00e9 de pens\u00e9e\u201d (R. Cahn).<\/p>\n\n\n\n Lorsque s\u2019associe \u00e0 ce tableau une probl\u00e9matique suicidaire comme dans le cas d\u2019El\u00e9onore, l\u2019id\u00e9e ou l\u2019acte suicidaire n\u2019est pas associ\u00e9 \u00e0 une th\u00e9matique m\u00e9lancolique. La mort est id\u00e9alis\u00e9e, l\u2019id\u00e9e de mort prend place comme une annulation des origines, de la question de la s\u00e9paration et de la finitude.<\/p>\n\n\n\n Elle permet de lutter contre la d\u00e9pendance pathologique en m\u00eame temps qu\u2019elle pr\u00e9serve et organise des retrouvailles fusionnelles avec l\u2019objet primaire. Le fantasme de soi-m\u00eame se donnant la mort peut m\u00eame parfois jouer comme la pr\u00e9sence d\u2019un double narcissique autorisant le maintien d\u2019un pr\u00e9caire \u00e9quilibre narcissique (ceci au d\u00e9triment des investissements objectaux).<\/p>\n\n\n\n Dans de telles configurations psychopathologiques, des r\u00e9ponses th\u00e9rapeutiques standardis\u00e9es (telles que l\u2019hospitalisation de br\u00e8ve dur\u00e9e, la mise en place d\u2019un traitement anti-d\u00e9presseur et la recherche d\u2019une s\u00e9dation des id\u00e9es suicidaires) permettent au mieux une abrasion temporaire des sympt\u00f4mes actuels de l\u2019adolescent mais laissent craindre une r\u00e9p\u00e9tition des situations de crises et de nouveaux passages \u00e0 l\u2019acte au d\u00e9cours du s\u00e9jour hospitalier. Au del\u00e0 du probl\u00e8me de la contenance imm\u00e9diate parfois n\u00e9cessaire, il s\u2019agit donc d\u2019am\u00e9nager des r\u00e9ponses th\u00e9rapeutiques \u00e9largies, ne venant pas s\u2019adresser uniquement au sympt\u00f4me suicidaire. Le dispositif th\u00e9rapeutique doit prendre en compte la probl\u00e9matique psychique sous-jacente de ces patients ainsi que la temporalit\u00e9 propre \u00e0 la pathologie de l\u2019adolescent. La mise en perspective de soins de longue dur\u00e9e est indispensable. Le recours \u00e0 des soins institutionnels \u00e0 moyen terme (tels que propos\u00e9s dans la situation d\u2019El\u00e9onore) doit \u00eatre accompagn\u00e9 du maintien d\u2019un suivi ambulatoire ext\u00e9rieur \u00e0 l\u2019institution qui garantisse une continuit\u00e9 suffisante au d\u00e9cours du passage dans l\u2019institution. Ces prises en charge s\u2019av\u00e8rent d\u00e9licates comme le montre l\u2019observation pr\u00e9sent\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n Ces patients mettent souvent \u00e0 mal l\u2019id\u00e9al de soins qui soutient notre pratique. Leur investissement de l\u2019institution va \u00eatre massif et nous pouvons \u00eatre entra\u00een\u00e9s ais\u00e9ment dans la mise en place d\u2019une dynamique narcissique, cherchant \u00e0 \u00eatre \u00e0 la hauteur de toutes leurs attentes. Des mouvements de d\u00e9ception et de d\u00e9sid\u00e9alisation prendront alors in\u00e9vitablement place et pourront induire des ruptures ou des passages \u00e0 l\u2019acte. Il faudra \u00e9viter de r\u00e9pondre en miroir d\u2019une part au transfert massif de ces patients, d\u2019autre part \u00e0 leurs fantasmes d\u2019abandon. Ceci sera d\u2019autant plus difficile que la confrontation d\u2019une \u00e9quipe aux r\u00e9p\u00e9titions suicidaires ou \u00e0 la p\u00e9rennit\u00e9 d\u2019id\u00e9ations suicidaires g\u00e9n\u00e8re des angoisses de mort, des mouvements de d\u00e9liaison et de clivage, de fascination ou de rejet.<\/p>\n\n\n\n C\u2019est donc la capacit\u00e9 collective de l\u2019\u00e9quipe \u00e0 accueillir les mouvements psychiques du patient, \u00e0 les \u00e9laborer et les m\u00e9taboliser qui conditionne la qualit\u00e9 des soins dispens\u00e9s et la possibilit\u00e9 d\u2019\u00e9tablir une permanence, une continuit\u00e9 du lien avec le patient.<\/p>\n\n\n\n Les soins vont en effet reposer sur un travail essentiel autour du lien et de son am\u00e9nagement, du fait de la d\u00e9faillance de ces patients \u00e0 instaurer une v\u00e9ritable relation objectale. La permanence du lien psychique doit pouvoir se construire autour de la permanence du cadre de soins et \u00e0 partir des exp\u00e9riences relationnelles prenant place au sein de ce cadre.<\/p>\n\n\n\n Notre dispositif Soins\/\u00c9tudes nous autorise ainsi \u00e0 proposer :<\/p>\n\n\n\n – Des soins individualis\u00e9s ainsi que d\u00e9taill\u00e9s dans l\u2019observation d\u2019El\u00e9onore.
– Des soins m\u00e9diatis\u00e9s. L\u2019un des pivot du soin repose en effet sur des activit\u00e9s avec m\u00e9diations th\u00e9rapeutiques. De plus, l\u2019accompagnement dans un projet d\u2019\u00e9tudes va \u00e9galement constituer un m\u00e9dia en m\u00eame temps qu\u2019il permet un travail de r\u00e9investissement des processus de pens\u00e9e.
– Des soins de dur\u00e9e prolong\u00e9e.
L\u2019am\u00e9nagement de tels espaces th\u00e9rapeutiques ni trop contenants, ni trop l\u00e2ches, proc\u00e9dant par \u00e9tapes de soins diversifi\u00e9s et prenant progressivement appui sur l\u2019ext\u00e9rieur de l\u2019institution ouvre la voie \u00e0 un possible travail d\u2019\u00e9laboration avec ces patients. Ce travail d\u2019\u00e9laboration psychique s\u2019appuie, nous l\u2019avons d\u00e9crit pour El\u00e9onore, sur le d\u00e9ploiement du processus de s\u00e9paration et sur la mise en place d\u2019une capacit\u00e9 \u00e0 tol\u00e9rer le manque ou l\u2019absence. Dans cette perspective, les \u00e9quipes soignantes qui accompagnent l\u2019adolescent, ont pour t\u00e2che de savoir se confronter aux allers et venues du patient, aux diff\u00e9rentes \u00e9tapes de d\u00e9tachement de l\u2019institution et, in fine<\/em>, \u00e0 tol\u00e9rer l\u2019inach\u00e8vement du travail qui aura \u00e0 se poursuivre \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur.<\/p>\n