A c\u00e9der sur les mots, on finit par c\u00e9der sur les id\u00e9es … A c\u00e9der sur les mod\u00e8les, on finit par c\u00e9der sur les pratiques. Une fois ceci pos\u00e9, ces quelques lignes n\u2019ont, bien entendu, aucune ambition moralisatrice. Elles voudraient seulement inciter \u00e0 une r\u00e9flexion qui va bien au-del\u00e0 du seul probl\u00e8me de l\u2019hyperactivit\u00e9 de l\u2019enfant, et qui concerne en fait la demande qu\u2019une soci\u00e9t\u00e9 donn\u00e9e adresse \u00e0 la p\u00e9dopsychiatrie, ainsi que l\u2019impact qu\u2019ont, sur les pratiques, les mod\u00e8les qu\u2019on se donne de la psychopathologie. Mais bien entendu, mon titre est \u00e9galement un peu provocateur car, parfois, on peut avoir le sentiment que plus une soci\u00e9t\u00e9 est agit\u00e9e, et moins elle tol\u00e8re l\u2019hyperactivit\u00e9 de ses enfants !<\/p>\n\n\n\n
Les troubles mentaux en g\u00e9n\u00e9ral, et en particulier ceux de l\u2019enfant et de l\u2019adolescent, ne sont pas, d\u2019un point de vue terminologique, des maladies comme les autres, c\u2019est-\u00e0-dire des maladies comparables aux maladies somatiques. Les pathologies psychiatriques, en effet, ne sont g\u00e9n\u00e9ralement identifiables par aucun marqueur biologique sp\u00e9cifique et leur reconnaissance, leur identification et leur rep\u00e9rage par rapport \u00e0 la normalit\u00e9 ou par rapport aux autres troubles, ne peut se fonder que sur l\u2019instauration d\u2019un consensus clinique entre les diff\u00e9rents sp\u00e9cialistes du champ concern\u00e9. Ce type de consensus, qui n\u2019est donc en rien de l\u2019ordre d\u2019une \u201cmesure\u201d, donne alors lieu \u00e0 des classifications nosographiques qui d\u00e9pendent d\u2019un contexte donn\u00e9 (scientifique, social, culturel …) et qui, comme telles, sont fondamentalement \u00e9volutives, ce dont t\u00e9moignent les r\u00e9visions r\u00e9guli\u00e8res de ces classifications (bient\u00f4t le DSM V et bient\u00f4t la CIM 11 …)<\/p>\n\n\n\n
Ce premier point pour dire qu\u2019en mati\u00e8re d\u2019hyperactivit\u00e9 de l\u2019enfant, les choses doivent \u00eatre relativis\u00e9es : ce qui appara\u00eet comme pathologique \u00e0 une \u00e9poque donn\u00e9e sera peut-\u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme normal \u00e0 une autre, et pas seulement parce que G. Canguilhem nous a appris que la normalit\u00e9 peut n\u2019\u00eatre que statistique mais, plus fondamentalement, parce que la tol\u00e9rance d\u2019une soci\u00e9t\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9gard de l\u2019agitation de ses enfants se fonde aussi, en partie, sur des crit\u00e8res \u00e9ducatifs et une repr\u00e9sentation de l\u2019enfance \u00e9minemment variables. Je me plais parfois \u00e0 imaginer que dans quelques d\u00e9cennies, ce seront les normo-actifs d\u2019aujourd\u2019hui qu\u2019il faudra alors \u201ctraiter\u201d parce que ladite hyperactivit\u00e9 actuelle sera devenue un avantage s\u00e9lectif au regard de l\u2019\u00e9volution du zapping<\/em> et des n\u00e9cessaires comp\u00e9tences en micro-informatique ! L\u2019hyperactivit\u00e9 n\u2019est donc qu\u2019un sympt\u00f4me dont la description est tr\u00e8s authentiquement environnement-d\u00e9pendante.<\/p>\n\n\n\n Les sociologues nous aident \u00e0 rep\u00e9rer ce type de modifications progressives. Il est clair par exemple qu\u2019en France, la demande sociale dans les ann\u00e9es soixante\/soixante dix, \u00e0 l\u2019\u00e9gard de la p\u00e9dopsychiatrie, \u00e9tait une demande centr\u00e9e principalement autour de la question du sujet, de sa souffrance et de ses conditions de soin. C\u2019est dans cette perspective, que s\u2019est jou\u00e9, me semble-t-il, tout le mouvement de sectorisation (en psychiatrie de l\u2019adulte comme en psychiatrie de l\u2019enfant) dont on sait par ailleurs qu\u2019il renvoyait \u00e9galement \u00e0 des objectifs \u00e9galitaires, et qu\u2019il cherchait \u00e0 tenir compte, pour lutter contre l\u2019enfermement, de la terrible et douloureuse exp\u00e9rience concentrationnaire \u00e0 laquelle la seconde guerre mondiale avait, h\u00e9las, donn\u00e9 lieu.<\/p>\n\n\n\n La politique de sectorisation est, on le sait, loin d\u2019avoir \u00e9t\u00e9 men\u00e9e \u00e0 son terme mais, \u00e0 l\u2019heure actuelle, il ne semble plus que les m\u00eames objectifs ou que les m\u00eames id\u00e9aux soient en jeu et, de ce fait probablement, la demande sociale a d\u00e9sormais chang\u00e9. On parle moins du sujet, on parle moins de souffrance, on parle moins d\u2019enfermement et l\u2019on parle davantage de sympt\u00f4mes parmi lesquels, les projecteurs m\u00e9diatiques illuminent par exemple la violence des adolescents, la maltraitance sexuelle, les troubles obsessivo-compulsifs (TOC), la maladie de Gilles de la Tourette (maladie des tics) \u2026 La tentation est grande, alors, de rechercher la r\u00e9ponse m\u00e9dicamenteuse qui permettrait de supprimer rapidement le sympt\u00f4me, sans avoir besoin de se livrer \u00e0 une analyse psychopathologique compl\u00e8te de la situation, forc\u00e9ment lente et pluri-factorielle.<\/p>\n\n\n\n C\u2019est ce que l\u2019on a vu pour les TOC, les tics, les comportements psychotiques sans structure psychotique av\u00e9r\u00e9e et c\u2019est, \u00e0 mon sens, dans cette dynamique des id\u00e9es et des attentes que l\u2019hyperactivit\u00e9 de l\u2019enfant a acquis, peu \u00e0 peu, un statut clinique particulier et que s\u2019est rapidement d\u00e9veloppp\u00e9 un engouement -dans le grand public et dans les m\u00e9dias- pour les traitements de type amph\u00e9taminique. Fort heureusement, en France, \u00e0 propos de l\u2019hyperactivit\u00e9, la situation n\u2019est pas encore devenue aussi carricaturale que dans certains autres pays europ\u00e9ens ou anglo-saxons, et les parents continuent \u00e0 se poser souvent de bonnes questions quant \u00e0 l\u2019\u00e9tiologie complexe d\u2019un tel d\u00e9sordre, mais certains coll\u00e8gues et moi avions cru bon, cependant, il y a quelque temps, de tirer la sonnette d\u2019alarme pour tenter d\u2019\u00e9viter que ne se mettent en place d\u2019\u00e9ventuelles d\u00e9rives irr\u00e9versibles (Cl. Bursztejn, J.-Cl. Chanseau, Cl. Geissmann-Chambon, B. Golse et D. Houzel). Te l est donc l\u2019arri\u00e8re-plan \u201cculturel\u201d de la m\u00e9diatisation de l\u2019hyperactivit\u00e9 de l\u2019enfant et d\u2019une tentation r\u00e9ductrice insistante quant \u00e0 sa conceptualisation et \u00e0 ses modalit\u00e9s de prise en charge.<\/p>\n\n\n\n Tout ceci n\u2019est pas que conceptuel, loin s\u2019en faut ! Comme je le disais en introduction, nos mod\u00e8les (implicites ou explicites) commandent nos pratiques. A propos de l\u2019hyperactivit\u00e9 de l\u2019enfant, il ne s\u2019agit donc, en rien, d\u2019une guerre id\u00e9ologique mais d\u2019une discussion de fond qui doit avoir lieu quant aux choix th\u00e9orico-cliniques, car ceux-ci ont des effets directs sur les options th\u00e9rapeutiques des praticiens. Si l\u2019on garde en t\u00eate la r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 un mod\u00e8le polyfactoriel (ou mieux transfactoriel), si l\u2019on prend en compte l\u2019influence de l\u2019histoire de chaque individu dans l\u2019organisation de son d\u00e9veloppement, de sa croissance et de sa maturation psychiques, si l\u2019on ne rejette pas d\u2019un revers de la main ou d\u2019un trait de plume l\u2019impact d\u2019une faillite du holding initial des b\u00e9b\u00e9s, alors on sera amen\u00e9 \u00e0 consid\u00e9rer que, dans certains cas tout au moins, l\u2019hyperactivit\u00e9 de l\u2019enfant peut repr\u00e9senter la cicatrice \u00e0 distance de telles ou telles situations face auxquelles elle peut avoir valeur de recherche d\u2019une deuxi\u00e8me peau motrice substitutive. Si l\u2019on se rabat fr\u00e9n\u00e9tiquement, au contraire, sur un mod\u00e8le purement endog\u00e8ne et lin\u00e9aire de l\u2019hyperactivit\u00e9, alors on sera tent\u00e9 de postuler un hypoth\u00e9tique dysfonctionnement modulaire des centres de l\u2019attention. La diff\u00e9rence est de taille et les enjeux sont \u00e9normes. Ce n\u2019est pas le lieu, ici, d\u2019entrer dans le d\u00e9tail de cette r\u00e9flexion. Je voulais seulement attirer l\u2019attention sur les cons\u00e9quences de tout ceci quant \u00e0 la nature des choix th\u00e9rapeutiques. Dans le premier cas, la proposition de techniques de psychomotricit\u00e9 ou de relaxation analytique ou, pour des enfants plus jeunes, de groupes th\u00e9rapeutiques peut avoir, par exemple, d\u2019ind\u00e9niables effets positifs et ceci, probablement, par le biais d\u2019une restauration d\u2019enveloppes psychiques suffisamment s\u00e9cures. Dans le second cas au contraire, c\u2019est la recherche d\u2019un traitement m\u00e9dicamenteux sp\u00e9cifique du trouble endog\u00e8ne, suppos\u00e9 primaire, qui sera alors vis\u00e9e. Bien entendu, il importe de ne pas c\u00e9der, nous non plus, aux sir\u00e8nes du clivage. Certains enfants sont incontestablement am\u00e9lior\u00e9s par la prescription d\u2019un traitement amph\u00e9tamine-like, mais pourquoi ce traitement symptomatique devrait-il forc\u00e9ment nous dispenser d\u2019une r\u00e9flexion, avec l\u2019enfant et ses parents, quant au sens que prennent ses difficult\u00e9s dans la trajectoire de son existence ? Pas seulement pour le plaisir de penser, mais parce que l\u2019historicisation des troubles peut donner lieu \u00e0 d\u2019autres propositions th\u00e9rapeutiques conjointes et \u00e9galement fort utiles. Il n\u2019y a donc pas \u201cles amph\u00e9tamines, sinon rien d\u2019autre\u201d \u2026 Il existe d\u2019autres armes th\u00e9rapeutiques efficaces \u00e0 utiliser seules, ou en association avec un abord m\u00e9dicamenteux, mais pouvoir y penser et savoir les manier suppose irr\u00e9ductiblement de se r\u00e9f\u00e9rer \u00e0 un mod\u00e8le polyfactoriel qui prenne conjointement en compte l\u2019existence de facteurs endog\u00e8nes et de facteurs exog\u00e8nes avec, pour ces derniers, une place d\u2019une extr\u00eame importance \u00e0 accorder \u00e0 l\u2019histoire des effets de rencontre.L\u2019\u00e9volution de la demande sociale en mati\u00e8re de p\u00e9dopsychiatrie<\/h2>\n\n\n\n
Le traitement de l\u2019hyperactivit\u00e9 en fonction de l\u2019id\u00e9e qu\u2019on s\u2019en fait<\/h2>\n\n\n\n
Seule notre conviction polyfactorielle est \u00e0 m\u00eame de pouvoir cr\u00e9er une alliance th\u00e9rapeutique avec des parents qui, sinon, seront forc\u00e9ment tent\u00e9s par des traitements purement symptomatiques rapides, mais superficiels. Seule notre conviction polyfactorielle est \u00e0 m\u00eame d\u2019\u00e9viter que les familles ne se laissent d\u00e9rober, purement et simplement, par la richesse de l\u2019approche psychopathologique. Encore faut-il, pour cela, que nous sachions d\u00e9jouer les pi\u00e8ges d\u2019un consensus tacite qui vise toujours \u00e0 \u00e9vacuer la complexit\u00e9 laquelle, c\u2019est vrai, nous confronte immanquablement \u00e0 la souffrance, \u00e0 la sexualit\u00e9 et \u00e0 la mort. Le pire n\u2019est jamais s\u00fbr et sans doute, en France, n\u2019est-il pas encotre trop tard !<\/p>\n