L\u2019hospitalisation n\u00e9onatale peut rendre le b\u00e9b\u00e9 vuln\u00e9rable dans son d\u00e9veloppement (pr\u00e9maturit\u00e9, complications p\u00e9rinatales…) et engage un suivi p\u00e9diatrique particulier. Il vise \u00e0 d\u00e9pister pr\u00e9cocement des troubles du d\u00e9veloppement, et \u00e0 mettre en place une prise en charge adapt\u00e9e. Nous examinons ici l\u2019int\u00e9r\u00eat pour les familles d\u2019un accompagnement pluridisciplinaire. Face au traumatisme des conditions de naissance et aux angoisses de s\u00e9paration persistantes, comment trouver sa place de fa\u00e7on diff\u00e9renci\u00e9e dans la triangulation familiale ? Les familles se sont-elles vraiment \u00ab s\u00e9par\u00e9es \u00bb de l\u2019h\u00f4pital ? Ce cadre leur permet-il d\u2019y revenir pour mieux s\u2019en d\u00e9partir ? Qu\u2019y a-t-il de singulier dans ce \u00ab bin\u00f4me \u00bb qui m\u00eale r\u00e9alit\u00e9 interne et externe ?<\/p>\n\n\n\n
D\u00e8s le premier rendez-vous p\u00e9diatrique, un sentiment de \u00ab d\u00e9bordement \u00bb est rapport\u00e9 et souvent abord\u00e9 avec difficult\u00e9 par les parents. Les consultations conjointes psychologue\/psychomotricienne se veulent alors compl\u00e9mentaires et distinctes mais partie int\u00e9grante de ce \u00ab suivi \u00bb. Elles offrent un espace commun d\u2019\u00e9changes et d\u2019\u00e9laborations entre les professionnels, les parents et le b\u00e9b\u00e9, \u00e0 l\u2019\u00e9coute de la tonalit\u00e9 affective des interactions. Quelques rencontres peuvent avoir lieu, puis m\u00e8nent \u00e9ventuellement \u00e0 une orientation ext\u00e9rieure.<\/p>\n\n\n\n
A la fin de l\u2019hospitalisation du b\u00e9b\u00e9, la consultation est propos\u00e9e au cours du premier mois apr\u00e8s la sortie. Les liens instaur\u00e9s pendant l\u2019hospitalisation offrent une continuit\u00e9 pour les familles, dans ce contexte de nouvelle rupture. Cette \u00e9tape peut \u00eatre v\u00e9cue sur un registre tr\u00e8s ambivalent, avec \u00e0 la fois la r\u00e9jouissance de la fin de l\u2019hospitalisation, et l\u2019angoisse face au b\u00e9b\u00e9 per\u00e7u parfois, encore, comme \u00ab \u00e9tranger \u00bb et \u00ab fragile \u00bb. Elle peut aussi \u00eatre source d\u2019angoisses d\u2019abandon, de s\u00e9paration d\u2019avec l\u2019\u00e9quipe faisant \u00e9cho aux s\u00e9parations ant\u00e9rieures. Cette consultation propose aux familles d\u2019aborder les questions que peuvent susciter le quotidien avec l\u2019enfant. L\u2019exp\u00e9rience de la naissance pr\u00e9matur\u00e9e constituant un risque d\u2019obstacle \u00e0 l\u2019accordage parent-enfant, ce temps permet d\u2019accompagner les parents dans la compr\u00e9hension des signes corporels exprim\u00e9s par leur b\u00e9b\u00e9, dans l\u2019observation commune et la mise en valeur de ses comp\u00e9tences relationnelles. Au tapis, la psychomotricienne invite \u00e0 l\u2019observation conjointe du b\u00e9b\u00e9 et le sollicite. Elle tente de \u00ab traduire \u00bb la tonicit\u00e9 et la motricit\u00e9 du b\u00e9b\u00e9 pour ainsi engager un dialogue avec les parents au sujet de ses comp\u00e9tences sensori-motrices, \u00e9motionnelles et relationnelles. Les parents finissent souvent par manifester l\u2019attente d\u2019un regard ext\u00e9rieur sur le d\u00e9veloppement de leur b\u00e9b\u00e9. Ils attendent encore d\u2019\u00eatre restaur\u00e9s dans leur narcissisme, en l\u2019occurrence par un professionnel du soin psychique, pour qu\u2019ils puissent se sentir les \u00ab bons \u00bb parents d\u2019un \u00ab bon \u00bb b\u00e9b\u00e9. C\u2019est un travail autour des liens qui s\u2019engage\u2026<\/p>\n\n\n\n
N\u00e9 \u00e0 26 semaines de grossesse, l\u2019hospitalisation de Marius s\u2019impose, ses parents sont sous le choc. Il p\u00e8se 740 grammes et des difficult\u00e9s respiratoires s\u2019installent. Face \u00e0 un b\u00e9b\u00e9 agit\u00e9 et instable, l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 parentale augmente. Une prise en charge psychomotrice est propos\u00e9e, sa m\u00e8re est tr\u00e8s demandeuse de soutien. Le projet s\u2019articule alors autour de la contenance de cette agitation, manifestation de son \u00e9tat \u00e9motionnel. Comme son fils, la m\u00e8re occupe l\u2019espace par une grande tonicit\u00e9. Le contre-transfert de l\u2019\u00e9quipe est alors marqu\u00e9 par un sentiment de d\u00e9bordement, difficile \u00e0 \u00ab sup-porter \u00bb. Au fil des s\u00e9ances, elle parvient \u00e0 toucher, regarder, parler et porter son b\u00e9b\u00e9. Les temps de peau \u00e0 peau, o\u00f9 les corps se re- trouvent permettent la rencontre tonico-\u00e9motionnelle. La psychomotricienne est alors un contenant au contenant maternel. \u00ab J\u2019ai vu le psychologue mais je n\u2019en avais pas besoin, j\u2019\u00e9tais port\u00e9e par l\u2019\u00e9quipe \u00bb. L\u2019\u00e9laboration psychique et verbale des affects ne se fait pas encore. Parall\u00e8lement, le p\u00e8re, tr\u00e8s inquiet, va mettre plusieurs semaines \u00e0 caresser son fils. Lors du transfert dans un autre h\u00f4pital, des conflits apparaissent rapidement. Sont-ils l\u2019expression de conflits internes d\u00e9plac\u00e9s vers l\u2019ext\u00e9rieur, adress\u00e9s \u00e0 cette nouvelle \u00e9quipe envers qui la dette de vie est moindre ?<\/p>\n\n\n\n
Lors du premier bilan \u00e0 l\u2019h\u00f4pital de naissance -rendez-vous syst\u00e9matique dans le suivi de la pr\u00e9maturit\u00e9 – Marius a 11 mois. Il est re\u00e7u avec sa m\u00e8re en co-consultation psychomotricienne- psychologue. Madame exprime d\u2019embl\u00e9e les conflits relationnels avec l\u2019assistante maternelle et les troubles du sommeil de son fils. Ces deux situations de s\u00e9paration parents-enfant semblent au c\u0153ur de la probl\u00e9matique familiale. Lors du second bilan, Marius a 26 mois. Les troubles du sommeil persistent, sa m\u00e8re les met en lien avec les angoisses paternelles qui les ont pouss\u00e9s \u00e0 le reprendre dans leur lit. S\u2019ajoutent alors des comportements agressifs \u00e0 la maison et \u00e0 la cr\u00e8che. Les comportements d\u2019opposition de Marius peuvent-ils \u00eatre entendus comme des tentatives de trouver un espace d\u2019autonomie, un espace transitionnel ? Ses s\u00e9parations ravivent-elles les angoisses de cette naissance traumatique ? Quelques mois plus tard, Madame contacte l\u2019h\u00f4pital suite \u00e0 des probl\u00e8mes de morsures \u00e0 la cr\u00e8che. \u00ab Je me sens d\u00e9pass\u00e9e par une t\u00eate de mule. \u00bb Marius a 2 ans et 5 mois. Madame exprime sa difficult\u00e9 \u00e0 laisser grandir son fils, son sentiment de culpabilit\u00e9 face \u00e0 sa \u00ab surprotection \u00bb. Le p\u00e8re est toujours absent lors de ces entretiens. La psychologue tente de favoriser la triangulation en proposant qu\u2019il pose l\u2019interdit du lit conjugal.<\/p>\n\n\n\n
A la rentr\u00e9e suivante, l\u2019\u00e9cole souligne des probl\u00e8mes de comportement et de propret\u00e9, mena\u00e7ant d\u2019exclure Marius. Effondr\u00e9e, sa m\u00e8re recontacte la psychologue rencontr\u00e9e lors du bilan, faute d\u2019un rendez-vous rapide au CMP. Cette derni\u00e8re souligne les difficult\u00e9s rencontr\u00e9es dans les relations avec l\u2019ext\u00e9rieur et les s\u00e9parations ainsi que l\u2019id\u00e9alisation de l\u2019h\u00f4pital d\u2019origine. Face \u00e0 la flamb\u00e9e de l\u2019agitation et de comportements inadapt\u00e9s de Marius, la psychologue propose la participation de la psychomotricienne. Elle apporte un regard et une contenance suppl\u00e9mentaires \u00e0 la consultation. Marius vient r\u00e9guli\u00e8rement rompre le dialogue entre sa m\u00e8re et la psychologue en s\u2019interposant physiquement, puis investit peu \u00e0 peu l\u2019espace de jeux avec la psychomotricienne. La m\u00e8re s\u2019autorise \u00e0 se confier davantage. La s\u00e9paration demeure un moment d\u2019excitation et d\u2019agitation. La semaine suivante, il est plus apais\u00e9, lorsqu\u2019est abord\u00e9 avec la m\u00e8re la question des limites et de l\u2019interdit du lit parental. Le p\u00e8re prend sa place dans l\u2019entretien, sous forme de portrait dessin\u00e9 par la psychologue. Lors de la derni\u00e8re rencontre, alors que Marius joue de fa\u00e7on privil\u00e9gi\u00e9e avec la psychomotricienne depuis plusieurs consultations, c\u2019est \u00e0 la psychologue qu\u2019il raconte ses peurs, lui confiant \u00e0 l\u2019oreille ses cauchemars puis les dessine. Il int\u00e8gre le cadre th\u00e9rapeutique et identifie les comp\u00e9tences de chacune. On observe alors les b\u00e9n\u00e9fices de cette co-consultation ; gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019investissement du langage verbal, Marius profite de ce cadre pour mettre en mots ses \u00e9motions plut\u00f4t que de les agir. En fin d\u2019entretien, la s\u00e9paration se fait paisiblement. En janvier, Marius a rendez-vous au CMP et Madame s\u2019engage, de son c\u00f4t\u00e9, dans une prise en charge individuelle. De nouvelles s\u00e9parations peuvent se vivre.<\/p>\n\n\n\n
Les \u00e9tudes de suivi \u00e0 long terme des b\u00e9b\u00e9s hospitalis\u00e9s en r\u00e9animation ont mis en \u00e9vidence que l\u2019accompagnement des parents dans leurs efforts \u00ab pour s\u2019adapter, comprendre, entrer en interaction avec leur b\u00e9b\u00e9, constituait un facteur d\u00e9terminant de ses progr\u00e8s d\u00e9veloppementaux \u00bb.<\/p>\n\n\n\n
\u00ab Le nourrisson est une entit\u00e9 globale, d\u00e9j\u00e0 complexe mais dont les fonctions motrices et psychiques demeurent indiff\u00e9renci\u00e9es \u00bb. Le corps du nouveau-n\u00e9, manipul\u00e9, douloureux, travers\u00e9, est contr\u00f4l\u00e9 constamment par des machines et des examens m\u00e9dicaux. Son v\u00e9cu corporel est insecure<\/em> et les limites mal d\u00e9finies ne favorisent pas la contenance. Les sens sont assaillis de stimulations inadapt\u00e9es. Il est parfois difficile d\u2019appr\u00e9hender ce b\u00e9b\u00e9, de le comprendre et l\u2019approcher. Les machines de haute technologie s\u2019interposent en offrant des informations objectivables. Son \u00e9tat de sant\u00e9, l\u2019immaturit\u00e9 motrice et la pesanteur restreignent la mobilisation de ses comp\u00e9tences. Les premiers signes d\u2019interactions demandent une attention aux signaux corporels et une disponibilit\u00e9 psychique importante de la part des parents et des soignants. Le psychomotricien met en relief les capacit\u00e9s d\u2019interactions du nouveau-n\u00e9 aupr\u00e8s de ses parents et soutient cette rencontre tonico-\u00e9motionnelle, par la lecture des ajustements tonico-posturaux, de la motricit\u00e9, des mimiques faciales. Par son savoir \u00eatre, ses techniques d\u2019enveloppement et de contenance, il tente de faire \u00e9merger les comp\u00e9tences d\u2019auto-r\u00e9gulation, d\u2019enroulement et de regroupement actifs du nouveau-n\u00e9, en alliance avec les parents. Le b\u00e9b\u00e9 se sent alors contenu physiquement et psychiquement, au profit de la d\u00e9couverte de son corps par des exp\u00e9riences positives. Ce temps d\u2019accompagnement est un moment de communication infra-verbale, o\u00f9 chacun se laisse guider par sa propre sensibilit\u00e9 et par les mouvements du b\u00e9b\u00e9. Le soignant se fait \u00ab le t\u00e9moin de la boucle interactive entre le b\u00e9b\u00e9 et ses parents \u00bb : la reconnaissance de ces \u00e9changes est v\u00e9cue par les parents comme une r\u00e9paration narcissique.<\/p>\n\n\n\n Une image nous a interpell\u00e9es : le regard \u00ab accroch\u00e9 \u00bb de certains parents au discours de la psychomotricienne, en protection de celui de la psychologue. Ils restent focalis\u00e9s sur les aspects d\u00e9veloppementaux de leur b\u00e9b\u00e9, notamment les risques de s\u00e9quelles neurologiques et motrices. Comme motif \u00e0 leur venue, ils avancent souvent le d\u00e9sir de \u00ab faire le point sur son \u00e9volution \u00bb. Il est encore difficile de parler de leur v\u00e9cu parental. Peut-on lire dans cet \u00e9tat d\u00e9fensif le voile d\u2019un traumatisme encore effectif ? Cette exp\u00e9rience a fait (r\u00e9)\u00e9merger de tels repr\u00e9sentations, fantasmes et affects, qu\u2019il devient alors essentiel pour les parents de mobiliser un syst\u00e8me d\u00e9fensif afin de garantir leur survie psychique et celle de leur b\u00e9b\u00e9. Ce syst\u00e8me ayant \u00e9t\u00e9 d\u00e9bord\u00e9 dans ses capacit\u00e9s de d\u00e9fense face \u00e0 la situation traumatique, il peut rester fragilis\u00e9 de fa\u00e7on prolong\u00e9e. C\u2019est bien \u00ab d\u2019effets pathog\u00e8nes durables \u00bb provoqu\u00e9s dans l\u2019organisation psychique dont il s\u2019agit lorsque l\u2019on parle de traumatisme. Face au trauma, le sujet est mis en difficult\u00e9 dans sa \u00ab capacit\u00e9 de ma\u00eetriser et \u00e9laborer psychiquement ces excitations \u00bb. Le contexte d\u2019une naissance pr\u00e9matur\u00e9e, surtout non anticip\u00e9e, contient un fort potentiel traumatique. Luis Alvarez pr\u00e9cise et cite m\u00eame plusieurs auteurs : \u00ab La pr\u00e9maturit\u00e9 impose au b\u00e9b\u00e9 (Gray, 2004 ; Marret, 2007) et \u00e0 ses parents (Flacking, 2007 ; Garel, 2007), des exp\u00e9riences intenses, durables et difficiles \u00e0 int\u00e9grer, poss\u00e9dant une potentialit\u00e9 de d\u00e9sorganisation non n\u00e9gligeable sur les plans intrapsychique et interrelationnel \u00bb. Pour un certain nombre de parents, tous les mouvements psychiques internes semblent devoir \u00eatre mis de c\u00f4t\u00e9, indicibles car encore trop effrayants. La verbalisation des affects para\u00eet dans un premier temps encore bien d\u00e9licate, la naissance et l\u2019hospitalisation ayant laiss\u00e9 des traces de traumatisme et de sid\u00e9ration. Une tendance \u00e0 l\u2019isolation des affects se dessine.<\/p>\n\n\n\n La psychologue qui incarnerait cette dimension affective – interne – est ainsi \u00ab \u00e9vit\u00e9e \u00bb ; la psychomotricienne qui repr\u00e9senterait davantage une r\u00e9alit\u00e9 externe semble plus facilement sollicit\u00e9e. N\u00e9anmoins, par la seule pr\u00e9sence de ces deux professionnelles, ce temps de consultation vient signifier aux parents l\u2019intrication de ces deux r\u00e9alit\u00e9s. Le cadre de la co-consultation va soutenir les parents dans l\u2019\u00e9laboration de cette r\u00e9alit\u00e9 interne en lien avec la r\u00e9alit\u00e9 observable. Le b\u00e9b\u00e9 va \u00e9galement aider \u00e0 cette mise en mots du ressenti par ce qu\u2019il va nous manifester. En effet, de notre point vue, ces deux r\u00e9alit\u00e9s sont tr\u00e8s \u00ab li\u00e9es \u00bb et toujours en lien : la psychologue est sensible \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9 interne, tout en tenant compte des manifestations externes et corporelles, des parents et du b\u00e9b\u00e9 ; la psychomotricienne porte son attention sur les signes corporels, mais \u00e9galement sur ce qu\u2019ils r\u00e9v\u00e8lent du v\u00e9cu interne. Le cadre de la co-consultation est constitu\u00e9 de deux cadres th\u00e9rapeutiques qui s\u2019intercalent, se rapprochent, s\u2019\u00e9loignent au fil de la consultation autour des \u00e9motions de chacun. Ces mouvements sont provoqu\u00e9s par tous les jeux de transfert, contre transfert, de r\u00e9sonnance tonique. Un v\u00e9ritable dialogue tonico-\u00e9motionnel existe entre les diff\u00e9rents acteurs. Les co-th\u00e9rapeutes font varier leur propre cadre th\u00e9rapeutique permettant dynamisme et compl\u00e9mentarit\u00e9. Dans la repr\u00e9sentation des parents, le psychomotricien peut dialoguer corporellement avec l\u2019enfant tandis que le psychologue dialogue verbalement avec eux. Se construit alors une zone commune fondamentale pour le travail qui s\u2019op\u00e8re.<\/p>\n\n\n\n La nature du travail en bin\u00f4me sugg\u00e8rerait une aire de transition, au sein de laquelle parents et b\u00e9b\u00e9 \u00ab jouent \u00bb et peuvent recr\u00e9er des liens diff\u00e9remment. Un travail de liaison (des affects, de la r\u00e9alit\u00e9 interne et externe, de la relation parents-b\u00e9b\u00e9-professionnelles) semblerait n\u00e9cessaire et pr\u00e9alable au travail d\u2019individuation, puis de s\u00e9paration psychique. Rappelons la pens\u00e9e de Winnicott selon laquelle, au d\u00e9but de l\u2019existence de tout \u00eatre humain, l\u2019illusion est n\u00e9cessaire. Le b\u00e9b\u00e9 obtient ce dont il a besoin, ce qui le conduit \u00e0 croire qu\u2019il cr\u00e9e lui-m\u00eame le sein. Une fois que l\u2019illusion s\u2019est install\u00e9e, la fonction de la m\u00e8re est de d\u00e9sillusionner son b\u00e9b\u00e9. Mais dans ce contexte de naissance traumatique, l\u2019exp\u00e9rience de cette illusion va \u00eatre violemment perturb\u00e9e. C\u2019est ainsi que le cheminement qui implique un travail de diff\u00e9renciation entre le Moi et le Non-moi peut \u00eatre troubl\u00e9. Dans le cadre offert par la consultation conjointe, les familles sont face \u00e0 deux personnes en lien mais tout \u00e0 fait distinctes ; chacune sait que l\u2019autre est un Non-moi. Cet accompagnement en bin\u00f4me soutiendrait l\u2019utilisation de l\u2019illusion, des symboles, du jeu et de l\u2019objet, n\u00e9cessaire au processus qui permet d\u2019accepter les diff\u00e9rences et les ressemblances. Ce cadre de consultation conjointe offrirait-il aux familles un \u00ab espace transitionnel \u00bb, une \u00ab aire interm\u00e9diaire d\u2019exp\u00e9rience \u00bb ? Il s\u2019agirait d\u2019un territoire d\u2019entre-deux situ\u00e9 entre la r\u00e9alit\u00e9 psychique interne et le monde externe per\u00e7u en commun par deux personnes. Il permet au b\u00e9b\u00e9 et \u00e0 ses parents de recouvrer une capacit\u00e9 d\u2019illusion, n\u00e9cessaire pr\u00e9alable \u00e0 l\u2019exp\u00e9rience de la d\u00e9sillusion, pr\u00e9misse de la s\u00e9paration.<\/p>\n\n\n\n Si pour Winnicott, la s\u00e9paration n\u2019existe pas r\u00e9ellement, seule existe une menace de s\u00e9paration dont le potentiel traumatique d\u00e9pend des exp\u00e9riences de premi\u00e8res s\u00e9parations. Elle est ici tout singuli\u00e8rement mobilis\u00e9e, venant jusqu\u2019\u00e0 mettre en p\u00e9ril la survie de l\u2019enfant. Une fois l\u2019illusion de cet espace int\u00e9gr\u00e9e, les liens ne sont-ils pas davantage s\u00e9curis\u00e9s pour qu\u2019advienne le temps de la d\u00e9sillusion ? Le b\u00e9b\u00e9 et ses parents peuvent ainsi jouer \u00e0 se s\u00e9parer, sans \u00eatre soumis \u00e0 cette menace de tous les instants. Catherine Vanier pr\u00e9cise que \u00ab c\u2019est lorsque (les m\u00e8res) peuvent symboliser le manque qu\u2019il leur devient alors plus facile de d\u00e9coller l\u2019enfant de l\u2019horreur du r\u00e9el et de projeter sur lui un avenir possible \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Aux c\u00f4t\u00e9s de soignants qui se relaient jour et nuit pour prendre en charge les patients afin d\u2019assurer la continuit\u00e9 et la qualit\u00e9 des soins, notre activit\u00e9 s\u2019inscrit de fa\u00e7on transversale dans une temporalit\u00e9 et un espace diff\u00e9rents. A la faveur de ce travail singulier, qui fait r\u00e9sonnance autant chez la psychologue que la psychomotricienne, un nouveau cadre commun s\u2019est cr\u00e9\u00e9. B\u00e9n\u00e9ficiant de la richesse de nos pratiques compl\u00e9mentaires, il nous permet d\u2019offrir aux familles un accueil contenant, cr\u00e9ateur de liens et de rep\u00e8res. Cette consultation est un lieu d\u2019expression et d\u2019\u00e9changes o\u00f9 \u00e9motions, tonus, motricit\u00e9, et mots se m\u00ealent. Chacun \u00ab joue \u00bb \u00e0 trouver les liens qui font sens. Au cours des ann\u00e9es suivant un tel contexte de naissance, on observe fr\u00e9quemment les reliquats d\u2019angoisses de s\u00e9paration. Permettre aux b\u00e9b\u00e9s et \u00e0 leurs parents de tisser des liens diff\u00e9remment, pour affronter les \u00e9tapes du d\u00e9veloppement, devrait faire partie des pr\u00e9occupations majeures d\u2019un service qui accueille les familles, dans la p\u00e9riode n\u00e9onatale.<\/p>\n\n\n\n Nous tenons \u00e0 remercier Emilie Leroy, psychologue clinicienne \u00e0 l\u2019h\u00f4pital Robert Debr\u00e9, pour sa relecture attentive et ses remarques pr\u00e9cieuses.<\/em><\/p>\n\n\n – Abram J. (2001), \u00ab\u00a0Ph\u00e9nom\u00e8nes transitionnels\u00a0\u00bb, in Le langage de Winnicott<\/em>, Popesco, p.227-244.<\/p>\n – Amar S. (2012), L\u2019accompagnement en soins palliatifs. Approche psychanalytique<\/em>, Dunod.<\/p>\n – Anzieu D. 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Deux mondes \u00e0 re-lier : l\u2019interne et l\u2019externe<\/h2>\n\n\n\n
Un espace de liens transitionnels\u2026<\/h2>\n\n\n\n
\u2026 pour faire face \u00e0 la s\u00e9paration<\/h2>\n\n\n\n
Conclusion<\/h2>\n\n\n\n
Bibliographie<\/h2>\n