L\u2019appellation de trouble bipolaire inscrit d\u2019embl\u00e9e l\u2019appr\u00e9hension de la pathologie du c\u00f4t\u00e9 de son expression symptomatique. L\u2019approche est ici celle d\u2019une s\u00e9miologie psychiatrique qui donne la pr\u00e9s\u00e9ance aux troubles, visibles au dehors, laissant ainsi dans l\u2019ombre les m\u00e9canismes intrapsychiques susceptibles d\u2019en ordonner l\u2019expression. Les classifications internationales contemporaines ont fait la part belle \u00e0 une lecture objective des troubles, sacrifiant au nom de l\u2019id\u00e9ologie scientifique, pour ne pas dire scientiste, toute vell\u00e9it\u00e9 d\u2019y trouver un sens, entendons par l\u00e0 inconscient. Mais plut\u00f4t que de refuser le dialogue au nom de la disparit\u00e9 des \u00e9pist\u00e9mologies, nous pr\u00e9f\u00e9rons penser les points de rencontre, pour les mettre au service de l\u2019intelligence du trouble et de la souffrance qu\u2019il cr\u00e9e, au service du patient surtout et avant tout\u2026<\/p>\n\n\n\n
Les troubles de l\u2019humeur, mal de notre si\u00e8cle dit-on, prennent des formes dont le polymorphisme et les d\u00e9guisements s\u2019amplifient encore davantage avec le processus d\u2019adolescence. Et lorsque la clinique se fait aigu\u00eb, les fronti\u00e8res diagnostiques se brouillent encore davantage, alors que se m\u00ealent troubles thymiques et caract\u00e9ristiques psychotiques, posant avec force la question du diagnostic diff\u00e9rentiel entre trouble bipolaire et schizophr\u00e9nie.<\/p>\n\n\n\n
La clinique projective se trouve sur le terrain au c\u0153ur de ce dialogue, pour tenter de discerner, derri\u00e8re l\u2019efflorescence et le polymorphisme symptomatiques, les modalit\u00e9s de fonctionnements intrapsychique. Les \u00e9preuves projectives, propos\u00e9es \u00e0 distance de l\u2019\u00e9pisode aigu, offrent un moyen privil\u00e9gi\u00e9 d\u2019acc\u00e9der aux am\u00e9nagements psychiques sous-jacents \u00e0 l\u2019expression symptomatique, participant de surcro\u00eet \u00e0 d\u00e9m\u00ealer les \u00e9cheveaux des signes psychopathologiques. Mais saisir le sens dynamique d\u2019un sympt\u00f4me n\u2019est pas \u00e9quivalent \u2013 et la diff\u00e9rence n\u2019est pas n\u00e9gligeable\u202f\u2013 \u00e0\u202f\u00ab\u202f\u00e9tablir\u202f\u00bb un diagnostic psychiatrique, \u00e9tay\u00e9 rappelons-le sur le rep\u00e9rage des troubles. Car la r\u00e9ponse \u00e0 une telle question diagnostique pos\u00e9e bien souvent au psychologue projectiviste\u202f: \u00ab\u202fce patient pr\u00e9sente-t-il un trouble bipolaire\u202f?\u202f\u00bb, comporte en elle les apories inh\u00e9rentes \u00e0 la formulation elle-m\u00eame.<\/p>\n\n\n\n
Et pourtant, les \u00e9preuves projectives demeurent incontestablement une aide pr\u00e9cieuse si tant est que l\u2019on veuille bien se poser les bonnes questions, indispensables pour trouver les bonnes r\u00e9ponses\u2026<\/p>\n\n\n\n
Ainsi, c\u2019est au saisissement de l\u2019organisation intra-psychique que participe l\u2019\u00e9valuation projective, pour r\u00e9pondre \u00e0 l\u2019\u00e9nigme pos\u00e9e par une symptomatologie qui ne cesse d\u2019inqui\u00e9ter, parfois de fasciner, alors que la psych\u00e9 travaille \u00e0 sa propre dissolution, sous la forme du nihilisme m\u00e9lancolique ou de la fureur maniaque, deux versants d\u2019un m\u00eame complexe (Freud, 1915).<\/p>\n\n\n\n
C\u2019est dans la troisi\u00e8me \u00e9dition du DSM (1980) qu\u2019appara\u00eet pour la premi\u00e8re fois le terme de trouble bipolaire. Il \u00e9vince alors celui de psychose maniaco-d\u00e9pressive ou folie maniaco-d\u00e9pressive introduit par Emil Kr\u00e6pelin en 1899, qui dominait jusque-l\u00e0, rompant ainsi avec une histoire psychopathologique qui liait de fa\u00e7on \u00e9troite maniaco-d\u00e9pression et structure psychotique. Le terme \u00ab\u202fbipolaire\u202f\u00bb fait \u00e9cho aux multiples terminologies qui ont d\u00e9sign\u00e9 avant elle la maladie maniaco-d\u00e9pressive\u202f; citons parmi elles la \u00ab\u202ffolie \u00e0 double forme\u202f\u00bb (J. Baillager), la \u00ab\u202ffolie cyclique\u202f\u00bb (J.-P Falret), la \u00ab\u202ffolie intermittente\u202f\u00bb (V.\u202fMagnan), ou encore les \u00ab\u202ftroubles circulaires\u202f\u00bb (K.\u2011L.\u202fKahlbaum), toutes insistant sur l\u2019alternance pendulaire entre m\u00e9lancolie et manie, h\u00e9ritage d\u2019un alliage entre les deux affections depuis l\u2019Antiquit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
Dans le DSM IV, alors que la dichotomie trouble unipolaire et bipolaire persiste, ces troubles sont int\u00e9gr\u00e9s dans le cadre des \u00ab\u202ftroubles de l\u2019humeur\u202f\u00bb chez l\u2019adulte. Il est \u00e0 noter qu\u2019il n\u2019existe pas de classification singuli\u00e8re pour les troubles bipolaires chez l\u2019adolescent, ceux-ci n\u2019\u00e9tant indiqu\u00e9s que par le biais de quelques ajouts (NB) pour mettre l\u2019accent sur des sympt\u00f4mes plus sp\u00e9cifiques de l\u2019adolescent.<\/p>\n\n\n\n
Parmi les troubles bipolaires, on distingue le trouble bipolaire de type I, le trouble bipolaire de type II, le trouble cyclothymique et le trouble bipolaire non sp\u00e9cifi\u00e9. Le trouble bipolaire de type I, auquel nous nous int\u00e9ressons ici, est caract\u00e9ris\u00e9 par un ou plusieurs \u00e9pisodes maniaques ou mixtes, habituellement accompagn\u00e9s d\u2019\u00e9pisodes d\u00e9pressifs majeurs\u202f; six sous-groupes sont par ailleurs distingu\u00e9s en fonction de l\u2019\u00e9pisode thymique le plus r\u00e9cent. De nos jours, l\u2019existence du trouble bipolaire de type I (TB1) de l\u2019adolescent a \u00e9t\u00e9 clairement \u00e9tabli. N\u00e9anmoins, dans les suites des recommandations de l\u2019Institut national de sant\u00e9 mentale (NIMH) am\u00e9ricain, de nombreux auteurs comme G.\u202fCarlson (2005) insistent pour resserrer leurs \u00e9tudes autour du ph\u00e9notype le plus \u00e9troit selon les crit\u00e8res du DSM (TB1), et ce afin de garantir une meilleure homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des \u00e9chantillons de recherche.<\/p>\n\n\n\n
Que peuvent apporter les recherches utilisant la m\u00e9thodologie projective \u00e0 l\u2019intelligence de ce trouble, prenant \u00e0 l\u2019adolescence des formes souvent bien peu typiques\u202f? Une rapide revue de la litt\u00e9rature montre l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des r\u00e9sultats obtenus dans les diff\u00e9rentes recherches, qui peut s\u2019expliquer \u00e0 la fois par la disparit\u00e9 des \u00e9chantillons, variant en \u00e2ge et en nombre, mais aussi en fonction du moment choisi pour l\u2019\u00e9valuation (p\u00e9riodes inter-currentes ou non), ou encore en raison de la diversit\u00e9 des r\u00e9f\u00e9rents th\u00e9oriques qui, m\u00eame s\u2019ils sont psychanalytiques, n\u2019en demeurent pas moins soutenus par des approches plurielles (approches structuralistes ou non) (Tychey, 2012). Les divergences portent souvent sur le rep\u00e9rage d\u2019une organisation sp\u00e9cifique sous-jacente \u00e0 la pathologie bipolaire\u202f; elles pourraient \u00eatre caricatur\u00e9es en une opposition entre les partisans d\u2019une approche structuraliste, faisant des troubles bipolaires de type\u202fI\u202fl\u2019h\u00e9ritage de la psychose maniaco-d\u00e9pressive, et ceux d\u00e9fendant l\u2019id\u00e9e de la pluralit\u00e9 des organisations psychopathologiques sous-jacentes, position que nous soutenons pour notre part. La question se complique davantage encore avec la nouvelle donne adolescente, alors que les oscillations de l\u2019humeur participent du processus maturatif, celles-ci pouvant prendre les formes d\u2019un balancement p\u00e9riodique rappelant \u00e9trangement celui observ\u00e9 dans les cas les plus exemplaires de la maniaco-d\u00e9pression. De la m\u00eame mani\u00e8re, l\u2019apparition de sympt\u00f4mes psychotiques, tr\u00e8s fr\u00e9quente dans les troubles bipolaires de l\u2019adolescent, ne signe pas n\u00e9cessairement une organisation psychotique, accentuant encore davantage la difficult\u00e9 d\u2019une d\u00e9marche diagnostique \u00f4 combien acrobatique.<\/p>\n\n\n\n
Nous nous appuierons ici sur l\u2019\u00e9tude de 10 protocoles d\u2019adolescents ayant re\u00e7u le diagnostic de \u00ab\u202ftrouble bipolaire de type I\u202f\u00bb au moment de leur adolescence, diagnostic confirm\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e2ge adulte (Cohen, 2009\u202f; Lou\u00ebt, 2010). \u00c0\u202fpartir de l\u2019analyse des \u00e9preuves projectives est r\u00e9affirm\u00e9e l\u2019id\u00e9e selon laquelle le diagnostic psychiatrique recouvre dans notre population des modalit\u00e9s de fonctionnements psychopathologiques diff\u00e9rentes, essentiellement des fonctionnements limites (N = 6), mais aussi psychotiques (N = 2) ou encore des fonctionnements avec une frange n\u00e9vrotique (N = 2). Par-del\u00e0 les diff\u00e9rences, certaines constantes nous sont apparues rassembl\u00e9es autour de la sp\u00e9cificit\u00e9 du traitement de la perte d\u2019objet et de ses incidences d\u00e9pressives, modul\u00e9es il est vrai selon l\u2019organisation psychopathologique dominant le fonctionnement.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019engagement dans la passation traduit le plus souvent une forte inqui\u00e9tude. La crainte est celle du d\u00e9voilement des pens\u00e9es alors que l\u2019\u00e9valuation aurait pour objet la d\u00e9tection de la d\u00e9ficience ou de la folie, t\u00e9moignant des traces traumatiques laiss\u00e9es par l\u2019\u00e9pisode thymique r\u00e9cent. L\u2019attitude g\u00e9n\u00e9rale est marqu\u00e9e par une forte instabilit\u00e9 pouvant appara\u00eetre dans de brusques changements d\u2019humeur, oscillant entre enthousiasme et morosit\u00e9, entre excitation de la pens\u00e9e et affaissements toniques. Une premi\u00e8re approche permet de diff\u00e9rencier deux types de protocoles selon leur productivit\u00e9, florides pour les uns, inhib\u00e9s pour les autres. Une constatation liminaire permet d\u2019associer faiblesse de la production, humeur morose et r\u00e9ticence, alors que le foisonnement des r\u00e9ponses rime avec emballements associatif et de l\u2019humeur.<\/p>\n\n\n\n
La fragilit\u00e9 de la repr\u00e9sentation de soi, mal assur\u00e9e dans ses fondements, appara\u00eet pr\u00e9gnante m\u00eame si elle est plus ou moins marqu\u00e9e selon l\u2019organisation psychopathologique. Pr\u00e9sente chez tous, elle est perceptible dans la fragilit\u00e9 des limites psychiques et corporelles, souvent d\u00e9fendues par un contre-investissement de l\u2019activit\u00e9 perceptive. Tout se passe comme s\u2019il fallait \u00e0 ces adolescents s\u2019assurer de l\u2019authenticit\u00e9 de leurs perceptions, \u00ab\u202fvoir\u202f\u00bb et \u00ab\u202fimaginer\u202f\u00bb entrant ainsi en collusion pour garantir une continuit\u00e9 narcissique sans cesse menac\u00e9e (Lou\u00ebt,\u202f2011). L\u2019insistance sur les attributs phalliques narcissiques participe \u00e9galement de cette n\u00e9cessit\u00e9 ontologique. Ainsi, en de multiples qualificatifs laudatifs, les personnages sont aur\u00e9ol\u00e9s de toute-puissance, comme autant de garants de la stabilit\u00e9 de la repr\u00e9sentation de soi\u202f; le \u00ab\u202fbeau\u202f\u00bb, le \u00ab\u202fplus\u202f\u00bb, le \u00ab\u202ftr\u00e8s\u202f\u00bb qualifient aussi bien hommes et femmes que les objets dont ils sont nantis, comme autant de miroirs narcissiques assurant de leur propre valeur. Mais la qu\u00eate de triomphes narcissique et maniaque, mobilis\u00e9e pour lutter contre la d\u00e9pendance servile \u00e0 l\u2019objet, bute chez tous sur l\u2019inconsistance narcissique et trouve dans les images d\u00e9chues de bien tristes revers.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019investissement objectal est bien souvent marqu\u00e9 par la d\u00e9pendance \u00e0 l\u2019objet aussi douloureuse que pers\u00e9cutrice. Celle-ci souligne la qu\u00eate d\u2019un soutien anaclitique \u00e0 un objet maternel primaire aussi primordial que conflictuel. La m\u00e9diation offerte par le mat\u00e9riel montre combien il est n\u00e9cessaire de s\u2019assurer de la pr\u00e9sence de l\u2019objet comme des percepts, alors que ne pas voir ou ne plus voir r\u00e9veillent la d\u00e9tresse de la disparition de l\u2019objet, appelant ainsi cette question soulev\u00e9e par J.-B.\u202fPontalis (1988)\u202f: \u00ab\u202fLe plus insupportable dans la perte, serait-ce la perte de vue\u202f?\u2026 il nous faudrait voir d\u2019abord.\u202f\u00bb Ici l\u2019absence de l\u2019objet fait courir le risque de sa perte d\u00e9finitive et ne soutient plus toujours le jeu de potentielles retrouvailles. Le rabattement sur l\u2019apparence, sur la surface sensorielle, inscrit la parade dans un commerce narcissique avec l\u2019objet, pour faire triompher le Moi et lutter contre le risque de perdre l\u2019objet.<\/p>\n\n\n\n
Chez tous ces adolescents, la difficult\u00e9 porte sur la gestion des mouvements pulsionnels alors que l\u2019alliance pulsionnelle de l\u2019amour et de la haine bute sur le maniement probl\u00e9matique de l\u2019agressivit\u00e9, dont l\u2019intensit\u00e9 se lit dans la coloration sadique des fantasmes, fussent-ils retourn\u00e9s contre soi. Ainsi les pulsions agressives sadiques, fortement mobilis\u00e9es dans le lien aux figures parentales, font retour sous la forme d\u2019exigences surmo\u00efques aux accents pers\u00e9cuteurs. La haine proc\u00e8de en un rejet massif des liens \u00e0 l\u2019objet, dont la d\u00e9pendance honnie se paie du prix de leur attaque et de la destructivit\u00e9, alors que l\u2019amour d\u00e9couvre derri\u00e8re les liens fusionnels l\u2019intensit\u00e9 des craintes de captation par une figure maternelle archa\u00efque. L\u2019\u00e9veil pulsionnel se fait ici effractant, la sensibilit\u00e9, \u00e0 fleur de peau, t\u00e9moignant du d\u00e9bordement des capacit\u00e9s de liaison psychique dont on per\u00e7oit les achoppements dans les al\u00e9as du travail de repr\u00e9sentation, plus ou moins intense selon le fonctionnement psychopathologique qui domine. Le commerce avec l\u2019objet est ainsi index\u00e9 au risque de le d\u00e9truire et de le perdre, conduisant, en de multiples strat\u00e9gies d\u00e9fensives primitives ( nombreux clivages), \u00e0 tenter de le pr\u00e9server narcissiquement pour rester soi-m\u00eame en vie.<\/p>\n\n\n\n
Ces protocoles ont tous en commun une hyper-sensibilit\u00e9 aux qualit\u00e9s chromatiques du mat\u00e9riel, au Rorschach comme au tat. Celles-ci \u00e9veillent des associations tr\u00e8s directes dans une humeur toujours syntone \u2013 notons ici qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une diff\u00e9rence notable avec la schizophr\u00e9nie. Au noir, le fun\u00e8bre et la mort, aux couleurs pastels, l\u2019euphorie, parfois maniaque. Les r\u00e9cits au tat mobilisent chez certains des affects d\u00e9pressifs associ\u00e9s \u00e0 des fantasmes de suicide exprim\u00e9s parfois abruptement\u202f: \u00ab\u202fquelqu\u2019un qui veut se suicider\u202f\u00bb, \u00ab\u202felle a envie de mourir\u202f\u00bb, \u00ab\u202felle en a marre, elle finit avec sa vie\u202f\u00bb, \u00ab\u202fune personne qui a l\u2019air d\u00e9sesp\u00e9r\u00e9\u2026 peut-\u00eatre que la personne est morte ou elle a envie de mourir\u202f\u00bb. Pour d\u2019autres, la mobilisation antid\u00e9pressive prot\u00e8ge de l\u2019effondrement d\u00e9pressif, prenant la forme d\u2019un emballement associatif. D\u00e9pression et lutte antid\u00e9pressive soulignent avec force les al\u00e9as du traitement de la perte d\u2019objet, intimement li\u00e9s \u00e0 la fragilit\u00e9 de la constitution des espaces psychiques, encore trop mal assur\u00e9s dans leur diff\u00e9renciation.<\/p>\n\n\n\n
Ainsi, au c\u0153ur de la probl\u00e9matique de ces adolescents, un gouffre narcissique dont les effets se lisent dans les al\u00e9as du lien \u00e0 l\u2019objet dont la perte ne peut \u00eatre consentie. Ici, la pr\u00e9sence ne peut se faire n\u00e9gative de l\u2019absence et ouvrir \u00e0 un jeu d\u2019illusion qui se heurte \u00e0 l\u2019inconsistance des contours psychiques, pr\u00e9cipitant le sujet dans les ab\u00eemes du vide d\u2019objet et de soi. Les am\u00e9nagements psychiques sous-jacents aux troubles de l\u2019humeur apparaissent comme autant de tentatives d\u2019assurer une consistance identitaire\u202f; cette qu\u00eate semble \u00e9minemment paradoxale en ce que l\u2019affirmation de l\u2019\u00eatre passe par le surinvestissement du para\u00eetre, v\u00e9ritable qu\u00eate d\u2019une \u00ab\u202fombre port\u00e9e\u202f\u00bb selon les mots de Pontalis.<\/p>\n\n\n\n
Les \u00e9pisodes thymiques viennent dire haut et fort sur la sc\u00e8ne externe, celle du trouble psychiatrique, ce qui se trame en coulisses sur une autre sc\u00e8ne, intra-psychique celle-l\u00e0. Et le drame qui se joue est un combat \u00e0 la vie \u00e0 la mort, alors que la confrontation entre sujet et objet engage, du fait de l\u2019intensit\u00e9 de la haine, le risque de leur disparition. Mais tandis que chez certains adolescents, mouvements m\u00e9lancoliques et maniaques, pour reprendre les mots de C.\u202fChabert (2002), s\u2019ab\u00eement sur une inconsistance narcissique essentielle, conduisant in\u00e9vitablement sur les rives d\u2019un masochisme mortif\u00e8re d\u00e9faisant le Moi parfois jusqu\u2019\u00e0 sa dissolution, pour d\u2019autres, ils offrent un am\u00e9nagement psychique transitoire permettant la reprise d\u2019un processus psychique au service de l\u2019expression des conflits. En ce sens, et quelles que soient les organisations psychopathologiques, les troubles de l\u2019humeur, entre manie et m\u00e9lancolie, s\u2019offriraient comme des solutions psychiques, certes co\u00fbteuses et paradoxales, mais solutions tout de m\u00eame, en proposant un dernier rempart face \u00e0 l\u2019intensit\u00e9 de l\u2019h\u00e9morragie narcissique.<\/p>\n