Aborder les relations entre d\u00e9pression, chimioth\u00e9rapie et apports du test de Rorschach dans une perspective diagnostique et pronostique n\u2019est pas une entreprise ais\u00e9e. Les objectifs de cette contribution sont doubles :<\/p>\n\n\n\n
Cette question est d\u2019importance lorsqu\u2019on sait que la France est le pays d\u2019Europe o\u00f9 la consommation des psychotropes est la plus \u00e9lev\u00e9e, prescrits tr\u00e8s souvent par les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes dont le temps de consultation moyen par patient est inf\u00e9rieur \u00e0 dix minutes… et pour lesquels, ind\u00e9pendamment des probl\u00e8mes fr\u00e9quents d\u2019observance th\u00e9rapeutique rencontr\u00e9s, on peut se demander si cette option n\u2019est pas antinomique d\u2019une authentique \u00e9coute du sujet… Si elle ne porte pas la marque d\u2019une r\u00e9action contre-transf\u00e9rentielle non ma\u00eetris\u00e9e d\u2019un certain nombre de praticiens, confront\u00e9s \u00e0 la fois \u00e0 leur manque de formation psychoth\u00e9rapique et \u00e0 des contraintes \u00e9conomiques et temporelles qui ont tendance \u00e0 occuper le devant de la sc\u00e8ne… Mais il nous faut reconna\u00eetre que les cliniciens psychanalystes sont eux-m\u00eames partag\u00e9s sur les choix \u00e0 faire, \u00e0 l\u2019image de deux figures de proue contemporaines de la fin de ce si\u00e8cle qui ont marqu\u00e9 la clinique psychodynamique des d\u00e9pressions. Ainsi par exemple, D. Widl\u00f6cher (1985, 1990) a-t-il \u00e0 plusieurs reprises soulign\u00e9 la n\u00e9cessit\u00e9 du recours \u00e0 la chimioth\u00e9rapie antid\u00e9pressive en cas de symptomatologie d\u00e9pressive et son efficacit\u00e9 sup\u00e9rieure pour modifier certaines connexions neurophysiologiques impliqu\u00e9es dans le soubassement neuro c\u00e9r\u00e9bral de la d\u00e9pression… Nous n\u2019ouvrirons pas ici le vieux d\u00e9bat, pas compl\u00e8tement enterr\u00e9, relatif au distinguo d\u00e9pression endog\u00e8ne\/d\u00e9pression exog\u00e8ne. Nous ne nous ferons pas davantage l\u2019ap\u00f4tre aveugle des inhibiteurs de la mono-amino-oxydase et des imipraminiques, ni celui des inhibiteurs de la recapture de la s\u00e9rotonine et de la noradr\u00e9naline…<\/p>\n\n\n\n
Le psychologue clinicien que je suis se sent ici plus proche de J. Bergeret (1992) dont l\u2019article de synth\u00e8se d\u00e9j\u00e0 ancien (mais combien actuel !) sur les d\u00e9pressions et leurs bases dans une optique th\u00e9rapeutique aurait gagn\u00e9 sans doute \u00e0 \u00eatre diffus\u00e9 et parcouru davantage\u2026 Ce dernier pointe d\u2019abord la n\u00e9cessit\u00e9 de tenir compte du degr\u00e9 de gravit\u00e9 de la d\u00e9pression et du mode d\u2019organisation psychopathologique dans laquelle elle s\u2019ins\u00e8re. De sorte que la prescription d\u2019antid\u00e9presseurs ne saurait \u00eatre syst\u00e9matique (la clinique des d\u00e9pressions p\u00e9rinatales que j\u2019accompagne depuis plusieurs ann\u00e9es est l\u00e0 pour nous le rappeler r\u00e9guli\u00e8rement\u2026). J. Bergeret (1992) souligne aussi les dangers associ\u00e9s \u00e0 la chimioth\u00e9rapie antid\u00e9pressive m\u00e9connus par un certain nombre de praticiens :<\/p>\n\n\n\n
D\u00e8s lors, il s\u2019agit quand m\u00eame d\u2019\u00e9viter d\u2019opter pour une position cliv\u00e9e et d\u2019accepter l\u2019id\u00e9e qu\u2019une souffrance existentielle psychique puisse se traduire aussi au niveau du corps et de la sph\u00e8re neurophysiologique et c\u00e9r\u00e9brale (sans de suite tomber dans le pi\u00e8ge d\u2019une causalit\u00e9 dont le sens n\u2019est probablement pas univoque\u2026). Accepter aussi l\u2019id\u00e9e qu\u2019une prise en charge imm\u00e9diate bifocale constitue sans doute le meilleur choix dans les contextes d\u2019\u00e9tats d\u00e9pressifs graves associ\u00e9s notamment \u00e0 des situations traumatiques de perte. La clinique d\u2019accompagnement des deuils d\u2019enfants nous le rappelle de mani\u00e8re exemplaire. En effet, l\u2019\u00e9tude \u00e0 la fois clinique et projective, transversale et longitudinale de m\u00e8res confront\u00e9es \u00e0 cette situation en d\u00e9pression chronique ou r\u00e9si-lientes (de Tychey & Dollander, 2006) montre que les premi\u00e8res ont opt\u00e9 pour une seule option chimioth\u00e9rapique sur une dur\u00e9e d\u00e9passant douze mois avant d\u2019envisager un suivi psychoth\u00e9rapique, reli\u00e9 davantage \u00e0 l\u2019\u00e9chec du premier traitement et \u00e0 la pression de l\u2019entourage qu\u2019\u00e0 leur propre d\u00e9sir. Les secondes ont suivi de suite les deux. La qualit\u00e9 du lien transf\u00e9rentiel et de l\u2019empathie du th\u00e9rapeute, conjugu\u00e9es \u00e0 l\u2019action des antid\u00e9presseurs permet plus ais\u00e9ment d\u2019\u00e9laborer le trop plein d\u2019affects et la sid\u00e9ration psychique associ\u00e9s \u00e0 ces contextes traumatiques, mobilisant davantage les voies corporelles et comportementales d\u2019expression des affects de souffrance que la voie mentale. Relativement au mode d\u2019action des antid\u00e9presseurs, je souscrirai volontiers \u00e0 l\u2019hypoth\u00e8se d\u00e9j\u00e0 ancienne formul\u00e9e par Jeanneau (1980) et reprise par Kapsambelis (1994) selon laquelle l\u2019action des antid\u00e9presseurs consisterait \u00e0 \u00ab d\u00e9placer ou plus souvent \u00e0 r\u00e9tablir les liaisons entre l\u2019affect et la repr\u00e9sentation, afin de mieux d\u00e9porter et am\u00e9nager au dehors les souffrances de l\u2019int\u00e9rieur \u00bb. Ils contribuent ainsi \u00e0 permettre l\u2019\u00e9mergence de la pens\u00e9e et de la parole dans des contextes initiaux o\u00f9 le trop plein d\u2019affects et la sid\u00e9ration psychique s\u2019y opposaient. On peut ajouter que contrairement aux neuroleptiques, ils ne modifient pas significativement la texture de la production projective.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019objet de cette section est de sugg\u00e9rer au psychologue clinicien toute la pertinence d\u2019une m\u00e9thodologie projective sur le plan diagnostique et pronostique. En effet, le test de Rorschach se r\u00e9v\u00e8le d\u2019abord un outil irrempla\u00e7able dans le cadre des facettes changeantes des psychopathologies d\u00e9pressives contemporaines.<\/p>\n\n\n\n
La grande sensibilit\u00e9 de cet instrument dans l\u2019\u00e9tablissement d\u2019un diagnostic diff\u00e9rentiel fin des entit\u00e9s d\u00e9pressives est d\u00e9montr\u00e9e (Chabert 1987, 1992, de Tychey 1994 a., Lerner 1998). Il nous appara\u00eet particuli\u00e8rement utile dans les situations de symptomatologies changeantes partageant les cliniciens fondant leur diagnostic sur des seuls crit\u00e8res comportementaux psychiatriques en \u00e9volution, c\u2019est-\u00e0-dire m\u00e9connaissant les caract\u00e9ristiques stables du fonctionnement intrapsychique. Ces derni\u00e8res peuvent faire l\u2019objet d\u2019une \u00e9valuation d\u2019une grande pr\u00e9cision. Elles concernent la nature des op\u00e9rations d\u00e9fensives dominantes, mais aussi le mode de relation d\u2019objet, les assises narcissiques, la nature de l\u2019angoisse dominante, ainsi que la qualit\u00e9 des processus de symbolisation et la nature des lieux de la conflictualit\u00e9. Cette derni\u00e8re par exemple diff\u00e9rencie bien le d\u00e9prim\u00e9 psychotique m\u00e9lancolique, coinc\u00e9 dans une identification pathologique durable \u00e0 l\u2019objet perdu qu\u2019il ne veut plus abandonner, du d\u00e9pressif limite et narcissique. Chez celui-ci c\u2019est davantage une pathologie de l\u2019id\u00e9alit\u00e9 qui vient sp\u00e9cifier la gen\u00e8se de la d\u00e9pression, la souffrance d\u00e9pressive demeurant li\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9cart toujours plus intol\u00e9rable entre l\u2019id\u00e9al et la r\u00e9alit\u00e9. Nous sommes bien loin ici de la conflictualit\u00e9 du d\u00e9pressif n\u00e9vros\u00e9 dont la nature est essentiellement sexuelle et oppose en permanence d\u00e9sirs et interdits sur arri\u00e8re-plan de dynamique oedipienne non r\u00e9solue\u2026 L\u2019ensemble de ces dimensions a donn\u00e9 lieu \u00e0 des op\u00e9rationnalisations pr\u00e9cises sp\u00e9cifiques chez les auteurs pass\u00e9s en revue plus haut auxquels nous renvoyons le lecteur par impossibilit\u00e9 de les synth\u00e9tiser dans l\u2019espace d\u2019expression qui nous est offert ici. Elles permettent de diff\u00e9rencier de mani\u00e8re fine les modalit\u00e9s d\u2019expression de la d\u00e9pression dans les contextes respectivement psychotiques, n\u00e9vrotiques, narcissiques et limites. Elles nous sont singuli\u00e8rement utiles pour \u00e9valuer \u00e9galement le risque de d\u00e9compensation psychotique ainsi que la question \u00e9pineuse souvent pos\u00e9e du risque suicidaire. L\u2019\u00e9valuation de ce dernier mobilise de fa\u00e7on cons\u00e9quente l\u2019attention des cliniciens qui, \u00e0 d\u00e9faut de pouvoir s\u2019appuyer sur une constellation de signes permettant d\u2019identifier l\u2019ensemble des d\u00e9prim\u00e9s pr\u00e9sentant une constellation suicidaire (ce qui serait \u00f4 combien rassurant mais malheureusement irr\u00e9aliste !), dispose d\u2019indicateurs apportant un \u00e9clairage susceptible de mieux fonder une d\u00e9marche pr\u00e9ventive. Il faut d\u2019ailleurs noter que ces constellations de signes ont pu \u00eatre mises en \u00e9vidence tant avec le syst\u00e8me de cotation am\u00e9ricain du test de Rorschach (Exner, 1991, Andronikof, 1992, 1993) qu\u2019avec celui de son homologue de l\u2019Ecole de Paris<\/em> (de Tychey & al 1991). Last but not least<\/em>, en permettant un diagnostic plus fin du mode d\u2019organisation psychopathologique, les donn\u00e9es de la clinique projective sont d\u2019un apport consid\u00e9rable pour le praticien confront\u00e9 devant l\u2019allure symptomatique changeante de ses patients \u00e0 un choix de m\u00e9dications psychotropes de plus en plus difficile pour le psychiatre\u2026<\/p>\n\n\n\n Nombre de d\u00e9compensations d\u00e9pressives, voire de chronicisation de l\u2019\u00e9pisode d\u00e9pressif majeur sont en lien direct avec l\u2019impact traumatique de pertes non \u00e9labor\u00e9es. Le test de Rorschach est l\u00e0 encore d\u2019une grande utilit\u00e9 pour approcher la sid\u00e9ration psychique, le fonctionnement op\u00e9ratoire d\u00e9fensif r\u00e9actionnel mis en place pour \u00e9viter d\u2019\u00eatre confront\u00e9 au trop plein d\u2019affects non m\u00e9tabolisables. (de Tychey, 2004). Les suivis longitudinaux que nous avons effectu\u00e9s, en particulier dans le champ de la clinique du deuil d\u2019enfants (Dollander & de Tychey 1999, 2002, 2006) nous permettent \u00e9galement de rendre compte de la r\u00e9animation fantasmatique possible ou non au cours du la prise en charge d\u2019orientation psychodynamique. Ce dernier point est d\u2019importance car depuis un rapport Inserm controvers\u00e9 se pose la question de l\u2019\u00e9valuation des psychoth\u00e9rapies (en particulier de la d\u00e9pression) et du changement, ainsi que des dispositifs cliniques de recherche \u00e0 mettre en place pour l\u2019\u00e9valuer de mani\u00e8re objective. Or la m\u00e9thodologie projective, en particulier le test de Rorschach est ici d\u2019une richesse incontournable lorsqu\u2019il s\u2019agit de rendre compte d\u2019un changement \u00e0 un niveau intrapsychique ou de la pertinence d\u2019une action de pr\u00e9vention impliquant une prise en charge pr\u00e9coce. Nos travaux d\u00e9j\u00e0 anciens cit\u00e9s en clinique du deuil d\u2019enfant l\u2019attestent. Mais nos recherches r\u00e9centes et en cours dans le champ des d\u00e9pressions p\u00e9rinatales (Garnier & de Tychey 2007, 2008 a, Garnier-de Tychey & al 2008 b.et c., Benha\u00efjoub & al. 2008) le d\u00e9montrent encore plus clairement. Elles soul\u00e8vent une autre question centrale au c\u0153ur de nos investigations en clinique de la d\u00e9pression : le refus d\u2019engagement th\u00e9rapeutique chez la personne d\u00e9pressive en souffrance. On sait que, quelle que soit la psychopathologie consid\u00e9r\u00e9e (Chabrol & al 2003), 25% \u00e0 30% des personnes en souffrance refusent la proposition d\u2019engagement th\u00e9rapeutique faite par le clinicien ayant effectu\u00e9 le bilan psychologique. Les d\u00e9terminants de ce refus sont bien s\u00fbr complexes. Certains sont li\u00e9s aux caract\u00e9ristiques du th\u00e9rapeute (voire sur ce point l\u2019excellente revue d\u2019Ackerman & Hilsenroth 2003), notamment l\u2019empathie de ce dernier per\u00e7ue par le sujet, d\u2019autres sont reli\u00e9es au type de technique th\u00e9rapeutique utilis\u00e9e et \u00e0 l\u2019interaction avec le th\u00e9rapeute, enfin certaines sont associ\u00e9es aux caract\u00e9ristiques de personnalit\u00e9 du sujet, en particulier son organisation d\u00e9fensive. Nous concentrons actuellement notre attention sur cette derni\u00e8re chez les femmes pr\u00e9sentant une d\u00e9pression pr\u00e9 ou postnatale refusant l\u2019accompagnement psychoth\u00e9rapique propos\u00e9. Ces r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 obtenus \u00e0 partir de l\u2019\u00e9tude qualitative et comparative de cas cliniques contrast\u00e9s en reprenant sur les fondements de la d\u00e9marche clinique formalis\u00e9s par Widl\u00f6cher (1990, 1999) \u00e0 propos des m\u00e9thodologies reposant sur le cas unique. Nous restons conscients cependant que cette d\u00e9marche doit se doubler d\u2019une seconde pour convaincre le psychologue non clinicien, d\u2019orientation non psychodynamique. En effet l\u2019administration de la preuve ne peut souvent pour ce dernier que reposer sur une d\u00e9marche statistique de comparaison de groupes de sujets cliniquement contrast\u00e9s, pour pr\u00e9tendre asseoir et g\u00e9n\u00e9raliser les conclusions obtenues \u00e0 partir de l\u2019\u00e9tude des cas cliniques. Aussi envisageons-nous d\u2019y adh\u00e9rer dans un second temps afin de permettre un \u00e9change avec la communaut\u00e9 scientifique non psychanalytique pr\u00e9occup\u00e9e par les m\u00eames questions que nous mais optant pour des cadres th\u00e9oriques et des m\u00e9thodologies diff\u00e9rentes des n\u00f4tres pour les explorer.<\/p>\n\n\n\n Ackerman (SJ), Hilsenroth (MJ), A review of therapist characteristics and techniques positively impacting the therapeutic alliance, Clin Psychol Review<\/em>, 23, 1, 2003, p.1-33.<\/p>\n\n\n\n Andronikof (A), Rep\u00e9rer la d\u00e9pression au Rorschach : apports du syst\u00e8me int\u00e9gr\u00e9 (Exner). Bulletin de la Soci\u00e9t\u00e9 du Rorschach et des M\u00e9thodes Projectives<\/em>, 36, 1992, p. 41-50.<\/p>\n\n\n\n Andronikof (A), Manuel de cotation du Rorschach pour le syst\u00e8me int\u00e9gr\u00e9<\/em>, Paris, Editions Frison Roche, 1993.<\/p>\n\n\n\n Benhaijoub (S) Ladenburger (A), Lighezzolo (J), De Tychey (C) d\u00e9pression p\u00e9rinatale et pr\u00e9vention : approche clinique et projective, L\u2019Evolution Psychiatrique<\/em>, 73, 2008, p.331-352.<\/p>\n\n\n\n Bergeret (J), La d\u00e9pression et les \u00e9tats-limites<\/em>, Paris, Payot, 1975.<\/p>\n\n\n\n Bergeret (J), [Dir] Abr\u00e9g\u00e9s de Psychologie pathologique<\/em>, Paris, Masson.1986<\/p>\n\n\n\n Bergeret (J), \u00ab Les d\u00e9pressions et leurs bases dans une optique th\u00e9rapeutique \u00bb, Bulletin de la Soci\u00e9t\u00e9 du Rorschach et des M\u00e9thodes Projectives<\/em>, 36, 1992, p.5-23.<\/p>\n\n\n\n Chabert (C), La Psychopathologie \u00e0 travers le Rorschach<\/em>, Paris, Dunod, 1987.<\/p>\n\n\n\n Chabert (C), \u00ab Les probl\u00e9matiques d\u00e9pressives et leurs am\u00e9nagements : approche clinique et projective \u00bb, Bulletin de la Soci\u00e9t\u00e9 du Rorschach et des M\u00e9thodes Projectives<\/em>, 36, 1992, p.25-40.<\/p>\n\n\n\n Chabrol (H), Teissedre (F), Saint Jean (M), Teisseyre (N), Roge (B), \u00ab Pr\u00e9vention et traitement des d\u00e9pressions du post-partum : une \u00e9tude contr\u00f4l\u00e9e \u00bb, Devenir<\/em>, 1, 2003, p.5-25.<\/p>\n\n\n\n De Tychey (C), Cahen (T), Sagnes (L), D\u00e9pression et risque suicidaire : approche compar\u00e9e par le test de Rorschach, Revue Europ\u00e9enne de psychologie appliqu\u00e9e<\/em>, 41, 3, 1991 p. 181-188<\/p>\n\n\n\n De Tychey (C), L\u2019approche des d\u00e9pressions \u00e0 travers le test de Rorschach : point de vue th\u00e9orique, diagnostique et th\u00e9rapeutique<\/em>, Paris, Editions et Applications Psychologiques 1994.<\/p>\n\n\n\n De Tychey (C), Diwo (R), Dollander (M), \u00ab La mentalisation : approche th\u00e9orique et clinique projective \u00e0 travers le test de Rorschach \u00bb, Bulletin de Psychologie<\/em>, 448, 2000, p. 469-480<\/p>\n\n\n\n De Tychey (C), \u00ab St\u00e9rilit\u00e9 f\u00e9minine et d\u00e9ficit de cr\u00e9ativit\u00e9 : \u00e0 propos du fonctionnement op\u00e9ratoire : approche clinique projective \u00bb, Cliniques M\u00e9diter-ran\u00e9ennes.<\/em>, 70, 2004, p.159-175<\/p>\n\n\n\n De Tychey (C), Dollander (M), \u00ab Child Mourning, Maternal resilience and chronic depression in mourning for a child : a preliminary case based analysis \u00bb, Rorschachiana-Journal of international Rorschach Society<\/em>, 28, 2006, p.16-35.<\/p>\n\n\n\n Dollander (M), De Tychey (C), \u00ab Meurtre d\u2019enfant et symbolisation de la perte : approche clinique projective longitudinale \u00bb, Psychologie clinique et projective<\/em>, 5, 1999, p.165-206<\/p>\n\n\n\n Dollander (M), De Tychey (C), \u00ab Deuil compliqu\u00e9 et fonctionnement intrapsychique : approche clinique et projective \u00bb, Psychologie Clinique et Projective<\/em>, 8, 2002, p. 241-264.<\/p>\n\n\n\n Exner (J.E.), The Rorschach : a comprehensive system<\/em>. New-York, John Wiley&Sons.1991.<\/p>\n\n\n\n Garnier (S), De Tychey (C), \u00ab D\u00e9pression pr\u00e9natale, refus d\u2019alliance th\u00e9rapeutique et mode de structuration parano\u00efaque de la personnalit\u00e9 \u00bb, Psychologie Clinique et Projective<\/em>, 13, 2007, p.57-76.<\/p>\n\n\n\n Garnier (S), De Tychey (C), D\u00e9pression pr\u00e9natale, masochisme, contre d\u00e9pendance narcissique et refus d\u2019engagement th\u00e9rapeutique (\u00e0 para\u00eetre NeuroPsychiatrie de L\u2019Enfance et de l\u2019Adolescence<\/em> 2008.c)<\/p>\n\n\n\n Garnier S, De Tychey (C), Lighezzolo J., Claudon P, Rebourg- Roesler C., Flach I, \u00ab Evaluation de la pr\u00e9vention en p\u00e9rinatalit\u00e9 : approche clinique compar\u00e9e de certains d\u00e9terminants de l\u2019alliance th\u00e9rapeutique \u00bb (\u00e0 para\u00eetre Bulletin de Psychologie<\/em>, 2008.b)<\/p>\n\n\n\n Garnier S, De Tychey (C), Lighezzolo J., Claudon P, Rebourg- Roesler C., Flach I, \u00ab P\u00e9rinatal D\u00e9pression, pr\u00e9vention and therapeutic adherence refusal : a clinical comparative short term : approach \u00bb (\u00e0 para\u00eetre Rorschachiana Journal of International Rorschach Society<\/em>, 2008)<\/p>\n\n\n\n Jeanneau (A), \u00ab Mouvements psychiatriques et psychopharmacologie. Entre l\u2019affect et la repr\u00e9sentation \u00bb, L\u2019Evolution Psychiatrique<\/em>, 45, 1980, p.691-703.<\/p>\n\n\n\n Kapsambelis (V), Les m\u00e9dicaments du narcissisme<\/em>, Les Emp\u00eacheurs de penser en rond, Paris 1994.<\/p>\n\n\n\n Lerner (P.M.), Psychoanalytic perspectives on the Rorschach<\/em>, MahwahNJ, US, Analytic Press<\/p>\n\n\n\n Widl\u00f6cher (D), Les logiques de la d\u00e9pression<\/em>, Payot, Paris 1985.<\/p>\n\n\n\n Widl\u00f6cher (D), Les psychotropes, une mani\u00e8re de penser le psychisme ?<\/em> Les Emp\u00eacheurs de penser en rond, Paris 1990.<\/p>\n\n\n\n Widl\u00f6cher (D), Le cas au singulier, Nouvelle Revue de Psychanalyse<\/em>, 42, 1990, p.285-302.<\/p>\n\n\n\n Widl\u00f6cher (D), La m\u00e9thode du cas unique, Monographies de Psychopathologie<\/em>, 1, 1999, p.191-200.<\/p>\n
L\u2019approche projective r\u00e9alis\u00e9e par le test de Rorschach de cette recherche en cours a d\u00e9j\u00e0 permis de mettre en \u00e9vidence trois r\u00e9sultats importants :<\/p>\n\n\n\nBibliographie<\/h2>\n\n\n\n