Durant les trente derni\u00e8res ann\u00e9es, le diagnostic d\u2019hyperactivit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 au c\u0153ur des d\u00e9bats en p\u00e9dopsychiatrie et en psychopathologie de l\u2019enfant, pointant l\u2019opposition entre deux grandes orientations th\u00e9oriques et th\u00e9rapeutiques, sch\u00e9matiquement : une approche psychanalytique prenant en compte le sens du sympt\u00f4me<\/em> d\u2019hyperactivit\u00e9 et une approche neurobiologique, ou neurocognitive, postulant une origine organique c\u00e9r\u00e9brale et pr\u00f4nant une prescription de traitements m\u00e9dicamenteux. L\u2019importante pol\u00e9mique suscit\u00e9e en France par le trouble d\u00e9ficitaire de l\u2019attention (TDA\/ H suivant la terminologie du DSM) est en partie li\u00e9e au fait que ce diagnostic est fond\u00e9 sur le rep\u00e9rage de sympt\u00f4mes essentiellement comportementaux (agitation, difficult\u00e9s attentionnelles, impulsivit\u00e9) et qu\u2019il fait grandement appel \u00e0 la subjectivit\u00e9 de l\u2019entourage. Sur le plan de la pratique clinique, des passerelles entre ces perspectives tentent de s\u2019\u00e9tablir afin de mieux prendre en charge ces enfants, dont tout le monde reconna\u00eet l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des processus sous-tendant la symptomatologie. D\u2019un point de vue th\u00e9orique, certains p\u00e9dopsychiatres (Bursztejn et Golse, 2006) proposent un mod\u00e8le polyfactoriel qui int\u00e8gre les dimensions g\u00e9n\u00e9tiques et neurobiologiques \u00e0 des facteurs li\u00e9s \u00e0 l\u2019environnement psychosocial, d\u2019o\u00f9 d\u00e9coule une approche multimodale.<\/p>\n\n\n\n Historiquement, ce diagnostic a progressivement remplac\u00e9 celui d\u2019instabilit\u00e9 psychomotrice qui avait le m\u00e9rite d\u2019associer la dimension motrice et corporelle au psychique. Cependant le terme d\u2019hyperactivit\u00e9 souligne la pr\u00e9sence en exc\u00e8s de la dimension agie du fonctionnement, de l\u2019action au d\u00e9triment de la pens\u00e9e. \u00ab Au commencement \u00e9tait l\u2019acte \u00bb, \u00e9crit Freud (1913) dans Totem et Tabou<\/em>. La th\u00e9orie psychanalytique met en exergue le cheminement n\u00e9cessaire de l\u2019acte vers la psych\u00e9, du moteur vers la pens\u00e9e, du corps et du biologique vers les processus psychiques. Le travail de pens\u00e9e est li\u00e9 \u00e0 la capacit\u00e9 d\u2019un sujet \u00e0 traiter par petites quantit\u00e9s les excitations endog\u00e8nes et exog\u00e8nes qui perturbent le fonctionnement global et suscitent angoisse et d\u00e9tresse. C\u2019est en partie ce travail de pens\u00e9e qui semble probl\u00e9matique chez les enfants hyperactifs, malgr\u00e9 souvent des capacit\u00e9s intellectuelles normatives voire parfois sup\u00e9rieures. Ceci souligne l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 du fonctionnement global caract\u00e9ristique chez ces enfants, avec la coexistence de secteurs adaptatifs et de secteurs qui ne le sont pas.<\/p>\n\n\n\n Une autre caract\u00e9ristique du fonctionnement psychique de ces enfants concerne le traitement de l\u2019excitation. La difficile prise en charge par le psychisme de l\u2019excitation provenant de sources tant internes (mouvements pulsionnels, fantasmes, excitations somatiques) qu\u2019externes (actions du milieu potentiellement sources d\u2019excitations) souligne la d\u00e9faillance du pare-excitation et le d\u00e9bordement des m\u00e9canismes normalement d\u00e9volus \u00e0 ce travail de r\u00e9duction en petites quantit\u00e9s permettant \u00e0 la psych\u00e9 d\u2019en r\u00e9guler l\u2019\u00e9coulement. La dimension agie occupe alors le devant de la sc\u00e8ne, la r\u00e9alit\u00e9 externe prend le pas sur la r\u00e9alit\u00e9 interne qui peut parfois \u00eatre n\u00e9glig\u00e9e dans son \u00e9valuation clinique, en particulier si l\u2019apaisement symptomatique est favoris\u00e9 par l\u2019utilisation de m\u00e9dicaments venant rendre silencieux le fonctionnement manifeste. Le risque majeur pour ces enfants serait de se focaliser sur la r\u00e9alit\u00e9 externe, en r\u00e9duisant les modalit\u00e9s de fonctionnement aux aspects comportementaux bruyants et en oubliant l\u2019\u00e9valuation de la r\u00e9alit\u00e9 interne. Or une double \u00e9valuation de la r\u00e9alit\u00e9 interne et externe est fondamentale dans ces formes psychopathologiques.<\/p>\n\n\n\n L\u2019\u00e9tude du fonctionnement psychique par le biais des \u00e9preuves projectives permet la centration sur la r\u00e9alit\u00e9 psychique. L\u2019acc\u00e8s au monde interne permet ainsi de rep\u00e9rer comment se traite et peut se g\u00e9rer cette excitation d\u00e9bordante. Par ailleurs, une autre particularit\u00e9 du fonctionnement de ces enfants hyperactifs se traduit par des d\u00e9faillances dans le registre de la transitionnalit\u00e9 (Winnicott, 1971), cette aire de l\u2019entre-deux \u00e0 mi-chemin entre le r\u00e9el et l\u2019imaginaire. Ces difficult\u00e9s \u00e0 fonctionner dans l\u2019aire de l\u2019illusion se rep\u00e8rent \u00e0 travers leur impossibilit\u00e9 parfois \u00e0 tol\u00e9rer \u00ab l\u2019\u00e0 peu pr\u00e8s \u00bb, \u00e0 pouvoir \u00ab faire semblant \u00bb, \u00ab comme si \u00bb. Or, c\u2019est pr\u00e9cis\u00e9ment ce qui est attendu aux \u00e9preuves projectives. Le fonctionnement requis en situation projective suppose l\u2019acceptation du paradoxe winnicottien \u00ab de la double appartenance, interne\/externe, fantasmatique\/perceptif \u00bb (Chabert, 2007, p. 558). Les \u00e9preuves projectives favorisent l\u2019instauration d\u2019un fonctionnement transitionnel de par la consigne m\u00eame d\u2019imaginer \u00e0 partir d\u2019un percept, de cr\u00e9er-trouver<\/em> l\u2019objet. L\u2019acc\u00e8s \u00e0 cette aire interm\u00e9diaire, la capacit\u00e9 \u00e0 s\u2019y mouvoir de fa\u00e7on cr\u00e9ative, peuvent \u00eatre \u00e9valu\u00e9s plus finement par le biais des \u00e9preuves projectives. Ces d\u00e9faillances de l\u2019instauration de l\u2019espace transitionnel entra\u00eenent souvent l\u2019achoppement de la symbolisation. Les \u00e9preuves projectives constituent un support privil\u00e9gi\u00e9 pouvant servir d\u2019appel \u00e0 ce travail de repr\u00e9sentation, travail d\u2019autant plus difficile que les troubles psychiques de l\u2019enfant sont en partie li\u00e9s \u00e0 des difficult\u00e9s massives pour exprimer voire constituer des repr\u00e9sentations psychiques. Les tests projectifs offrent ainsi des possibilit\u00e9s de figuration des repr\u00e9sentations inconscientes qui ne parviennent pas toujours \u00e0 \u00eatre circonscrites ni dans les repr\u00e9sentations de mots, ni parfois m\u00eame dans les repr\u00e9sentations de choses. Ils soutiennent et facilitent un travail de symbolisation par la liaison entre la figuration et le traitement des modes d\u2019excitations. Ces supports visuels peuvent favoriser la liaison entre ces deux types de repr\u00e9sentations et, de surcro\u00eet, permettre l\u2019\u00e9mergence d\u2019affects.<\/p>\n\n\n\n De plus, au regard de l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 du fonctionnement de ces enfants, l\u2019autre int\u00e9r\u00eat des tests projectifs est de proposer un mat\u00e9riel diff\u00e9renci\u00e9 constitu\u00e9 d\u2019\u00e9preuves compl\u00e9mentaires (Rorschach et tests th\u00e9matiques), offrant ainsi des supports perceptifs distincts pouvant susciter des modalit\u00e9s de traitement diff\u00e9rents.<\/p>\n\n\n\n Enfin, de par leur structuration, les tests projectifs confrontent le sujet \u00e0 un mat\u00e9riel excitant, suscitant une situation potentiellement paradoxale, une double incitation \u00e0 l\u2019excitation et \u00e0 la symbolisation. Cette situation est m\u00e9diatis\u00e9e par la pr\u00e9sence du clinicien, en m\u00eame temps que le support des tests constitue un objet m\u00e9diateur susceptible de temp\u00e9rer les effets d\u2019une relation duelle souvent ressentie de fa\u00e7on angoissante, ou bien parfois surinvestie avec des mouvements transf\u00e9rentiels massifs.<\/p>\n\n\n\n Ainsi, l\u2019\u00e9valuation fine par le biais des \u00e9preuves projectives tant des capacit\u00e9s de symbolisation que des capacit\u00e9s de liaison affect-repr\u00e9sentation, et plus globalement des modalit\u00e9s de fonctionnement psychique, participe du diagnostic, tout particuli\u00e8rement dans sa dimension pronostique et d\u2019orientation th\u00e9rapeutique.<\/p>\n\n\n\n Dans notre analyse des protocoles de projectifs d\u2019enfants dits TDA\/H, nous utilisons les outils \u00e9labor\u00e9s par l\u2019\u00e9quipe de l\u2019\u00c9cole de Paris<\/em>1<\/sup>, en mettant l\u2019accent sur certains aspects qui nous paraissent pertinents \u00e0 approfondir dans cette clinique sp\u00e9cifique – les processus de liaison, les aspects adaptatifs port\u00e9s par le Moi, l\u2019angoisse et l\u2019organisation d\u00e9fensive, les modalit\u00e9s d\u2019investissement objectal – afin d\u2019appr\u00e9hender plus particuli\u00e8rement les modalit\u00e9s de traitement de l\u2019excitation chez ces enfants. Cet approfondissement autour des questions d\u2019excitation n\u2019exclut pas un travail de psychopathologie g\u00e9n\u00e9rale qui montre, dans notre exp\u00e9rience, que les organisations psychiques qui sous-tendent la symptomatologie sont diverses, avec n\u00e9anmoins une pr\u00e9valence des organisations limites, chez les gar\u00e7ons comme chez les filles2<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n Au Rorschach, nous portons ainsi attention \u00e0 l\u2019activit\u00e9 repr\u00e9sentative en tant que destin psychique de l\u2019excitation pulsionnelle, afin de pr\u00e9ciser les modalit\u00e9s de constitution de repr\u00e9sentations au fil des modifications du stimulus Rorschach et du mat\u00e9riel plus figuratif du TAT. Nous nous int\u00e9ressons \u00e9galement au traitement des affects, mais avant tout \u00e0 la fa\u00e7on dont l\u2019affect et la repr\u00e9sentation parviennent – ou ne parviennent pas – \u00e0 se lier. Il s\u2019agit alors de comprendre dans quelle mesure les quantit\u00e9s excessives en jeu sont susceptibles d\u2019atteindre les processus de liaison. On appr\u00e9hende en outre les modalit\u00e9s de liaison entre repr\u00e9sentations de chose et repr\u00e9sentations de mot \u00e0 travers le lien qu\u2019est le langage.<\/p>\n\n\n\n Ce qui retient l\u2019attention chez les enfants hyperactifs, c\u2019est le d\u00e9bordement constant de l\u2019appareil psychique, ind\u00e9pendamment de l\u2019\u00e2ge et du sexe. Le psychisme prend alors une apparence d\u00e9bord\u00e9e et d\u00e9bordante, l\u2019effraction para\u00eet venir \u00e0 la fois de l\u2019ext\u00e9rieur et de l\u2019int\u00e9rieur. Les repr\u00e9sentations soit sont distantes, vagues, floues et brouill\u00e9es, soit s\u2019enflamment : sous le joug de la pression pulsionnelle, le langage \u00ab craque \u00bb. Nous avons pu remarquer que c\u2019est lorsque l\u2019affect se lie \u00e0 la repr\u00e9sentation que majoritairement les d\u00e9charges comportementales se produisent, comme si, en quelque sorte, c\u2019est lorsque cela \u00ab se touche \u00bb, lorsqu\u2019il y a un \u00ab contact \u00bb entre l\u2019affect et la repr\u00e9sentation, que la d\u00e9charge est rendue n\u00e9cessaire. Une autre forme de difficult\u00e9 se manifeste de fa\u00e7on r\u00e9currente lorsque les enfants ne parviennent pas \u00e0 dire en mots ce qui para\u00eet pourtant se repr\u00e9senter en images dans leur appareil psychique. L\u2019enfant tente alors de pallier cette perte des repr\u00e9sentations de mots par la mise en avant des postures, des gestes, des mimiques, c\u2019est-\u00e0-dire du registre comportemental dans son ensemble pour rem\u00e9dier aux difficult\u00e9s de liaison.<\/p>\n\n\n\n Ces difficult\u00e9s de traitement de l\u2019excitation sont susceptibles de faire vaciller les assises identitaires et il est int\u00e9ressant d\u2019approfondir, pour chaque enfant, les modalit\u00e9s d\u2019achoppement des processus adaptatifs en lien avec l\u2019excitation. Lorsque les processus d\u2019adaptation sont fragilis\u00e9s dans la confrontation avec le mat\u00e9riel projectif, nous cherchons \u00e0 comprendre ce qui, de l\u2019action des configurations fantasmatiques internes r\u00e9activ\u00e9es, sous-tend cet achoppement. Chez un petit nombre d\u2019enfants, l\u2019envahissement par des fantasmes archa\u00efques et la menace de confusion qui accompagne ces derniers, la persistance d\u2019une omnipotence infantile et d\u2019un clivage emp\u00eachant la reconnaissance d\u2019un objet total – et, \u00e0 plus forte raison, celle de la diff\u00e9rence des sexes et des g\u00e9n\u00e9rations -, attirent notre attention sur les difficult\u00e9s profondes qui peuvent se camoufler sous un diagnostic d\u2019hyperactivit\u00e9. Mais ce qui retient notre attention, c\u2019est que l\u2019adaptation au r\u00e9el peut aussi achopper dans un contexte psychopathologique o\u00f9 les assises identitaires sont plus solides. Chez ces enfants moins fragiles, on peut souligner que c\u2019est la confrontation \u00e0 des repr\u00e9sentations \u0153dipiennes qui met davantage \u00e0 l\u2019\u00e9preuve les limites que la confrontation \u00e0 des probl\u00e9matiques plus archa\u00efques. Nous pouvons en d\u00e9duire que l\u2019excitation est de nature psychosexuelle, en lien avec le caract\u00e8re br\u00fblant des fantasmes \u0153dipiens qui lui sont associ\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n Qu\u2019en est-il de l\u2019organisation d\u00e9fensive ? Chez l\u2019enfant, on le sait, l\u2019organisation d\u00e9fensive est loin d\u2019\u00eatre aussi rigide, d\u00e9finie et d\u00e9limit\u00e9e que chez l\u2019adulte. Il s\u2019agit pour nous de mettre en rapport la probl\u00e9matique r\u00e9activ\u00e9e, la forme d\u2019angoisse qui \u00e9merge dans la confrontation avec cette probl\u00e9matique et les attitudes de lutte, de d\u00e9fense qui en r\u00e9sultent. Dans certains cas, les m\u00e9canismes de d\u00e9fense – et en particulier la r\u00e9pression en lieu et place du refoulement – sont si \u00ab serr\u00e9s \u00bb qu\u2019ils entravent du m\u00eame coup l\u2019expression du conflit sous-jacent. Dans la configuration inverse, ils ne parviennent pas \u00e0 contenir l\u2019angoisse qui d\u00e9borde suivant des configurations vari\u00e9es. L\u2019une de ces configurations privil\u00e9gi\u00e9es est celle dans laquelle le d\u00e9coupage perceptif, l\u2019isolation des repr\u00e9sentations – parfois proche du clivage -, l\u2019accrochage \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9 externe comme tentative de fragmentation de l\u2019excitation ne parviennent pas \u00e0 contenir les irruptions explosives. Il peut s\u2019agir d\u2019une tentative de transformation de l\u2019excitation en petites quantit\u00e9s afin de la rendre traitable, d\u2019une difficult\u00e9 \u00e0 constituer une repr\u00e9sentation unifi\u00e9e de soi, en lien avec un sentiment d\u2019identit\u00e9 fragile, ou encore d\u2019une surench\u00e8re de repr\u00e9sentations partielles en lien avec une identification \u00e0 des objets partiels.<\/p>\n\n\n\n Concernant les modalit\u00e9s de lien objectal sp\u00e9cifiques \u00e0 ces enfants, nous souhaitons insister sur la difficult\u00e9 d\u2019investissement des repr\u00e9sentations de relation \u00e0 un niveau intrapsychique et, \u00e0 l\u2019inverse, sur leur sur-investissement de la relation clinique dans l\u2019ici et maintenant des rencontres, dans un balancement entre d\u00e9pendance et ma\u00eetrise : d\u2019un c\u00f4t\u00e9 un besoin d\u2019\u00e9tayage intense, bien que parfois d\u00e9ni\u00e9 ou v\u00e9cu douloureusement, et de l\u2019autre un lien avec l\u2019objet qui s\u2019exprime sur le mode de l\u2019emprise et de l\u2019agressivit\u00e9 parfois agie. L\u2019objet r\u00e9el est convoqu\u00e9 en permanence pour assurer un r\u00f4le de contenance, mais le risque d\u2019une trop grande proximit\u00e9, susceptible de devenir trop excitante, se fait \u00e9galement souvent sentir. Les modalit\u00e9s de relation objectale sont ainsi \u00e0 appr\u00e9hender \u00e0 la fois dans les \u00e9preuves projectives, mais \u00e9galement dans la relation hic et nunc<\/em>, afin de pouvoir orienter l\u2019enfant vers les traitements les plus adapt\u00e9s (psychoth\u00e9rapie psychanalytique, psychomotricit\u00e9, consultations th\u00e9rapeutiques incluant les parents). En parall\u00e8le d\u2019un \u00e9ventuel traitement m\u00e9dicamenteux, parfois utile pour abaisser les seuils d\u2019excitation comportementale et permettre \u00e0 l\u2019enfant d\u2019acc\u00e9der \u00e0 son monde interne, ces suivis th\u00e9rapeutiques – prenant en compte la dimension relationnelle et incluant l\u2019analyse des mouvements transf\u00e9ro-contretransf\u00e9rentiels – sont absolument n\u00e9cessaires \u00e0 mettre en place afin que l\u2019excitation psychique et les conflits sous-jacents aux sympt\u00f4mes puissent \u00eatre \u00e9labor\u00e9s.<\/p>\n\n\n\nParticularit\u00e9s du dispositif projectif au regard des enfants dits hyperactifs<\/h2>\n\n\n\n
Sp\u00e9cificit\u00e9s du fonctionnement psychique \u00e0 travers les \u00e9preuves projectives<\/h2>\n\n\n\n
Notes<\/h2>\n\n\n\n