Les psychiatres et les psychologues n\u2019ont pas seuls la l\u00e9gitimit\u00e9 et la capacit\u00e9 de \u00ab faire \u00bb la sant\u00e9 mentale, surtout si cette derni\u00e8re ne se r\u00e9sume pas \u00e0 une reprise euph\u00e9mis\u00e9e de la psychiatrie, et si elle doit \u00eatre revue et corrig\u00e9e \u00e0 l\u2019aune de la pr\u00e9carit\u00e9. Notre position, \u00e0 l\u2019Orspere-Onsmp, consiste essentiellement \u00e0 travailler avec ceux qui travaillent en premi\u00e8re et en seconde ligne de la dite sant\u00e9 mentale, au sens large de ce terme, et qui sont aussi des praticiens non soignants prenant soin de leurs concitoyens au sein de leur professionnalit\u00e9 : travailleurs sociaux, bailleurs et d\u2019autres, sans compter l\u2019implication des \u00e9lus.<\/p>\n\n\n\n
A l\u2019inverse, on ne comprendrait pas la d\u00e9fausse des cliniciens psy s\u2019ils ren\u00e2claient \u00e0 amener une contribution consistante aux pratiques de ce champ, en vertu de leurs pratiques, de leurs comp\u00e9tences, et de la mani\u00e8re dont ils int\u00e8grent la complexit\u00e9 en ce domaine.<\/p>\n\n\n\n
Cette contribution \u00e9tudie les effets cliniques de la souffrance psychique d\u2019origine sociale. Pourquoi \u00ab effets cliniques \u00bb ? Parce qu\u2019un contexte global, celui de la pr\u00e9carit\u00e9, a des effets psychiques, \u00e0 diff\u00e9rencier d\u2019une psychologisation ou d\u2019une psychiatrisation du monde.<\/p>\n\n\n\n
Pourquoi \u00ab souffrance \u00bb ? Parce qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un mot de sens commun qui n\u2019a pas besoin d\u2019\u00eatre d\u00e9fini et qui ne se d\u00e9duit pas d\u2019une localisation anatomique ; il s\u2019agit d\u2019une douleur d\u2019existence, d\u2019une souffrance qui peut certes accompagner une douleur organique, mais aussi l\u2019humiliation, le m\u00e9pris social, ou pire l\u2019indiff\u00e9rence. On n\u2019est plus dans l\u2019utopie de 1946 (o\u00f9 la d\u00e9finition de l\u2019OMS parlait de la sant\u00e9 comme d\u2019un bien-\u00eatre \u00ab complet \u00bb, bio-psycho-sociale), mais dans une guerre \u00e9conomique mondiale. Tout centrer sur le \u00ab bien-\u00eatre \u00bb devient quasi ind\u00e9cent, et en tous les cas non pertinent.<\/p>\n\n\n\n
Cette souffrance est \u00ab psychique \u00bb parce que, soumise au travail psychique, elle peut \u00eatre sid\u00e9r\u00e9e, utiliser tel ou tel m\u00e9canisme de d\u00e9fense ou \u00eatre plus ou moins \u00e9labor\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n
Cette souffrance est enfin \u00ab d\u2019origine sociale \u00bb parce qu\u2019un individu isol\u00e9, \u00e7a n\u2019existe pas : on est toujours au moins \u00e0 la marge d\u2019un groupe, avec \u00e0 l\u2019horizon une appartenance ou une exclusion possible qui est, in fine<\/em>, de nature politique.<\/p>\n\n\n\n Dans l\u2019ouvrage Malaise dans la culture<\/em>, Freud \u00e9voque la souffrance d\u2019origine sociale comme le type de souffrance le plus difficile \u00e0 accepter par le sujet humain : \u00ab La souffrance issue de cette source (les relations avec d\u2019autres hommes), nous la ressentons peut-\u00eatre plus douloureusement que tout autre\u2026 \u00bb1<\/sup>. Il la d\u00e9finit en rapport avec \u00ab la d\u00e9ficience des dispositifs qui r\u00e8glent les relations des hommes entre eux \u00bb (famille, \u00e9tat, soci\u00e9t\u00e9,\u2026). Si l\u2019on esp\u00e8re bien que ces dispositifs ne r\u00e8glent jamais l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 des relations inter-humaines, des r\u00e9gulations suffisamment bonnes sont pourtant n\u00e9cessaires.<\/p>\n\n\n\n Historiquement, c\u2019est par le malaise des intervenants que le malaise dans la culture a interpell\u00e9 bon nombre d\u2019entre nous. L\u2019aventure a commenc\u00e9 un jour de 1993, lorsqu\u2019une responsable infirmi\u00e8re de l\u2019H\u00f4pital le Vinatier \u00e0 Lyon-Bron, Jacqueline Picard, s\u2019est adress\u00e9e \u00e0 moi en ces termes : \u00ab Monsieur Furtos, il faut nous aider \u00e0 comprendre : il y a de nouveaux patients qui viennent dans les Centres m\u00e9dico-psychologiques, et nous ne savons pas comment les aider, ils ne souffrent plus comme avant \u00bb. Cette professionnelle, \u00e0 forte exigence \u00e9thique, faisait allusion aux difficult\u00e9s du travail psychique avec les ch\u00f4meurs de longue dur\u00e9e, les b\u00e9n\u00e9ficiaires d\u2019allocations sociales de type RMI2<\/sup> et les jeunes en difficult\u00e9s envoy\u00e9s par les missions locales. Toutes ces personnes, orient\u00e9es par des travailleurs sociaux qui ne savaient plus quoi faire en terme de r\u00e9insertion, n\u2019allaient pas bien, \u00e0 l\u2019\u00e9vidence, mais pas forc\u00e9ment dans le cadre d\u2019une maladie mentale d\u00fbment authentifi\u00e9e, si ce n\u2019est un mal-\u00eatre vague et certain \u00e0 la fois, une difficult\u00e9 \u00e0 agir color\u00e9e d\u2019une tonalit\u00e9 d\u00e9pressive ou pers\u00e9cutoire, et quelquefois des troubles du comportement. En somme, en premi\u00e8re analyse, l\u2019impuissance professionnelle des travailleurs sociaux constituait le pivot de l\u2019orientation, la gen\u00e8se de ce que nous avons appel\u00e9 par la suite \u00ab la clinique psychosociale \u00bb, avec un transfert d\u2019impuissance sur d\u2019autres professionnels, ce qui n\u00e9cessitait un travail en r\u00e9seau.<\/p>\n\n\n\n Il s\u2019en est suivi l\u2019organisation du 1er<\/sup> colloque francophone sur la question, en 19943<\/sup>, puis la fondation de l\u2019Observatoire R\u00e9gional de la Souffrance Psychique en rapport avec l\u2019Exclusion<\/em>, Orspere, qui reste son \u00ab petit nom \u00bb malgr\u00e9 sa transformation en Observatoire National des Pratiques en Sant\u00e9 Mentale et Pr\u00e9carit\u00e9<\/em>, Onsmp, en 2000, toujours soutenu par la DGS et la DGCH. Notons qu\u2019il s\u2019agit bien d\u2019observer les Pratiques, de les penser, avec des professionnels qui expriment simultan\u00e9ment un malaise dans le cadre de leur travail et le refus de baisser les bras, car le risque est celui du renoncement, au motif de refuser le malaise et au nom de l\u2019argument qu\u2019il s\u2019agirait d\u2019un probl\u00e8me politique, ce qui est rigoureusement vrai. S\u2019agit-il de quelque chose de psychique ou de social ? Il s\u2019agit des deux, bien entendu, mais comment tenir les deux aspects, sinon d\u2019abord par des \u00e9l\u00e9ments suffisamment coh\u00e9rents de compr\u00e9hension pour int\u00e9grer et d\u00e9passer le douloureux sentiment d\u2019ind\u00e9termination professionnelle des intervenants de premi\u00e8re ligne : ce sont eux qui portent quelque chose d\u2019important susceptible de nous informer avec pr\u00e9cision sur la clinique comme sur la situation du monde, \u00e0 partir de ceux qui, \u00e0 la marge, y vivent mal. Dans le Rapport Strohl-Lazarus (1995)4<\/sup> : \u00ab Ces souffrances qu\u2019on ne peut plus cacher \u00bb, le mal \u00eatre des intervenants y \u00e9tait pr\u00e9sent\u00e9 comme le point de d\u00e9part d\u2019une \u00ab urgence objective \u00e0 traiter la question \u00bb. Ce malaise s\u2019est d\u00e9velopp\u00e9, amplifi\u00e9, et surtout g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 de la marge au centre. L\u2019urgence subjective continue de poser un probl\u00e8me collectif \u00e0 la fois clinique et politique. Cette urgence est corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 la notion de pr\u00e9carit\u00e9 qui est \u00ab la mis\u00e8re des pays riches \u00bb, export\u00e9e par la mondialisation.<\/p>\n\n\n\n La pr\u00e9carit\u00e9 ne doit pas \u00eatre confondue avec la pauvret\u00e9. La pauvret\u00e9, c\u2019est avoir peu, et l\u2019on sait qu\u2019il peut y avoir des cultures de la pauvret\u00e9 ; si le m\u00e9pris social s\u2019en m\u00eale, cela modifie la donne mais non la d\u00e9finition. Le seuil de pauvret\u00e9 varie selon les contextes et les cultures.<\/p>\n\n\n\n La pr\u00e9carit\u00e9, c\u2019est avoir peur : peur de perdre, mais de perdre quoi ? Nous verrons plus loin qu\u2019il s\u2019agit de la perte des \u00ab objets sociaux \u00bb.<\/p>\n\n\n\n On peut vivre sans pr\u00e9carit\u00e9 dans une soci\u00e9t\u00e9 pauvre (de moins en moins actuellement), et \u00e0 l\u2019inverse, on peut vivre pr\u00e9caire en gagnant bien sa vie5<\/sup>; par contre, ce que l\u2019on appelle \u00ab grande pr\u00e9carit\u00e9 \u00bb est effectivement synonyme de pauvret\u00e9, voire de mis\u00e8re.<\/p>\n\n\n\n Il convient de diff\u00e9rencier la pr\u00e9carit\u00e9 sociale<\/em>, port\u00e9e par la question des statuts sociaux pr\u00e9caires, de la pr\u00e9carit\u00e9 psychologique et existentielle<\/em>.<\/p>\n\n\n\n Il y a certes une corr\u00e9lation entre la pr\u00e9carit\u00e9 sociale (pr\u00e9carit\u00e9 statutaire et mon\u00e9taire, d\u00e9localisation, acc\u00e9l\u00e9ration des flux, etc\u2026) et la pr\u00e9carit\u00e9 psychique, mais d\u2019une mani\u00e8re non m\u00e9canique. Il convient aussi de distinguer la pr\u00e9carit\u00e9 psychique \u00ab normale \u00bb, qui se situe sur le versant de la vuln\u00e9rabilit\u00e9 ordinaire de l\u2019\u00eatre humain, et qui signifie que personne ne peut vivre seul, et la pr\u00e9carit\u00e9 exacerb\u00e9e que nous rencontrons aujourd\u2019hui.<\/p>\n\n\n\n La pr\u00e9carit\u00e9 \u00ab normale \u00bb est constitutive de l\u2019\u00eatre humain ; l\u2019un de ses paradigmes en est celle du b\u00e9b\u00e9 vis-\u00e0-vis des adultes tut\u00e9laires : il ne peut rien seul sur le plan physiologique qui est toujours attach\u00e9 aux besoins affectifs, ce qui aboutit rythmiquement \u00e0 une d\u00e9tresse ordinaire qui en appelle \u00e0 l\u2019autre et qui fonde \u00e0 la fois le lien, le plaisir du lien et son ambivalence ; car la pr\u00e9carit\u00e9 repose \u00e0 l\u2019origine sur la d\u00e9tresse, l\u2019incompl\u00e9tude et l\u2019obligation d\u2019une d\u00e9pendance, ce qui entra\u00eene l\u2019exigence d\u2019une reconnaissance r\u00e9ciproque : \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme digne d\u2019exister dans son groupe d\u2019appartenance (d\u2019abord la famille, elle-m\u00eame englob\u00e9e dans des groupes de plus en plus vastes), et \u00e0 partir de l\u00e0, d\u2019exister en humanit\u00e9. Sur ce plan, nous restons pr\u00e9caires toute notre vie. Cette vuln\u00e9rabilit\u00e9 essentielle de l\u2019humain est toujours li\u00e9e \u00e0 la possibilit\u00e9 de sa non reconnaissance, c\u2019est-\u00e0-dire \u00e0 l\u2019exclusion. Mais lorsqu\u2019elle fonctionne assez bien, la pr\u00e9carit\u00e9 constitutive aboutit \u00e0 une triple confiance : confiance en l\u2019autre qui est l\u00e0 quand on en a besoin, confiance en soi-m\u00eame qui a de la valeur, puisque l\u2019autre s\u2019en pr\u00e9occupe lors des situations de d\u00e9tresse, et confiance dans l\u2019avenir puisque d\u2019autres situations de d\u00e9tresse pourront entra\u00eener le m\u00eame type de rapport liant et aidant. L\u2019ensemble donne confiance dans le lien social qui porte la possibilit\u00e9 d\u2019un avenir en soci\u00e9t\u00e9. Cette triple confiance est \u00e0 la racine d\u2019un narcissisme ouvert \u00e0 l\u2019alt\u00e9rit\u00e9 et \u00e0 la temporalit\u00e9, non autarcique. Dans le contexte actuel et selon l\u2019histoire de chacun, cette pr\u00e9carit\u00e9 normale se transforme volontiers en pr\u00e9carit\u00e9 exacerb\u00e9e, susceptible alors d\u2019entra\u00eener une triple perte de confiance : perte de confiance en l\u2019autre qui reconna\u00eet l\u2019existence, perte de confiance en soi-m\u00eame et en sa dignit\u00e9 d\u2019exister, et perte de confiance en l\u2019avenir qui devient mena\u00e7ant, catastrophique, ou m\u00eame qui dispara\u00eet (no future<\/em>, \u00ab d\u00e9cadence \u00bb).<\/p>\n\n\n\n Du fait de l\u2019att\u00e9nuation de la confiance, l\u2019obsession collective qui d\u00e9finit une soci\u00e9t\u00e9 pr\u00e9caris\u00e9e devient celle de la perte possible ou av\u00e9r\u00e9e de ce que nous appelons les objets sociaux. Qu\u2019est-ce qu\u2019un objet social ? C\u2019est quelque chose de concret comme l\u2019emploi, l\u2019argent, la pension de retraite, le logement, la formation, les dipl\u00f4mes, les troupeaux, les biens. On peut les avoir perdus ou avoir peur de les perdre en les poss\u00e9dant encore, ou de perdre les avantages qu\u2019ils sont susceptibles de procurer. Un objet social est une forme de s\u00e9curit\u00e9, comme l\u2019avait bien d\u00e9crit le rapport Wresinski en 19976<\/sup>, qui est quelque chose d\u2019id\u00e9alis\u00e9e dans une soci\u00e9t\u00e9 donn\u00e9e, en rapport avec un syst\u00e8me de valeurs qui fait \u00e0 la fois statut et lien. Il permet une reconnaissance d\u2019existence, il autorise des relations ; on peut jouer avec l\u2019objet social comme on joue avec un ballon. Lorsque j\u2019\u00e9voque la perte de l\u2019objet, je n\u2019\u00e9voque pas la perte du ballon en terme d\u2019avoir, car, pour reprendre cette m\u00e9taphore, on peut toujours trouver un autre ballon ou bricoler un ballon de fortune. Je n\u2019\u00e9voque m\u00eame pas la perte du terrain de jeu, car on peut jouer sur n\u2019importe quel espace en d\u00e9cidant qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un terrain de foot. Je parle de l\u2019horizon le plus grave, celui de la perte de la capacit\u00e9 \u00e0 jouer pour de vrai \u00e0 l\u2019humain, au travers de m\u00e9diations, en un lieu et avec d\u2019autres humains ; cet horizon est encore une fois celui de l\u2019exclusion.<\/p>\n\n\n\n La notion de vuln\u00e9rabilit\u00e9, proche de la pr\u00e9carit\u00e9, s\u2019en distingue par le fait qu\u2019elle porte sur un individu capable de vulnus<\/em>, c\u2019est-\u00e0-dire de blessure ; au sens propre, vuln\u00e9rable signifie traumatisable, dans un univers intrins\u00e8quement dangereux, sans rapport \u00e0 l\u2019alt\u00e9rit\u00e9, au contraire de la pr\u00e9carit\u00e9 : le latin precari<\/em> signifie \u00ab prier l\u2019autre pour avoir \u00bb. La fragilit\u00e9, c\u2019est encore autre chose : \u00e9tymologiquement, fragile signifie \u00ab cassable \u00bb. Si toutes ces notions sont proches, la pr\u00e9carit\u00e9, qui en appelle \u00e0 l\u2019autre, est pr\u00e9cieuse \u00e0 consid\u00e9rer en ces temps d\u2019atomisation de l\u2019individu. La pr\u00e9carit\u00e9, c\u2019est la vuln\u00e9rabilit\u00e9 qui en appelle \u00e0 l\u2019autre, au social.<\/p>\n\n\n\n Il n\u2019y a pas de souffrance plus grande que celle de l\u2019exclusion.On observe sch\u00e9matiquement trois modalit\u00e9s de la souffrance devant la perte possible ou av\u00e9r\u00e9e des objets sociaux, supports de la \u00ab s\u00e9curit\u00e9 sociale \u00bb (R.Castel).<\/p>\n\n\n\n 1) La souffrance peut stimuler, aider \u00e0 vivre, comme le \u00ab bon stress \u00bb. Dans ce cas, il faut admettre que le sujet est structur\u00e9 sur la position existentielle suivante : \u00ab quoi qu\u2019il arrive, je m\u2019en sortirai \u00bb. Il y a conscience de la pr\u00e9carit\u00e9 avec conservation du lien, conservation surtout de la demande d\u2019aide en cas de perte et de souffrance, avec des m\u00e9canismes convenables de capacit\u00e9 de deuil, de d\u00e9ception, de d\u00e9sillusion et de nouvelles illusions cr\u00e9atrices d\u2019avenir. Cette position ne repose pas sur la responsabilit\u00e9 du seul sujet mais sur l\u2019histoire ancienne et actuelle de ses \u00e9tayages sociaux. La souffrance non pathologique, c\u2019est celle qui permet d\u2019agir, de penser, de parler, d\u2019aimer et de se situer dans la suite des g\u00e9n\u00e9rations dans un environnement donn\u00e9 et transformable.<\/p>\n\n\n\n 2) Le deuxi\u00e8me type de souffrance commence d\u2019emp\u00eacher de vivre. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit dans deux milieux : d\u2019une part, dans le cadre de la souffrance au travail, dans une sorte de clinique psychosociale longtemps invisible car sans perte des objets sociaux ; et d\u2019autre part dans le registre de la pr\u00e9carit\u00e9 sociale, avec des personnes d\u00e9j\u00e0 en difficult\u00e9 sur le plan de la perte des objets sociaux. Cette modalit\u00e9 du souffrir est construite selon le registre existentiel suivant : \u00ab si je perds, (ou si j\u2019ai perdu), je suis foutu \u00bb. Dans le cas des personnes encore au travail, \u00e9ventuellement avec une position haute dans la hi\u00e9rarchie, on observe une dissociation entre la conservation de l\u2019objet social et une perte av\u00e9r\u00e9e de l\u2019objet psychique : quelque chose est psychiquement perdu, irr\u00e9m\u00e9diablement7<\/sup> ; nous sommes du c\u00f4t\u00e9 de la m\u00e9lancolie, car il peut y avoir une m\u00e9lancolie sociale avec des effets invalidants. On observe aussi souvent un climat de pers\u00e9cution sociale qui, lorsqu\u2019il est malencontreusement valid\u00e9 par le politique, s\u2019appelle \u00ab climat s\u00e9curitaire \u00bb. Cette parano\u00efa sociale prot\u00e8ge de la m\u00e9lancolisation du lien social. L\u2019un des m\u00e9canismes de d\u00e9fense les plus pr\u00e9coces est celui de l\u2019h\u00e9donisme r\u00e9actif : devant une souffrance d\u2019exclusion, le sujet d\u00e9cide de ne plus se battre sur ce plan mais de prendre \u00ab son plaisir \u00bb, seul ou avec ses proches, dans une sorte de rupture sociale implicite. C\u2019est ce que les coll\u00e8gues d\u2019ob\u00e9dience lacanienne observent comme une tendance \u00e0 la jouissance corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9vanescence de la loi du p\u00e8re. Le malaise peut aussi s\u2019exprimer par de l\u2019amertume, de l\u2019agressivit\u00e9 ou de la violence, des affections psychosomatiques diverses. Le lien social est en difficult\u00e9 comme en t\u00e9moigne la capacit\u00e9 de demande qui commence de devenir difficile, tandis que la capacit\u00e9 de deuil et de d\u00e9sillusion est entam\u00e9e, de m\u00eame que la capacit\u00e9 d\u2019agir, de penser, de parler, d\u2019aimer et de se situer dans les g\u00e9n\u00e9rations et dans son environnement.<\/p>\n\n\n\n 3) Le troisi\u00e8me type de souffrance s\u2019accompagne des effets psychiques les plus invalidants. Il s\u2019agit d\u2019une souffrance qui emp\u00eache de souffrir sa souffrance, selon la position existentielle suivante \u00ab tout est foutu, vivons-disparaissons \u00bb, ce qui entra\u00eene des logiques de survie8<\/sup> ; il s\u2019agit d\u2019un mode de traitement extr\u00eame de la position m\u00e9lancolique signal\u00e9e ci-dessus. Mais certains des sympt\u00f4mes d\u00e9crits peuvent aussi \u00eatre compris sur le mod\u00e8le d\u2019un stress aigu qui dure. Des signes essentiellement d\u00e9ficitaires sont observ\u00e9s mais pas exclusivement. On les observe dans tous les lieux de la sc\u00e8ne sociale soumis \u00e0 des processus d\u2019exclusion, avec une attaque du lien et un renoncement \u00e0 la demande. Au maximum, on observera le syndrome d\u2019auto-exclusion, dont il on d\u00e9crit des formes abouties et de nombreux \u00e9tats interm\u00e9diaires.<\/p>\n\n\n\n Parler de syndrome n\u2019est pas en rajouter \u00e0 la nosographie ; c\u2019est \u00e9voquer le regroupement d\u2019un ensemble de signes r\u00e9colt\u00e9s \u00e0 partir d\u2019observations cliniques. Le syndrome d\u2019auto-exclusion a \u00e9merg\u00e9 dans les \u00e9tudes et recherches de l\u2019Orspere que j\u2019ai publi\u00e9es depuis 1999, \u00e0 partir de l\u2019observation de nombreuses situations envisag\u00e9es sur leur versant psychosocial. Il implique une transversalit\u00e9 et une pluridisciplinarit\u00e9 qui concerne les psy, les somaticiens, les travailleurs sociaux, les \u00e9lus, les bailleurs de logements priv\u00e9s et publics, les associations, etc.<\/p>\n\n\n\n Pourquoi le terme \u00ab\u00a0d\u2019auto-exclusion\u00a0\u00bb\u00a0? Ce n\u00e9ologisme introduit une duplicit\u00e9 s\u00e9mantique de psychogen\u00e8se et de sociogen\u00e8se simultan\u00e9e. D\u2019un c\u00f4t\u00e9, l\u2019environnement est excluant, tandis que de l\u2019autre c\u00f4t\u00e9 le mot \u00ab\u00a0auto\u00a0\u00bb renvoie \u00e0 la part du sujet\u00a0: tout en subissant une situation d\u2019exclusion, le sujet a la capacit\u00e9 d\u2019exercer sur lui-m\u00eame une activit\u00e9 pour s\u2019exclure de la situation, pour ne pas la souffrir, transformant ainsi le subir en agir. Cette activit\u00e9 psychique r\u00e9pond \u00e0 l\u2019environnement social et simultan\u00e9ment \u00e0 l\u2019histoire du sujet, laquelle est toujours elle-m\u00eame li\u00e9e \u00e0 une structuration psychosociale en construction et\/ou en d\u00e9construction\u00a0; elle est une mani\u00e8re de reprendre ce qui a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit par d\u2019autres auteurs sur le versant de la d\u00e9socialisation9,10<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n Je ne reprendrais pas ici la s\u00e9m\u00e9iologie et les exemples cliniques du syndrome d\u2019auto-exclusion. On peut se r\u00e9f\u00e9rer \u00e0 l\u2019ouvrage Les cliniques de la pr\u00e9carit\u00e9<\/em>, chapitre 1111<\/sup>. Je rappellerai simplement qu\u2019il y a la s\u00e9rie des signes de disparition du sujet, de deshabitation de soi-m\u00eame, avec les signes de la r\u00e9apparition paroxistique du sujet ; et dans tous les cas un inconfort, \u00ab malaise de celui ou celle qui est en face, signifiant la souffrance port\u00e9e par le t\u00e9moin. J\u2019insiste aussi sur les comportements paradoxaux qui signent un monde \u00e0 l\u2019envers\u2026de l\u2019opinion commune.<\/p>\n\n\n\n La tendance \u00e0 l\u2019auto exclusion est une voie commune de l\u2019exclusion, pr\u00e9f\u00e9rable au suicide du point de vue d\u2019une r\u00e9versibilit\u00e9 possible. Elle peut concerner non seulement les gens de la rue, mais aussi les malades mentaux, les personnes isol\u00e9es, certaines situations de pathologie au travail, sans oublier la question des catastrophes collectives, notamment politiques. Ce qui unit ces sc\u00e8nes h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes, c\u2019est le d\u00e9sespoir de l\u2019exclusion sociale, l\u2019impression de ne plus faire partie de l\u2019humanit\u00e9 dans un groupe social donn\u00e9. Deux mod\u00e8les pour cette exclusion : d\u2019une part, la d\u00e9pression anaclitique d\u00e9crit par Spitz en 1947, c\u2019est-\u00e0-dire la maltraitance infantile : un nourrisson trait\u00e9 par des mains mercenaires, sans relation affective, va \u00e9voluer vers une d\u00e9pression essentielle avec marasme et in fine<\/em> la mort. Il vit en acc\u00e9l\u00e9r\u00e9 un syndrome d\u2019auto exclusion parce que, en tant que petite personne, il n\u2019est pas reconnu comme telle. Ce mod\u00e8le est celui du ratage radical de la relation intersubjective de base, r\u00e9versible si le b\u00e9b\u00e9 est confi\u00e9 \u00e0 temps \u00e0 des mains bienveillantes et respectueuses. A l\u2019autre extr\u00eame, nous avons le mod\u00e8le des camps de concentration nazis, o\u00f9 l\u2019intention d\u2019exclure de la commune humanit\u00e9 \u00e9tait affich\u00e9e. Ce qui impressionne, c\u2019est de constater aujourd\u2019hui, en dehors d\u2019une maltraitance infantile ou d\u2019une vis\u00e9e d\u2019extermination directe, que les sympt\u00f4mes de l\u2019exclusion existent et font signes d\u2019une mani\u00e8re individuellement r\u00e9p\u00e9t\u00e9e, \u00e0 une \u00e9chelle qui pose un probl\u00e8me \u00e0 la fois clinique et politique. Il ne s\u2019agit pas seulement de traiter les effets collat\u00e9raux de l\u2019\u00e9volution des soci\u00e9t\u00e9s qui ne concerneraient que la marge et dont le centre serait indemne, mais la marge nous informe de ce qui se passe au centre.<\/p>\n\n\n\n Un troisi\u00e8me mod\u00e8le tr\u00e8s actuel est fourni par la relation aidante avec les demandeurs d\u2019asile dans certaines situations de non-reconnaissance administrative r\u00e9p\u00e9t\u00e9e : \u00eatre dans l\u2019entre-deux d\u2019une reconnaissance ind\u00e9finiment report\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n Les patients psychotiques peuvent pr\u00e9senter des sympt\u00f4mes d\u2019auto-exclusion comme tout le monde ; ces sympt\u00f4mes ne sont pas l\u2019apanage de la psychose mais peuvent s\u2019observer chez les sujets psychotiques, avec anesth\u00e9sie, repli et retrait, comportements paradoxaux. En r\u00e9alit\u00e9, tous ces signes directs de l\u2019auto-exclusion sont assez superposables \u00e0 ce que l\u2019on appelle aujourd\u2019hui les signes n\u00e9gatifs de la schizophr\u00e9nie, \u00e0 diff\u00e9rentier des signes productifs de type d\u00e9lire ou hallucination et des signes de d\u00e9sorganisation de type troubles de la pens\u00e9e, troubles cognitifs, dissociation. Les troubles n\u00e9gatifs de la schizophr\u00e9nie se marquent classiquement par une aboulie, une anh\u00e9donie, un apragmatisme, qui, au-del\u00e0 du jargon, correspondent assez exactement \u00e0 ce que l\u2019on observe dans le syndrome d\u2019auto-exclusion. Peut-on dire que le syndrome d\u2019auto-exclusion est une forme de psychose ? Ou, \u00e0 l\u2019inverse, que certains signes de psychoses sont attribu\u00e9s par erreur \u00e0 cette entit\u00e9 et seraient plut\u00f4t des signes d\u2019auto-exclusion chez un psychotique ?<\/p>\n\n\n\n Notre position actuelle, qui est plus qu\u2019une hypoth\u00e8se et moins qu\u2019une certitude, est d\u2019affirmer que le syndrome d\u2019auto-exclusion devrait permettre de revisiter la schizophr\u00e9nie en approfondissant le rapport exclusion\/schizophr\u00e9nie : une partie de ce que l\u2019on nomme aujourd\u2019hui \u00ab sympt\u00f4mes schizophr\u00e9niques d\u00e9ficitaires \u00bb correspondrait au fait que le schizophr\u00e8ne reste, envers et contre toute classification, un \u00eatre humain capable de produire un syndrome d\u2019auto-exclusion devant un regard excluant, dans un contexte de pratiques excluantes. Evidemment, dans ce cas, la th\u00e9rapie est compl\u00e8tement diff\u00e9rente, c\u2019est le respect qui soigne, le respect de l\u2019autre dans sa diff\u00e9rence, y compris dans ses logiques de survie. Le fait qu\u2019un certain nombre de signes d\u00e9ficitaires de la schizophr\u00e9nie c\u00e8de assez rapidement lorsque le sujet malade est mis dans des conditions de respect para\u00eet valider cette position. C\u2019est exactement ce qui se passe dans la psychoth\u00e9rapie institutionnelle.<\/p>\n\n\n\n La sant\u00e9 mentale n\u2019est pas r\u00e9ductible \u00e0 la reprise euph\u00e9mis\u00e9e de la psychiatrie, m\u00eame d\u2019une psychiatrie citoyenne. Je propose une d\u00e9finition de la sant\u00e9 mentale qui garde ouverte un d\u00e9bat o\u00f9 la clinique, les sciences humaines, l\u2019\u00e9conomie et le politique tissent une toile complexe, loin des perfections utopiques. Il va de soi que cette notion de Sant\u00e9 Mentale inclut les pathologies et les pratiques psychiatriques mais les d\u00e9passe singuli\u00e8rement. C\u2019est pourquoi il appara\u00eet important de maintenir une distinction entre sant\u00e9 mentale et troubles mentaux.<\/p>\n\n\n\n Une d\u00e9finition de la Sant\u00e9 (Mentale) ne peut plus correspondre \u00e0 la d\u00e9finition utopique de la sant\u00e9 \u00e9mise par l\u2019OMS en 1946 : \u00ab un bien \u00eatre complet bio-psycho-social \u00bb. La sant\u00e9 serait-elle le paradis des soci\u00e9t\u00e9s la\u00efcis\u00e9es ? Pour nous, qui ne sommes plus \u00e0 la sortie de la deuxi\u00e8me guerre mondiale, une telle utopie n\u2019est plus utile ni recevable, du fait des coups de boutoir de l\u2019affaire collectivement consciente de \u00ab la souffrance psychique d\u2019origine sociale \u00bb. Cette affaire est le signe du conflit essentiel de notre modernit\u00e9 : d\u2019un c\u00f4t\u00e9 la d\u00e9finition et l\u2019expansion mondiale des droits de l\u2019homme, d\u2019une dignit\u00e9 de la personne \u00e0 respecter absolument, qui est en quelque sorte l\u2019aboutissement du bon c\u00f4t\u00e9 de l\u2019individualisme moderne ; mais de l\u2019autre c\u00f4t\u00e9, on observe une atomisation de l\u2019individu en rapport avec une acc\u00e9l\u00e9ration de la circulation mondiale promue par l\u2019ultra lib\u00e9ralisme qui, en tant que tel, ne prend en compte ni de pr\u00e8s ni de loin, la question des droits de l\u2019homme, sauf si les lois du march\u00e9 s\u2019en trouvent commercialement affect\u00e9es. Le conflit constitutif de notre modernit\u00e9 se situe entre les droits de l\u2019homme et le n\u00e9olib\u00e9ralisme non r\u00e9gul\u00e9, avec le risque de l\u2019impossibilit\u00e9 de vivre ensemble autrement que branch\u00e9s sur des flux d\u2019\u00eatres humains, d\u2019argent, de produits, d\u2019informations, de culture standardis\u00e9e. C\u2019est pourquoi il est pertinent et urgent de promouvoir une nouvelle d\u00e9finition de la sant\u00e9 mentale dans la mesure o\u00f9 elle influence des pratiques : \u00ab Une sant\u00e9 mentale suffisamment bonne est d\u00e9finie par la capacit\u00e9 de vivre et de souffrir dans un environnement donn\u00e9 et transformable, sans destructivit\u00e9 mais non pas sans r\u00e9volte. \u00bb (J. Furtos, 200412<\/sup>). Cela revient \u00e0 insister sur la capacit\u00e9 de vivre avec autrui et de rester en lien avec soi-m\u00eame, et de pouvoir investir et cr\u00e9er dans cet environnement, y compris des productions atypiques et non normatives.<\/p>\n\n\n\n Une sant\u00e9 absolument bonne est de l\u2019ordre du faux self<\/em> ; cette d\u00e9finition suppose d\u2019inclure la capacit\u00e9 de souffrir sans dispara\u00eetre. La notion d\u2019un environnement donn\u00e9 et transformable signifie que l\u2019on n\u2019est pas exactement dans le meilleur des mondes, ou, en tout cas, que le meilleur des mondes est toujours la possibilit\u00e9 de le construire ; la destructivit\u00e9 est \u00e0 diff\u00e9rencier de la r\u00e9volte, c\u2019est-\u00e0-dire de la capacit\u00e9 de dire non, qui fait partie d\u2019une bonne sant\u00e9 mentale, qui est, ipso facto<\/em>, de nature politique. L\u2019homme est \u00ab un animal politique \u00bb (Aristote).<\/p>\n\n\n\n Les politiques de Sant\u00e9 Mentale visent des pratiques soutenues par le souci de promouvoir et de maintenir cette capacit\u00e9 de vivre ensemble et avec soi-m\u00eame (perspective de Sant\u00e9 Mentale positive), et visent \u00e9videmment \u00e0 \u00e9viter le syndrome d\u2019auto exclusion ou \u00e0 le rendre r\u00e9versible (perspective pr\u00e9ventive et restauratrice). La clinique de l\u2019auto-exclusion, si on consent \u00e0 ce qu\u2019elle d\u00e9passe la relation d\u2019aide, nous permet d\u2019approcher, non sans effroi, le monde dans lequel nous vivons, que nous contribuons \u00e0 construire et \u00e0 d\u00e9construire. La tendance est \u00e0 la disparition peut-\u00eatre contre carr\u00e9e par la capacit\u00e9 de dire non, comme cela s\u2019est manifest\u00e9 dans ce que l\u2019on a appel\u00e9 \u00ab le printemps des d\u00e9mocraties arabes \u00bb.<\/p>\n\n\n\nQu\u2019est-ce que la pr\u00e9carit\u00e9 ?<\/h2>\n\n\n\n
II \u2013 Les trois modalit\u00e9s cliniques de la souffrance psychique d\u2019origine sociale<\/h2>\n\n\n\n
III \u2013 Pour conclure<\/h2>\n\n\n\n
La question de la psychose<\/h2>\n\n\n\n
Ce type de r\u00e9flexion conduit \u00e0 une d\u00e9finition renouvel\u00e9e de la Sant\u00e9 Mentale<\/h2>\n\n\n\n
Notes<\/h2>\n\n\n\n