{"id":9586,"date":"2021-08-22T07:30:15","date_gmt":"2021-08-22T05:30:15","guid":{"rendered":"https:\/\/carnetpsy.fr\/reflexions-et-recherches-sur-lanalysabilite-et-lalliance-therapeutique-2\/"},"modified":"2021-10-08T03:23:46","modified_gmt":"2021-10-08T01:23:46","slug":"reflexions-et-recherches-sur-lanalysabilite-et-lalliance-therapeutique","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/reflexions-et-recherches-sur-lanalysabilite-et-lalliance-therapeutique\/","title":{"rendered":"R\u00e9flexions et recherches sur l’analysabilit\u00e9 et l’alliance th\u00e9rapeutique"},"content":{"rendered":"\n

Les traitements psychanalytiques pour les diff\u00e9rencier des autres modes d\u2019approches psychoth\u00e9rapiques ont pu \u00eatre d\u00e9finis par le fait qu\u2019un processus analytique<\/em> doit s\u2019y d\u00e9velopper (H.M. Bachrach, 1995). Mais qu\u2019est-ce qu\u2019un processus analytique ? Est-il le m\u00eame dans la cure-type que dans les psychoth\u00e9rapies analytiques ? Par processus analytique<\/em>, Bachrach et al. (1985) avaient entendu une collaboration \u00e9troite entre analyste et analysant dans laquelle, \u00e0 la faveur des techniques d\u2019association libre, l\u2019\u00e9tude it\u00e9rative du transfert et des r\u00e9sistances \u00e0 la libre association, on aboutisse au d\u00e9veloppement d\u2019une n\u00e9vrose de transfert et \u00e0 sa r\u00e9solution ; la poursuite du travail analytique devant permettre son analyse et la mise au jour ainsi que la ma\u00eetrise des conflits intra-psychiques inconscients, afin d\u2019obtenir des changements structuraux.<\/p>\n\n\n\n

Mais une recherche men\u00e9e assez r\u00e9cemment et publi\u00e9e en 1997 dans l\u2019International Journal of Psychoanalysis<\/em>, d\u00e9montre d\u00e9j\u00e0 que le terme de processus analytique<\/em> recueille un consensus beaucoup moins \u00e9vident que les analystes en g\u00e9n\u00e9ral le pensent (Susan Vaughan et al., 1997). Ces auteurs introduisent ainsi un trouble dans l\u2019esprit.<\/p>\n\n\n\n

Peut-on alors aussi se tourner vers les notions d\u2019 \u201canalysabilit\u00e9\u201d et \u201cd\u2019alliance th\u00e9rapeutique\u201d? Elles trouvent en effet leur origine dans l\u2019effort de pr\u00e9ciser le domaine d\u2019application des traitements analytiques, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019une psychanalyse proprement dite ou d\u2019une psychoth\u00e9rapie psychanalytique.<\/p>\n\n\n\n

Qu\u2019entend-on par analysabilit\u00e9 ?<\/h2>\n\n\n\n

Une des questions pos\u00e9e par le concept d\u2019analysabilit\u00e9 est qu\u2019il risque parfois d\u2019\u00eatre r\u00e9duit \u00e0 une simple notion de \u201cpossibilit\u00e9 de traitement\u201d rassemblant des notions telles que celle de processus th\u00e9rapeutique (possibilit\u00e9 pour le th\u00e9rapeute de se r\u00e9f\u00e9rer \u00e0 une \u201ctechnique analytique\u201d avec ses caract\u00e9ristiques propres – mais avec quelles caract\u00e9ristiques ? S\u2019il s\u2019agit de l\u2019apparition d\u2019une n\u00e9vrose de transfert et sa r\u00e9solution, on ne peut pas attendre cela de toutes les psychoth\u00e9rapies analytiques comme le montre les th\u00e9rapies des border-line<\/em>), effets th\u00e9rapeutiques (modifications obtenues \u00e0 la suite de la technique, partant du principe que l\u2019effet est le t\u00e9moin de l\u2019existence du processus) et adh\u00e9sion \u00e0 la technique (possibilit\u00e9 pour le patient d\u2019\u00eatre r\u00e9ceptif \u00e0 la technique et de l\u2019utiliser), menant ici \u00e0 la question de l\u2019alliance th\u00e9rapeutique. Or chacun sait que l\u2019analysabilit\u00e9 ne se confond pas avec la possibilit\u00e9 pour un sujet donn\u00e9 d\u2019\u00eatre capable d\u2019\u00eatre trait\u00e9 (R.S. Wallerstein, 1996).<\/p>\n\n\n\n

L\u2019\u00e9tude de l\u2019analysabilit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 initialement propos\u00e9e par Freud sous la forme bien connue d\u2019un \u201ctraitement d\u2019essai\u201d. Dans La Technique Psychanalytique<\/em>, Freud indique qu\u2019il avait pris l\u2019habitude avec ses nouveaux patients, de pratiquer un traitement d\u2019essai de une \u00e0 deux semaines dans le but d\u2019\u201ceffectuer un sondage permettant de mieux conna\u00eetre le cas et de d\u00e9cider s\u2019il se pr\u00eate ou non \u00e0 une psychanalyse\u201d. Il rajoute : \u201cIl n\u2019existe d\u2019ailleurs aucune autre sorte d\u2019\u00e9preuve possible. Les entretiens m\u00eame fr\u00e9quents et prolong\u00e9s, les interrogatoires au cours de consultations ordinaires, ne le remplaceraient pas. Cet essai pr\u00e9liminaire constitue pourtant d\u00e9j\u00e0 le d\u00e9but d\u2019une analyse et doit se conformer aux r\u00e8gles qui la r\u00e9gissent ; la seule diff\u00e9rence est peut \u00eatre que le psychanalyste laisse surtout parler le patient sans commenter ses dires plus qu\u2019il n\u2019est absolument n\u00e9cessaire \u00e0 la poursuite de son r\u00e9cit \u2026 \/ \u2026\u201d(Chapitre IX, Le d\u00e9but du traitement<\/em>, p 81). La psychoth\u00e9rapie psychanalytique serait-elle un \u201ctraitement d\u2019essai\u201d dont l\u2019objectif explicite parfois, plus souvent implicite dans l\u2019esprit de l\u2019analyste, serait de permettre au maximum de patients de d\u00e9boucher sur une cure-type dans la suite ou dans un deuxi\u00e8me temps ? Pour ceux qui consid\u00e9reraient ce projet comme trop ambitieux ou irr\u00e9aliste, la psychoth\u00e9rapie prendrait souvent une forme mixte entre une approche psychanalytique et une psychoth\u00e9rapie de soutien.
On conna\u00eet \u00e0 ce propos le d\u00e9bat aux \u00c9tats-Unis entre ceux qui refusent toute intervention de soutien dans les psychoth\u00e9rapies analytiques comme Otto Kernberg et ceux qui acceptent l\u2019id\u00e9e que dans les psychoth\u00e9rapies analytiques des interventions de soutien sont tout \u00e0 fait possibles comme Glen Gabbard, Robert Wallerstein, Lerna Torowictz ou pour tout dire avec 90% des analystes am\u00e9ricains qui pratiquent la psychoth\u00e9rapie. La question se pose alors de la distinction entre une psychanalyse proprement dite et une psychoth\u00e9rapie psychanalytique. Rappelons \u00e0 ce propos le point de vue d\u2019Otto Kernberg qui affirme que sur le plan th\u00e9orique, il n\u2019y a pas d\u2019opposition, \u00e0 proprement parler entre l\u2019une et l\u2019autre pratique mais que par contre les objectifs qu\u2019 elles visent sont diff\u00e9rents. L\u2019objectif de la psychanalyse est la r\u00e9solution, aussi compl\u00e8te que possible, du conflit inconscient qui est \u00e0 l\u2019origine des troubles du patient. La psychoth\u00e9rapie psychanalytique vise davantage, dans une situation semblable, la r\u00e9solution partielle du conflit psychique.<\/p>\n\n\n\n

Le concept d\u2019alliance th\u00e9rapeutique<\/h2>\n\n\n\n

Si nous savons aujourd\u2019hui, gr\u00e2ce \u00e0 plusieurs recherches, que l\u2019alliance th\u00e9rapeutique repr\u00e9sente l\u2019un des meilleurs facteurs pr\u00e9dictifs de l\u2019issue th\u00e9rapeutique (Luborsky, McLellan, Woody, O\u2019Brien & Auerbach, 1985), qu\u2019il s\u2019agisse de cure-type ou de psychoth\u00e9rapie, la d\u00e9finition de l\u2019alliance demeure l\u2019objet de controverse. Toutes s\u2019accordent cependant pour penser qu\u2019elle concerne la collaboration entre le patient et le th\u00e9rapeute et qu\u2019elle se compose, au moins, de quatre aspects fondamentaux : la n\u00e9gociation (\u00eatre d\u2019accord sur le cadre th\u00e9rapeutique dans l\u2019alliance pr\u00e9coce et ensuite s\u2019accorder ou construire une signification partag\u00e9e), la mutualit\u00e9 (agir de concert et se coordonner), (de Roten Y., 2000), la confiance et l\u2019acceptation plus ou moins implicite d\u2019influencer (pour le th\u00e9rapeute) et de se laisser influencer (pour le patient), (Beitman B.& Klerman G., 1991). Plusieurs chercheurs (Luborsky, 1976 ; Gomes-Schwartz, 1978 ; Hartley & Strupp, 1983 ; Marziali, 1984 ; Horwath & Greenberg, 1989 ; Marmar, Weiss & Gaston, 1989) ont d\u00e9velopp\u00e9 des outils de mesures pour valider ce concept et en \u00e9valuer la qualit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

D\u2019un point de vue g\u00e9n\u00e9ral, il est admis que les param\u00e8tres impliqu\u00e9s dans ces quatre aspects du d\u00e9veloppement de l\u2019alliance sont nombreux. Parmi ceux-ci, on distingue \u00e0 nouveau quatre groupes de facteurs : soit les caract\u00e9ristiques du patient, soit les caract\u00e9ristiques du th\u00e9rapeute, soit les \u00e9changes intersubjectifs entre le patient et le th\u00e9rapeute, soit enfin la technique utilis\u00e9e par le th\u00e9rapeute. C\u2019est surtout ce dernier point qui nous int\u00e9resse ici.<\/p>\n\n\n\n

Du c\u00f4t\u00e9 du th\u00e9rapeute, la difficult\u00e9 concernant l\u2019alliance tient \u00e0 ce qu\u2019il doit \u00eatre attentif \u00e0 d\u00e9couvrir les \u00e9l\u00e9ments de la personnalit\u00e9 du patient et y r\u00e9pondre de fa\u00e7on \u00e0 ne pas susciter une importante mont\u00e9e d\u2019angoisse. Du point de vue clinique, il est admis de consid\u00e9rer les d\u00e9fenses avant d\u2019offrir des interpr\u00e9tations, susceptibles parfois d\u2019alarmer le patient. Les d\u00e9fenses repr\u00e9sentent un point de rep\u00e8re qui aide le clinicien \u00e0 \u00e9valuer les risques de d\u00e9clencher un signal d\u2019angoisse chez le patient. Lorsque les patients utilisent des d\u00e9fenses plus archa\u00efques, la t\u00e2che du th\u00e9rapeute se complique. D\u00e9voiler trop rapidement certaines d\u00e9fenses risque de confronter le patient \u00e0 des niveaux de conflit qu\u2019il n\u2019est pas en mesure d\u2019assumer. Les premi\u00e8res s\u00e9ances peuvent \u00eatre l\u2019occasion d\u2019offrir au patient la possibilit\u00e9 de se d\u00e9partir de ses repr\u00e9sentations erron\u00e9es mais les impairs qui sont commis lors des premi\u00e8res rencontres sont beaucoup plus d\u00e9terminants que ceux qui ont lieu plus tard lorsque le processus est engag\u00e9. Il est fr\u00e9quent d\u2019observer par exemple, apr\u00e8s une seule s\u00e9ance, l\u2019affaiblissement ou l\u2019affermissement de la confiance du patient. Le fait de ne pas se pr\u00e9senter au deuxi\u00e8me rendez-vous par exemple met en acte la non rencontre entre le patient et le th\u00e9rapeute. Les premi\u00e8res s\u00e9ances peuvent \u00eatre un moment \u201cd\u2019apprentissage\u201d de ce qu\u2019est une psychoth\u00e9rapie et le travail qui s\u2019y fait dans la mesure o\u00f9 le patient parvient \u00e0 renoncer momentan\u00e9ment \u00e0 ses sympt\u00f4mes et \u00e0 ses d\u00e9fenses. Enfin, que ce soit en termes d\u2019investigation ou d\u2019apprentissage de la psychoth\u00e9rapie, il est reconnu qu\u2019au-del\u00e0 de leur valeur exploratoire, les premi\u00e8res s\u00e9ances poss\u00e8dent un effet th\u00e9rapeutique. Le but demeure d\u2019aider le patient \u00e0 s\u2019engager dans un travail th\u00e9rapeutique tout en lui permettant d\u2019en saisir le sens (Gilli\u00e9ron, 1994). Concernant l\u2019int\u00e9r\u00eat accord\u00e9 au sujet des d\u00e9fenses et des interventions, la diff\u00e9rence entre les patients anaclitiques et introjectifs est int\u00e9ressante (Despars, Kiely, Perry, 2001). En effet, cette distinction est d\u00e9finie sur la base de configurations d\u00e9fensives diff\u00e9rentes (Blatt, 1992). Les premiers utilisent des d\u00e9fenses d\u2019\u00e9vitement telles que le d\u00e9ni, le d\u00e9saveu, le retrait, la r\u00e9pression et le d\u00e9placement. Ces personnes se montreraient plus sensibles \u00e0 l\u2019aspect interpersonnel et donc \u00e0 une approche plus \u201cpsychoth\u00e9rapique\u201d. Les principales d\u00e9fenses des patients introjectifs sont plut\u00f4t l\u2019intellectualisation, la formation r\u00e9actionnelle, la rationalisation, l\u2019annulation r\u00e9troactive et la projection. Davantage int\u00e9ress\u00e9s \u00e0 d\u00e9velopper un concept de soi, ces patients r\u00e9pondraient mieux aux interpr\u00e9tations et donc \u00e0 une approche plus \u201cpurement psychanalytique\u201d.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019ensemble de ces consid\u00e9rations marquent bien les contours de la question. Dans quelle mesure le d\u00e9veloppement de l\u2019alliance th\u00e9rapeutique est-il d\u00e9termin\u00e9 par l\u2019ajustement des interventions du th\u00e9rapeute et donc \u00e0 une approche plus ou moins \u201cpurement psychanalytique\u201d aux d\u00e9fenses du patient ?<\/p>\n\n\n\n

Il est \u00e9vident que par le biais de ses interventions, le th\u00e9rapeute manifeste d\u2019une part son savoir et d\u2019autre part d\u00e9voile \u00e0 certains moments des r\u00e9actions de l\u2019ordre de son contre-transfert. Concernant le savoir du th\u00e9rapeute, une des t\u00e2ches de celui-ci est de saisir les \u00e9motions du patient, la qualit\u00e9 de son moi et d\u2019\u00eatre conscient des d\u00e9fenses de celui-ci. Lorsque le th\u00e9rapeute n\u2019\u00e9prouve pas trop de difficult\u00e9s \u00e0 identifier ces \u00e9l\u00e9ments, il favorise certainement une meilleure qualit\u00e9 dans la rencontre. Il s\u2019agit donc pour le th\u00e9rapeute de se pencher sur les types d\u2019intervention \u00e9tudi\u00e9s selon les deux grandes cat\u00e9gories reconnues classiquement, c\u2019est-\u00e0-dire en termes d\u2019interpr\u00e9tation et de confrontation ou en termes de soutien et de clarification. Doser les interventions entre le soutien et l\u2019interpr\u00e9tation n\u2019est pas toujours une t\u00e2che simple. Le travail d\u00e9licat que cela repr\u00e9sente est parfois banalis\u00e9. La pr\u00e9sence du contre-transfert chez des th\u00e9rapeutes est \u00e0 certains moments observable. Il appara\u00eet en effet parfois probl\u00e9matique d\u2019offrir des interventions de soutien, avec par exemple le risque de se sentir coupable (Gabbard, Horowitz, Allen, Frieswyk, Newsom, Colson & Coyne, 1994). Cette difficult\u00e9 \u00e0 s\u2019adapter et \u00e0 offrir du soutien lorsque cela semble indiqu\u00e9 est associ\u00e9e \u00e0 une croyance longtemps valoris\u00e9e selon laquelle l\u2019interpr\u00e9tation repr\u00e9sente l\u2019outil de travail sacr\u00e9, celui stricto sensu<\/em> de la cure-type. Le risque dans ces cas est que la probl\u00e9matique contre-transf\u00e9rentielle aboutisse \u00e0 une escalade dans l\u2019interpr\u00e9tation pour tenter de r\u00e9duire le malaise du th\u00e9rapeute et m\u00e8ne en fait \u00e0 une rupture du traitement.
En d\u00e9finitive, l\u2019\u00e9mergence d\u2019une bonne alliance peut \u00eatre comparable \u00e0 une r\u00e9action chimique favorable ou n\u00e9faste dans laquelle certains composants jouent des r\u00f4les diff\u00e9rents. Les cons\u00e9quences de tout cela n\u2019est-il pas qu\u2019en ce qui concerne l\u2019alliance th\u00e9rapeutique, une distinction trop formelle, du moins dans un premier temps de traitement analytique, entre la psychanalyse proprement dite et la psychoth\u00e9rapie psychanalytique serait artificielle ? Les recherches dites \u201cprogramm\u00e9es\u201d permettent-elles d\u2019\u00e9clairer toutes ces questions ?<\/p>\n\n\n\n

Recherches programm\u00e9es sur l\u2019analysabilit\u00e9 et les r\u00e9sultats du traitement<\/h2>\n\n\n\n

En 1936, Jones, suivant en cela Freud, notait que \u201cl\u2019importance de la r\u00e9mission des sympt\u00f4mes n\u2019est pas la meilleure preuve de succ\u00e8s th\u00e9rapeutique. Les buts th\u00e9rapeutiques doivent s\u2019orienter vers l\u2019impression subjective de solidit\u00e9 du patient, la confiance en soi et l\u2019impression de bien \u00eatre\u2026\u201d.<\/p>\n\n\n\n

Par b\u00e9n\u00e9fice th\u00e9rapeutique, on entend en fait dans tout traitement psychanalytique qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019une psychanalyse ou d\u2019une psychoth\u00e9rapie psychanalytique, l\u2019am\u00e9lioration non sp\u00e9cifique des sympt\u00f4mes et les progr\u00e8s effectu\u00e9s dans l\u2019\u00e9conomie psychique des patients. Certains patients utiliseront ainsi le cadre th\u00e9rapeutique dans le sens d\u2019un holding<\/em>, \u00e0 travers lequel ils pourront \u00e9voluer, bien qu\u2019ils n\u2019auront pas d\u00e9velopp\u00e9 de processus analytique<\/em>, comme pourra en t\u00e9moigner leur mode de relation et de communication avec l\u2019analyste. Certains patients obtiendront des b\u00e9n\u00e9fices th\u00e9rapeutiques alors que la n\u00e9vrose de transfert n\u2019aura pu \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9e.
Ces constats vont \u00e9videmment dans le sens qu\u2019une distinction initiale trop technique entre psychanalyse et psychoth\u00e9rapie psychanalytique serait artificielle.<\/p>\n\n\n\n

Etude r\u00e9trospective<\/h2>\n\n\n\n

Une importante \u00e9tude dans ce domaine, est l\u2019\u00e9tude r\u00e9trospective du Columbia Psychoanalytic Center<\/em> o\u00f9 l\u2019analysabilit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 d\u00e9finie r\u00e9trospectivement non pas selon qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019une technique ou d\u2019une autre mais comme la capacit\u00e9 \u00e0 d\u00e9velopper trois axes en \u00e9valuant les donn\u00e9es d\u2019un questionnaire relatif au processus analytique :<\/em><\/p>\n\n\n\n

  1. Le maniement d\u2019 insight psychologique<\/em> (par exemple r\u00eaves, fantasmes, auto-observation)<\/li>
  2. L\u2019utilisation des ressources personnelles \u00e0 la fin du traitement<\/li>
  3. Les manifestations transf\u00e9rentielles durant le traitement.<\/li><\/ol>\n\n\n\n

    Ainsi, un patient consid\u00e9r\u00e9 comme \u201canalysable\u201d, c\u2019est-\u00e0-dire comme ayant d\u00e9velopp\u00e9 un processus analytique<\/em> \u00e9tait \u00e9valu\u00e9 comme suit : \u201cLe patient a apport\u00e9 des \u00e9l\u00e9ments psychologiques au sein du traitement parce qu\u2019il a reconnu que ces \u00e9l\u00e9ments pouvaient permettre compr\u00e9hension et soulagement\u201d. \u201cLe patient a reconnu qu\u2019il avait des ressources et a appris \u00e0 utiliser ces ressources pour parachever son adaptation au r\u00e9el aussi bien que pour apaiser ses souffrances\u201d. \u201cLe patient a souvent utilis\u00e9 l\u2019insight<\/em> acquis au cours de la relation transf\u00e9rentielle pour mieux \u00e9laborer et remodeler sa vie quotidienne et ses relations inter-personnelles.\u201d<\/p>\n\n\n\n

    De plus, dans cette \u00e9tude portant sur une population de 76 patients, les 31 cot\u00e9s comme ayant d\u00e9velopp\u00e9 un processus analytique<\/em>, donc consid\u00e9r\u00e9s r\u00e9trospectivement comme analysables, obtenaient les b\u00e9n\u00e9fices th\u00e9rapeutiques les plus nets, avec une diff\u00e9rence significative par rapport \u00e0 ceux n\u2019en ayant pas d\u00e9velopp\u00e9 (p<0.05). Pour Bachrach donc, ces r\u00e9sultats montraient qu\u2019il existait non seulement un lien entre le d\u00e9veloppement d\u2019un processus analytique<\/em> et les b\u00e9n\u00e9fices th\u00e9rapeutiques mais qu\u2019\u00e9galement, l\u2019importance de cette corr\u00e9lation \u00e9tait li\u00e9e \u00e0 la capacit\u00e9 \u00e0 d\u00e9velopper consciemment un insight<\/em>. Or cette capacit\u00e9 de d\u00e9velopper un insight<\/em> ne peut \u00eatre r\u00e9duite \u00e0 la seule cure-type.<\/p>\n\n\n\n

    Etudes prospectives<\/h2>\n\n\n\n

    L\u2019\u00e9tude de Erle et Golberg (1984) a pour une bonne part \u00e9t\u00e9 motiv\u00e9e par le manque de diff\u00e9renciation existant entre le concept d\u2019analysabilit\u00e9 et celui de b\u00e9n\u00e9fice th\u00e9rapeutique. Cet amalgame donnait naissance \u00e0 l\u2019argument qui consiste \u00e0 dire que les progr\u00e8s d\u2019un patient sont le reflet du succ\u00e8s et du d\u00e9roulement d\u2019un processus analytique<\/em>, rejetant a priori le fait que le b\u00e9n\u00e9fice pourrait r\u00e9sulter d\u2019un traitement qui ne serait pas techniquement une analyse. Erle et Goldberg ont donc envisag\u00e9 une \u00e9tude prospective bas\u00e9e sur l\u2019interrogation des analystes qui avaient pos\u00e9 l\u2019indication de traitement.<\/p>\n\n\n\n

    Ces auteurs ont donc demand\u00e9 \u00e0 un groupe de psychanalystes exp\u00e9riment\u00e9s de tenter de d\u00e9finir comment ils avaient, pour certains de leurs cas, pos\u00e9 l\u2019indication d\u2019une psychanalyse. Le but \u00e9tait de voir comment les analystes pensaient avoir pris leur d\u00e9cision, quels poids ils donnaient aux diff\u00e9rents facteurs, quels \u00e9taient les facteurs consid\u00e9r\u00e9s comme significatifs et pourquoi.<\/p>\n\n\n\n

    En cours et en fin de traitement, l\u2019\u00e9tude devait mettre en \u00e9vidence s\u2019il existait des liens entre ces crit\u00e8res et le d\u00e9veloppement d\u2019un processus analytique<\/em> et\/ou le b\u00e9n\u00e9fice th\u00e9rapeutique.<\/p>\n\n\n\n

    Les 33 analystes contact\u00e9s, avaient tous une pratique analytique sup\u00e9rieure \u00e0 5 ans. 27 accept\u00e8rent de participer \u00e0 l\u2019\u00e9tude et seulement 16 men\u00e8rent leur participation \u00e0 terme. On \u00e9tudia une p\u00e9riode de 5 ans, les inclusions se firent entre janvier 1973 et d\u00e9cembre 1977. Deux ans apr\u00e8s la cl\u00f4ture de l\u2019\u00e9tude, un suivi fut fait parmi les patients qui continuaient leur prise en charge. Durant ces 5 ann\u00e9es, 16 analystes rapport\u00e8rent 160 cas. Les s\u00e9ances \u00e9taient en moyenne de 50 minutes, 38% des patients \u00e9taient vus 5 fois par semaine, 62% 4 fois. La dur\u00e9e des prises en charges allait de 2 ans minimum \u00e0 plus de 12 ans, avec une moyenne \u00e0 5 ans. Consid\u00e9rant que la fr\u00e9quence de trois s\u00e9ances par semaine ne permettait pas un d\u00e9veloppement d\u2019un processus analytique<\/em> aussi complet que souhait\u00e9, Erle et Golberg exclurent tous ces cas.<\/p>\n\n\n\n

    Tous les analystes \u00e9valu\u00e8rent les aspects de la structure de la personnalit\u00e9, la force du moi, la nature des conflits intrapsychiques, la prise de conscience des conflits, les motivations, les capacit\u00e9s d\u2019insight<\/em>. Ils \u00e9valu\u00e8rent \u00e9galement, l\u2019anciennet\u00e9 des troubles, la pr\u00e9sence de pathologie chez les parents, l\u2019existence de traitements ant\u00e9rieurs. Certains insist\u00e8rent sur les \u00e9l\u00e9ments absents : absence de psychose, absence de risque de passage \u00e0 l\u2019acte, absence de contre indication. D\u2019autres insist\u00e8rent beaucoup sur les motivations du patient, les capacit\u00e9s \u00e0 tol\u00e9rer les frustrations, les capacit\u00e9s \u00e0 tol\u00e9rer l\u2019angoisse\u2026 Peu insist\u00e8rent sur leur propre int\u00e9r\u00eat au cas, leur d\u00e9pendance \u00e0 l\u2019\u00e9gard de l\u2019analyste \u201cprescripteur\u201d, leur besoin de client\u00e8le, etc\u2026 Certains accept\u00e8rent des prises en charge qu\u2019ils consid\u00e9raient comme \u201ch\u00e9ro\u00efques\u201d, guid\u00e9s plut\u00f4t par la non indication des autres types de prise en charge, consid\u00e9rant l\u2019analyse comme la derni\u00e8re possibilit\u00e9 offerte au patient. Dix-neuf autres cas furent pris en psychoth\u00e9rapie d\u2019inspiration psychanalytique.
    Les descriptions des analystes furent class\u00e9es en 4 cat\u00e9gories :<\/p>\n\n\n\n

    1. Analysabilit\u00e9<\/li>
    2. Survenue en cours de traitement de donn\u00e9es modifiant l\u2019estimation initiale<\/li>
    3. B\u00e9n\u00e9fice th\u00e9rapeutique<\/li>
    4. Comparaison des pr\u00e9dictions et des r\u00e9sultats<\/li><\/ol>\n\n\n\n

      L\u2019analysabilit\u00e9 \u00e9tait donc \u00e9tudi\u00e9e au travers de la description du traitement et du processus analytique<\/em> centr\u00e9 sur le transfert, les r\u00e9sistances, les d\u00e9fenses et les interpr\u00e9tations.<\/p>\n\n\n\n

      Une distinction \u00e9tait faite entre d\u00e9veloppement et analyse du transfert. Le traitement \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9 comme un processus progressif faisant appel \u00e0 un mat\u00e9riel de plus en plus profond \u00e0 travers le temps (r\u00eaves, fantasmes, m\u00e9moire, reconstruction, conflits conscients et inconscients).<\/p>\n\n\n\n

      Le b\u00e9n\u00e9fice th\u00e9rapeutique fut \u00e9valu\u00e9 au travers de l\u2019\u00e9volution des sympt\u00f4mes, de l\u2019\u00e9volution des d\u00e9fenses et des relations d\u2019objet, de l\u2019estime de soi et des traits de caract\u00e8re.
      Les b\u00e9n\u00e9fices furent eux-m\u00eames r\u00e9partis en 4 classes:<\/p>\n\n\n\n

      1. B\u00e9n\u00e9fice consid\u00e9rable, important ou excellent: 29%<\/li>
      2. B\u00e9n\u00e9fice bon ou mod\u00e9r\u00e9: 36%<\/li>
      3. B\u00e9n\u00e9fice minime: 26%<\/li>
      4. B\u00e9n\u00e9fice non significatif : 9%<\/li><\/ol>\n\n\n\n

        Les auteurs s\u2019attach\u00e8rent ainsi \u00e0 comparer la pr\u00e9dictibilit\u00e9 de l\u2019analysabilit\u00e9 avec le d\u00e9veloppement d\u2019un processus analytique<\/em>, c\u2019est-\u00e0-dire l\u2019analysabilit\u00e9 pr\u00e9vue \u00e0 \u201cJ 0\u201d et l\u2019analysabilit\u00e9 \u00e0 \u201cJ fin\u201d. L\u2019hypoth\u00e8se selon laquelle il n\u2019existait pas de corr\u00e9lation entre analysabilit\u00e9 et b\u00e9n\u00e9fice th\u00e9rapeutique fut v\u00e9rifi\u00e9e mais aucun des cas d\u2019analysabilit\u00e9 ne fut \u00e9valu\u00e9 en de\u00e7\u00e0 d\u2019un \u201cb\u00e9n\u00e9fice mod\u00e9r\u00e9\u201d. Par contre, 16 cas consid\u00e9r\u00e9s inanalysables furent cot\u00e9s A ou B. La totalit\u00e9 des cas ayant \u00e9t\u00e9 cot\u00e9s D avaient \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9s inanalysables \u00e0 J 0.<\/p>\n\n\n\n

        R\u00e9sultats<\/h2>\n\n\n\n

        <\/p>\n\n\n\n

        \"tableau<\/figure>\n\n\n\n

        Ce tableau r\u00e9capitulatif montre que 25% des cas jug\u00e9s \u00e0 J 0 tr\u00e8s difficilement analysables se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9s en cours de traitement analysables, c\u2019est-\u00e0-dire capables de d\u00e9velopper un processus analytique<\/em>. 26% de ceux dont l\u2019analysabilit\u00e9 \u00e9tait r\u00e9serv\u00e9e ne se montr\u00e8rent pas difficiles \u00e0 traiter.<\/p>\n\n\n\n

        Erle et Golberg regrett\u00e8rent que bon nombre de cas ne purent \u00eatre \u00e9valu\u00e9s en fin de traitement mais simplement en fin d\u2019\u00e9tude. De ce fait, les r\u00e9sultats peuvent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme int\u00e9ressants mais non significatifs.
        Un suivi apr\u00e8s cl\u00f4ture fut r\u00e9alis\u00e9 durant les ann\u00e9es 1981 et 1982 o\u00f9 sur 160 cas, 62 continuaient toujours leur traitement. Parmi eux 61 % \u00e9taient cot\u00e9s analysables de fa\u00e7on identique \u00e0 l\u2019analysabilit\u00e9 de fin d\u2019\u00e9tude, 8% \u00e9taient cot\u00e9s moins analysables, 27% des cas \u00e9taient termin\u00e9s avec une analysabilit\u00e9 identique \u00e0 celle de J fin, 1 avait rompu du fait d\u2019un d\u00e9m\u00e9nagement et 1 dernier \u00e9tait pass\u00e9 \u00e0 3 s\u00e9ances par semaine. Les auteurs concluaient donc qu\u2019avec leurs crit\u00e8res, l\u2019analysabilit\u00e9 \u00e9tait difficilement pr\u00e9dictible. Il semblait important de consid\u00e9rer l\u2019analysabilit\u00e9 avec ou sans modification de technique, et d\u2019avoir \u00e0 l\u2019esprit qu\u2019analysabilit\u00e9 n\u2019est pas synonyme de b\u00e9n\u00e9fices th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n\n\n\n

        L\u2019analysabilit\u00e9 du c\u00f4t\u00e9 de l\u2019analyste<\/h2>\n\n\n\n

        Un groupe de recherche mis en place par Daniel Widl\u00f6cher a entrepris depuis une dizaine d\u2019ann\u00e9e une recherche souhaitant mieux d\u00e9finir les crit\u00e8res explicites mais aussi implicites que se forge sur l\u2019analysabilit\u00e9 de ses patients ce qu\u2019on pourrait appeler le pr\u00e9conscient de l\u2019analyste, pr\u00e9conscient particuli\u00e8rement bien \u00e9tudi\u00e9 r\u00e9cemment par Victoria Hamilton (1996). Cette analysabilit\u00e9 concernait indistinctement les indications de cure-type et de psychoth\u00e9rapie psychanalytique.<\/p>\n\n\n\n

        Notre recherche<\/h3>\n\n\n\n

        Notre d\u00e9marche a \u00e9t\u00e9 ainsi d\u2019utiliser un angle d\u2019observation diff\u00e9rent. Nous avons ainsi tent\u00e9 non pas d\u2019observer de l\u2019ext\u00e9rieur ce qui se passait mais plut\u00f4t d\u2019utiliser un observateur interne, constitu\u00e9 par le psychanalyste lui-m\u00eame qui retransmet ce qu\u2019il a entendu des premi\u00e8res rencontres avec son patient.<\/p>\n\n\n\n

        Nous nous sommes donc interrog\u00e9s sur le comment de la d\u00e9cision de prise en charge, consid\u00e9rant que tr\u00e8s t\u00f4t, le psychanalyste organise de fa\u00e7on pr\u00e9consciente la trame de travail qu\u2019il pense suivre avec son analysant. Notre projet \u00e9tait de rendre plus objectivable l\u2019implicite du th\u00e9rapeute dans ses premi\u00e8res rencontres avec un patient donn\u00e9 et de le comparer avec ce qu\u2019il pense explicitement de ces rencontres.<\/p>\n\n\n\n

        Nos questions \u00e9taient :<\/p>\n\n\n\n

        • quels \u00e9taient les indicateurs retenus pour poser une indication ?<\/li>
        • quels \u00e9taient leurs liens ?<\/li>
        • ces indicateurs \u00e9taient-ils d\u00e9pendants de la pratique du th\u00e9rapeute ?<\/li><\/ul>\n\n\n\n

          Un questionnaire (le QPPS) a \u00e9t\u00e9 construit et mis en place par un groupe de psychanalystes cliniciens puis valid\u00e9 par une \u00e9tude de fid\u00e9lit\u00e9 inter-juges entre les cr\u00e9ateurs de ce questionnaire et des chercheurs \u201cn\u00e9ophytes\u201d.<\/p>\n\n\n\n

          Nous avons d\u2019abord montr\u00e9 qu\u2019il \u00e9tait possible d\u2019obtenir une fid\u00e9lit\u00e9 correcte sur un \u201cinstrument psychodynamique\u201d complexe.<\/p>\n\n\n\n

          Nous souhaitions dans un second temps interroger des cliniciens d\u2019ob\u00e9dience th\u00e9orique diff\u00e9rente afin de mettre en \u00e9vidence des particularit\u00e9s dans l\u2019utilisation des indicateurs. Notre appartenance \u00e0 un groupe de recherche d\u2019une certaine orientation th\u00e9orique a facilit\u00e9 la rencontre avec certains th\u00e9rapeutes alors qu\u2019il nous a \u00e9t\u00e9 difficile d\u2019en rencontrer d\u2019autres moins dispos\u00e9s \u00e0 ce type d\u2019investigation.<\/p>\n\n\n\n

          Nous nous sommes donc orient\u00e9s vers le recueil de donn\u00e9es aupr\u00e8s de th\u00e9rapeutes d\u2019ob\u00e9dience th\u00e9orique similaire mais de dur\u00e9e de pratique diff\u00e9rente. Les donn\u00e9es ont ainsi \u00e9t\u00e9 recueillies aupr\u00e8s de deux groupes de th\u00e9rapeutes, un groupe de pratique inf\u00e9rieure \u00e0 5 ans et un groupe de pratique sup\u00e9rieure \u00e0 10 ans.<\/p>\n\n\n\n

          Nous avons montr\u00e9 que la fr\u00e9quence d\u2019utilisation des diff\u00e9rents indicateurs \u00e9tait sensiblement la m\u00eame dans les deux groupes, nous avons par exemple montr\u00e9 que le pourcentage de r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la th\u00e9orie dans le discours du th\u00e9rapeute concernant ses premiers entretiens n\u2019\u00e9tait quantitativement pas diff\u00e9rent dans le groupe des \u201cjeunes\u201d ou dans celui des \u201cexp\u00e9riment\u00e9s\u201d, sauf sur un point : les jeunes cliniciens, au contraire des exp\u00e9riment\u00e9s semblaient ne pas pr\u00eater attention aux capacit\u00e9s de m\u00e9tacommunication du patient, c\u2019est-\u00e0-dire \u00e0 sa capacit\u00e9 de donner un sens \u00e0 ses propos ou \u00e0 ses affects qui d\u00e9passent celui de leur simple contenu. De ce fait, cette capacit\u00e9 de m\u00e9tacommunication du patient n\u2019\u00e9tait pas prise en compte dans le syst\u00e8me de pens\u00e9e du jeune clinicien qui pose son indication alors qu\u2019elle semblait faire partie int\u00e9grante du syst\u00e8me de pens\u00e9e du clinicien exp\u00e9riment\u00e9. En cela, il semblait que le syst\u00e8me de pens\u00e9e pr\u00e9conscient des deux groupes de cliniciens \u00e9tait sp\u00e9cifique selon qu\u2019ils aient peu ou beaucoup de pratique.<\/p>\n\n\n\n

          Nous souhaitons que cette premi\u00e8re \u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e sur un nombre de cas relativement faible, puisse \u00eatre poursuivie. Pour ce faire, nous proposons d\u2019augmenter notre \u00e9chantillon et de retravailler la variable m\u00e9tacommunication autour de laquelle nous avons montr\u00e9 une bonne part des diff\u00e9rences significatives de nos deux groupes. Notre questionnaire a \u00e9t\u00e9 de ce fait \u00e0 nouveau \u00e9tay\u00e9 par une nouvelle s\u00e9rie de questions explorant la m\u00e9tacommunication.
          Les r\u00e9flexions qui ont vu jour \u00e0 partir de notre travail, au point o\u00f9 nous en sommes, autour du concept de m\u00e9tacommunication, permettent d\u2019imaginer que l\u2019enseignement et en particulier la supervision devraient favoriser d\u2019embl\u00e9e une meilleure connaissance de l\u2019analysabilit\u00e9 et une meilleure observation de ce qui se passe chez le patient pour lequel l\u2019indication de traitement analytique est envisag\u00e9. L\u2019int\u00e9r\u00eat pour la question soulev\u00e9e dans cet article repose sur le fait que ce r\u00e9sultat est valide quelque soit le type de traitement. Une fois de plus la distinction cure-type \/ psychoth\u00e9rapie psychanalytique n\u2019est pas ici op\u00e9rante, qui plus est sur un crit\u00e8re g\u00e9n\u00e9ralement consid\u00e9r\u00e9 comme \u201csp\u00e9cifique\u201d de la psychanalyse : la m\u00e9ta-communication.<\/p>\n\n\n\n

          Conclusion<\/h2>\n\n\n\n

          A partir de donn\u00e9es issues de ce domaine, les recherches portant sur deux rep\u00e8res fondamentaux utilis\u00e9s par les psychanalystes contemporains\u00a0: l\u2019alliance th\u00e9rapeutique et l\u2019analysabilit\u00e9 am\u00e8nent \u00e0 soutenir un point de vue \u201cuniciste\u201d, c\u2019est \u00e0 dire celui refusant une distinction trop franche entre psychoth\u00e9rapie psychanalytique et psychanalyse proprement dite. Il ne s\u2019agit que d\u2019une facette apport\u00e9e \u00e0 ce d\u00e9bat qui confirme l\u2019id\u00e9e que, du moins au d\u00e9but des traitements psychanalytiques, il peut parfois \u00eatre artificiel ou trop artificiel de distinguer a priori cure-type de psychoth\u00e9rapie analytique. Que penser sur l\u2019abord de cette large question par le biais de certaines recherches\u00a0? Widl\u00f6cher, Dantchev et Rappard (1995) ont not\u00e9 par ailleurs qu\u2019une objection souvent faite \u00e0 la recherche en psychanalyse tenait \u00e0 la minceur des conclusions que l\u2019on peut tirer de ces recherches au regard de la richesse des exp\u00e9riences de la pratique. \u201cToute pratique, qu\u2019elle s\u2019applique au monde des choses ou \u00e0 celui des relations entre les humains, repose sur un univers de signes, sans commune mesure avec les indicateurs retenus dans une \u00e9tude planifi\u00e9e. Le praticien doit \u00eatre attentif \u00e0 la complexit\u00e9 des faits, le \u201csavant\u201d doit la r\u00e9duire. En revanche, une pratique qui n\u00e9gligerait toute validation scientifique risquerait de stagner, et un approfondissement des connaissances sur les \u00e9tats mentaux qui constituent les fondements des exp\u00e9riences subjectives observ\u00e9es est probablement \u00e0 long terme source d\u2019enrichissement\u201d.<\/p>\n\n\n\n

          Principales r\u00e9f\u00e9rences bibliographiques utilis\u00e9es<\/h2>\n\n\n\n

          Bachrach H. M., Galatzer-Levy R., Skolnikoff R. (1991). \u201cOn the efficacy of psychotherapies\u201d. J. Amer. Psychoanal. ASSN.<\/em>, 39 : 871.<\/p>\n\n\n\n

          Beitman B., Klerman G. (1991). \u201cIntegrating pharmacotherapy and psychotherapy\u201d. American Psychiatric Press<\/em>, Inc., Washington : DC, 21-44.<\/p>\n\n\n\n

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          Despars J., Kiely M.C., Perry J.C. (2001). \u201cLe d\u00e9veloppement de l\u2019alliance th\u00e9rapeutique : influence des interventions du th\u00e9rapeute et des d\u00e9fenses du patient\u201d. Psychoth\u00e9rapies<\/em>, \u00e0 para\u00eetre.<\/p>\n\n\n\n

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          Les traitements psychanalytiques pour les diff\u00e9rencier des autres modes d\u2019approches psychoth\u00e9rapiques ont pu \u00eatre d\u00e9finis par le fait qu\u2019un processus analytique doit s\u2019y d\u00e9velopper (H.M. Bachrach, 1995). Mais qu\u2019est-ce qu\u2019un processus analytique ? Est-il le m\u00eame dans la cure-type que dans…<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"rubrique":[1225,1214],"thematique":[217],"auteur":[1393],"dossier":[],"mode":[60],"revue":[933],"type_article":[453],"check":[2023],"class_list":["post-9586","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","rubrique-dispositif","rubrique-psychanalyse","thematique-psychotherapie","auteur-alain-braconnier","mode-payant","revue-933","type_article-recherche","check-ok"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9586","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=9586"}],"version-history":[{"count":1,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9586\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":17166,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/9586\/revisions\/17166"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=9586"}],"wp:term":[{"taxonomy":"rubrique","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/rubrique?post=9586"},{"taxonomy":"thematique","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/thematique?post=9586"},{"taxonomy":"auteur","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/auteur?post=9586"},{"taxonomy":"dossier","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/dossier?post=9586"},{"taxonomy":"mode","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/mode?post=9586"},{"taxonomy":"revue","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/revue?post=9586"},{"taxonomy":"type_article","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/type_article?post=9586"},{"taxonomy":"check","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/check?post=9586"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}