\u00ab Le moi renonce au sommeil parce qu\u2019il a peur de ses r\u00eaves. \u00bb S. Freud.<\/p>\n\n\n\n
Le sommeil est indispensable pour la reconstitution de l\u2019organisme \u00e9prouv\u00e9 par l\u2019\u00e9tat de veille. Mais sa tr\u00e8s grande particularit\u00e9, introduite par Freud en 1900 dans L\u2019interpr\u00e9tation des r\u00eaves<\/em>, tient dans la sp\u00e9cificit\u00e9 de l\u2019exp\u00e9rience onirique et son importance pour l\u2019\u00e9conomie et la dynamique de la vie psychique. C\u2019est pourquoi, sans doute, le sommeil est si sensible aux \u00e9v\u00e9nements comme aux fluctuations des \u00e9motions qui \u00e9maillent notre vie quotidienne.<\/p>\n\n\n\n Nous avons tous fait l\u2019exp\u00e9rience de troubles de sommeil dans notre existence et trouv\u00e9 dans des d\u00e9lais acceptables des solutions adapt\u00e9es \u00e0 notre probl\u00e8me. L\u2019insomnie est donc rarement un motif de consultation tant finalement elle est r\u00e9pandue ; elle n\u2019est prise au s\u00e9rieux, \u00e0 juste titre, que lorsque les nuits sans sommeil se succ\u00e8dent \u00e0 une fr\u00e9quence \u00e9lev\u00e9e au point de devenir insupportable. Cette \u00ab chronicisation \u00bb se faisant subrepticement, la g\u00eane ressentie ne s\u2019exprime en consultation qu\u2019en \u00ab n\u00e9gatif \u00bb, comme s\u2019il s\u2019agissait d\u2019une simple perturbation \u00e0 c\u00f4t\u00e9 d\u2019autres sympt\u00f4mes plus bruyants. C\u2019est pourquoi les malades sont souvent surpris en cours d\u2019entretien que l\u2019on s\u2019int\u00e9resse \u00e0 la qualit\u00e9 de leur sommeil ou, en cas d\u2019insomnie, aux contenus de leurs r\u00eaves.<\/p>\n\n\n\n Il est aujourd\u2019hui g\u00e9n\u00e9ralement admis que le sommeil et le r\u00eave sont compl\u00e8tement intriqu\u00e9s. On sait notamment que le d\u00e9sir de dormir est un des motifs essentiels de la formation du r\u00eave. Autrement dit s\u2019il n\u2019y a pas de r\u00eave il est fort probable que le sommeil en soit perturb\u00e9. Nous savons aussi que l\u2019absence de r\u00eave et l\u2019oubli des r\u00eaves sont deux entit\u00e9s bien diff\u00e9rentes et que dans ce dernier cas il s\u2019agit plut\u00f4t du triomphe du \u00ab Je \u00bb au r\u00e9veil qui oublie le r\u00eave pour se r\u00e9approprier la r\u00e9alit\u00e9. D\u2019autre part, le r\u00eave est, bien s\u00fbr, comme Freud l\u2019a montr\u00e9, la r\u00e9alisation des d\u00e9sirs. Mais cette formulation a \u00e9volu\u00e9 pour se modifier, plus tard, en \u00ab l\u2019expression de motions refoul\u00e9es \u00bb. En r\u00e9sum\u00e9, la grande richesse de l\u2019activit\u00e9 onirique fait qu\u2019il n\u2019est gu\u00e8re possible d\u2019\u00e9valuer les troubles du sommeil sans s\u2019enqu\u00e9rir de l\u2019existence et de la qualit\u00e9 des r\u00eaves. En clinique, l\u2019insomnie constitue parfois un des \u00e9l\u00e9ments essentiels du diagnostic au d\u00e9but des \u00e9tats psychotiques. Sa mise en \u00e9vidence est d\u00e9cisive pour le g\u00e9n\u00e9raliste, celui-ci \u00e9tant souvent le premier consult\u00e9 alors que l\u2019entourage est encore loin d\u2019imaginer pour le malade une hypoth\u00e8se psychiatrique.<\/p>\n\n\n\n Chez le psychotique, en effet, la production d\u00e9lirante occupe la r\u00e9alit\u00e9 psychique dans sa totalit\u00e9 \u00e9cartant ainsi toute autre perception du monde ext\u00e9rieur et de son monde interne. Dans ces circonstances, l\u2019insomnie n\u2019est pas per\u00e7ue comme telle par le sujet. Celui-ci se trouve plut\u00f4t dans un \u00e9tat de vigilance inhabituelle \u00e9tant en proie \u00e0 des productions \u00e9manant de son \u00ab \u00e7a \u00bb. Il s\u2019agit par exemple d\u2019hallucinations visuelles ou auditives qui sont d\u2019une facture tr\u00e8s inqui\u00e9tante et contre lesquelles il est dans une lutte ininterrompue.<\/p>\n\n\n\n La mise en \u00e9vidence de ce type d\u2019insomnie est d\u2019une importance capitale tant sa reconnaissance est \u00ab attendue \u00bb par le malade. Il est donc indispensable qu\u2019elle soit identifi\u00e9e et d\u00e9taill\u00e9e quant \u00e0 son contenu fantasmatique. L\u2019orientation, ensuite, vers une structure sp\u00e9cialis\u00e9e sera facilit\u00e9e du fait de l\u2019alliance th\u00e9rapeutique \u00e9tablie pr\u00e9alablement par la relation patient-m\u00e9decin. La somnolence ou les acc\u00e8s l\u00e9thargiques sont d\u2019autres formes de perturbations de la fonction hypnique qui ont la m\u00eame importance s\u00e9m\u00e9iologique.<\/p>\n\n\n\n En pratique m\u00e9dicale courante, il est rare \u00e9galement qu\u2019un patient consulte pour une insomnie. On la mentionne souvent \u00e0 la suite d\u2019une s\u00e9rie d\u2019autres plaintes qui semblent plus dignes d\u2019attention que les difficult\u00e9s d\u2019endormissement, comme s\u2019il s\u2019agissait de ne pas importuner son m\u00e9decin par une demande inad\u00e9quate qui touche de toute \u00e9vidence \u00e0 la sph\u00e8re psychique. Ce qui est demand\u00e9 consiste, en fait, en la prescription d\u2019une mol\u00e9cule miraculeuse qui permettra d\u2019esquiver pour toujours une r\u00e9flexion sur les raisons de son insomnie. Il se trouve que, mis \u00e0 part certains coll\u00e8gues avertis, la m\u00e9decine d\u2019aujourd\u2019hui r\u00e9pond \u00e0 cette demande avec empressement. C\u2019est cette prescription d\u2019ordre magique (et dont la nature n\u2019a, bien s\u00fbr, pas d\u2019importance qu\u2019elle soit hom\u00e9opathique, phytoth\u00e9rapique ou allopathique) qui scelle aussit\u00f4t entre le malade et le m\u00e9decin une complicit\u00e9 de silence, sc\u00e8ne qui se jouera par la suite de mani\u00e8re r\u00e9currente.<\/p>\n\n\n\n Pour notre part, il serait int\u00e9ressant d\u2019essayer de comprendre les raisons de cet accord tacite qui s\u2019instaure avec une telle facilit\u00e9 entre le malade et son m\u00e9decin.<\/p>\n\n\n\n Il semble que dans l\u2019esprit du m\u00e9decin le trouble de sommeil chez l\u2019adulte est l\u2019\u00e9quivalent de troubles de l\u2019alimentation, de l\u2019\u00e9nur\u00e9sie, de l\u2019agitation ou bien de l\u2019\u00e9chec scolaire que l\u2019on rencontre chez l\u2019enfant. Dans ces cas, son attitude consiste habituellement \u00e0 pr\u00e9coniser un am\u00e9nagement des moyens mis \u00e0 la disposition de l\u2019enfant en esp\u00e9rant ainsi faire cesser la g\u00eane pour l\u2019enfant et sa famille. \u00c0 quoi bon faire intervenir d\u2019autres \u00e9tiologies compliqu\u00e9es, si on peut conseiller par exemple de forcer l\u2019enfant \u00e0 manger, de le r\u00e9veiller de fa\u00e7on it\u00e9rative la nuit pour lui faire vider sa vessie, ou bien exiger un peu plus de fermet\u00e9 pour mettre fin \u00e0 ses mauvais r\u00e9sultats scolaires ou \u00e0 sa mauvaise conduite. En cas d\u2019\u00e9chec, ce m\u00e9decin sait \u00e9galement qu\u2019il a \u00e0 sa disposition des fortifiants ou des vitamines, des stimulants de l\u2019app\u00e9tit dont les parents sont tellement friands ou bien encore quelques neuroleptiques pour apaiser la maisonn\u00e9e. Peu de m\u00e9decins, et par l\u00e0 m\u00eame peu de leurs patients se rendent compte qu\u2019agissant ainsi, un autre trouble viendra souvent se substituer au pr\u00e9c\u00e9dent et que la solution du probl\u00e8me s\u2019orientera vers des comportements syst\u00e9matis\u00e9s d\u00e9nu\u00e9s de toute \u00e9laboration psychique. De plus, l\u2019enfant finira par garder le silence et se taira \u00e0 jamais sur ce qui le faisait souffrir.<\/p>\n\n\n\n L\u2019insomnie, suit, chez l\u2019adulte, me semble-t-il, le m\u00eame destin, mais sa prise en charge actuelle est \u00e0 l\u2019origine de cons\u00e9quences bien plus graves. Car, si pour l\u2019enfant les moyens mis en \u0153uvre \u00e9chouent la plupart du temps obligeant \u00e0 contre c\u0153ur les m\u00e9decins et les familles \u00e0 faire appel aux \u00ab psychologues \u00bb, il se trouve que pour le malheur des plus \u00e2g\u00e9s le m\u00e9decin dispose de mol\u00e9cules efficaces (les hypnotiques) qui vont d\u00e9finitivement assommer le sympt\u00f4me.<\/p>\n\n\n\n L\u00e0 \u00e9galement, le m\u00e9decin commencera bien par prodiguer des conseils dits hygi\u00e9no-di\u00e9t\u00e9tiques comprenant la tisane calmante, le lait ou le bain chaud (sans jamais prendre la mesure de cette \u00ab chaleur \u00bb que le sujet doit s\u2019auto-administrer) et des conseils du genre : \u00ab il faudrait que vous preniez un peu de distance par rapport au stress de votre travail \u00bb ou bien \u00ab essayez d\u2019avoir une activit\u00e9 physique \u00bb ou \u00ab faites de la relaxation \u00bb ou bien encore : \u00ab il faudrait que vous fassiez votre deuil apr\u00e8s la mort de votre m\u00e8re \u00bb alors que celle-ci est d\u00e9c\u00e9d\u00e9e depuis d\u00e9j\u00e0 plusieurs ann\u00e9es, etc. Mais tr\u00e8s vite, l\u2019hypnotique court-circuitera toutes les bonnes paroles et le malade comme le m\u00e9decin se trouveront satisfaits d\u2019un formidable outil cr\u00e9ateur d\u2019un fonctionnement de type totalement op\u00e9ratoire entra\u00eenant de surcro\u00eet une accoutumance qui \u00e9voluera maintenant sur de nombreuses ann\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n Le mode d\u2019\u00eatre op\u00e9ratoire se d\u00e9finit par un \u00e9tat qui fait fi des subjectivit\u00e9s et de toute possibilit\u00e9 de r\u00eaverie induisant le cloisonnement entre les diff\u00e9rents lieux psychiques. Il se caract\u00e9rise par l\u2019existence d\u2019une pens\u00e9e op\u00e9ratoire et par la d\u00e9pression dite essentielle magistralement d\u00e9crites par Pierre Marty. L\u2019instauration de ce type de fonctionnement n\u2019est donc pas seulement la r\u00e9sultante d\u2019un concours de circonstances existentielles inscrites dans la vie psychique des sujets. Il y va aussi de la responsabilit\u00e9 d\u2019une certaine m\u00e9decine qui fait barrage dans le v\u00e9cu de la population \u00e0 la libert\u00e9 fantasmatique et qui r\u00e9duit la parole \u00e0 sa plus simple expression, c\u2019est-\u00e0-dire \u00e0 une description factuelle de la plainte d\u00e9nu\u00e9e de toute sa charge \u00e9motionnelle.<\/p>\n\n\n\n On sait par ailleurs que tous les m\u00e9dicaments psychotropes entra\u00eenent une modification de l\u2019architecture habituelle du sommeil et par voie de cons\u00e9quence de l\u2019activit\u00e9 onirique. Il s\u2019ensuit que le r\u00eave, autrefois r\u00e9gulateur socioculturel et d\u2019un code porteur de sens en soi, perd dans ces conditions ses fonctions fondamentales. Il n\u2019est plus per\u00e7u comme objet de communication v\u00e9hiculant des mots, comme un langage \u00e0 vis\u00e9e relationnelle. En effet, comme le signale Vassilis Kapsembilis, les patients sous hypnotiques : \u00ab glissent, \u00e0 travers l\u2019exp\u00e9rience m\u00e9dicamenteuse, vers des modalit\u00e9s de fonctionnement privil\u00e9giant nettement le p\u00f4le auto-\u00e9rotique au d\u00e9triment du p\u00f4le allo-\u00e9rotique \u00bb. Mais ajoute-t-il avec raison : \u00ab en m\u00eame temps et conjointement leur auto-\u00e9rotisme s\u2019appauvrit ce dont la disparition de l\u2019activit\u00e9 onirique ne constitue qu\u2019une des manifestations \u00bb. Cette entreprise de \u00ab d\u00e9saffection \u00bb est sous-tendue au niveau de la psychologie collective par le \u00ab fantasme du corps dompt\u00e9 \u00bb. En d\u2019autres termes, si on a peur de ses r\u00eaves on peut maintenant ne pas renoncer pour autant \u00e0 son sommeil : il suffit de les supprimer.<\/p>\n\n\n\n Il y a donc lieu de se demander ce qui rebute le m\u00e9decin \u00e0 \u00e9couter les histoires de ses patients neutralisant ainsi leur capacit\u00e9 naturelle \u00e0 en faire des r\u00e9cits. Ne se rend-il pas compte que ce faisant il barre la route \u00e0 la mobilisation pulsionnelle qui seule est capable d\u2019effectuer le travail psychique n\u00e9cessaire \u00e0 int\u00e9grer les conflits ? Qu\u2019est-ce qui fait que l\u2019\u00e9coute et le partage des histoires de vie que chacun proposait spontan\u00e9ment autrefois, ne peut plus \u00eatre envisag\u00e9 par le m\u00e9decin qui est pourtant celui que l\u2019on consulte (dans le sens : interroger, \u00e9couter et \u00eatre \u00e9cout\u00e9, suivre) aujourd\u2019hui en premier ? De quelles histoires se d\u00e9fendil ? A-t-il peur d\u2019affronter sa propre fragilit\u00e9, son incomp\u00e9tence du bon sens gauchi par sa formation dite techniciste, la mise en jeu de sa toute puissance ? Qu\u2019est-ce qui incite, surtout, nos coll\u00e8gues \u00e0 \u00ab m\u00e9dicaliser \u00bb avec une telle vigueur une perturbation d\u2019ordre \u00e9minemment psychique ? Si tout le monde s\u2019accorde sur sa survenue habituelle et somme toute banale en cas d\u2019\u00e9v\u00e9nements importants au cours de la vie, pourquoi, lorsqu\u2019elle prend une allure chronique devrait-on imp\u00e9rativement lui opposer un traitement m\u00e9dicamenteux plut\u00f4t qu\u2019une prise en charge psychologique ? Comme s\u2019il n\u2019\u00e9tait pas permis que des troubles psychiques, la tristesse, la d\u00e9valorisation de soi, la persistance dans le v\u00e9cu quotidien du souvenir des traumatismes affectifs divers, etc. accompagnent l\u2019individu tout au long de sa vie ! N\u2019est-on pas alors dans le d\u00e9ni de la r\u00e9alit\u00e9 psychique elle-m\u00eame ?<\/p>\n\n\n\n Par contre, si le m\u00e9decin s\u2019impliquait davantage et prenait le risque d\u2019accompagner son malade, la consultation pourrait \u00e9voluer vers un \u00e9largissement du champ de la demande initiale et apporter ainsi bien plus de possibilit\u00e9s de r\u00e9ponses qu\u2019une attitude syst\u00e9matique de prescription m\u00e9dicamenteuse. Voici, pour illustrer mon propos, un cas d\u2019insomnie tel que l\u2019on est amen\u00e9 \u00e0 en rencontrer habituellement lors d\u2019une consultation en m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale. Il s\u2019agit d\u2019une observation qui d\u00e9crit notamment les diff\u00e9rents affects et les pens\u00e9es associatives du m\u00e9decin qui se sont d\u00e9velopp\u00e9s dans le m\u00eame mouvement que le discours du malade.<\/p>\n\n\n\n M. L. a 39 ans. Nous nous connaissons depuis de tr\u00e8s nombreuses ann\u00e9es. Il est expert comptable, est mari\u00e9 et a trois enfants, \u00e2g\u00e9s aujourd\u2019hui de 18, 12 et 6 ans. Un jour, il y a quatre ans, il m\u2019a annonc\u00e9 qu\u2019il \u00e9tait toxicomane depuis de tr\u00e8s nombreuses ann\u00e9es et qu\u2019il souhaitait mettre fin \u00e0 sa d\u00e9pendance. \u00c0 sa demande j\u2019ai accept\u00e9 de lui prescrire du Subutex \u00e0 condition qu\u2019il vienne me voir une fois par semaine. Apr\u00e8s un parcours laborieux qui a dur\u00e9 pr\u00e8s d\u2019un an il a fini par admettre l\u2019id\u00e9e d\u2019entreprendre une psychoth\u00e9rapie aupr\u00e8s d\u2019un coll\u00e8gue psychanalyste. Son traitement psychoth\u00e9rapique se poursuit encore aujourd\u2019hui et il continue dans le m\u00eame temps \u00e0 me consulter, mais maintenant tous les quinze jours, pour la prescription de son m\u00e9dicament. La posologie du Subutex, entre temps, est pass\u00e9e de 8 mg\/jour au d\u00e9but \u00e0 1,2 mg\/jour actuellement<\/em>.<\/p>\n\n\n\n \u00c0 notre derni\u00e8re consultation apr\u00e8s les vacances, il me fait part d\u2019un \u00ab petit soucis \u00bb. Cela fait plusieurs semaines qu\u2019il n\u2019arrive pas \u00e0 retrouver son sommeil et pour ne pas importuner son entourage, sa femme en l\u2019occurrence, il n\u2019en a souffl\u00e9 mot \u00e0 personne. \u00c0 ma mine interrogative, il m\u2019explique qu\u2019il est pr\u00e9occup\u00e9 par la mise en place d\u2019un syst\u00e8me informatique qui lui permettra de consulter les disques durs de ses clients \u00e0 distance. Cela lui \u00e9vitera de se d\u00e9placer et lui permettra de gagner, bien s\u00fbr, un temps pr\u00e9cieux. Il tient beaucoup \u00e0 atteindre son objectif<\/em>.<\/p>\n\n\n\n \u00c0 ce moment-l\u00e0 mon t\u00e9l\u00e9phone sonne et pendant que je r\u00e9ponds bri\u00e8vement \u00e0 mon interlocuteur, il a d\u00e9j\u00e0 la main dans son sac \u00e0 la recherche de son ch\u00e9quier pour r\u00e9gler sa consultation. Mais il n\u2019aura pas le temps de le retirer<\/em>.<\/p>\n\n\n\n Je lui dis qu\u2019il doit \u00eatre plut\u00f4t content dans ses recherches (lui faisant ainsi remarquer que ses pr\u00e9occupations professionnelles ne suffisent pas \u00e0 elles seules, \u00e0 mon sens, \u00e0 expliquer la cause de son insomnie) et je lui demande dans la foul\u00e9e s\u2019il a d\u2019autre ennuis. Il me r\u00e9pond que comme je peux m\u2019en douter il est \u00e9galement tr\u00e8s soucieux avec la rentr\u00e9e scolaire de ses enfants, surtout le dernier, qui commence son CP. Il aimerait que tout se passe \u00ab impeccablement \u00bb bien et s\u2019interroge sur les moyens d\u2019atteindre son but. Comme je ne dis rien, il ajoute que g\u00e9n\u00e9ralement quand il est confront\u00e9 \u00e0 des difficult\u00e9s d\u2019endormissement, ce qui lui arrive assez fr\u00e9quemment, il a un moyen qui marche presque toujours, mais est inop\u00e9rant en ce moment : \u00ab Je pense \u00e0 un lac, dit-il. Un lac c\u2019est paisible, c\u2019est calme, l\u2019eau est tranquille \u00bb, et joignant le geste \u00e0 la parole (faisant un grand cercle avec ses bras devant son ventre), il ajoute que \u00ab dans un lac on est prot\u00e9g\u00e9 et en s\u00e9curit\u00e9 \u00bb<\/em>.<\/p>\n\n\n\n Cette description, \u00e0 mettre sur le compte d\u2019une \u00ab r\u00eaverie diurne \u00bb, est \u00e9loquente. Je pense \u00e0 Ferenczi qui a \u00e9crit que l\u2019enfant d\u00e9sirera toujours retrouver la situation de satisfaction dont il jouissait avant la naissance et r\u00e9investira hallucinatoirement cet \u00e9tat perdu de satisfaction, c\u2019est-\u00e0-dire l\u2019existence paisible dans la chaleur et la qui\u00e9tude du corps maternel. Voudrait-il que l\u2019on se \u00ab soucie \u00bb de lui comme il se \u00ab soucie \u00bb de son fils ? Je demande \u00e0 M. L. si ce qu\u2019il vient de d\u00e9crire lui \u00e9voque quelque chose. Devant sa moue dubitative, je me demande s\u2019il serait opportun de lui faire part de ce \u00e0 quoi je venais de penser. Je me dis finalement qu\u2019il n\u2019est pas dans mes attributions de faire des interpr\u00e9tations puisqu\u2019il poursuit par ailleurs sa psychoth\u00e9rapie. Je lui sugg\u00e8re de parler un peu de sa m\u00e8re, car, lui dis-je, jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent il n\u2019avait fait que relater ses relations conflictuelles avec son p\u00e8re. Il m\u2019expliquera alors que celle-ci \u00e9tait toujours excessivement d\u00e9prim\u00e9e et que l\u2019on ne pouvait pas compter sur elle. De surcro\u00eet elle avait \u00e9tabli une relation privil\u00e9gi\u00e9e avec son fr\u00e8re a\u00een\u00e9. Son p\u00e8re, par ailleurs, se pr\u00e9occupait principalement de sa grande s\u0153ur. Lui, restait sur la touche, sans aucune animosit\u00e9, toutefois, de la part de son entourage. On ne s\u2019occupait pas de lui, il faisait ce qu\u2019il voulait et personne n\u2019intervenait dans ses conduites<\/em>.<\/p>\n\n\n\n \u00c0 ce moment-l\u00e0, mon t\u00e9l\u00e9phone sonne \u00e0 nouveau et la sc\u00e8ne pr\u00e9c\u00e9dente se reproduit \u00e0 l\u2019identique. Cette fois-ci, un peu irrit\u00e9, j\u2019interviens lui disant que d\u00e9cid\u00e9ment il ne peut rester tranquille. Il avoue, en riant, qu\u2019en effet je venais de pointer l\u00e0 un de ses grands d\u00e9fauts. Il est ais\u00e9 de constater que ma r\u00e9action un peu vive est ici l\u2019expression de mon contre-transfert n\u00e9gatif d\u2019agacement devant son d\u00e9sir de prendre \u00e0 son compte la direction du d\u00e9roulement de la consultation. Mais dans le m\u00eame temps, j\u2019avais l\u2019intention de souligner combien, encore, car ce probl\u00e8me avait d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 abord\u00e9 autrefois, il continuait \u00e0 agir dans la pr\u00e9cipitation<\/em>.<\/p>\n\n\n\n Je rebondis alors sur cette complicit\u00e9 que nous venions de cr\u00e9er (rires de part et d\u2019autre), pour lui dire que s\u2019il le voulait bien je lui donnerais volontiers un conseil : faire part ce soir de son soucis de sommeil \u00e0 sa femme et ensuite de se laisser porter par elle. Il \u00e9couterait et ferait ce qu\u2019elle lui proposerait jusqu\u2019aux moindres d\u00e9tails. Elle avait, sans doute, de nombreuses recettes tr\u00e8s personnelles pour rem\u00e9dier \u00e0 son trouble. Il me r\u00e9pondit dans un grand \u00e9clat de rire que je venais encore de viser juste puisque c\u2019\u00e9tait pr\u00e9cis\u00e9ment ce qu\u2019il \u00e9tait incapable de faire en temps ordinaire et que sa femme ne cessait de le lui reprocher. Cependant il me promettait, pour ce soir, d\u2019\u00e9couter mes conseils<\/em>.<\/p>\n\n\n\n L\u2019hyperactivit\u00e9 compense g\u00e9n\u00e9ralement une d\u00e9pression sans nom, la d\u00e9pression essentielle, d\u00e9crite par l\u2019\u00c9cole Psychosomatique de Paris. Chez mon patient, l\u2019activit\u00e9 hallucinatoire orient\u00e9e vers la recherche d\u2019une m\u00e8re protectrice et contenante est sans doute le reflet d\u2019une organisation narcissique d\u00e9faillante. Ainsi, comme le signale Claude Smadja, d\u00e9crivant l\u2019attitude du patient op\u00e9ratoire : \u00ab son narcissisme est orient\u00e9 vers le dehors, vers la r\u00e9alit\u00e9 collective, et non vers le dedans, vers la r\u00e9alit\u00e9 interne. Il cherche la voie de satisfaction dans l\u2019accomplissement de conduites conformes aux valeurs du socius et non dans la r\u00eaverie. Il ne conna\u00eet pas la d\u00e9tente et le repos, et s\u2019\u00e9puise dans la recherche permanente de la satisfaction illusoire d\u2019un exigeant id\u00e9al \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Ici, m\u00eame s\u2019il ne s\u2019agit pas d\u2019une \u00ab somatose \u00bb, comme pour les cas d\u00e9crits par Claude Smadja, nous sommes en pr\u00e9sence d\u2019un patient toxicomane, qui cherche \u00e9galement par l\u2019absorption active de substances substitutives une satisfaction pulsionnelle imm\u00e9diate sans le relais d\u2019une certaine passivit\u00e9. C\u2019est pourquoi, \u00e0 d\u00e9faut de le gu\u00e9rir de son insomnie par une prescription d\u2019hypnotique qui aurait eu le m\u00eame effet psychique que le Subutex, je me suis propos\u00e9 de lui sugg\u00e9rer l\u2019essai d\u2019une attitude passive. Il m\u2019a sembl\u00e9 que cette proposition \u00e9tait d\u2019autant plus acceptable par M. L. que celui-ci avait lui-m\u00eame quelques instants auparavant ouvert cette voie \u00e0 travers le r\u00e9cit de son fantasme de \u00ab lac calme et s\u00e9curisant \u00bb qui ne n\u00e9cessitait pas de sa part une surench\u00e8re de mouvements d\u00e9fensifs hyperactifs, mais bien au contraire le conduisait jusqu\u2019au sommeil.<\/p>\n\n\n\n Ce cas nous permet de constater que cette consultation a permis de mettre en \u00e9vidence l\u2019importance des affects du m\u00e9decin qui sont venus sans cesse s\u2019intriquer au discours du malade. Un v\u00e9ritable dialogue s\u2019est install\u00e9 par le simple fait d\u2019interroger le sens du sympt\u00f4me. Ce sont bien les pens\u00e9es et les \u00e9motions ressenties par le m\u00e9decin qui ont \u00e9t\u00e9, me semble-t-il, \u00e0 l\u2019origine de la note finale donn\u00e9e \u00e0 la consultation. Qu\u2019elle ait \u00e9t\u00e9 judicieuse ou non importe peu car ce qui restera de cet entretien est cette complicit\u00e9 cr\u00e9\u00e9e de toute pi\u00e8ce du fait de l\u2019int\u00e9r\u00eat port\u00e9 par le m\u00e9decin \u00e0 l\u2019histoire de son malade.<\/p>\n\n\n\n Lorsque, quelques semaines plus tard, comme par curiosit\u00e9, j\u2019essayerai de conna\u00eetre le devenir de son insomnie, M. L. me r\u00e9pondra de fa\u00e7on laconique, que les choses s\u2019\u00e9taient r\u00e9gl\u00e9es d\u2019elles-m\u00eames, cette perturbation de sa vie quotidienne \u00e9tant sans doute li\u00e9e \u00e0 un \u00e9tat de fatigue passager.<\/p>\n\n\n\n L\u2019accompagnement de M. L. dans la recherche des causes de son insomnie lui a sans doute donn\u00e9 l\u2019occasion de cr\u00e9er dans son esprit des liens qui lui avaient manqu\u00e9s jusque-l\u00e0. Sa pens\u00e9e s\u2019est ainsi trouv\u00e9e en mouvement ce qui lui a permis de se passer du relais d\u2019une prescription m\u00e9dicamenteuse et\/ou de consultations m\u00e9dicales intempestives. Comme le soulignent Pierre Marty et Catherine Parat : \u00ab La fonction onirique assist\u00e9e, encourag\u00e9e, fournit \u00e0 nos patients un mat\u00e9riel en grande partie intellectuel mais dont la valeur transitionnelle, pour qui accepte ce concept, est facteur de progression vers une activit\u00e9 mentale sans laquelle ces sujets ne sauraient, sans danger, se trouver sevr\u00e9s de la relation th\u00e9rapeutique \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Il faut reconna\u00eetre cependant que le m\u00e9decin, aujourd\u2019hui, n\u2019est pas suffisamment inform\u00e9 de l\u2019importance dans sa pratique de cette relation th\u00e9rapeutique. Certes, certaines Facult\u00e9s de M\u00e9decine proposent un enseignement de Psychologie M\u00e9dicale, mais les cours qui sont dispens\u00e9s, quelle que soit, par ailleurs, leur r\u00e9partition dans le cursus des \u00e9tudes m\u00e9dicales, ne peuvent donner aux futurs m\u00e9decins l\u2019envie de poursuivre un int\u00e9r\u00eat dans ce domaine. Non seulement l\u2019aspect technique envahit tr\u00e8s vite l\u2019enseignement dans son ensemble, mais de surcro\u00eet, il s\u2019accompagne d\u2019un profond m\u00e9pris pour tout ce qui touche la subjectivit\u00e9 du m\u00e9decin comme celle du malade. D\u2019autre part, les impacts sur les soins de la relation malade-m\u00e9decin ne s\u2019apprennent pas seulement par un enseignement th\u00e9orique mais aussi par une confrontation sans cesse renouvel\u00e9e avec l\u2019exp\u00e9rience d\u2019autrui. La prise en compte de cet aspect de la consultation consiste donc en une profonde modification des comportements \u00e9tablis qui modifie consid\u00e9rablement la mani\u00e8re d\u2019\u00eatre et de penser du m\u00e9decin. Adomnicai I., (1999), \u00ab Un r\u00eave-programme : la maladie du tendon d\u2019\u0152dipe \u00bb, in Revue Fran\u00e7aise de Psychosomatique<\/em>, n\u00b0 14.<\/p>\n\n\n\n Dayan M., (1999), \u00ab Dormir, oublier \u00bb, in Revue Fran\u00e7aise de Psychosomatique<\/em>, n\u00b0 14.<\/p>\n\n\n\n Ey H., Bernard B., Brisset Ph., (1978) Manuel de Psychiatrie<\/em>, Paris, Masson.<\/p>\n\n\n\n Freud S., (1915), \u00ab Compl\u00e9ment m\u00e9tapsychologique \u00e0 la doctrine du r\u00eave \u00bb, in \u0152uvres Compl\u00e8tes<\/em>, t. XIII, Paris, Puf.<\/p>\n\n\n\n Ka\u00ebs R., (2001), \u00ab La polyphonie du r\u00eave et ses deux ombilics \u00bb, in Journal de la Psychanalyse de l\u2019enfant<\/em>, n\u00b0 28.<\/p>\n\n\n\n Kapsambelis V., (1999), \u00ab R\u00eaver ou dormir \u00bb, in Revue Fran\u00e7aise de Psychosomatique<\/em>, n\u00b0 14.<\/p>\n\n\n\n Manuel Merck (Le), (1999), Les troubles du Sommeil<\/em>, Merck Research Laboratories.<\/p>\n\n\n\n Marty P. et Parat C., (1974), \u00ab De l\u2019utilisation des r\u00eaves et du mat\u00e9riel onirique dans certains types de psychoth\u00e9rapie d\u2019adultes \u00bb, in Revue Fran\u00e7aise de Psychosomatique<\/em>, n\u00b0 14.<\/p>\n\n\n\n Smadja C., (2001), La vie op\u00e9ratoire<\/em>, Paris, Puf.<\/p>\n
La pratique actuelle confine \u00e0 la solitude et \u00e0 la toute puissance puisque le m\u00e9decin est le seul ma\u00eetre \u00e0 bord dans son cabinet. Or, c\u2019est dans un travail collectif r\u00e9gulier et au long cours que l\u2019on peut remettre en question son propre comportement en pr\u00e9sence de ses patients. Pour r\u00e9pondre \u00e0 une telle demande quelques s\u00e9minaires de Psychologie M\u00e9dicale sont d\u00e9j\u00e0 propos\u00e9s aujourd\u2019hui aux m\u00e9decins praticiens qui, lors de r\u00e9unions mensuelles \u00e9tudient des textes appropri\u00e9s et discutent sur des cas en rapport avec les sujets abord\u00e9s.
Sans une telle participation \u00e0 des groupes qui doivent toujours fonctionner en pr\u00e9sence de psychanalystes, il me semble hasardeux d\u2019exiger du corps m\u00e9dical d\u2019exercer une \u00ab\u00a0autre m\u00e9decine\u00a0\u00bb, plus humaine ou bien plus proche des affects des malades. Il va de soi que lorsque la \u00ab\u00a0subjectivit\u00e9\u00a0\u00bb est pressentie comme un \u00e9l\u00e9ment important dans l\u2019approche du malade elle n\u00e9cessite un cadre dans lequel elle puisse \u00eatre \u00e9labor\u00e9e, comprise, contenue. En l\u2019absence de participation \u00e0 ces groupes de travail, le m\u00e9decin risque d\u2019\u00eatre sujet \u00e0 des erreurs d\u2019appr\u00e9ciations ou des passages \u00e0 l\u2019acte qui seraient encore plus pr\u00e9judiciables pour les patients que la distance \u00e9motionnelle exig\u00e9e par la pratique m\u00e9dicale conventionnelle.
En conclusion, il appara\u00eet que l\u2019insomnie aujourd\u2019hui ne pose pas de v\u00e9ritable probl\u00e8me au m\u00e9decin puisqu\u2019elle trouve toujours sa solution dans la prescription de m\u00e9dicaments appropri\u00e9s. La question serait plut\u00f4t\u00a0: l\u2019\u00e9valuation des cons\u00e9quences catastrophiques pour la population de la consommation d\u2019hypnotiques en cas d\u2019insomnie. C\u2019est pourquoi les lignes pr\u00e9c\u00e9dentes peuvent para\u00eetre quelque peu pol\u00e9miques vis-\u00e0-vis d\u2019attitudes syst\u00e9matiques prises par le corps m\u00e9dical qui, \u00e0 mon sens, on l\u2019aura compris, est seul responsable de cet \u00e9tat de fait et encourag\u00e9es (et pour cause\u00a0!) par les laboratoires pharmaceutiques. Mais comment r\u00e9veiller autrement nos consciences endormies\u00a0?
Car, il faut le souligner l\u2019enjeu n\u2019est pas mince\u00a0: il s\u2019agit de faire un choix entre une m\u00e9decine qui ma\u00eetrise \u00e0 outrance le corps au point de le d\u00e9pouiller de tout investissement \u00e9rotique et une m\u00e9decine qui tient compte des subjectivit\u00e9s qui s\u2019\u00e9panouissent et s\u2019enrichissent mutuellement dans la relation malade-m\u00e9decin.<\/p>\n\n\n\nBibliographie<\/h2>\n\n\n\n