Lors d\u2019une conf\u00e9rence dans le cadre de l\u2019Association Psychanalyse et Psychoth\u00e9rapies (APEP) qui a eu lieu le 9 novembre 2000 \u00e0 Paris, Marianne Leuzinger-Bohleber a expos\u00e9 une \u00e9tude sur l\u2019\u00e9valuation des traitements psychanalytiques qu\u2019elle a effectu\u00e9 en collaboration avec Manfred Beutel, Ulrich Stuhr, Berhard R\u00fcger.<\/p>\n\n\n\n
Une des questions qui domine actuellement la recherche en psychanalyse est comment \u00e9tudier la qualit\u00e9 du traitement psychanalytique. L\u2019interrogation de nombreux psychanalystes cliniciens concerne les \u00e9tudes empiriques et quantitatives : sont-elles des moyens ad\u00e9quats pour observer, mesurer et interpr\u00e9ter la qualit\u00e9 sp\u00e9cifique des traitements psychanalytiques ? Aujourd\u2019hui encore, de nombreux analystes soutiennent que seule la recherche clinique psychanalytique, dans la situation psychanalytique elle-m\u00eame, permet aux analystes autant qu\u2019\u00e0 leurs patients, d\u2019\u00e9valuer la qualit\u00e9 de l\u2019exp\u00e9rience psychanalytique et ses effets. Durant les derni\u00e8res d\u00e9cennies, la pression du public et des scientifiques sur la psychanalyse a augment\u00e9. Pour que la psychanalyse puisse se maintenir comme une m\u00e9thode th\u00e9rapeutique reconnue, elle doit examiner son efficacit\u00e9. Faut-il r\u00e9sister \u00e0 cette demande et risquer de perdre de plus en plus le contact avec le public d\u2019aujourd\u2019hui et le socius ? Ou bien faut-il faire de plus grands efforts pour formuler nos arguments au sein m\u00eame de ces discours ? Ou encore faut-il relever le d\u00e9fi et mettre en place nos propres \u00e9tudes empiriques et conceptuelles. C\u2019est-\u00e0-dire montrer de mani\u00e8re transparente ce que les patients et les analystes pensent de la qualit\u00e9 et des effets \u00e0 long terme du traitement psychanalytique.<\/p>\n\n\n\n
Seules les institutions psychanalytiques peuvent entreprendre une telle recherche, avec des th\u00e9rapeutes qualifi\u00e9s et exp\u00e9riment\u00e9s. C\u2019est ainsi que le Comit\u00e9 de recherche de l\u2019Association psychanalytique allemande a d\u00e9cid\u00e9 de faire une \u00e9tude de suivis en 1997.<\/p>\n\n\n\n
Comment les anciens patients \u00e9valuent-ils leur psychanalyse ou leur psychoth\u00e9rapie, au moins cinq ans apr\u00e8s la fin du traitement ? Est-ce que les points de vue des patients se distinguent de ceux des analystes ? Est-ce qu\u2019il y a une r\u00e9duction directe ou indirecte des co\u00fbts de sant\u00e9 ? L\u2019\u00e9tude est toujours en cours et comporte de nombreuses facettes.<\/p>\n\n\n\n
Dans les premiers mois de l\u2019ann\u00e9e 1997, tous les membres du DPV (Association Psychanalytique Allemande), ont re\u00e7u un questionnaire pour \u00e9valuer la faisabilit\u00e9 de la recherche qui d\u00e9pendait de la coop\u00e9ration de ces membres, de mani\u00e8re \u00e0 assurer un nombre total de patients disponibles pour l\u2019\u00e9tude et de choisir un \u00e9chantillon repr\u00e9sentatif d\u2019anciens patients.<\/p>\n\n\n\n
Les crit\u00e8res \u00e9taient les suivants : le traitement devait \u00eatre conduit par un membre de la DPV; la dur\u00e9e du traitement devait \u00eatre d\u2019un an minimum ; le traitement devait s\u2019\u00eatre termin\u00e9 entre janvier 1990 et d\u00e9cembre 1993 ; les cas de formation \u00e9taient exclus.<\/p>\n\n\n\n
– N\u2019ayant pas les moyens n\u00e9cessaires pour interroger les 401 anciens patients qui \u00e9taient d\u2019accord pour participer \u00e0 cette \u00e9tude, un \u00e9chantillon de 194 patients a \u00e9t\u00e9 choisi au hasard pour des entretiens intensifs.<\/p>\n\n\n\n
Dans le premier entretien de suivi, s\u2019ouvre un espace interm\u00e9diaire pour l\u2019ancien patient en utilisant un entretien plus ou moins structur\u00e9 pour qu\u2019il communique son point de vue sur son exp\u00e9rience psychanalytique. Les entretiens sont enregistr\u00e9s. Apr\u00e8s ce premier entretien, l\u2019interviewer qui fait le suivi note ses impressions et les informations offertes par l\u2019entretien, sur l\u2019organisation psychodynamique, les r\u00e9actions de transfert et de contre-transfert. Il \u00e9value aussi quelques r\u00e9ponses au sujet de sa premi\u00e8re \u00e9valuation globale, de l\u2019issue possible de l\u2019ancien traitement psychanalytique. Il s\u2019interroge de mani\u00e8re \u00e0 trouver quel sujet devrait \u00eatre de nouveau questionn\u00e9 dans un deuxi\u00e8me interview parce qu\u2019il manque des informations importantes.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019interviewer rencontre ensuite un membre du groupe de recherche pour une supervision et r\u00e9sume de mani\u00e8re narrative l\u2019entretien. Le deuxi\u00e8me entretien est peu structur\u00e9 de fa\u00e7on \u00e0 pouvoir observer les effets possibles du premier entretien. L\u2019interviewer pose ensuite une s\u00e9rie de questions au sujet du point de vue du patient sur son ancienne th\u00e9rapie, sur la relation th\u00e9rapeute-patient, les sympt\u00f4mes, la signification personnelle du traitement pour le patient, les \u00e9v\u00e9nements de vie avant, pendant et apr\u00e8s le traitement, etc.<\/p>\n\n\n\n
Un autre membre du groupe de recherche interviewe l\u2019ancien analyste du patient. C\u2019est un entretien semi-structur\u00e9 sans lui donner aucune information au sujet du patient.<\/p>\n\n\n\n
Le groupe de recherche se rencontre. L\u2019interviewer rapporte ses exp\u00e9riences, ses observations et ses hypoth\u00e8ses qu\u2019il a tir\u00e9es des deux entretiens. Puis, le groupe \u00e9coute un \u00ab clip \u00bb de cinq minutes sur la bande de l\u2019entretien enregistr\u00e9. Les six ou huit membres du groupe de recherche \u00e9value les questions d\u2019\u00e9valuation globale avant de commencer une discussion. Un \u00e9change approfondi des id\u00e9es au sujet du diagnostic, des indications, du r\u00e9sultat du traitement s\u2019ensuit. Les interviewers de l\u2019ancien patient et de son analyste sont silencieux. Seuls les autres membres du groupe sont associ\u00e9s dans une discussion qui dure environ trente minutes.
Le membre du groupe qui a interview\u00e9 l\u2019analyste r\u00e9sume ses d\u00e9couvertes. Tous les membres du groupe discutent de nouveau et tentent de trouver un point de vue commun sur le suivi. Le processus du jugement clinique peut donc \u00eatre analys\u00e9 selon diff\u00e9rentes m\u00e9thodes. Avec cette proc\u00e9dure, l\u2019\u00e9quipe de recherche utilise une sorte de \u00ab contr\u00f4le narratif naturel \u00bb, car il y a deux histoires ind\u00e9pendantes de la m\u00eame th\u00e9rapie, une racont\u00e9e par le patient et une par l\u2019analyste.<\/p>\n\n\n\n
Une des observations cliniques les plus frappantes est que, dans les traitements r\u00e9ussis, les deux partenaires, patient et analyste, semblent se souvenir et raconter la m\u00eame histoire. C\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019ils rapportent de mani\u00e8re ind\u00e9pendante les m\u00eames \u00e9v\u00e9nements clefs du traitement et partagent leurs vues sur les r\u00e9sultats globaux du traitement. Si le traitement n\u2019a pas r\u00e9ussi, surtout dans le cas des patients s\u00e9v\u00e8rement perturb\u00e9s, il appara\u00eet beaucoup plus de divergences entre la narration du patient et celle de l\u2019analyste.<\/p>\n\n\n\n
La majorit\u00e9 des patients (75%), r\u00e9trospectivement, ont rapport\u00e9 que leur bien-\u00eatre g\u00e9n\u00e9ral \u00e9tait s\u00e9v\u00e8rement compromis avant le traitement. La majorit\u00e9 (65%) a rapport\u00e9 un bien-\u00eatre satisfaisant apr\u00e8s le traitement. Entre 70% et 80% des anciens patients ont rapport\u00e9 des changements positifs en rapport \u00e0 leur bien-\u00eatre, leur d\u00e9veloppement personnel, leurs relations aux autres, la gestion des \u00e9v\u00e9nements de vie, l\u2019estime de soi, l\u2019humeur, la satisfaction de vie et la capacit\u00e9 de travail. La proportion des patients avec un conjoint stable a augment\u00e9 du d\u00e9but du traitement jusqu\u2019\u00e0 l\u2019\u00e9tude du suivi, de 67 \u00e0 76%.<\/p>\n\n\n\n
Un total de 76% des patients \u00e9taient satisfaits de leur traitement. Seulement, 15% de non satisfaits. Avec un taux de satisfaction de 64%, les analystes \u00e9taient moins satisfaits du traitement.<\/p>\n\n\n\n
Le nombre de consultations ambulatoires en m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 consid\u00e9rablement r\u00e9duit dans la premi\u00e8re ann\u00e9e de traitement, en comparaison de l\u2019ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dant le traitement. Cette r\u00e9duction a \u00e9t\u00e9 maintenue jusqu\u2019au suivi.<\/p>\n\n\n\n
Madame X a atteint gr\u00e2ce \u00e0 son psychanalyste un \u00e9quilibre psychique et psychosocial stable, mais, \u00e0 bien des \u00e9gards, toujours \u00e9trange. D\u2019un c\u00f4t\u00e9, elle est maintenant capable de travailler de mani\u00e8re continue en tant que secr\u00e9taire bien pay\u00e9e. Avant la psychanalyse, elle \u00e9tait souvent malade et souvent incapable de travailler. Mais d\u2019un autre c\u00f4t\u00e9, elle fait souvent des choses \u00ab bizarres \u00bb, \u00ab folles \u00bb, pendant son temps de loisir. Pendant les deux entretiens de suivi tr\u00e8s \u00e9mouvants, les deux parties de sa personnalit\u00e9 sont apparues. D\u2019un c\u00f4t\u00e9, elle \u00e9tait capable de d\u00e9velopper un contact \u00e9motionnel congruent avec l\u2019interviewer. De l\u2019autre c\u00f4t\u00e9, elle semblait parfois rompre ce contact, montrant une sorte de comportement bizarre.<\/p>\n\n\n\n
Le groupe de recherche a d\u2019abord \u00e9mis l\u2019hypoth\u00e8se que Madame X pouvait souffrir de psychose \u00e0 l\u2019\u00e9poque du d\u00e9but du traitement. L\u2019analyste avait un diagnostic diff\u00e9rent : hyst\u00e9rie grave avec une personnalit\u00e9 border-line<\/em>. Son rapport sur cette analyse \u00e9tait, \u00e0 certains \u00e9gards, tout \u00e0 fait diff\u00e9rent de celui donn\u00e9 par Madame X. Par exemple, elle disait que, souvent, elle s\u2019asseyait par terre, chez l\u2019analyste, en le regardant. Un d\u00e9tail qu\u2019il n\u2019avait pas mentionn\u00e9. Madame X avait commenc\u00e9 le traitement apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 hospitalis\u00e9e plusieurs fois dans des cliniques psychiatriques parce qu\u2019elle avait eu des passages \u00e0 l\u2019acte de type sadomasochiste dangereux. Elle avait subitement quitt\u00e9 son mari et sa fille et avait v\u00e9cu avec un homme alcoolique cruel et sans emploi qui de toute \u00e9vidence abusait d\u2019elle sexuellement. Elle avait aussi interrompu l\u2019analyse apr\u00e8s 300 s\u00e9ances, parce qu\u2019elle avait trouv\u00e9 par hasard un compte-rendu de son analyste pour la compagnie d\u2019assurance et s\u2019\u00e9tait sentie tr\u00e8s bless\u00e9e par cette lecture.<\/p>\n\n\n\n Parce qu\u2019il y a la chance d\u2019\u00e9tudier un \u00e9chantillon repr\u00e9sentatif de patients, l\u2019\u00e9quipe de recherche a pu aussi combiner les r\u00e9sultats des analyses qualitatives des donn\u00e9es avec ceux des analyses quantitatives suivantes :<\/p>\n\n\n\n A. La cr\u00e9ativit\u00e9 et la capacit\u00e9 de travail, avec une \u00e9chelle qui va des limitations jusqu\u2019\u00e0une grande cr\u00e9ativit\u00e9 et une grande capacit\u00e9 de travail.<\/p>\n\n\n\n B. L\u2019auto-r\u00e9flexion, avec une \u00e9chelle qui va d\u2019une auto-r\u00e9flexion limit\u00e9e \u00e0 une auto-r\u00e9flexion \u00e9lev\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n C. Les relations d\u2019objet.<\/p>\n\n\n\n Pour illustrer l\u2019utilisation de cette association de donn\u00e9es qualitatives et quantitatives et la compr\u00e9hension des diff\u00e9rents suivis et des diff\u00e9rents types d\u2019issues th\u00e9rapeutiques, Marianne Leuzinger-Bohleber a cit\u00e9 quelques exemples.<\/p>\n\n\n\n Type 1 : le suivi r\u00e9ussi<\/strong><\/p>\n\n\n\n D\u00e9finition<\/em><\/strong> : une cr\u00e9ativit\u00e9 et une capacit\u00e9 de travail qui ne sont pas g\u00ean\u00e9es par des sympt\u00f4mes n\u00e9vrotiques ou psychopathologiques, ni par des conflits. Une bonne auto-r\u00e9flexion et une capacit\u00e9 de vivre des relations d\u2019objet satisfaisantes.<\/p>\n\n\n\n Exemple<\/em><\/strong> : \u00ab l\u2019artiste \u00bb. Madame A. se caract\u00e9rise, pendant les interviews, comme pr\u00e9cocement perturb\u00e9e. Elle avait v\u00e9cu des traumatismes pr\u00e9coces, \u00e9tant une \u00ab enfant de remplacement \u00bb d\u2019une femme qui portait le m\u00eame pr\u00e9nom. Elle a \u00e9t\u00e9 plac\u00e9e, pendant la premi\u00e8re ann\u00e9e de sa vie. Ses sympt\u00f4mes et ses probl\u00e8mes qui l\u2019ont motiv\u00e9 pour le traitement (effondrement total apr\u00e8s la r\u00e9activation des traumatismes pr\u00e9coces, syndrome de d\u00e9personnalisation, d\u00e9pression s\u00e9v\u00e8re) ont disparu avec le traitement. C\u2019est la raison pour laquelle elle est maintenant capable de vivre une relation stable, profonde et satisfaisante avec un homme. Ce qui \u00e9tait important pour elle, c\u2019est qu\u2019elle avait trouv\u00e9 une mani\u00e8re cr\u00e9ative de g\u00e9rer ses angoisses de s\u00e9paration, ce qui a aussi lib\u00e9r\u00e9 sa cr\u00e9ativit\u00e9 professionnelle en tant qu\u2019actrice.<\/p>\n\n\n\n Type 2 : r\u00e9ussi en termes de cr\u00e9ativit\u00e9 et de capacit\u00e9 de travail, mais dans certaines limites<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n D\u00e9finition<\/em><\/strong> : R\u00e9ussite sans r\u00e9flexion et sans relation d\u2019objet satisfaisante. Pratiquement aucun sympt\u00f4me ou plainte qui pourraient r\u00e9duire la cr\u00e9ativit\u00e9 et les r\u00e9alisations, mais pratiquement pas d\u2019auto-r\u00e9flexion et incapable de vivre des relations satisfaisantes.<\/p>\n\n\n\n Exemple<\/em><\/strong> : \u00ab le politicien \u00bb. Monsieur C. a commenc\u00e9 son traitement analytique lorsqu\u2019il \u00e9tait en crise s\u00e9v\u00e8re dans son travail : conflits massifs avec le chef de son d\u00e9partement. Il \u00e9tait incapable de travailler et se sentait suicidaire. Tous ses sympt\u00f4mes ont disparu. Monsieur C. est capable de travailler. L\u2019interviewer remarque que Monsieur C. ne peut pas dire pourquoi, ni comment ces changements se sont produit pendant la th\u00e9rapie. Il irrite l\u2019interviewer quand il raconte qu\u2019il \u00e9tait content quand son p\u00e8re s\u2019est suicid\u00e9 pendant son adolescence.<\/p>\n\n\n\n Monsieur C. n\u2019\u00e9tait pas capable de d\u00e9velopper des relations d\u2019\u00e9motions avec l\u2019interviewer. Ses relations v\u00e9ritables semblaient aussi \u00e9tranges. Il est mari\u00e9, mais il a beaucoup d\u2019autres relations sexuelles.<\/p>\n\n\n\n Type 3. Cr\u00e9atif et capable de travailler, mais toujours seul<\/strong><\/p>\n\n\n\n D\u00e9finition<\/em><\/strong> : La r\u00e9ussite sans relation amoureuse satisfaisante. Le patient est capable de travailler, mais il souffre toujours d\u2019\u00eatre seul. Il peut r\u00e9fl\u00e9chir sur les difficult\u00e9s que repr\u00e9sentent les relations intenses pour lui, \u00e0 cause de traumatismes infantiles graves.<\/p>\n\n\n\n Exemple<\/em><\/strong> : \u00ab Mais personne ne vous dit qu\u2019il faut vous marier \u00bb. Monsieur D., un \u00e9crivain rapporte que, gr\u00e2ce \u00e0 la psychanalyse, il a surmont\u00e9 ses inhibitions s\u00e9rieuses au travail. Il est aujourd\u2019hui un \u00e9crivain \u00e0 succ\u00e8s. Il est tr\u00e8s fier de sa situation professionnelle. Il d\u00e9crit bien ses insight.<\/em> Il souffre toujours de son syndrome de \u00ab Lolita \u00bb, bien qu\u2019il comprenne certains d\u00e9terminants inconscients de l\u2019attraction sexuelle sp\u00e9cifique qu\u2019il a pour de tr\u00e8s jeunes filles. Ce probl\u00e8me ne lui permet pas de vivre des relations d\u2019amour sur une longue p\u00e9riode, c\u2019est une source de souffrance personnelle. Mais c\u2019est aussi une source de sa cr\u00e9ativit\u00e9, de son point de vue.<\/p>\n\n\n\n Type 4 : Sans succ\u00e8s, sans r\u00e9ussite, mais socialement bien int\u00e9gr\u00e9s.<\/strong><\/p>\n\n\n\n D\u00e9finition<\/em><\/strong> : Ce sont des personnes sans r\u00e9flexion, avec une cr\u00e9ativit\u00e9 et une capacit\u00e9 de travail limit\u00e9es. Il y a encore des sympt\u00f4mes et des plaintes qui entravent la cr\u00e9ativit\u00e9 et la capacit\u00e9 de travail. Bonnes relations humaines.<\/p>\n\n\n\n Exemple<\/em><\/strong> : \u00ab la danseuse de ballet de l\u2019Est \u00bb. Madame H. est une r\u00e9fugi\u00e9e d\u2019un pays socialiste, une danseuse classique. Elle est reconnaissante envers la th\u00e9rapie qui l\u2019a aid\u00e9e \u00e0 surmonter la perte de son mari qui l\u2019a quitt\u00e9e pour une autre danseuse classique plus jeune. Elle vit \u00e0 pr\u00e9sent une relation amoureuse qui semble satisfaisante. Elle est \u00e0 peine capable de r\u00e9fl\u00e9chir aux raisons pour lesquelles la th\u00e9rapie a \u00e9t\u00e9 utile. Elle explique ses \u00e9v\u00e9nements de mani\u00e8re magique en utilisant des horoscopes. Elle semble limit\u00e9e dans sa cr\u00e9ativit\u00e9 en tant que danseuse. Son conflit oedipien ne semble pas \u00e9labor\u00e9, du point de vue du groupe expert.<\/p>\n\n\n\n Type 5 : la th\u00e9rapie n\u2019a aucun effet positif. Echec de la th\u00e9rapie.<\/strong><\/p>\n\n\n\n D\u00e9finition<\/em><\/strong> :Toujours des sympt\u00f4mes s\u00e9v\u00e8res et des plaintes qui entravent la cr\u00e9ativit\u00e9 et les capacit\u00e9s de travail. Incapable d\u2019avoir des relations satisfaisantes.<\/p>\n\n\n\n Exemple<\/em><\/strong> : \u00ab la femme \u00e0 catastrophes \u00bb. Madame G. est dans une situation psychique et psychosociale terrible, sans emploi et s\u00e9par\u00e9e d\u2019un conjoint tr\u00e8s cruel. Elle a \u00e9t\u00e9 capable de finir ses \u00e9tudes pendant le traitement, mais elle n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 capable d\u2019en retirer quelque chose de positif. Elle est pleine de haine envers son analyste qui ne l\u2019a pas aid\u00e9e. Le groupe expert est tr\u00e8s touch\u00e9 par ce suivi, car l\u2019analyste et le patient sont d\u2019accord pour dire que, juste apr\u00e8s la fin du traitement, Madame G. \u00e9tait dans un meilleur \u00e9tat interne et social. Est-ce que le transfert n\u00e9gatif n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 suffisamment \u00e9labor\u00e9 ? Est-ce que l\u2019analyste n\u2019a pas assez bien compris les traumatismes s\u00e9v\u00e8res de la patiente. Elle a \u00e9t\u00e9 sexuellement abus\u00e9e et s\u00e9v\u00e8rement n\u00e9glig\u00e9e \u00e9motionnellement. Est-ce que Madame G. \u00e9tait devenue psychotique entre temps. Elle est ouvertement parano\u00efaque pendant les interviews de suivi.<\/p>\n\n\n\n Type 8 : Type extr\u00eamement traumatis\u00e9.<\/strong><\/p>\n\n\n\n D\u00e9finition<\/em><\/strong> : Sympt\u00f4mes s\u00e9v\u00e8res et plaintes, incapacit\u00e9 \u00e0 vivre des relations satisfaisantes. Quelques capacit\u00e9s d\u2019auto-r\u00e9flexion. Cette \u00e9tude est certes complexe mais favorable \u00e0 l\u2019int\u00e9r\u00eat des traitements psychanalytiques. Elle apporte des arguments pour penser que l\u2019\u00e9tude de l\u2019issue des traitements doit \u00eatre \u00e9tudi\u00e9e. Mais cette \u00e9tude, comme cette recherche le montre, doit \u00eatre entreprise dans un esprit psychanalytique, car seule une application des m\u00e9thodes de recherche sp\u00e9cifique \u00e0 la psychanalyse permet de percevoir et d\u2019investiguer syst\u00e9matiquement les manifestations du pr\u00e9conscient et de l\u2019inconscient.<\/p>\nL\u2019association des instruments qualitatifs et quantitatifs<\/h2>\n\n\n\n
Exemple<\/em><\/strong> : \u00ab Je souffre toujours de d\u00e9pression \u00bb. Madame H. souffre de d\u00e9pression s\u00e9v\u00e8re. Elle reste sans emploi pendant un an. Elle \u00e9tait suicidaire quand elle a commenc\u00e9 l\u2019analyse. Son fr\u00e8re s\u2019est suicid\u00e9 et ses deux parents et sa s\u0153ur souffrent de d\u00e9pression. Dans le suivi, nous avons d\u00e9couvert qu\u2019elle avait surmont\u00e9 sa d\u00e9pression pendant l\u2019analyse et avait pass\u00e9 quatre bonnes ann\u00e9es apr\u00e8s. Elle est surprise de d\u00e9couvrir que la perte d\u2019un enfant avant la naissance, \u00e0 six mois de grossesse, aurait pu d\u00e9clencher sa d\u00e9cision de renoncer \u00e0 son travail et le commencement d\u2019une nouvelle d\u00e9pression. Cette compr\u00e9hension la motive pour rechercher une nouvelle aide th\u00e9rapeutique.<\/p>\n\n\n\nConclusion<\/h2>\n\n\n\n