La psychologie clinique, et singuli\u00e8rement celle qui se recommande d\u2019une orientation psychanalytique, est attaqu\u00e9e de l\u2019ext\u00e9rieur par des \u00e9pist\u00e9mologies sommaires, mais elle l\u2019est aussi de l\u2019int\u00e9rieur par des argumentaires qui, sous pr\u00e9texte de la d\u00e9fendre, portent \u00e0 faux et sont \u00e0 terme beaucoup plus nuisibles qu\u2019utiles. Pour combattre efficacement les attaques externes, je pense qu\u2019il faut commencer par sortir des confusions internes \u00e0 ces argumentaires pour mieux cerner o\u00f9 sont les enjeux v\u00e9ritables.<\/p>\n\n\n\n
Les principales confusions internes portent principalement sur deux probl\u00e9matiques en grande partie articul\u00e9es entre elles : celle de la recherche clinique et celle de l\u2019\u00e9valuation, toutes deux victimes d\u2019une grave confusion de la partie et du tout et qui font l\u2019objet d\u2019une disqualification qui conduit \u00e0 attaquer le tout au nom d\u2019une de ses parties.<\/p>\n\n\n\n
Il est clair que l\u2019\u00e9valuation quantitative est loin d\u2019\u00eatre toujours pertinente quand elle concerne la pratique clinique (ce qui ne veut pas dire non plus qu\u2019elle est totalement impertinente). Mais prendre appui sur les limites de l\u2019\u00e9valuation quantitative pour fustiger l\u2019\u00e9valuation dans son ensemble, et sans autre forme de proc\u00e8s, revient \u00e0 disqualifier toute tentative pour d\u00e9velopper une \u00e9valuation qualitative plus conforme aux canons de la pratique clinique et \u00e0 d\u00e9courager d\u2019embl\u00e9e tout effort pour essayer de penser celle-ci, ce qui affaiblit consid\u00e9rablement la position des cliniciens dans leur dialogue et leur n\u00e9gociation \u00e9ventuelle avec les d\u00e9cideurs et les diff\u00e9rentes instances institutionnelles. <\/p>\n\n\n\n
J\u2019ai pu constater la quasi-disparition de la clinique d\u2019orientation psychanalytique dans une institution proche de Lyon, en raison de l\u2019impossibilit\u00e9 dans laquelle se sont trouv\u00e9s les cliniciens de faire valoir la qualit\u00e9 de leur travail face \u00e0 un audit qui leur opposait les \u00e9valuations des TCC. Impossibilit\u00e9 non seulement de faire valoir cette qualit\u00e9, mais leur opposition farouche \u00e0 toute forme d\u2019\u00e9valuation \u2014 et un certain m\u00e9pris sensible pour leurs interlocuteurs : \u00ab eux (les cliniciens) \u00ab pensaient \u00bb \u00e0 la diff\u00e9rence des autres ! \u00bb\u00b9<\/strong>\u2014 les privait de tout l\u2019argumentaire face \u00e0 des d\u00e9cideurs non cliniciens \u2014 mais pas n\u00e9cessairement idiots \u2014 qui cherchaient \u00e0 am\u00e9liorer le fonctionnement de l\u2019institution qui en avait effectivement bien besoin. R\u00e9sultat de cette faiblesse dans le dialogue institutionnel, et ceci malgr\u00e9 la qualit\u00e9 du travail qu\u2019ils effectuaient, il n\u2019y a plus eu, quelques mois plus tard, de cliniciens d\u2019orientation psychanalytique dans l\u2019institution.<\/p>\n\n\n\n Le refus de toute \u00e9valuation est proprement suicidaire pour la profession et il oublie cette v\u00e9rit\u00e9, pourtant criante d\u00e8s qu\u2019on y r\u00e9fl\u00e9chit un peu hors position id\u00e9ologique, on ne peut pas ne pas \u00e9valuer, notre cerveau, notre fonctionnement psychique ne peuvent pas ne pas \u00e9valuer ! Comment peut-on \u00eatre aveugle \u00e0 cette \u00e9vidence au point de refuser de la prendre comme point de d\u00e9part d\u2019une v\u00e9ritable r\u00e9flexion sur l\u2019\u00e9valuation dans la pratique clinique ? <\/p>\n\n\n\n Notre fonctionnement moteur ne peut se concevoir sans une \u00e9valuation pr\u00e9cise des distances, des forces, du mouvement. Porter un verre \u00e0 la bouche suppose le \u00ab calcul \u00bb c\u00e9r\u00e9bral d\u2019un mouvement uniform\u00e9ment acc\u00e9l\u00e9r\u00e9 puis uniform\u00e9ment d\u00e9c\u00e9l\u00e9r\u00e9 qui ne peut se concevoir sans une \u00e9valuation tr\u00e8s pr\u00e9cise des conditions de l\u2019acte \u00e0 accomplir.<\/p>\n\n\n\n Notre cerveau, notre fonctionnement psychique ne cessent eux aussi d\u2019\u00e9valuer, c\u2019est m\u00eame l\u2019une de leurs t\u00e2ches essentielles. Toute intervention, toute parole du clinicien, toute proposition d\u2019un dispositif suppose une \u00e9valuation de leurs effets attendus. Comment pourrait-il en \u00eatre autrement, que serait une pratique qui pr\u00e9tendrait n\u00e9gliger compl\u00e8tement cette question ?<\/p>\n\n\n\n Une grave erreur a parfois circul\u00e9 dans le monde de la clinique d\u2019orientation psychanalytique concernant les effets et r\u00e9sultats de la pratique clinique. Erreur \u00e0 l\u2019origine de l\u2019opposition, \u00e9trange pour un lecteur assidu de Freud, entre psychoth\u00e9rapie et psychanalyse. Si Freud recommande de s\u2019en tenir aux principes qui gouvernent la pratique qu\u2019il a invent\u00e9e, ce n\u2019est pas parce qu\u2019il n\u00e9glige les effets th\u00e9rapeutiques de celle-ci, c\u2019est m\u00eame tout l\u2019inverse. Sa position clairement explicit\u00e9e est de maintenir la rigueur de la position analytique, car elle seule peut produire de v\u00e9ritables <\/p>\n\n\n\n effets th\u00e9rapeutiques durables, si la \u00ab gu\u00e9rison \u00bb est suppos\u00e9e \u00ab venir de surcro\u00eet \u00bb ce n\u2019est pas parce qu\u2019elle est n\u00e9gligeable, tout au contraire, c\u2019est parce qu\u2019elle doit r\u00e9sulter d\u2019une rigoureuse analyse du fonctionnement associatif du sujet et non d\u2019une fallacieuse tentative pour le convaincre rationnellement de changer. Quand Freud oppose la psychanalyse \u00e0 la psychoth\u00e9rapie, il oppose la d\u00e9marche analysante \u00e0\u2026 la psychoth\u00e9rapie m\u00e9dicale fond\u00e9e sur la suggestion <\/em>! W. R. Bion, peu suspect d\u2019\u00eatre \u00ab anti-psychanalyse \u00bb ou \u00ab anti-pratique clinique \u00bb, s\u2019appuie sur une \u00ab grille \u00bb qui est un syst\u00e8me d\u2019\u00e9valuation qualitative des processus en jeu sur la sc\u00e8ne psychanalytique et qui discrimine et \u00e9value les affects en jeu (Amour-Haine), les types de liens impliqu\u00e9s, etc.<\/p>\n\n\n\n Mais il y a m\u00eame une \u00e9valuation quantitative dans l\u2019\u00e9valuation qualitative. Le clinicien prend en compte, par exemple, l\u2019intensit\u00e9 des r\u00e9actions \u00e9motionnelles ou affectives en cours de s\u00e9ance, la profondeur d\u2019une d\u00e9tresse ou d\u2019un d\u00e9sespoir, d\u2019une verbalisation tsunamique, d\u2019un processus maniaque ou hypomaniaque. Bien s\u00fbr, il n\u2019est pas tr\u00e8s facile de \u00ab mesurer \u00bb objectivement cette intensit\u00e9 par exemple sur une \u00e9chelle\u00b2<\/strong>, mais il y a bien toujours une \u00e9valuation subjective dans la psych\u00e9 du clinicien.<\/p>\n\n\n\n Tout ceci plaide pour soutenir une position qui, \u00e0 l\u2019inverse des cliniciens qui sont farouchement oppos\u00e9s \u00e0 toute forme d\u2019\u00e9valuation, ouvre la question d\u2019une tentative de formalisation de l\u2019\u00e9valuation qualitative, formalisation d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9sente dans certains travaux des cliniciens.<\/p>\n\n\n\n Le refus radical de toute \u00e9valuation clinique a une autre cons\u00e9quence d\u00e9l\u00e9t\u00e8re pour la clinique. Si rien n\u2019est \u00e9valuable cliniquement, alors tout se vaut et il n\u2019est plus possible de faire le tri au sein des modes de th\u00e9orisation ou les modes de recommandation technique dans la pratique. Ce n\u2019est m\u00eame plus la peine d\u2019engager une d\u00e9marche de supervision qui comporte in\u00e9vitablement une certaine \u00e9valuation des interventions du clinicien et de leur pertinence \u00e0 un moment donn\u00e9 d\u2019un processus th\u00e9rapeutique. Ce n\u2019est plus la peine de se former ni de chercher \u00e0 \u00e9valuer l\u2019impact d\u2019une formation. Comme on peut le sentir, c\u2019est proprement intenable, et la pratique clinique risque de tomber aux mains des gourous et autres \u00ab beaux parleurs \u00bb. <\/p>\n\n\n\n Bien s\u00fbr si peuvent se d\u00e9velopper des syst\u00e8mes d\u2019\u00e9valuations cliniques fond\u00e9s sur des mod\u00e8les qualitatifs, alors cela va obliger les cliniciens \u00e0 \u00ab faire du m\u00e9nage \u00bb dans les mod\u00e8les th\u00e9oriques auxquels ils se r\u00e9f\u00e8rent, \u00e0 accepter qu\u2019il y ait des mod\u00e8les ou des attitudes techniques approximatifs, voire faux, ou inad\u00e9quats \u00e0 telle ou telle probl\u00e9matique clinique, et ce ne sera s\u00fbrement pas facile, mais sans doute pr\u00e9f\u00e9rable \u00e0 maintenir des protocoles de soins dont preuve serait faite de leur non-pertinence. Mais peut-on faire cette \u00e9conomie, peut-on diff\u00e9rer davantage la r\u00e9flexion sur les mod\u00e8les d\u2019\u00e9valuation \u00ab spontan\u00e9s \u00bb des cliniciens ? <\/p>\n\n\n\n L\u2019exp\u00e9rience clinique montre que le contre-transfert ne d\u00e9pend pas seulement de l\u2019histoire singuli\u00e8re du clinicien, des affects et contre-attitudes qu\u2019il mobilise en r\u00e9action \u00e0 ce \u00e0 quoi il est confront\u00e9 dans le colloque singulier ou groupal avec les sujets qui font appel \u00e0 lui. Son histoire a fix\u00e9 en lui des modes et sch\u00e8mes de compr\u00e9hension et, partant, d\u2019interpr\u00e9tation de ce qui lui est communiqu\u00e9, mais cette histoire est aussi tiss\u00e9e des mod\u00e8les et repr\u00e9sentations int\u00e9gr\u00e9s pendant sa formation. Si la supervision clinique de la pratique a un sens, c\u2019est bien celui d\u2019accompagner le praticien dans une r\u00e9flexion sur les implicites de ses interventions, sur les repr\u00e9sentations qu\u2019il peut se faire des processus engag\u00e9s dans la rencontre clinique par les sujets qui font appel \u00e0 lui. <\/p>\n\n\n\n Il y a un contre-transfert sur la th\u00e9orie \u2014 sans prise en compte duquel il n\u2019y a pas de progr\u00e8s th\u00e9orique concevable \u2014 mais il y a aussi un contre-transfert sur les dispositifs cliniques et m\u00eame sur ceux qui semblent avoir fait leurs preuves. Il n\u2019y a pas de dispositif qui n\u2019ait une \u00ab ombre port\u00e9e \u00bb, qui ne s\u00e9lectionne un type de fonctionnement psychique, qui n\u2019en exclut pas d\u2019autres, et les dispositifs doivent aussi pouvoir \u00eatre \u00e9valu\u00e9s en fonction de leur pertinence \u00e0 rendre \u00ab analysable \u00bb tel ou tel fonctionnement psychique, ou tel ou tel aspect du fonctionnement psychique.<\/p>\n\n\n\n Dans l\u2019\u00e9quipe de recherche clinique que j\u2019ai dirig\u00e9e \u00e0 l\u2019Universit\u00e9 Lyon II pendant des ann\u00e9es, nous nous sommes efforc\u00e9s de poser ces questions et de tenter de commencer \u00e0 les faire avancer, et si force est de constater que nous sommes encore loin d\u2019arriver \u00e0 des propositions satisfaisantes, nous avons n\u00e9anmoins acquis la conviction que, \u00e0 terme, cette voie \u00e9tait potentiellement f\u00e9conde et qu\u2019il fallait continuer dans cette direction qui s\u2019est accompagn\u00e9e d\u2019avanc\u00e9es cliniques cons\u00e9quentes\u00b3<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n Il nous faut en venir maintenant \u00e0 la question de la recherche dans la pratique clinique.<\/p>\n\n\n\n Je l\u2019ai avanc\u00e9 plus haut, la question de l\u2019\u00e9valuation est in\u00e9vitablement articul\u00e9e \u00e0 celle de la recherche dans la pratique clinique, de la recherche ou, selon le terme propos\u00e9 par D. W. Winnicott, de l\u2019exploration.<\/p>\n\n\n\n Le biais dans lequel la question de la recherche dans la clinique psychanalytique est souvent prise est le m\u00eame qui fourvoie celui de l\u2019\u00e9valuation : la partie est confondue avec le tout.<\/p>\n\n\n\n La pratique clinique ne peut pas \u00eatre autre chose qu\u2019une pratique d\u2019exploration et de recherche, elle ne saurait \u00eatre une pratique \u00ab d\u2019application \u00bb d\u2019un savoir pr\u00e9con\u00e7u, d\u2019un \u00ab savoir pr\u00e9alable \u00bb. Elle est fond\u00e9e sur une prise en compte de l\u2019associativit\u00e9 psychique, elle-m\u00eame adoss\u00e9e \u00e0 un mod\u00e8le de l\u2019associativit\u00e9 du fonctionnement du cerveau\u2074<\/strong>, mod\u00e8le d\u2019une associativit\u00e9 r\u00e9gul\u00e9e par des syst\u00e8mes de censures (Freud) ou de processus d\u2019inhibition (neurosciences). <\/p>\n\n\n\n Dans la pratique psychanalytique, l\u2019associativit\u00e9 psychique n\u2019est pas r\u00e9duite \u00e0 l\u2019associativit\u00e9 verbale, mais, comme Freud l\u2019indique tr\u00e8s clairement dans diff\u00e9rents textes, c\u2019est une associativit\u00e9 qui concerne l\u2019ensemble de l\u2019expressivit\u00e9 humaine (elle est associativit\u00e9 des langages humains \u2014 cf. sur ce point S.Freud 1913 qui inclut nettement ce qu\u2019il nomme le langage du r\u00eave, mais aussi l\u2019expression mimo-gesto-tonico-posturale, donc les diverses formes de langage du corps, y compris sans doute le langage de l\u2019acte, voire le langage du sexuel). Et l\u2019associativit\u00e9 psychique est sp\u00e9cifique d\u2019un fonctionnement psychique donn\u00e9, en ce sens sp\u00e9cifique d\u2019un sujet humain singulier, de l\u2019histoire singuli\u00e8re de ce sujet, \u00e0 nul autre pareil. Bien s\u00fbr, cette associativit\u00e9 est travers\u00e9e, parcourue, organis\u00e9e par des processus qui, eux, ont un certain degr\u00e9 de g\u00e9n\u00e9ralit\u00e9, ils sont en nombre sans doute limit\u00e9, et une \u00ab m\u00e9tapsychologie des processus \u00bb est possible, mais la combinaison de ces processus est relativement singuli\u00e8re, m\u00eame si certaines configurations peuvent \u00eatre d\u00e9gag\u00e9es. <\/p>\n\n\n\n Mais celles-ci ne peuvent \u00eatre pr\u00e9vues d\u2019avance, elles r\u00e9sultent des al\u00e9as singuliers de l\u2019histoire sp\u00e9cifique d\u2019un sujet donn\u00e9, des traumatismes et particularit\u00e9s qui la jalonnent, des modalit\u00e9s de transformation qu\u2019elle autorise, des potentialit\u00e9s cr\u00e9atives qu\u2019elle rend possibles, des points de fixations qu\u2019elle a d\u00fb mettre en \u0153uvre et des imagos qui en r\u00e9sultent\u2026<\/p>\n\n\n\n C\u2019est bien ce qui fait de la clinique d\u2019orientation psychanalytique une clinique difficile, une clinique qui est n\u00e9cessairement une clinique d\u2019exploration et de recherche, une clinique dans laquelle tout n\u2019est jamais jou\u00e9 d\u2019avance. Opposer la pratique clinique \u00e0 la recherche est donc un contresens majeur, cette opposition condamnerait la pratique \u00e0 \u00eatre une pratique \u00ab appliqu\u00e9e \u00bb, appliqu\u00e9e \u00e0 partir d\u2019une \u00ab th\u00e9orie pr\u00e9alable \u00bb (R. Gori) donc d\u2019une th\u00e9orie transform\u00e9e en id\u00e9ologie, en \u00ab machine \u00e0 influencer \u00bb, une pratique de \u00ab suggestion \u00bb. Qu\u2019il y ait in\u00e9vitablement une certaine composante de suggestion dans la pratique clinique est certainement in\u00e9vitable\u2075<\/strong>, mais la pratique mise au service d\u2019une th\u00e9orie pr\u00e9alable, une pratique qui ne laisserait aucune chance \u00e0 un d\u00e9menti \u00e9ventuel de la \u00ab th\u00e9orie pr\u00e9alable \u00bb du praticien ne laisserait aucune chance \u00e0 ce que les in\u00e9vitables effets de suggestion, que toute pratique clinique comporte, ne puissent ouvrir la voie \u00e0 un processus permettant de sortir de la suggestion. Si une certaine composante de suggestion est in\u00e9vitable dans la pratique, la question fondamentale est celle de l\u2019analyse de la mani\u00e8re dont cette suggestion peut \u00eatre organis\u00e9e pour rendre possible d\u2019en sortir (J. L. Donnet, R. Roussillon).<\/p>\n\n\n\n C\u2019est \u00e0 partir de ces consid\u00e9rations qui mettent en lumi\u00e8re la mani\u00e8re dont la pratique clinique ne saurait \u00e9viter d\u2019\u00eatre une pratique de recherche que l\u2019on est en mesure de mettre en \u00e9vidence la confusion dans laquelle les contempteurs de la recherche en clinique restent pris. Ils confondent l\u2019exigence fondamentale de la pratique clinique d\u2019orientation psychanalytique avec la question de sa formalisation de type universitaire ou m\u00e9tapsychologique ! La pratique clinique a ses lois propres qui incluent fondamentalement l\u2019exploration et donc la recherche clinique, qui ne doivent pas \u00eatre confondues avec les canons de leur formalisation acad\u00e9mique.<\/p>\n\n\n\n Ceci \u00e9tant, il ne s\u2019agit pas de disqualifier pour autant la formalisation acad\u00e9mique, car celle-ci est sans doute aussi indispensable \u00e0 la clinique et m\u00eame peut-\u00eatre \u00e0 la pratique clinique elle-m\u00eame.<\/p>\n\n\n\n L\u2019exploration et la recherche inh\u00e9rente \u00e0 la pratique clinique d\u00e9bouchent principalement sur ce que l\u2019on pourrait nommer, de mani\u00e8re simple, l\u2019exp\u00e9rience du clinicien. Mais il est non moins clair que l\u2019exp\u00e9rience du clinicien est in\u00e9vitablement soumise aux doutes si elle ne peut s\u2019\u00e9tayer aussi sur un certain partage avec d\u2019autres cliniciens, partage qui peut se trouver dans la fr\u00e9quentation de groupes de cliniciens, mais aussi dans la rencontre avec des r\u00e9flexions et \u00e9crits transmis et organis\u00e9s selon des modalit\u00e9s qui permettent de trouver une certaine reconnaissance de leur pertinence. C\u2019est l\u00e0 l\u2019importance de ce que l\u2019on appelle \u00ab la th\u00e9orie \u00bb en clinique. <\/p>\n\n\n\n L\u2019exp\u00e9rience du clinicien, je l\u2019ai soulign\u00e9 plus haut, est et doit-\u00eatre soumise au doute, sous peine de devenir une nouvelle forme de \u00ab savoir pr\u00e9alable \u00bb, elle doit \u00eatre soumise au d\u00e9bat et \u00e0 la confrontation avec d\u2019autres \u00ab exp\u00e9riences cliniques \u00bb, si la pratique clinique est fondamentalement une pratique individuelle, elle ne saurait \u00e9chapper \u00e0 la discussion et \u00e0 la question de son int\u00e9gration ou de son \u00e9cart avec le fond des mod\u00e8les ant\u00e9rieurs qui ont d\u00e9j\u00e0 re\u00e7u une certaine reconnaissance collective. Cela ne veut pas dire qu\u2019elle doive n\u00e9cessairement se soumettre aux \u00ab savoirs en place \u00bb, mais qu\u2019elle ne peut se satisfaire simplement d\u2019un appui sur l\u2019exp\u00e9rience singuli\u00e8re, sans autre forme de proc\u00e8s et surtout sans confrontation \u00e0 la coh\u00e9rence d\u2019ensemble des mod\u00e8les m\u00e9tapsychologiques fondamentaux. Les \u00ab changements de paradigmes \u00bb sont possibles, mais ils ne peuvent s\u2019\u00e9tayer sur de simples convictions individuelles qui ne se donnent pas la peine d\u2019accepter le dialogue avec les paradigmes ant\u00e9rieurs, ceux qui ont d\u00e9j\u00e0 re\u00e7u un certain aval des autres praticiens.<\/p>\n\n\n\n Ceci implique que l\u2019exp\u00e9rience du clinicien, y compris de ce qu\u2019elle rec\u00e8le d\u2019effets de recherche clinique, reste vuln\u00e9rable si elle ne peut s\u2019\u00e9tayer sur une certaine formalisation acad\u00e9mique, elle reste, pour le clinicien lui-m\u00eame, ind\u00e9cise, soumise \u00e0 la menace de n\u2019\u00eatre qu\u2019un simple effet de contre-transfert individuel si elle n\u2019est pas partag\u00e9e ou solidement \u00e9tay\u00e9e par une construction m\u00e9tapsychologique rigoureuse.<\/p>\n\n\n\n C\u2019est bien pourquoi dans l\u2019\u00e9quipe de recherche universitaire de Lyon II que j\u2019ai dirig\u00e9e pendant des ann\u00e9es, et avec les autres directeurs de recherche qui la composaient, nous avons privil\u00e9gi\u00e9 l\u2019accueil de praticiens engag\u00e9s depuis plusieurs ann\u00e9es dans des formes de pratiques cliniques qui avaient tent\u00e9 de s\u2019ajuster au mieux \u00e0 des probl\u00e9matiques cliniques particuli\u00e8res (enfants sourds, d\u00e9pression du post-partum, patients r\u00e9put\u00e9s psychotiques hospitalis\u00e9s, anorexie en cours d\u2019hospitalisation, autistes, criminels ou d\u00e9linquants graves en service carc\u00e9ral, adolescents en menace de d\u00e9crochages scolaires ou plong\u00e9s dans des formes d\u2019addiction graves aux jeux audiovisuels, patients canc\u00e9reux en fin de vie, SDF, etc.). <\/p>\n\n\n\n L\u2019enjeu \u00e9tait de proposer un accompagnement universitaire aux tentatives de mise en place de dispositifs cliniques \u00ab sur mesure \u00bb aux probl\u00e9matiques cliniques auxquelles les praticiens \u00e9taient confront\u00e9s, et aussi \u00e0 la mod\u00e9lisation des processus essentiels qui les organisaient, ainsi qu\u2019aux modalit\u00e9s d\u2019interventions cliniques qui semblaient les plus ad\u00e9quates.<\/p>\n\n\n\n Dans le cours de ces accompagnements universitaires, avec les directeurs de recherche psychanalystes ou en cours de formation \u00e0 la psychanalyse, issus de diverses soci\u00e9t\u00e9s ou \u00e9coles de psychanalyse, nous avons constat\u00e9 \u00e0 la fois que l\u2019exigence de formalisation que l\u2019univers acad\u00e9mique imposait \u00e9tayait consid\u00e9rablement l\u2019aventure pratique dans laquelle les jeunes \u00ab chercheurs \u00bb praticiens \u00e9taient engag\u00e9s, une \u00e9volution et un approfondissement des pratiques, en m\u00eame temps qu\u2019il permettait des \u00e9volutions paradigmatiques des mod\u00e8les sur lesquels ils avaient d\u2019abord \u00e9t\u00e9 \u00e9tay\u00e9s. L\u2019\u00e9volution paradigmatique majeure consistait \u00e0 dialectiser beaucoup plus \u00e9troitement les mod\u00e8les de l\u2019infantile sous-jacents aux probl\u00e9matiques cliniques auxquelles leur pratique les confrontait, \u00e0 des mod\u00e8les donnant plus de place aux dimensions archa\u00efques pr\u00e9sentes dans celles-ci. Ce constat conduisait \u00e0 une exploration de plus en plus pouss\u00e9e des processus sp\u00e9cifiques des dimensions archa\u00efques des tableaux cliniques explor\u00e9s, plus pouss\u00e9s au point de d\u00e9boucher sur de nouvelles propositions concernant le travail avec les zones archa\u00efques du fonctionnement psychique des sujets et dispositifs explor\u00e9s, dialectiquement articul\u00e9es avec ce que la recherche permettait de reconstruire des particularit\u00e9s pr\u00e9coces de l\u2019environnement humain des sujets. Le travail de formalisation acad\u00e9mique du dispositif et de la pratique semble donc avoir des effets b\u00e9n\u00e9fiques sur la pratique.<\/p>\n\n\n\n C\u2019est bien ce qui conduit de nombreux cliniciens \u00e0 se rallier \u00e0 une mesure que j\u2019avais propos\u00e9e, voici bien des ann\u00e9es et \u00e0 une \u00e9poque o\u00f9 ce n\u2019\u00e9tait pas encore dans l\u2019air du temps, de proposer que ce soit un doctorat qui sanctionne la fin des \u00e9tudes de psychologue, adoss\u00e9 \u00e0 une forme \u00ab d\u2019internat \u00bb de psychologie.<\/p>\n\n\n\n Plus r\u00e9cemment, j\u2019ai pu exp\u00e9rimenter qu\u2019une tentative de mise en forme d\u2019une recherche clinique avait un autre type de cons\u00e9quence sur l\u2019\u00e9tat d\u2019esprit et la qualit\u00e9 de la pratique clinique. Nombreux sont les cliniciens qui souffrent d\u2019une menace de perte du sens de leur pratique sous les coups de boutoir conjugu\u00e9s des attaques contre la clinique et des d\u00e9ficits de reconnaissance des d\u00e9cideurs et pouvoirs publics. <\/p>\n\n\n\n L\u2019une des p\u00e9dopsychiatres dont j\u2019accompagne r\u00e9guli\u00e8rement les recherches est conduite \u00e0 prendre la responsabilit\u00e9 d\u2019un service de p\u00e9dopsychiatrie. Plusieurs psychologues de l\u2019\u00e9quipe sont assez d\u00e9prim\u00e9s, leur travail a perdu petit \u00e0 petit son sens sous la direction de la pr\u00e9c\u00e9dente responsable du service oppos\u00e9e \u00e0 toute \u00e9valuation et recherche clinique. Face \u00e0 cette situation d\u00e9l\u00e9t\u00e8re pour le climat de travail du service, la nouvelle p\u00e9dopsychiatre qui, elle, a d\u00e9j\u00e0 conduit sous mon accompagnement plusieurs recherches cliniques dont la qualit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 largement reconnue pas ses pairs, et apr\u00e8s examen de la situation institutionnelle de l\u2019\u00e9tat de d\u00e9sengagement des cliniciens de la nouvelle \u00e9quipe sous sa responsabilit\u00e9, propose de r\u00e9fl\u00e9chir et de mettre en place un protocole de recherche directement articul\u00e9 aux probl\u00e9matiques cliniques des adolescents et enfants dont elle a la charge. <\/p>\n\n\n\n Il ne faut pas tr\u00e8s longtemps pour constater, \u00e0 notre surprise, que les clinicien(e)s, d\u2019orientation psychanalytique, s\u2019investissent dans la r\u00e9flexion et la mise en place du protocole de recherche qui en \u00e9mane. Non seulement ils s\u2019investissent, mais leur travail, sans changement notable du contexte institutionnel global, commence \u00e0 reprendre sens pour eux-elles, et l\u2019ensemble du travail de l\u2019\u00e9quipe reprend une vitalit\u00e9 qui avait disparu depuis plusieurs ann\u00e9es. Ce \u00ab r\u00e9sultat \u00bb \u00e9tait assez inattendu pour la p\u00e9dopsychiatre responsable du service et pour moi qui suivait avec attention cette mise en place de la recherche. Il devenait en outre \u00e9vident que la mise en place d\u2019un protocole de recherche dans une \u00e9quipe de cliniciens \u00e9tait aussi un outil de management des \u00e9quipes qui permettait de remobiliser la mise en sens indispensable \u00e0 l\u2019investissement des praticiens.<\/p>\n\n\n\n Je me suis aper\u00e7u, apr\u00e8s-coup, que j\u2019avais d\u00e9j\u00e0 rencontr\u00e9 une telle proc\u00e9dure et un tel effet dans un service hospitalo-universitaire de pratique m\u00e9dicale dans lequel l\u2019insertion de la psychologue dans une recherche m\u00e9dicale du service avait dop\u00e9 \u00e0 la fois son investissement dans le service et en m\u00eame temps avait r\u00e9gl\u00e9 en large partie la probl\u00e9matique de la reconnaissance de son travail de psychologue clinicienne par le monde m\u00e9dical environnant. <\/p>\n\n\n\n Je pense indispensable dans ces quelques r\u00e9flexions sur la pratique clinique et ses conditions de maintien et de d\u00e9veloppement, d\u2019introduire en compl\u00e9ment la question de la cr\u00e9ativit\u00e9 dans la pratique clinique. <\/p>\n\n\n\n Il n\u2019y a pas de transformation sans cr\u00e9ativit\u00e9, la pratique clinique, comme toutes les pratiques sociales, ne peut faire l\u2019\u00e9conomie d\u2019un ajustement aux \u00e9volutions sociales et aux donn\u00e9es de l\u2019environnement dans lequel elle s\u2019ins\u00e8re in\u00e9vitablement. <\/p>\n\n\n\n Cet ajustement ne peut bien s\u00fbr n\u00e9gliger une certaine tradition clinique, tradition qui porte sur les fondamentaux (par exemple l\u2019\u00e9coute de l\u2019associativit\u00e9 psychique et les particularit\u00e9s de ses am\u00e9nagements aux contextes historiques et actuels au sein desquels elle se manifeste, l\u2019associativit\u00e9 portant sur une situation v\u00e9cue dans un contexte archa\u00efque ne fonctionne pas de la m\u00eame mani\u00e8re que l\u2019associativit\u00e9 dans un contexte infantile ou adolescent ou plus tardif, etc.), mais il doit aussi tenir compte des donn\u00e9es de l\u2019\u00e9volution sociale et des effets de celle-ci sur les dispositifs, les techniques et les formulations des interventions des cliniciens. <\/p>\n\n\n\n Par exemple, la pratique de la psychanalyse standard est pass\u00e9e d\u2019un setting<\/em> \u00e0 cinq s\u00e9ances par semaine d\u2019une heure, \u00e0 quatre de 50 minutes puis trois de 45 min, elle \u00e9volue encore dans bien des cabinets vers deux s\u00e9ances\u2026 Vouloir maintenir cinq s\u00e9ances d\u2019une heure \u00e0 notre \u00e9poque reviendrait \u00e0 r\u00e9duire les possibilit\u00e9s de pratique \u00e0 des conditions exceptionnelles qui ne tarderaient pas \u00e0 sonner le tocsin de la psychanalyse.<\/p>\n\n\n\n Dans les pratiques de secteur psychiatrique, continuer de s\u2019en tenir, par exemple, \u00e0 un mod\u00e8le \u00ab classique \u00bb de l\u2019\u00e9coute clinique de l\u2019associativit\u00e9, qui suppose plusieurs s\u00e9ances rapproch\u00e9es, l\u00e0 ou les files actives des centres de soin conduisent in\u00e9vitablement \u00e0 espacer de plusieurs semaines, voire plusieurs mois, les s\u00e9ances les unes des autres, rel\u00e8ve d\u2019une erreur clinique majeure. <\/p>\n\n\n\n Il est n\u00e9cessaire dans la formation des cliniciens, autant que dans les recherches cliniques, de penser les conditions d\u2019un travail clinique qui prennent en compte cette donn\u00e9e essentielle pour penser les param\u00e8tres d\u2019une \u00e9coute de l\u2019associativit\u00e9 \u00ab focalis\u00e9e \u00bb sur un temps donn\u00e9 et des s\u00e9ances beaucoup plus espac\u00e9es. Il s\u2019agit donc de penser un mod\u00e8le de \u00ab consultation th\u00e9rapeutique \u00bb, tel que D. W. Winnicott avait \u00e9t\u00e9 contraint de le mettre en \u0153uvre pour les enfants dont le domicile \u00e9tait \u00e9loign\u00e9 de son centre de consultation, et qu\u2019il ne pouvait recevoir que dans des rencontres cliniques espac\u00e9es de parfois plusieurs mois. <\/p>\n\n\n\n La consultation th\u00e9rapeutique, telle que D. W. Winnicott la con\u00e7oit, suppose en effet que la rencontre clinique \u00e9pisodique soit con\u00e7ue \u00ab comme une unit\u00e9 \u00bb et avec un enjeu particulier, celui que le patient vient mettre au travail dans cette rencontre-l\u00e0, et ce jour-l\u00e0. C\u2019est du moins ce qu\u2019on peut d\u00e9duire de la pratique et des commentaires dont il \u00e9gr\u00e8ne son texte. C\u2019est donc une \u00e9coute clinique d\u2019une associativit\u00e9 \u00ab localis\u00e9e \u00bb, sans doute assez proche de celle qu\u2019utilisait Freud \u00e0 ses d\u00e9buts.<\/p>\n\n\n\n Ces premi\u00e8res remarques sont destin\u00e9es \u00e0 souligner que la pratique clinique d\u2019inspiration psychanalytique requiert une cr\u00e9ativit\u00e9 n\u00e9cessaire pour transposer et donc transformer les conditions d\u2019une \u00ab analysibilit\u00e9 \u00bb du fonctionnement psychique, ou d\u2019un aspect du fonctionnement psychique, aux conditions concr\u00e8tes d\u2019une pratique. Il s\u2019agit donc l\u00e0 encore de sortir d\u2019une logique du \u00ab tout pareil, tout le temps \u00bb manifestement inad\u00e9quate, pour passer \u00e0 une logique \u00ab de la bonne chose, de la bonne mani\u00e8re, au bon endroit, etc. \u00bb donc de la diversit\u00e9 \u2014 c\u2019est \u00e0 dire qui tient compte du contexte particulier qui organise l\u2019environnement social ou clinique de la pratique.<\/p>\n\n\n\n L\u2019accent doit donc \u00eatre mis dans la formation \u00e0 la fois sur les aspects fondamentaux identitaires de la clinique d\u2019orientation psychanalytique, et sur ce qui caract\u00e9rise les dispositifs et techniques \u00ab analysantes \u00bb conformes aux canons et \u00e0 l\u2019\u00e9thique clinique bien au-del\u00e0 des canons historiques \u00ab standards \u00bb qui ont fait leurs preuves face \u00e0 des conjonctures cliniques particuli\u00e8res, mais ne peuvent \u00eatre que \u00ab plaqu\u00e9s \u00bb quand ils sont mis en \u0153uvre face \u00e0 des conjonctures cliniques \u2014 tableaux cliniques et cadre institutionnels particuliers. On \u00e9vite ainsi nombre de porte \u00e0 faux et de conflits inutiles avec certaines institutions de soin que le maintien \u00ab co\u00fbte que co\u00fbte \u00bb des canons traditionnels ne manque pas de produire. Vouloir transformer tous les contextes institutionnels et cliniques actuels pour qu\u2019ils offrent l\u2019environnement ad\u00e9quat au maintien des conditions historiques de certaines pratiques cliniques, qui se sont d\u00e9velopp\u00e9es en premier et servent de mod\u00e8le unique et seule r\u00e9f\u00e9rence pour les pratiques cliniques, ressort d\u2019une illusion utopique qui ne peut conduire qu\u2019\u00e0 une impasse, et condamner les cliniciens \u00e0 un sentiment d\u2019\u00e9chec.<\/p>\n\n\n\n L\u2019alternative n\u2019est pas ou bien le respect des pr\u00e9ceptes techniques originaires ou bien l\u2019abandon de la r\u00e9f\u00e9rence clinique essentielle \u00e0 la pens\u00e9e psychanalytique, elle est bien plut\u00f4t ou bien le maintien, contre vents et mar\u00e9es, des crit\u00e8res premiers de la pratique \u00ab analysante \u00bb, ou bien l\u2019exploration et la recherche de techniques et de dispositifs susceptibles de respecter \u00e0 la fois l\u2019\u00e9thique fondamentale de la clinique \u00e0 r\u00e9f\u00e9rence psychanalytique et les conditions de l\u2019approche des tableaux cliniques qui peuplent les institutions de soin ou qui sont de plus en plus pr\u00e9sentes m\u00eame dans les pratiques de cabinet.<\/p>\n\n\n\n Ce sont bien de telles consid\u00e9rations qui ont conduit certains enseignants de clinique, tr\u00e8s clairement adoss\u00e9s \u00e0 la pens\u00e9e clinique psychanalytique, \u00e0 d\u00e9velopper une r\u00e9flexion de fond sur les pratiques \u00e0 m\u00e9diation\u2076<\/strong> dans une orientation psychanalytique avec l\u2019espoir qu\u2019elles comportent une issue possible pour les cliniciens de pouvoir continuer \u00e0 travailler selon leur identit\u00e9 de clinicien sans vendre leur \u00e2me au diable et sans r\u00e9pudier les canons de leur identit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Cette tentative nous a convaincus qu\u2019une part importante de l\u2019avenir de la clinique se jouait autour du respect de la cr\u00e9ativit\u00e9 de nombreux cliniciens, \u00e9tay\u00e9e sur des groupes d\u2019accompagnement qui leur permettent d\u2019asseoir leur intuition issue de leur exp\u00e9rience du terrain sur de solides fondements de la m\u00e9tapsychologie freudienne.<\/p>\n\n\n\n 1. <\/strong>Notons bien car le point est tr\u00e8s r\u00e9pandu dans les d\u00e9bats, les cliniciens seraient les seuls \u00e0 penser. Le d\u00e9bat ne porterait donc pas sur diff\u00e9rentes mani\u00e8res de penser les questions de la psychopathologie, mais il opposerait ceux qui pensent et ceux qui ne pensent pas. On imagine facilement les difficult\u00e9s d\u2019un tel dialogue qui va rapidement conduire les opposants \u00e0 disqualifier et m\u00e9priser \u00e0 leur tour les cliniciens. Il n\u2019y a pas mieux pour cr\u00e9er une situation en impasse.<\/p>\n\n\n\n 2. <\/strong>Mais B. Fallissard propose de quantifier quand m\u00eame par exemple sur une \u00e9chelle de un \u00e0 dix ces intensit\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n 3. <\/strong>Plusieurs livres collectifs de l\u2019\u00e9quipe de Lyon II tentent de rendre compte de ces premi\u00e8res r\u00e9flexions. Manuel des m\u00e9diations th\u00e9rapeutiques<\/em> A. Brun, B Chouvier, R. Roussillon (2019 2\u00b0\u00e9dition) Dunod, \u00c9valuation clinique des psychoth\u00e9rapies psychanalytiques. Dispositifs individuels, groupaux et institutionnels, <\/em>A. Brun, R. Roussillon, P. Attigui (Dir.) 2016) Dunod. Prix de l’\u00c9volution psychiatrique 2017. <\/p>\n\n\n\n 4. <\/strong>Sur ce point cf. les \u00ab assembl\u00e9es de neurones \u00bb d\u00e9crites par Hebb d\u00e8s 1949, mod\u00e8le du fonctionnement \u00ab associatif \u00bb du cerveau et depuis largement confirm\u00e9 de diverses mani\u00e8res par un grand nombre de travaux post\u00e9rieurs de G. Edelmann, J. Ledoux J.D. Vincent E. Kandel A.Damasio etc.<\/p>\n\n\n\n 5. <\/strong>Sauf \u00e0 id\u00e9aliser la pratique clinique et le clinicien, et \u00e0 condamner le clinicien \u00e0 l\u2019impossible du maintien \u00ab d\u2019une logique du tout \u00bb.<\/p>\n\n\n\n 6. <\/strong>Brun A., Chouvier B., Roussillon R. (dir)(2013) Manuel des m\u00e9diations th\u00e9rapeutiques, <\/em>Dunod.<\/p>\n\n\n\n \u2022 A. Brun, R. Roussillon, P.Attigui (2016) \u00c9valuation clinique des psychoth\u00e9rapies psychanalytiques. Dispositifs individuels, groupaux et institutionnels,<\/em> Dunod. Prix de l’\u00c9volution psychiatrique 2017. <\/p>\n\n\n\n \u2022 A. Brun, B. Chouvier, R. Roussillon (2019 2\u00e8me<\/sup> \u00e9dition) Manuel des m\u00e9diations th\u00e9rapeutiques,<\/em> Dunod.<\/p>\nLa question de la recherche dans la pratique clinique<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
L\u2019exigence de cr\u00e9ativit\u00e9 dans la pratique clinique<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Notes<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Bibliographie<\/strong><\/h2>\n\n\n\n