L\u2019augmentation importante des conduites suicidaires chez les adolescents depuis 2020 a renforc\u00e9 la n\u00e9cessit\u00e9 de penser la psychopathologie adolescente dans ses liens avec les facteurs soci\u00e9taux. La pand\u00e9mie de Covid a \u00e9t\u00e9 avanc\u00e9e comme explication imm\u00e9diate. Mais l\u2019observation clinique des adolescents suicidaires montre une analyse plus complexe, dans laquelle la pand\u00e9mie joue plus le r\u00f4le de \u00ab la goutte d\u2019eau qui fait d\u00e9border le vase \u00bb (Robin & Votadoro, 2022). La compr\u00e9hension pr\u00e9cise de l\u2019articulation entre ces facteurs et les sympt\u00f4mes des patients est un pr\u00e9alable important \u00e0 toute th\u00e9rapeutique. D\u2019une part, l\u2019identification de ces ph\u00e9nom\u00e8nes v\u00e9cus au niveau collectif permettra de les \u00e9voquer avec le patient et sa famille, qui les vivent de fa\u00e7on singuli\u00e8re, mais non solitaire. D\u2019autre part, c\u2019est cette compr\u00e9hension globale des effets de l\u2019environnement qui permet d\u2019\u00e9tablir les politiques de pr\u00e9vention qui auront des cons\u00e9quences au niveau individuel et diminueront, si elles sont effectives, les besoins de soin individuel. Ainsi, les restrictions li\u00e9es au Covid, qui ont largement marqu\u00e9 la population mondiale, ont particuli\u00e8rement entrav\u00e9 les adolescents qui ont un besoin imp\u00e9rieux d\u2019exploration extra-familiale. Elles ont \u00e9galement renforc\u00e9 un isolement des jeunes d\u00e9j\u00e0 identifi\u00e9 comme un probl\u00e8me de soci\u00e9t\u00e9 avant la pand\u00e9mie. Or, la qualit\u00e9 du tissu social (soutien familial et int\u00e9gration sociale) est un facteur pronostique majeur dans les probl\u00e9matiques suicidaires. De plus, les enjeux climatiques et l\u2019inaction collective laissent les jeunes seuls en premi\u00e8re ligne face \u00e0 un avenir inqui\u00e9tant. L\u2019immobilisme et le d\u00e9ni cr\u00e9ent une dissociation entre la perception d\u2019une menace importante et le d\u00e9faut de protection par les adultes. Or, l\u2019implication dans l\u2019action citoyenne est l\u2019un des meilleurs garants de l\u2019int\u00e9gration sociale, et de la lutte contre l\u2019angoisse et l\u2019impuissance. Pour la soci\u00e9t\u00e9, la jeunesse repr\u00e9sente la richesse d\u2019un \u0153il neuf, l\u2019impulsion dans l\u2019action et la cr\u00e9ativit\u00e9, ce qui constitue la principale potentialit\u00e9 transformatrice, \u00e0 condition qu\u2019elle ait le champ n\u00e9cessaire pour exercer son r\u00f4le.<\/p>\n\n\n\n
La crise d\u2019adolescence et la crise syst\u00e9mique que traversent les soci\u00e9t\u00e9s (et plus globalement l\u2019\u00e9conomie, la civilisation, la plan\u00e8te) ont bien des points communs, \u00e0 commencer par la rupture d\u2019\u00e9quilibre sur une p\u00e9riode courte avec mise en tension rapide de forces contraires. L\u2019issue est alors fonction des ressources et des capacit\u00e9s d\u2019adaptation au changement. La notion de personnalit\u00e9 borderline adolescente a \u00e9merg\u00e9 comme un prolongement aggrav\u00e9 de la crise d\u2019adolescence, et le terme de crise s\u2019est g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 \u00e0 plusieurs champs de la soci\u00e9t\u00e9, voire \u00e0 la civilisation, au point qu\u2019il est difficile de faire la part des choses lorsque nous parlons de l\u2019adolescent en souffrance. Afin d\u2019\u00e9viter le risque, dans une telle situation, de confondre les niveaux d\u2019analyse, il nous para\u00eet d\u00e9terminant d\u2019\u00e9viter de r\u00e9duire la psychopathologie adolescente \u00e0 ses deux extr\u00eames, c\u2019est-\u00e0-dire \u00e0 un processus totalement psychique ou totalement social, mais au contraire d\u2019en d\u00e9gager les aspects graduels en distinguant le niveau global, le niveau local, et le niveau individuel, qui s\u2019articulent plus grand contenant au plus petit (Robin, 2017). Ces niveaux repr\u00e9sentent les supports qui permettront d\u2019atteindre les trois objectifs th\u00e9rapeutiques dans la crise suicidaire : arr\u00eater l\u2019autodestruction, identifier et agir sur les facteurs ayant particip\u00e9 \u00e0 la crise, identifier les conflits psychiques et les traiter.<\/p>\n\n\n\n
Le premier temps des soins est celui de la contenance globale. Ce terme d\u00e9signe la capacit\u00e9 \u00e0 rassurer l\u2019adolescent, et lui apporter une limitation de ses angoisses et de la d\u00e9sorganisation comportementale qui peut en r\u00e9sulter. Cette capacit\u00e9 passe, dans un lieu de soins, par un ensemble de moyens qui ont permis d\u2019organiser celui-ci, dans sa structure, comme dans son \u00e9tat d\u2019esprit. Le courant de la psychoth\u00e9rapie institutionnelle a d\u00e9crit \u00e0 quel point l\u2019\u00e9tat d\u2019esprit et l\u2019application d\u2019une vie collective active et organis\u00e9e sont un pr\u00e9alable institutionnel fondamental pour soigner un patient (Delion, 2001). Un certain nombre de ces principes se d\u00e9cline de fa\u00e7on tout \u00e0 fait pertinente en psychiatrie de l\u2019adolescent, et particuli\u00e8rement avec les patients en crise suicidaire. Les moyens allou\u00e9s aux professions du soin psychique ont un r\u00f4le d\u00e9terminant dans l\u2019efficacit\u00e9 de ces dispositifs qui sont des remparts importants contre le suicide. <\/p>\n\n\n\n
Le sympt\u00f4me suicidaire adolescent convoque d\u2019embl\u00e9e l\u2019angoisse li\u00e9e \u00e0 la mort : celle qui est v\u00e9hicul\u00e9e par le comportement suicidaire, celle de l\u2019entourage et celles des soignants. Le travail th\u00e9rapeutique s\u2019articule souvent autour de la compr\u00e9hension de ce qui se joue dans l\u2019histoire individuelle et familiale autour de la mort. Un quart des situations de patients admis \u00e0 l\u2019h\u00f4pital pour des sympt\u00f4mes borderline r\u00e9v\u00e8le qu\u2019un parent a r\u00e9alis\u00e9 une ou des tentatives de suicide par le pass\u00e9 (Robin et al., 2021a). Le travail psychiatrique sera centr\u00e9 sur l\u2019\u00e9laboration de l\u2019histoire, sa mise en r\u00e9cit, et sur la r\u00e9appropriation des parts individuelles et collectives de l\u2019angoisse de s\u00e9paration et de mort. Mais avant ce travail de mise en narration, il y a la protection du patient vis-\u00e0-vis de son auto-agressivit\u00e9. Pour cela, le psychiatre amen\u00e9 \u00e0 conduire ces prises en charge a d\u2019abord besoin de reprendre avec l\u2019adolescent et ses parents le contr\u00f4le des comportements. Intensifier le suivi ambulatoire et\/ou pr\u00e9voir une hospitalisation, restreindre les libert\u00e9s d\u2019aller et venir, s\u00e9curiser l\u2019espace dans lequel le patient \u00e9volue sont les premi\u00e8res \u00e9tapes du soin. Cette limitation n\u2019est justifi\u00e9e que par la perte du contr\u00f4le du patient de ses propres comportements et d\u00e8s que son \u00e9tat clinique le permettra, son entourage aura \u00e0 restaurer ses libert\u00e9s et ses responsabilit\u00e9s. En effet, cette volont\u00e9 de contr\u00f4le des comportements de l\u2019adolescent dans un but de s\u00e9curit\u00e9 absolue et de risque z\u00e9ro peut, au-del\u00e0 d\u2019une certaine limite, devenir contre-productive, c\u2019est-\u00e0-dire renforcer les sympt\u00f4mes. En augmentant l\u2019emprise sur le patient au-del\u00e0 du n\u00e9cessaire, non seulement ces comportements renforcent son v\u00e9cu d\u2019impuissance \u00e0 g\u00e9rer sa propre vie, mais de plus ils cr\u00e9ent un sentiment l\u00e9gitime d\u2019intrusion qui renforce l\u2019angoisse. <\/p>\n\n\n\n
Dans la lign\u00e9e de Tosquelles, l\u2019organisation institutionnelle des soins vise \u00e0 \u00e9viter trois maux susceptibles de menacer la sant\u00e9 des patients : l\u2019inaction, l\u2019ambiance d\u00e9favorable de l\u2019institution, et le pr\u00e9jug\u00e9 d\u2019irres-ponsabilit\u00e9 du malade (Delion, 2001). Les activit\u00e9s de m\u00e9diations (en hospitalisation temps complet, de jour ou en accueil ambulatoire de type Centre d\u2019Accueil Th\u00e9rapeutique \u00e0 Temps Partiel) permettent au patient de trouver une place active au sein d\u2019un groupe, d\u2019\u00e9tablir des rapports d\u2019interd\u00e9pendance et de participer \u00e0 l\u2019\u00e9mergence d\u2019une cr\u00e9ativit\u00e9 collective. Elles ont \u00e9galement pour but de se focaliser sur la partie saine du patient. Ces ateliers sont aussi l\u2019occasion pour le patient de d\u00e9ployer l\u2019endroit de sa personnalit\u00e9 o\u00f9 le Moi est connect\u00e9 \u00e0 un plaisir, une r\u00e9alisation, une exp\u00e9rience qui lui appartienne en propre (Oury, 1999). Des r\u00e9unions hebdomadaires de synth\u00e8se sont organis\u00e9es de fa\u00e7on pluri-professionnelle. Elles remplissent trois fonctions essentielles. C\u2019est d\u2019abord l\u2019\u00e9change d\u2019informations sur le patient, au-del\u00e0 de ses sympt\u00f4mes et des faits du soin quotidien. Ensuite, l\u2019expression des v\u00e9cus des soignants est rendue possible et permet d\u2019identifier les affects et repr\u00e9sentations cliv\u00e9s que le patient ressent ou projette, afin de les rassembler dans un but de r\u00e9organisation identitaire du patient. Enfin, la troisi\u00e8me fonction est celle de l\u2019\u00e9laboration collective du projet de soins (Tosquelles, 1984\u2009; Racamier, 1993\u2009; Hochmann, 2006). <\/p>\n\n\n\n
Le travail de contenance locale est centr\u00e9 sur l\u2019adolescent et son environnement relationnel imm\u00e9diat, et l\u2019\u00e9tiologie des crises suicidaires y est souvent complexe. \u00c0 c\u00f4t\u00e9 et en interaction avec les facteurs neurobiologiques, la survenue d\u2019\u00e9v\u00e8nements de vie traumatiques est fr\u00e9quemment rencontr\u00e9e. Cette adversit\u00e9 pr\u00e9coce inclut des \u00e9v\u00e8nements de vie majeurs, des difficult\u00e9s en termes de parentalit\u00e9 voire des ant\u00e9c\u00e9dents de maltraitance (retrouv\u00e9s chez deux tiers des patients ayant une personnalit\u00e9 borderline, Lieb et al., 2004) : s\u00e9parations et deuils pr\u00e9coces, abus \u00e9motionnels, physiques et sexuels (ces derniers \u00e9tant retrouv\u00e9s chez 23% des adolescents hospitalis\u00e9s en psychiatrie, Robin et al., 2021a), n\u00e9gligences. Leur association variable favorise des sympt\u00f4mes et des tableaux cliniques distincts (Robin et al., 2021a) et modifie \u00e9galement les modalit\u00e9s d\u2019attachement, qui \u00e0 leur tour favorisent et p\u00e9rennisent le d\u00e9veloppement de sympt\u00f4mes comme l\u2019auto-agressivit\u00e9 (Steele et al., 2010\u2009; Robin et al., 2021b). L\u2019existence de ces difficult\u00e9s rend toute perspective th\u00e9rapeutique insuffisante ou vaine, si elle ne s\u2019associe pas \u00e0 des mesures de prise en charge des difficult\u00e9s environnementales, de fa\u00e7on m\u00e9dicale et dans le champ de la protection de l\u2019enfance. <\/p>\n\n\n\n
La pr\u00e9sence r\u00e9guli\u00e8re des parents est centrale. Ces temps ont pour but d\u2019explorer l\u2019histoire de la famille et du patient, d\u2019\u00e9valuer les difficult\u00e9s et le degr\u00e9 de souffrance parentale, ainsi que les capacit\u00e9s d\u2019adaptation au changement, d\u2019insight et d\u2019appui sur les professionnels, qui sont des facteurs pronostiques majeurs. L\u2019exploration de l\u2019histoire familiale en pr\u00e9sence de l\u2019adolescent est souvent th\u00e9rapeutique d\u2019embl\u00e9e. Encourager la famille \u00e0 \u00e9tablir des hypoth\u00e8ses sur les facteurs en lien avec les sympt\u00f4mes permet d\u2019\u00e9tablir un fil associatif qui va remonter aux conflits et impasses de l\u2019histoire familiale. La r\u00e9v\u00e9lation de ph\u00e9nom\u00e8nes de r\u00e9p\u00e9tition trans-g\u00e9n\u00e9rationnelle soulage l\u2019adolescent d\u2019un suppos\u00e9 statut : \u00eatre l\u2019\u00ab origine \u00bb du probl\u00e8me comme il le croit, pour r\u00e9aliser que ses sympt\u00f4mes en repr\u00e9sentent plut\u00f4t une d\u00e9clinaison, une crypte (Rosolato, 1976\u2009; Abraham & Torok, 1978). L\u2019adolescent qui porte les sympt\u00f4mes est en m\u00eame temps la personne qui permet \u00e0 la partie traumatique de la famille d\u2019acc\u00e9der aux soins, et il est \u00e0 valoriser pour cela. La r\u00e9alisation de plusieurs entretiens avec le patient et ses parents permet souvent de g\u00e9n\u00e9rer un changement notable dans la dynamique familiale. La tentative de suicide n\u2019est pas un refus de vivre seulement. C\u2019est aussi un message adress\u00e9 \u00e0 l\u2019entourage affectif, qui indique une d\u00e9mission \u00e0 trouver ensemble une solution face \u00e0 une d\u00e9tresse. Le r\u00f4le du psychiatre est de trouver quels \u00e9prouv\u00e9s n\u2019ont pu \u00eatre identifi\u00e9s et exprim\u00e9s pour aboutir \u00e0 ce retournement de l\u2019agressivit\u00e9 contre soi. La tentative de suicide traduit aussi dans certains cas un sentiment extr\u00eame de d\u00e9ception vis-\u00e0-vis de soi-m\u00eame (li\u00e9 \u00e0 un id\u00e9al du Moi tyrannisant), sentiment qui peut r\u00e9sulter d\u2019un d\u00e9calage entre les possibilit\u00e9s de r\u00e9alisation d\u2019un adolescent et les espoirs que la famille a plac\u00e9s en lui (par exemple attentes de r\u00e9ussite scolaire). Le travail relationnel familial est tr\u00e8s utile dans la dynamique de la crise, mais il est souvent source de culpabilit\u00e9, qu\u2019il faut savoir identifier et d\u00e9samorcer. Celle-ci est inh\u00e9rente \u00e0 la prise de conscience du pouvoir qu\u2019exerce la relation sur soi et sur autrui, mais elle c\u00e8de souvent au moment o\u00f9 il est possible de comprendre les probl\u00e8mes \u00e9motionnels et transg\u00e9n\u00e9rationnels qui ont mis en impasse la relation parent-enfant et d\u2019influer dessus. Ce travail de recherche de sens aux sympt\u00f4mes n\u2019est pas contradictoire avec la recherche d\u2019une cause biologique ou g\u00e9n\u00e9tique, ou bien avec la mise en place de solutions apport\u00e9es, entre autres, par les m\u00e9dicaments. C\u2019est effectivement r\u00e9attribuer aux situations toute leur complexit\u00e9, et apr\u00e8s une tentative de suicide, ce sont en g\u00e9n\u00e9ral une dizaine de causes, ou plut\u00f4t de conditions d\u2019\u00e9mergence, que le bilan clinique d\u00e9voile (Robin, 2017). Des th\u00e9rapies familiales peuvent \u00eatre un relai de ce travail, mais les entretiens familiaux r\u00e9alis\u00e9s au cours de la crise peuvent d\u00e9j\u00e0 permettre de traiter un certain nombre de dimensions, parmi lesquelles : diminuer le niveau d\u2019incoh\u00e9rences \u00e9ducatives, revoir les attentes parentales et de l\u2019adolescent, r\u00e9tablir les r\u00f4les de chacun, diminuer le niveau d\u2019emprise, identifier les enjeux li\u00e9s \u00e0 la distance relationnelle (s\u00e9paration ou intrusion), identifier les communications paradoxales\u2026<\/p>\n\n\n\n
Les adolescents ayant recours aux passages \u00e0 l\u2019acte suicidaires sont le plus souvent en incapacit\u00e9 de donner sens aux affects qui les traversent et \u00e0 leurs brusques variations. Avec les sujets ayant un fonctionnement limite, l\u2019\u00e9tablissement d\u2019un travail repr\u00e9sentatif des processus psychiques internes et interpersonnels permet l\u2019appropriation subjective du patient (Green, 1990), et la consolidation des fronti\u00e8res du Moi. \u00c0 ce moment, il est important de rechercher, au-del\u00e0 des facteurs environnementaux, l\u2019\u00e9v\u00e8nement psychique qui a \u00e9t\u00e9 un facteur pr\u00e9cipitant de la crise. Le contexte environnemental du patient peut pr\u00e9senter des facteurs de risque, mais la fa\u00e7on dont le patient a v\u00e9cu un ou des \u00e9v\u00e8nements relationnels particuliers permet de mieux comprendre les m\u00e9canismes de la crise et ainsi de mieux en dessiner les \u00e9tapes de mobilisation psychique. <\/p>\n\n\n\n
Les entretiens individuels permettent \u00e9galement de travailler la subjectivation de l\u2019adolescent dans les jours suivant les entretiens familiaux. C\u2019est l\u2019occasion de favoriser leurs capacit\u00e9s perceptives et promouvoir leur ancrage dans une r\u00e9alit\u00e9 commune, en diminuant ainsi les ph\u00e9nom\u00e8nes dissociatifs. L\u2019identification, avec Ferenczi, d\u2019un d\u00e9faut primitif de r\u00e9ponse de l\u2019objet aux \u00e9prouv\u00e9s du sujet, a conduit \u00e0 devoir proc\u00e9der ult\u00e9rieurement \u00e0 l\u2019inscription de l\u2019exp\u00e9rience qui n\u2019a pu avoir lieu. Comme l\u2019\u00e9nonce Green, \u00ab la r\u00e9ponse par le contre-transfert est celle qui aurait d\u00fb avoir lieu de la part de l\u2019objet \u00bb (Green, 1990). Ainsi, le travail psychique de diff\u00e9renciation des exp\u00e9riences des membres de la famille conduit \u00e0 une diminution des risques de sch\u00e9mas de r\u00e9p\u00e9tition traumatique et de d\u00e9liaison psychotique, avec, tant que possible, restauration du rapport \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9 (Robin et al., 2021 c). Les scarifications, fr\u00e9quentes dans les tableaux suicidaires, rendent visible le mal-\u00eatre qui, le plus souvent, ne peut pas \u00eatre identifi\u00e9 par le patient en tant que tel. Elles sont alors une autre occasion de r\u00e9aliser ce travail de repr\u00e9sentation partag\u00e9e entre r\u00e9alit\u00e9 interne et r\u00e9alit\u00e9 externe (Jeammet, 1980). Pour cela, les patients sont accompagn\u00e9s pour explorer un monde interne souvent d\u00e9laiss\u00e9 ou activement fui au profit de modalit\u00e9s perceptives orient\u00e9es vers autrui (Green, 1980). La parole est un outil important, le corps en est un autre, et les soignants (infirmiers, m\u00e9diateurs corporels) proposent diff\u00e9rentes techniques d\u2019apaisement (exercices de respiration, d\u2019ancrage, massages, danse-th\u00e9rapie, arts du cirque, soins socio-esth\u00e9tiques) et de r\u00e9tablissement de l\u2019int\u00e9grit\u00e9 corporelle, des enveloppes (Anzieu, 1985). <\/p>\n\n\n\n
Dans la lign\u00e9e corporelle et biologique, l\u2019apaisement des sympt\u00f4mes suicidaires se fait aussi \u00e0 l\u2019aide des traitements m\u00e9dicamenteux. Ils sont essentiellement prescrits en fonction de l\u2019identification de dimensions symptomatiques : angoisse, auto-agressivit\u00e9, variations thymiques majeures, insomnie\u2026 Les antid\u00e9presseurs de type ISRS sont utilis\u00e9s dans le trouble d\u00e9pressif en deuxi\u00e8me intention apr\u00e8s la psychoth\u00e9rapie (Walkup, 2017). Les antipsychotiques de seconde g\u00e9n\u00e9ration sont utiles dans la crise suicidaire borderline, \u00e0 vis\u00e9e anxiolytique, sur une dur\u00e9e limit\u00e9e \u00e0 quelques semaines ou quelques mois (Biskin et al., 2013\u2009; Stoffers & Lieb, 2015\u2009; Chanen et al., 2016), en prenant en compte les particularit\u00e9s du m\u00e9tabolisme adolescent (Correll et al., 2006\u2009; Garcia et al., 2012). Le fantasme d\u2019une d\u00e9pendance mena\u00e7ante est souvent \u00e0 traiter en parall\u00e8le dans l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019une meilleure observance. <\/p>\n\n\n\n
\u00ab Que la force me soit donn\u00e9e de supporter ce qui ne peut \u00eatre chang\u00e9 et le courage de changer ce qui peut l\u2019\u00eatre, mais aussi la sagesse de distinguer l\u2019un de l\u2019autre \u00bb (Marc-Aur\u00e8le, 121-180). Cet aphorisme r\u00e9sume bien la constante th\u00e9rapeutique avec les adolescents en crise suicidaire. Dans une vision holistique, les trois niveaux de contenance utiles au traitement de ces adolescents se font \u00e9cho et s\u2019imbriquent totalement, et \u00e0 chacun de ces niveaux, les objectifs pr\u00e9ventifs et th\u00e9rapeutiques sont intrins\u00e8quement li\u00e9s \u00e0 l\u2019analyse des facteurs favorisant. Ce travail th\u00e9rapeutique vise \u00e0 aider ces patients \u00e0 retrouver une place plus ajust\u00e9e au sein de leur environnement, en leur permettant d\u2019\u00eatre plus diff\u00e9renci\u00e9s d\u2019autrui (s\u00e9par\u00e9s psychiquement) tout en \u00e9tant reli\u00e9s \u00e0 eux (connect\u00e9s affectivement) de fa\u00e7on plus sereine. <\/p>\n\n\n\n