Psychiatres au sein d\u2019une structure p\u00e9dopsychiatrique pluridisciplinaire n\u00e9e\u202fdes effets de la \u00ab crise \u00bb, nous sommes souvent interrog\u00e9es sur l\u2019augmentation des conduites suicidaires chez l\u2019adolescent dans le contexte de la COVID-19. <\/p>\n\n\n\n
En pr\u00e9parant cet article, il nous est apparu que de la COVID, il est\u202fpeu question lorsque nous rencontrons les adolescents et leur famille. Bien s\u00fbr, les visages se masquent et se d\u00e9masquent par vagues, une toux suspecte incite \u00e0 la vigilance, certains entretiens se font en \u00ab t\u00e9l\u00e9consultation \u00bb \u2014 nouveau codage \u00e0 l\u2019activit\u00e9 \u2014 au rythme des PCR positives. Mais quand la COVID s\u2019invite dans les r\u00e9cits des jeunes, c\u2019est\u202fle plus souvent en rep\u00e8re chronologique : \u00ab c\u2019\u00e9tait pendant le premier confinement \u00bb, \u00ab juste apr\u00e8s le deuxi\u00e8me confinement \u00bb\u2026\u202fet une fois nomm\u00e9e, elle est bien vite mise de c\u00f4t\u00e9, pour laisser alors se d\u00e9ployer des souffrances intimes, complexes. Ce sont les conflits\u202fintrafamiliaux, les ruptures amoureuses, amicales, le harc\u00e8lement, les parcours de vie traumatiques, les abandons r\u00e9p\u00e9t\u00e9s,\u202fl\u2019estime de soi effondr\u00e9e, la pression scolaire, l\u2019angoisse de l\u2019avenir\u2026\u202f\u202f<\/p>\n\n\n\n
Comment interpr\u00e9ter alors cette absence\u202fde la pand\u00e9mie dans le discours de nos patients, alors m\u00eame que nos regards d\u2019adultes y verraient\u202fl\u2019hypoth\u00e8se privil\u00e9gi\u00e9e de cette explosion des conduites suicidaires chez les jeunes ? Sommes-nous r\u00e9ellement en\u202fmesure de tenir un discours expert, nous-m\u00eames aux prises avec la pand\u00e9mie, aux effets toujours actuels sur nos vies ?\u202f\u202f <\/p>\n\n\n\n
Ce constat fait, il nous faut donc aborder le sujet avec humilit\u00e9, mais aussi r\u00e9flexivit\u00e9. N\u00e9e de la \u00ab crise de la p\u00e9dopsychiatrie \u00bb \u2014 factuellement ant\u00e9rieure au traitement m\u00e9diatique actuel \u2014 ATRAP (Accueil Temporaire Rapide pour Adolescents Parisiens) s\u2019est co-construite avec ses patients, alimentant ces questionnements : quelles hypoth\u00e8ses \u00e0 l\u2019augmentation des conduites suicidaires chez nos adolescents notre fonctionnement peut-il aider \u00e0 mettre en lumi\u00e8re ? Que nous dit ce que nos patients attendent de nous comme soignants et comme adultes dans ce contexte de crise globale ? Que font les adolescents de cette crise actuelle, dans laquelle ils viennent manifester une souffrance qui sans cela n\u2019aurait semble-t-il pas \u00e0 ce point \u00e9clos ?<\/p>\n\n\n\n
Depuis l\u2019\u0153il du cyclone, quelques conjectures nous apparaissent.\u202f\u202f <\/p>\n\n\n\n
Chez l\u2019adolescent, il est n\u00e9ces-sairement question d\u2019agir et de deuil, sans que cela ne m\u00e8ne heureusement syst\u00e9matiquement aux urgences psy-chiatriques.\u202f <\/p>\n\n\n\n
Par l\u2019agir, le corps pubertaire est un lieu d\u2019exp\u00e9rimentation identitaire devant le risque de discontinuit\u00e9 de l\u2019unit\u00e9 somato-psychique, il est source et exutoire du trop-plein pulsionnel qui manque \u00e0 suffisamment se psychiser.\u202f\u202f <\/p>\n\n\n\n
Le processus de s\u00e9paration-individuation (Mahler M. 1967), en tant que renoncement \u00e0 la place de petit des parents, est, quant \u00e0 lui, perte des illusions infantiles\u2009; ce sont \u00ab des adieux \u00e0 l\u2019enfance \u00bb (Braconnier, 2019) dont l\u2019adolescent se d\u00e9partit non sans une certaine nostalgie.\u202f <\/p>\n\n\n\n
Pour traverser tout cela, il lui faut donc trouver dans le social un lieu d\u2019adresse qui contienne ses agirs, donne mati\u00e8re \u00e0 investir sa libido d\u2019objet, supporte ses attaques. Et c\u2019est l\u00e0 o\u00f9, semble-t-il, le b\u00e2t blesse, avec la crise pand\u00e9mique, arriv\u00e9e qui plus est dans un climat ins\u00e9cure. En effet, d\u00e9j\u00e0 peu de temps auparavant, par la voix de leur a\u00een\u00e9e, Greta Thunberg, \u00ab une 2003 \u00bb diraient-ils, une partie de la jeunesse mettait les adultes face \u00e0 leur responsabilit\u00e9 devant le manque des adolescents \u00e0 d\u00e9sirer et esp\u00e9rer : en 2018, cette adolescente de 15 ans (qui avait travers\u00e9 un \u00e9pisode d\u00e9pressif de 8 mois \u00e0 l’\u00e2ge de 11 ans), tan\u00e7ait les adultes d\u2019un \u00ab How dare you ? \u00bb devenu c\u00e9l\u00e8bre, r\u00e9v\u00e9lant que \u00ab ce qui fait violence, c\u2019est autant l\u2019\u00e9tat de la plan\u00e8te qui est source d\u2019angoisse, que l\u2019insuffisance adulte (en tant qu\u2019adultes et en tant que contenant de la jeunesse) \u00e0 prendre les mesures ad\u00e9quates aux besoins de l\u2019environnement \u00bb (Robin M. 2021). L\u2019arriv\u00e9e de la COVID a d\u2019ailleurs \u00e9t\u00e9 rapidement mise en lien avec la crise environnementale, comme irruption dans le r\u00e9el de ce que Greta, telle Cassandre, annon\u00e7ait de la catastrophe \u00e0 venir. Ces adultes qui condamnaient, par leur d\u00e9ni, le monde de leurs enfants sont alors devenus fragiles, mettant leur univers \u00e0 l\u2019arr\u00eat, p\u00e9trifi\u00e9s par une menace planant sur le r\u00e9el du corps. Un monde d\u2019adultes inconscients du danger puis d\u00e9munis devant la crise, voil\u00e0 sans doute un contenant peu \u00e0 m\u00eame de recevoir les attaques adolescentes ou d\u2019incarner un id\u00e9al qui porte vers l\u2019avenir.<\/p>\n\n\n\n
C\u2019est dans ce contexte de crise mondiale qu\u2019ATRAP est cr\u00e9\u00e9, pour recevoir une partie de ces jeunes adolescents de 10 \u00e0 15 ans, pour la plupart apr\u00e8s un passage dans un service d\u2019urgence, parfois au d\u00e9cours ou en attente d\u2019une hospitalisation. 80 % de nos patients sont adress\u00e9s pour id\u00e9ation ou passage \u00e0 l\u2019acte suicidaire. Le format de prise en charge est atypique : nous nous verrons beaucoup pour peu de temps. Trois rendez-vous hebdomadaires (entretien famille et r\u00e9seau, entretien individuel, groupe th\u00e9rapeutique) a minima sont propos\u00e9s pour une dur\u00e9e d\u2019un mois renouvelable. Lors de l\u2019accueil, il faut nous mettre d\u2019accord sur plusieurs points : quelque chose fait crise, \u00e0 la fois par son caract\u00e8re disruptif et par sa gravit\u00e9, et chacun s\u2019engage \u00e0 un travail soutenu pour tenter d\u2019en percevoir les coordonn\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n
Nous recevons, en groupe comme en entretien, syst\u00e9matiquement en bin\u00f4me, parfois plus pour les entretiens d\u2019accueil, familiaux et de r\u00e9seau. L\u2019\u00e9quipe est constitu\u00e9e de psychiatres, infirmi\u00e8res, \u00e9ducatrices, psychologues et d\u2019une art-th\u00e9rapeute. Cette pratique \u00e0 plusieurs nous semble pr\u00e9cieuse sinon indispensable \u00e0 plusieurs titres pour accompagner la crise. Un regard double permet bien s\u00fbr une \u00e9valuation clinique plus fine et plus dialectis\u00e9e, pour \u00e9tayer nos hypoth\u00e8ses, toujours partag\u00e9es en \u00e9quipe. Il s\u2019agit aussi pour nos patients de garantir une continuit\u00e9 dans la rencontre et l\u2019\u00e9coute, sans entrer dans les enjeux d\u2019une psychoth\u00e9rapie en face \u00e0 face. Enfin, cela permet de prot\u00e9ger une continuit\u00e9 de pens\u00e9e des professionnelles, notamment face \u00e0 des contenus possiblement effractants tr\u00e8s pr\u00e9sents dans les entretiens de crises. En effet, la crise est souvent l\u2019occasion, sinon le d\u00e9clencheur, pour qu\u2019une parole sur des v\u00e9cus traumatiques \u00e9merge\u2009; face au risque de traumatisme vicariant (McCann I. L., Pearlman L. A. 1990) chez les professionnels, la pratique \u00e0 plusieurs nous semble permettre de soutenir la fonction pare excitante et les capacit\u00e9s de symbolisation de chacune.\u202f <\/p>\n\n\n\n
Nous insistons sur la dimension institutionnelle, car elle est centrale dans notre appr\u00e9hension de la crise suicidaire chez l\u2019adolescent. Dans les p\u00e9riodes les plus aigu\u00ebs, nous pouvons \u00eatre en lien quotidien avec les adolescents et leurs familles. La qualit\u00e9 de l\u2019accueil, la question de l\u2019ambiance participent pleinement du soin. Le suivi ambulatoire rapproch\u00e9 doit se donner les moyens de cr\u00e9er une contenance forte pour \u00e9viter le risque de passage \u00e0 l\u2019acte. Si nous reprenons l\u2019hypoth\u00e8se d\u2019un d\u00e9faut de contenance du monde des adultes pour entendre l\u2019augmentation des troubles des adolescents, il est d\u2019autant plus important de penser le dispositif de soin comme lieu d\u2019adresse suffisamment bon, notamment pour recevoir les motions agressives, mortif\u00e8res. Il s\u2019agit pour ces m\u00eames raisons de travailler avec les entours de nos patients. Les entretiens famille et r\u00e9seau permettent de rencontrer de fa\u00e7on hebdomadaire, avec ou sans l\u2019adolescent, ses proches (parents, grands-parents, fratrie\u2026), ses \u00e9ducateurs. Cela permet d\u2019avoir le regard et les hypoth\u00e8ses de chacun sur ce qui fait souffrance, mais aussi de soutenir les capacit\u00e9s \u00e0 composer avec ce moment critique. Lorsqu\u2019il y a eu passage \u00e0 l\u2019acte suicidaire, il est important d\u2019\u00e9valuer comment les proches se d\u00e9gagent de ces sc\u00e8nes potentiellement traumatiques. Le r\u00e9cit par l\u2019entourage de ce moment devant l\u2019adolescent peut s\u2019av\u00e9rer f\u00e9cond au cours de la prise en charge, lorsque l\u2019adolescent nourrit le doute que sa souffrance ait \u00e9t\u00e9 entendue.\u202f <\/p>\n\n\n\n
Travailler avec les entours, c\u2019est aussi \u00eatre en lien avec son lieu de scolarit\u00e9, ses espaces de soins actuels, pass\u00e9s, et les structures d\u2019aval qui l\u2019accompagneront par la suite. Le maillage avec les infirmi\u00e8res scolaires est notamment pr\u00e9cieux pour penser un retour au coll\u00e8ge ou au lyc\u00e9e apr\u00e8s un passage \u00e0 l\u2019acte suicidaire. Il n\u2019est pas rare qu\u2019un patient nous appelle depuis l\u2019infirmerie pour accompagner une crise d\u2019angoisse. Un autre sera rassur\u00e9 de nous savoir en lien avec l\u2019infirmi\u00e8re qu\u2019il a d\u00e9j\u00e0 investie. C\u2019est avec ce m\u00eame souci de continuit\u00e9 que nous pensons le tuilage avec les structures de secteur qui seront en charge des patients de fa\u00e7on p\u00e9renne ou que nous \u00e9changeons avec les psychoth\u00e9rapeutes d\u00e9j\u00e0 engag\u00e9s dans un travail aupr\u00e8s de l\u2019adolescent. Il s\u2019agit de prendre en compte et nommer l\u2019articulation de ces lieux tout en pensant leur diff\u00e9renciation. <\/p>\n\n\n\n
Nous rencontrons Arthur, 15 ans, \u00e0 l\u2019issue de son hospitalisation de quelques jours aux lits portes, suite \u00e0 une tentative de suicide m\u00e9dicamenteuse grave. Arthur a pris 20 grammes de parac\u00e9tamol apr\u00e8s une dispute au domicile. Il n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 suivi jusqu\u2019alors, et son geste plonge ses proches dans l\u2019incompr\u00e9hension, tant par sa nature que par sa gravit\u00e9 : Arthur est bon \u00e9l\u00e8ve, un adolescent sociable, respectueux, sensible et dr\u00f4le. D\u00e8s notre premi\u00e8re rencontre, il nous dit aller moins bien depuis le premier confinement, sans \u00e9laborer davantage sur ce mal-\u00eatre. Quant \u00e0 son geste suicidaire, il le met initialement en lien avec une dispute survenue au domicile, ne mettant en avant alors qu\u2019une dimension impulsive. Tr\u00e8s rapidement ensuite, il commence \u00e0 mieux d\u00e9finir sa souffrance, n\u2019envisageant plus son passage \u00e0 l\u2019acte comme une simple r\u00e9action aigu\u00eb, mais l\u2019inscrivant dans son histoire. Il confie en effet avoir depuis plusieurs semaines des r\u00e9surgences traumatiques, jamais trait\u00e9es, cons\u00e9cutives \u00e0 des \u00e9pisodes de violences familiales anciennes dont sa m\u00e8re a \u00e9t\u00e9 victime. Au fil de nos rencontres, Arthur nomme, tout en minimisant ses effets, la situation pr\u00e9caire dans laquelle a \u00e9t\u00e9 plong\u00e9e sa m\u00e8re depuis le d\u00e9but de la pand\u00e9mie. Cela fait pour lui \u00e9cho \u00e0 la p\u00e9riode v\u00e9cue dans sa petite enfance, lors de la s\u00e9paration de ses parents, durant laquelle Madame a d\u00fb compter sur les colis alimentaires pour nourrir ses enfants. La confrontation \u00e0 la fragilit\u00e9 maternelle, r\u00e9activ\u00e9e par la COVID, semble susciter chez Arthur une culpabilit\u00e9 insupportable : il \u00e9choue encore \u00e0 prot\u00e9ger sa m\u00e8re, nous dit-il. Il ne peut d\u2019ailleurs lui dire \u00e0 quel point il souffre, de peur de l\u2019accabler davantage. \u00c0 ATRAP, il dit les scarifications, les nuits sans sommeil, les po\u00e8mes sombres, les sc\u00e9narii suicidaires. Il s\u2019autorise \u00e0 nous inqui\u00e9ter, racontant cette agressivit\u00e9 qui ne cesse de se retourner contre lui, parlant toujours pos\u00e9ment avec un sourire triste, mais se confiant n\u00e9anmoins. Malgr\u00e9 un discours t\u00e9moignant d\u2019un profond d\u00e9sespoir, il accepte que l\u2019on panse ses plaies, que l\u2019on se voie quotidiennement, que l\u2019on s\u2019appelle, que l\u2019on veille. Il accepte que l\u2019on \u00e9change avec son infirmi\u00e8re scolaire, sa s\u0153ur, ses parents. Arthur d\u00e9ploie peu \u00e0 peu ses capacit\u00e9s de mentalisation et d\u2019\u00e9laboration, faisant l\u2019exp\u00e9rience d\u2019un cadre o\u00f9 l\u2019agressivit\u00e9 peut \u00eatre nomm\u00e9e sans que l\u2019adulte ne s\u2019effondre. On entend avec lui combien la culpabilit\u00e9 et le besoin conscient de protection de ses figures parentales sont aussi sous-tendus par une col\u00e8re l\u00e9gitime de ne pas s\u2019\u00eatre senti prot\u00e9g\u00e9. L\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019ambivalence a alors favoris\u00e9 l\u2019\u00e9mergence d\u2019une parole propre sur sa place dans un syst\u00e8me familial complexe, ce qui lui a permis d\u2019investir diff\u00e9remment son groupe de pairs, en se d\u00e9s-assignant d\u2019une place de sauveur pour accepter d\u2019\u00eatre lui-m\u00eame soutenu. La projection dans une vie d\u2019adulte, une vie \u00e0 soi s\u2019est alors dessin\u00e9e. Le lien et le maillage avec son CMP de secteur ont permis qu\u2019il y investisse des soins p\u00e9rennes et qu\u2019il s\u2019engage pleinement dans un travail psychoth\u00e9rapeutique. <\/p>\n\n\n\n
Lorsque nous la rencontrons, Lou est d\u00e9j\u00e0 accompagn\u00e9e par une \u00e9quipe psychiatrique depuis un premier passage \u00e0 l\u2019acte\u202fsuicidaire, qui a sign\u00e9 une entr\u00e9e pr\u00e9coce dans la psychose, et pour lequel elle a \u00e9t\u00e9 hospitalis\u00e9e plusieurs semaines. Lou a 14 ans. Apr\u00e8s un deuxi\u00e8me passage \u00e0 l\u2019acte suicidaire qu\u2019elle ne peut ni \u00e9laborer ni critiquer, une hospitalisation est \u00e0 nouveau propos\u00e9e, refus\u00e9e par Lou et ses parents, qui acceptent en revanche la proposition de soins ambulatoires rapproch\u00e9s. Nous sommes sollicit\u00e9es dans ce contexte. D\u00e8s l\u2019accueil, Lou date clairement le d\u00e9but de ses troubles au premier confinement : \u00ab je me suis retrouv\u00e9e seule \u00e0 devoir me centrer sur moi-m\u00eame \u00bb. Elle d\u00e9crit alors l\u2019\u00e9mergence d\u2019hallucinations acoustico-verbales de plus en plus envahissantes, avec injonctions suicidaires, des moments de vide de la pens\u00e9e, un repli sur soi. On peut faire l\u2019hypoth\u00e8se que le confinement a priv\u00e9 Lou, jeune fille intelligente, cultiv\u00e9e, socialis\u00e9e, de ce qui lui permettait de structurer son rapport au monde et de trouver une forme de rep\u00e9rage identitaire. Le confinement imposant un fonctionnement an-objectal a pu favoriser une \u00e9mergence psychotique sous-jacente. La mise en place de soins ambulatoires dans ce contexte a peut-\u00eatre \u00e9t\u00e9 d\u2019autant plus indiqu\u00e9e qu\u2019ils ont pu s\u2019\u00e9tayer du r\u00e9investissement par Lou de ses lieux d\u2019ancrage. \u00c0 l\u2019ATRAP, elle d\u00e9crit et partage ses exp\u00e9riences, sa solitude, tout en restant scolaris\u00e9e, inscrite dans sa vie sociale et culturelle. <\/p>\n\n\n\n
Si ces deux situations cliniques t\u00e9moignent d\u2019un effet de la crise pand\u00e9mique sur l\u2019expression de la souffrance psychique de ces jeunes, le contexte sanitaire ne peut \u00e9videmment rendre compte \u00e0 lui seul des facteurs aggravants et parfois d\u00e9clencheurs qui reviennent fr\u00e9quemment et de fa\u00e7on pr\u00e9occupante dans les discours et histoires de nos patients : il est question des r\u00e9surgences traumatiques li\u00e9es \u00e0 des violences physiques, sexuelles, incestueuses, de harc\u00e8lement, actuel et pass\u00e9, \u00ab IRL \u00bb ou sur les r\u00e9seaux, de la pression scolaire et de la crainte de ne pas avoir le niveau \u2014 major\u00e9es par le fonctionnement des plateformes d\u2019orientation \u2014 de parcours de placement traumatiques, de situations sociales alarmantes\u2026 Une prise en charge rapproch\u00e9e dans un contexte de crise permet de soutenir la narrativit\u00e9 d\u2019une histoire singuli\u00e8re, pour entendre ce qui fait conflit et entrave le processus psychique adolescent. Accueillir de mani\u00e8re temporaire et rapide ne signifie pas renoncer \u00e0 une clinique p\u00e9dopsychiatrique qui s\u2019\u00e9taie de la psychopathologie psychanalytique pour tenter de donner sens au sympt\u00f4me et voix au sujet de l\u2019inconscient. <\/p>\n\n\n\n
Il est en revanche un \u00e9cueil sp\u00e9cifique de notre dispositif de soins auquel il faut \u00eatre vigilant : notre modalit\u00e9 de rencontre invite \u00e0 un investissement transf\u00e9rentiel parfois massif impliquant des effets d\u2019id\u00e9alisation major\u00e9s par le caract\u00e8re intensif de notre prise en charge. Il faut souvent mettre d\u2019embl\u00e9e au travail la s\u00e9paration inh\u00e9rente \u00e0 cet espace de rencontre transitoire. Si ce travail peut \u00eatre particuli\u00e8rement f\u00e9cond justement pour accompagner le processus adolescent \u2014 entrav\u00e9 chez nos patients \u2014 de s\u00e9paration, d\u2019individuation et de deuil, il est \u00e9galement essentiel pour permettre aux patients d\u2019investir leurs soins d\u2019aval et favoriser une continuit\u00e9 transf\u00e9rentielle. La fin de prise en charge \u00e0 ATRAP ne signe parfois pas tant la fin de la crise, que la possibilit\u00e9 qu\u2019elle ne soit plus seulement agie, mais qu\u2019elle se d\u00e9plie de fa\u00e7on plus psychis\u00e9e dans des espaces de soins p\u00e9rennes.<\/p>\n\n\n\n
\u2022 Braconnier, A. (2019). 3. Processus de deuil ou processus de s\u00e9paration ?. Dans : A. Braconnier, La menace d\u00e9pressive \u00e0 l\u2019adolescence<\/em>, \u00c9r\u00e8s, 45-61.<\/p>\n\n\n\n \u2022 Mahler M. (1967), La symbiose humaine et les vicissitudes de l\u2019individuation, in Dix ans de psychanalyse en Am\u00e9rique<\/em>, trad. fran\u00e7., Paris, PUF, 1981, 27-50.<\/p>\n\n\n\n \u2022 McCann, I. L., & Pearlman, L. A. (1990). Vicarious traumatization : A framework for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress,<\/em> 3(1), 131\u2013149. <\/p>\n\n\n\n \u2022 Robin, M. (2021). How dare you ? La jeunesse en mode survie. Adolescence<\/em>, 391, 15-30. <\/p>\n