{"id":26116,"date":"2022-11-02T10:03:08","date_gmt":"2022-11-02T09:03:08","guid":{"rendered":"https:\/\/carnetpsy.fr\/?p=26116"},"modified":"2022-11-02T10:03:12","modified_gmt":"2022-11-02T09:03:12","slug":"exercer-en-liberal-avec-des-enfants","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/exercer-en-liberal-avec-des-enfants\/","title":{"rendered":"Exercer en lib\u00e9ral avec des enfants"},"content":{"rendered":"\n

J\u2019ai eu la chance d\u2019exercer pendant de longues ann\u00e9es dans un centre de psychiatrie infanto-juv\u00e9nile qui avait la double caract\u00e9ristique remarquable d\u2019avoir \u00e9t\u00e9 le premier \u00ab secteur \u00bb de psychiatrie infanto-juv\u00e9nile (exp\u00e9rience pilote dont avait d\u00e9coul\u00e9 la sectorisation nationale) et d\u2019\u00eatre dirig\u00e9 par d\u2019\u00e9minents psychanalystes. Il s\u2019agit bien s\u00fbr du \u00ab 13\u00e8me<\/sup> \u00bb, le 13\u00e8me<\/sup> arrondissement de Paris confi\u00e9, pour les adultes comme pour les enfants, \u00e0 l\u2019ASM13, \u00e0 la fin des ann\u00e9es 1950. Pour les enfants, le centre de gravit\u00e9 du dispositif \u00e9tait le centre Alfred Binet (on parle aujourd\u2019hui de CMP), fond\u00e9 et dirig\u00e9 \u00e0 l\u2019origine par Serge Lebovici et Ren\u00e9 Diatkine. Plus de 60 ans plus tard, c\u2019est toujours une psychiatre psychanalyste qui est aux commandes du centre. La psychanalyse n\u2019est pas seulement un appareil conceptuel, un dispositif th\u00e9orique, elle n\u2019existe que dans un cadre qui autorise la mise en place de sa m\u00e9thode organisant une pratique. Un b\u00e9b\u00e9 seul \u00e7a n\u2019existe pas, disait Winnicott, un psychanalyste sans patients en analyse, non plus\u2009; il en a longtemps d\u00e9coul\u00e9 que les psychiatres du centre partageaient leur temps entre leur cabinet et leur travail de service public. Une autre caract\u00e9ristique historique orientant l\u2019activit\u00e9 du centre \u00e9tait que ces psychanalystes recevaient \u00e9galement sur leur divan des patients adultes. <\/p>\n\n\n\n

En 1972, Ren\u00e9 Diatkine et Janine Simon font para\u00eetre un livre qui a fait date : La psychanalyse pr\u00e9coce o\u00f9 est expos\u00e9e la cure psychanalytique de la petite Carine, \u00e2g\u00e9e de quatre ans. Janine Simon re\u00e7oit l\u2019enfant et sa famille \u00e0 son cabinet\u2009; le livre est \u00e9labor\u00e9 \u00e0 partir du travail d\u2019un s\u00e9minaire du centre Alfred Binet.<\/p>\n\n\n\n

Comme bien d\u2019autres avant moi, je suis rentr\u00e9 par la petite porte : mon exp\u00e9rience psychiatrique reposait sur mon internat finissant et quelques vacations en CMP de la banlieue parisienne. Je suivais \u00e0 l\u2019ASM13 divers s\u00e9minaires ouverts au public\u2009; j\u2019avais d\u00e9j\u00e0 un nombre cons\u00e9quent d\u2019ann\u00e9es d\u2019analyse personnelle, mais n\u2019avais pas encore engag\u00e9 de formation d\u2019analyste : ma motivation et mon assiduit\u00e9 m\u2019ont tout de m\u00eame permis de me voir confier un enfant de 7 ans, pour une psychoth\u00e9rapie \u00e0 raison de 2 s\u00e9ances par semaine. Mon travail b\u00e9n\u00e9vole \u00e9tait \u00ab r\u00e9tribu\u00e9 \u00bb par une supervision \u2014 en l\u2019occurrence une supervision collective et publique constituant la mati\u00e8re premi\u00e8re d\u2019un enseignement de Serge Lebovici et Colette Chiland. <\/p>\n\n\n\n

Je recevais ce gar\u00e7on, pr\u00e9psychotique et plut\u00f4t turbulent, au centre, et d\u00e9couvrais vite la solitude du psychoth\u00e9rapeute ou du psychanalyste, m\u00eame en institution. Solitude interrompue par la supervision hebdomadaire, \u00e9clairante, mais souvent d\u00e9stabilisante, bref parfois une autre forme de solitude. <\/p>\n\n\n\n

Le centre Alfred Binet est n\u00e9 de la rencontre de la psychanalyse et de la cr\u00e9ation du secteur dans l\u2019esprit de la \u00ab  psychiatrie communautaire \u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire une psychiatrie de proximit\u00e9 dans laquelle les diff\u00e9rents dispositifs th\u00e9rapeutiques \u00e9taient confi\u00e9s, non \u00e0 un chef de service, mais \u00e0 un chef de secteur, responsable du service public de psychiatrie destin\u00e9 \u00e0 une population donn\u00e9e (\u00e9valu\u00e9e au d\u00e9part \u00e0 environ 70 \u2009000 personnes). Un des cr\u00e9ateurs de l\u2019ASM13, Philippe Paumelle, insistait sur le fait que ce chef de secteur devait \u00eatre \u00ab un chef d\u2019orchestre et non un homme-orchestre \u00bb. Bref cette r\u00e9volution dans la conception du soin psychiatrique faisait toute sa place \u00e0 un travail d\u2019\u00e9quipe, une \u00e9quipe pluridisciplinaire anim\u00e9e\/dirig\u00e9e par un psychiatre-psychanalyste. <\/p>\n\n\n\n

L\u2019\u00e9volution d\u2019un enfant se situe \u00e0 la charni\u00e8re du dedans et du dehors, entre le d\u00e9ploiement de ses objets internes et de ses relations \u00e0 son environnement, familial, social, culturel, scolaire. \u00c0 la trajectoire de son \u00e9volution libidinale, bien d\u00e9crite par la psychanalyse, il faut adjoindre la dimension cognitive et plus g\u00e9n\u00e9ralement celle de la naissance des grandes fonctions : sensori-motricit\u00e9, langage, d\u00e9veloppement intellectuel. Une \u00e9quipe de consultation du centre Alfred Binet comporte donc un psychiatre chef d\u2019\u00e9quipe, avec un ou deux adjoints, un interne en psychiatrie qui partage en g\u00e9n\u00e9ral son travail entre deux \u00e9quipes ou une institution de soins structur\u00e9s, des psychologues, des orthophonistes, un temps de psychomotricien, auxquels s\u2019adjoignent une assistante sociale et une secr\u00e9taire. Bref, pour reprendre le mot de Paumelle, tout un orchestre. Nul doute qu\u2019avec certains enfants que la logique de secteur \u2014 qui ne conna\u00eet pas de tri \u2013 adresse \u00e0 la consultation, c\u2019est l\u2019orchestre au complet qui va devoir entrer en sc\u00e8ne. Les interventions sont heureusement souvent moins massives et les prises en charge ne sollicitent qu\u2019un ou deux membres de l\u2019\u00e9quipe, et parfois l\u2019un apr\u00e8s l\u2019autre, ou de fa\u00e7on s\u00e9quentielle. M\u00eame dans ces cas, la secr\u00e9taire a assur\u00e9 le premier contact, en g\u00e9n\u00e9ral par t\u00e9l\u00e9phone, et garde un fil en cas de turbulences ou de rupture des soins. L\u2019assistante sociale joue un r\u00f4le pr\u00e9cieux : parfois de fa\u00e7on imm\u00e9diate en intervenant aupr\u00e8s des diff\u00e9rents organismes sociaux, en engageant une demande de secours, parfois encore en \u00e9tablissant un contact avec le milieu scolaire (avec l\u2019accord des parents) pour \u00e9viter une d\u00e9scolarisation, ou en \u00e9tablissant avec les familles des relations plus apais\u00e9es, \u00e0 distance des al\u00e9as des mouvements d\u2019ambivalence d\u00e9clench\u00e9s par les traitements. \u00c0 ces interventions sp\u00e9cifiques, isol\u00e9es ou associ\u00e9es, il faut associer la caisse de r\u00e9sonance (pour rester dans la m\u00e9taphore musicale) constitu\u00e9e par l\u2019ensemble de l\u2019\u00e9quipe. Au centre Alfred Binet, toutes les semaines, l\u2019\u00e9quipe se r\u00e9unit pour la r\u00e9union d\u2019\u00e9quipe, terme que Ren\u00e9 Diatkine pr\u00e9f\u00e9rait \u00e0 celui, plus classique, de r\u00e9union de synth\u00e8se : il insistait ici sur l\u2019importance de la rencontre entre les membres de l\u2019\u00e9quipe plus que sur la synth\u00e8se des informations. C\u2019est bien un fonctionnement groupal complexe qui inclut la position de chacun dans un ensemble organique plus large\u2009; moment certainement important pour les musiciens jouent \u00e0 l\u2019unisson.<\/p>\n\n\n\n

Le fonctionnement groupal, l\u2019appartenance \u00e0 un m\u00eame ensemble n\u2019emp\u00eache pas la solitude fondamentale du th\u00e9rapeute qu\u2019il soit analyste ou non, consultant, testeur ou psychoth\u00e9rapeute, orthophoniste, psychop\u00e9dagogue, psychomotricien. On est seul face \u00e0 son patient, m\u00eame si l\u2019on travaille dans une \u00e9quipe, m\u00eame si l\u2019on travaille sous le regard de ses coll\u00e8gues\u2009; c\u2019est d\u2019ailleurs un des \u00e9l\u00e9ments constitutifs de la situation th\u00e9rapeutique, tant au plan technique que d\u00e9ontologique. Rappelons au passage que le code de d\u00e9ontologie m\u00e9dicale rend tout m\u00e9decin seul responsable de ses d\u00e9cisions et de ses actes (ind\u00e9pendamment des dispositions administratives locales).<\/p>\n\n\n\n

Il n\u2019est pas douteux que les grandes institutions aient jou\u00e9 un r\u00f4le d\u00e9cisif dans le d\u00e9veloppement de la pratique psychanalytique en p\u00e9dopsychiatrie, mais nombre de nos coll\u00e8gues l\u2019incluent dans leur activit\u00e9 lib\u00e9rale. La petite Carine est re\u00e7ue au cabinet de Janine Simon et ce dispositif est tr\u00e8s fr\u00e9quemment mis en \u0153uvre, comme en t\u00e9moignent de nombreuses publications. On a pu avancer des arguments \u00e9conomiques pour les jeunes praticiens, les demandes de th\u00e9rapie d\u2019enfants \u00e9tant nombreuses, mais il n\u2019est pas douteux que le choix du travail th\u00e9rapeutique en lib\u00e9ral t\u00e9moigne aussi d\u2019une pr\u00e9f\u00e9rence, celle d\u2019un cadre libre en s\u2019affranchissant des contraintes de l\u2019institution. Lorsqu\u2019une prise en charge complexe n\u2019est pas n\u00e9cessaire, lorsqu\u2019il n\u2019y a pas de probl\u00e8me social pr\u00e9gnant, lorsqu\u2019il existe une bonne alliance th\u00e9rapeutique et qu\u2019il n\u2019y a pas de probl\u00e8me financier insoluble. <\/p>\n\n\n\n

Le secteur psychiatrique public se doit \u2014 et c\u2019est m\u00eame sa vocation, son ambition et son \u00e9thique \u2014 de recevoir tous les enfants qui habitent sur le territoire, de 0 \u00e0 15 ans, sans pr\u00e9juger de leurs diagnostics. Il faut ajouter que dans les situations les plus graves, souvent assorties de probl\u00e8mes multiples, psychosociaux, linguistiques, d\u2019exil, cognitifs et parfois biologiques, les parents ne sont pas vraiment ou pas d\u2019embl\u00e9e demandeurs de soins. C\u2019est une t\u00e2che d\u00e9licate et cruciale de soigner des gens qui ne demandent rien malgr\u00e9 les probl\u00e8mes qui les assaillent, mais il est difficile d\u2019imaginer que le lib\u00e9ral puisse r\u00e9pondre d\u2019embl\u00e9e \u00e0 ces besoins. Il faut aussi noter que certains troubles du comportement, l\u2019agitation ou les crises clastiques sont plus difficilement supportables dans un cadre priv\u00e9. Il y a des familles qui rechignent au paiement, d\u2019autres dont l\u2019observance du cadre th\u00e9rapeutique est trop al\u00e9atoire pour qu\u2019un traitement puisse \u00eatre men\u00e9 \u00e0 bien. Les contraintes de cadre (horaires, vacances et paiement des s\u00e9ances et encore plus des s\u00e9ances manqu\u00e9es) peuvent donner lieu \u00e0 l\u2019expression de diverses formes d\u2019ambivalence, vis-\u00e0-vis du traitement, du th\u00e9rapeute et m\u00eame des enfants\u2009; payer son propre th\u00e9rapeute n\u2019est pas toujours sans nuage, mais payer celui de son enfant\u2026 Sans parler des familles pathologiques dont la d\u00e9sorganisation et les troubles peuvent \u00e9merger \u00e0 tout moment, rendant la t\u00e2che d\u2019un th\u00e9rapeute lib\u00e9ral isol\u00e9 bien difficile. <\/p>\n\n\n\n

Un th\u00e9rapeute est toujours fondamentalement seul, mais, dans un centre, il est plus facile de figurer les tiers qui peuvent permettre au jeu instanciel de se remettre en place\u2009; \u00e0 l\u2019\u00e9cole, l\u2019instituteur peut envoyer un \u00e9l\u00e8ve r\u00e9calcitrant \u00ab chez le directeur\/la directrice \u00bb qui n\u2019a pas de baguette magique, mais qui constitue un tiers figur\u00e9. Dans un centre, il a la salle d\u2019attente, il y a d\u2019autres enfants et des adultes qui travaillent : chez les enfants borderline dont les capacit\u00e9s de symbolisation et la topique interne ne sont pas tr\u00e8s assur\u00e9es ou permanentes, cette configuration peut favoriser, sur un mode un peu psychodramatique, l\u2019\u00e9mergence d\u2019un surmoi. <\/p>\n\n\n\n

Enfin, les connaissances r\u00e9centes en mati\u00e8re neurod\u00e9veloppementale rendent n\u00e9cessaires la coordination avec des unit\u00e9s sp\u00e9cialis\u00e9es qui peuvent rendre rapidement fastidieuse cette t\u00e2che pour un praticien lib\u00e9ral isol\u00e9 dans son cabinet, que ce soit pour coordonner des investigations que des traitements polyphoniques. On peut temp\u00e9rer cette affirmation en rappelant que souvent les familles d\u2019enfants \u00e0 probl\u00e8mes psychopathologiques s\u00e9v\u00e8res ou incluant des difficult\u00e9s instrumentales \u2014 cognitives, langagi\u00e8res, sensorimotrices \u2014 font preuve d\u2019une capacit\u00e9 d\u2019organisation qui d\u00e9passe la simple alliance th\u00e9rapeutique : j\u2019ai vu des familles assurant des accompagnements multiples entre les cabinets de th\u00e9rapeutes priv\u00e9s et des lieux de soins structur\u00e9s, accompagnements qui faisaient participer activement des familles aux soins. Ces capacit\u00e9s d\u2019organisation peuvent pousser certaines familles \u00e0 cr\u00e9er elles-m\u00eames des petites structures de soins ou d\u2019\u00e9ducation reconnues par les pouvoirs publics. Il faut bien s\u00fbr des familles ayant des ressources solides, dans tous les sens du terme.<\/p>\n\n\n\n

On peut aussi recevoir en lib\u00e9ral un enfant pour lequel une demande de soins est suffisamment form\u00e9e, que cet enfant n\u2019ait pas besoin d\u2019une prise en charge complexe ou qu\u2019il re\u00e7oive par ailleurs une prise en charge institutionnelle. Dans ce dernier cas, il peut \u00eatre tout \u00e0 fait dynamique qu\u2019un traitement individuel se fasse en exterritorialit\u00e9 par rapport \u00e0 une prise en charge \u00ab structur\u00e9e \u00bb. Ce peut \u00eatre le cas pour une psychoth\u00e9rapie, mais aussi pour un traitement du langage ou une approche sensorimotrice. Ce n\u2019est pas parce qu\u2019un enfant requiert une prise en charge dite \u00ab structur\u00e9e \u00bb qu\u2019il ne pourrait pas b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un espace priv\u00e9\u2009; on sait quel b\u00e9n\u00e9fice ces jeunes patients tirent de la coordination et de la concertation entre les sp\u00e9cialistes qui se penchent sur eux, mais il est parfois pr\u00e9cieux qu\u2019il existe un espace qui \u00e9chappe \u00e0 ce partage. Plus g\u00e9n\u00e9ralement, on retrouve ici l\u2019int\u00e9r\u00eat des zones d\u2019ombre : un processus psychoth\u00e9rapeutique ne vise jamais \u00e0 rendre un patient transparent \u00e0 lui-m\u00eame, un travail th\u00e9rapeutique familial ne met pas tout sur la table et respecte la confidentialit\u00e9, les secrets de chacun\u2009; dans une r\u00e9union d\u2019\u00e9quipe ou de synth\u00e8se, si la confiance est n\u00e9cessaire pour permettre des \u00e9changes libres entre les diff\u00e9rents professionnels engag\u00e9s dans le traitement d\u2019un enfant, on ne se dit pas tout. \u00ab La confiance, c\u2019est le contraire de la transparence \u00bb, \u00e9crivait Robert Escarpit dans un billet du Monde dans les ann\u00e9es 1970. <\/p>\n\n\n\n

Et il y a des situations, complexes au plan psychopathologique, dans lesquelles les familles n\u2019ont pas besoin d\u2019une assistance institutionnalis\u00e9e. On a tous connu ce qu\u2019on appelait parfois les \u00ab psychoses de ville \u00bb pour lesquelles des parcours de soins prolong\u00e9s et parfois complexes \u00e9taient port\u00e9s par les familles qui sollicitaient directement des professionnels exer\u00e7ant en lib\u00e9ral, tout en en assurant le portage et les am\u00e9nagements de la vie quotidienne. <\/p>\n\n\n\n

Il est \u00e9vident que le travail de secteur est souvent command\u00e9 par des probl\u00e8mes multiples, avec \u2014 de plus en plus souvent \u2014 des difficult\u00e9s psychosociales majeures : c\u2019est le grand m\u00e9rite du syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais et de son histoire, depuis l\u2019invention du secteur initi\u00e9e dans le 13\u00e8me arrondissement par Philippe Paumelle, psychiatre et psychanalyste, que de permettre une r\u00e9ponse efficace \u00e0 ces situations souvent dramatiques sur tout le territoire national. Il est \u00e9vident que le travail en lib\u00e9ral avec les enfants r\u00e9pond \u00e0 une dynamique de la demande autour de pathologies en g\u00e9n\u00e9ral moins lourdes et moins complexes et qu\u2019il requiert des capacit\u00e9s familiales suffisamment conserv\u00e9es, moins d\u00e9grad\u00e9es par les accidents de la vie ou par les effets d\u00e9l\u00e9t\u00e8res de certaines manifestations symptomatiques. <\/p>\n\n\n\n

Il serait regrettable n\u00e9anmoins de les opposer de fa\u00e7on rigide : le travail du secteur et le cadre lib\u00e9ral r\u00e9pondent souvent \u00e0 des situations tr\u00e8s diff\u00e9rentes, mais il est certainement profitable de les consid\u00e9rer comme des mod\u00e8les dont l\u2019opposition est \u00ab dialogique \u00bb \u2014 comme le propose Edgar Morin qui \u00e9claire de fa\u00e7on compl\u00e9mentaire le champ de la clinique de l\u2019enfant et des entreprises th\u00e9rapeutiques qui s\u2019y attaquent. <\/p>\n

<\/a><\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

J\u2019ai eu la chance d\u2019exercer pendant de longues ann\u00e9es dans un centre de psychiatrie infanto-juv\u00e9nile qui avait la double caract\u00e9ristique remarquable d\u2019avoir \u00e9t\u00e9 le premier \u00ab secteur \u00bb de psychiatrie infanto-juv\u00e9nile (exp\u00e9rience pilote dont avait d\u00e9coul\u00e9 la sectorisation nationale) et d\u2019\u00eatre…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"rubrique":[1231,1215],"thematique":[2505,2478,1204,217],"auteur":[1541],"dossier":[2617],"mode":[60],"revue":[2611],"type_article":[452],"check":[],"class_list":["post-26116","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","rubrique-enfance","rubrique-psychopathologie","thematique-dispositif","thematique-enfant","thematique-psychanalyse","thematique-psychotherapie","auteur-jacques-angelergues","dossier-accueillir-les-enfants-et-les-adolescents-en-liberal","mode-payant","revue-2611","type_article-dossier"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/26116","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=26116"}],"version-history":[{"count":4,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/26116\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":26209,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/26116\/revisions\/26209"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=26116"}],"wp:term":[{"taxonomy":"rubrique","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/rubrique?post=26116"},{"taxonomy":"thematique","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/thematique?post=26116"},{"taxonomy":"auteur","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/auteur?post=26116"},{"taxonomy":"dossier","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/dossier?post=26116"},{"taxonomy":"mode","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/mode?post=26116"},{"taxonomy":"revue","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/revue?post=26116"},{"taxonomy":"type_article","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/type_article?post=26116"},{"taxonomy":"check","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/check?post=26116"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}