Je vous ai propos\u00e9 dans mon pr\u00e9c\u00e9dent podcast un petit \u00ab cours magistral \u00bb sur les grands principes simplifi\u00e9s de la psychopathologie psychanalytique. L\u2019\u00e9coute de ce pr\u00e9c\u00e9dent podcast sera n\u00e9cessaire pour bien comprendre celui d\u2019aujourd\u2019hui. Car je ferai de nombreuses allusions \u00e0 des notions \u00e9clair\u00e9es pr\u00e9c\u00e9demment.<\/p>\n\n\n\n
Je vous propose donc aujourd\u2019hui non pas un expos\u00e9 sur le TDAH, mais un avis critique \u00e0 son sujet. Je m\u2019excuse donc par avance de l\u2019effet \u00ab \u00e0 charge \u00bb que donnera la succession de reproches que je m\u2019appr\u00eate \u00e0 vous partager. Ce podcast ne fera pas consensus, et je m\u2019y attends.<\/p>\n\n\n\n
J\u2019aimerais n\u00e9anmoins pr\u00e9ciser que je n\u2019y remettrai pas en question l\u2019existence du TDAH chez de tr\u00e8s rares enfants ayant rencontr\u00e9 des entraves pr\u00e9frontales sur la partie orbito-frontale de leur cerveau (par exemple en raison de s\u00e9quelles de pr\u00e9maturit\u00e9, d\u2019alcoolisme f\u0153tal ou de soucis d\u2019oxyg\u00e9nation \u00e0 la naissance) et qui, pour cette raison, ne parviennent pas \u00e0 se concentrer et\/ou s\u2019agitent. Je renvoie d\u2019ailleurs pour cela aux pr\u00e9conisations de la Haute Autorit\u00e9 de Sant\u00e9 de 2014, r\u00e9guli\u00e8rement remises \u00e0 jour. Je ne remettrai pas non plus en question la souffrance des familles, que je ne connais que trop bien, et l\u2019effet parfois imm\u00e9diatement soulageant que la m\u00e9dication peut avoir sur les sympt\u00f4mes de leurs enfants. Mais il me semble imp\u00e9ratif de mener aujourd\u2019hui une r\u00e9flexion intellectuelle sur l\u2019omnipr\u00e9sence du TSA et du TDAH, qui semblent aujourd\u2019hui avoir aval\u00e9 toutes les nuances pass\u00e9es de la p\u00e9dopsychiatrie en g\u00e9n\u00e9ral, et de la psychopathologie en particulier.<\/p>\n\n\n\n
Les 4 lettres du sigle TDAH signifient : \u00ab trouble d\u00e9ficitaire de l\u2019attention avec ou sans hyperactivit\u00e9 \u00bb. Il englobe, comme son nom l\u2019indique, des enfants ayant des \u00ab troubles attentionnels \u00bb (c.-\u00e0-d. du mal \u00e0 rester attentifs face \u00e0 leurs t\u00e2ches), \u00ab avec ou sans hyperactivit\u00e9 \u00bb (c.-\u00e0-d. avec ou sans agitation motrice associ\u00e9e). Si ces sympt\u00f4mes font l\u2019objet d\u2019observations depuis la nuit des temps, cette \u00ab maladie \u00bb est officiellement n\u00e9e aux \u00c9tats-Unis dans le \u00ab DSM \u00bb, qui est la classification am\u00e9ricaine des maladies mentales.<\/p>\n\n\n\n
Sa naissance r\u00e9cente tient au fait que la sant\u00e9 mentale, aux \u00c9tats-Unis, s\u2019organise de fa\u00e7on assez originale. En effet, certaines maladies naissent de laboratoires pharmaceutiques et sont con\u00e7ues secondairement\u2026 Parce qu\u2019une solution pharmacologique a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 un pouvoir d\u2019action sur certains sympt\u00f4mes.<\/p>\n\n\n\n
\u00c7a n\u2019est donc pas l\u2019observation, sur le terrain, des patients malades<\/em> qui donne lieu \u00e0 la d\u00e9couverte de maladies\u2026<\/em> mais le pouvoir d\u2019action de mol\u00e9cules <\/em>\u00e9labor\u00e9es dans des laboratoires\u2026<\/p>\n\n\n\n Des chercheurs ont donc un jour d\u00e9couvert le M\u00e9thylph\u00e9nidate, un psychostimulant proche de l\u2019amph\u00e9tamine (que vous connaissez certainement sous les noms des m\u00e9dicaments commercialis\u00e9s : Ritaline, Concerta, Quasym ou Medikinet). Ces chercheurs ont remarqu\u00e9 sa capacit\u00e9 \u00e0 mobiliser l\u2019attention<\/em> et \u00e0 ralentir la motricit\u00e9<\/em> et ont par cons\u00e9quent choisi d\u2019associer sous un m\u00eame intitul\u00e9, ces deux sympt\u00f4mes (difficult\u00e9s attentionnelles et agitation), qu\u2019ils ont appel\u00e9s TDAH. Et les psy pour enfants ont ensuite d\u00fb s\u2019accommoder avec cette dr\u00f4le de cr\u00e9ation pour soigner leurs patients.<\/p>\n\n\n\n Le Dr Landman, psychiatre, \u00e9crit en 2018 que \u00ab La pharmaco-induction n\u2019est pas choquante en soi. Mais qu\u2019ici, il s\u2019agit d\u2019une sorte de \u201c drogue \u201d administr\u00e9e \u00e0 des enfants \u00bb. (Le M\u00e9thylph\u00e9nidate est en effet un stup\u00e9fiant dont le trafic est condamn\u00e9 par la loi) \u00ab Or, ajoute Landman, quand un trouble mental est induit par une drogue, il a vocation \u00e0 \u00eatre diagnostiqu\u00e9 pour servir l’usage de cette drogue, au risque de cr\u00e9er une fausse \u00e9pid\u00e9mie, et, ajoute-t-il, c\u2019est ce qui est arriv\u00e9 tr\u00e8s vite aux \u00c9tats-Unis avec des surdiagnostics et des surprescriptions. Le M\u00e9thylph\u00e9nidate servant de dopant, d\u2019opium de la population scolaire \u00bb, facilement dispens\u00e9 pour soulager les enseignants.<\/p>\n\n\n\n Le r\u00e9sultat de cette politique de sant\u00e9, c\u2019est qu\u2019en effet, aujourd\u2019hui, 11 % des \u00e9l\u00e8ves am\u00e9ricains de plus de 6 ans sont sous M\u00e9thylph\u00e9nidate. Et 80 % de ces enfants sont des gar\u00e7ons, en particulier les plus jeunes de leurs classes, mais aussi les plus pauvres. Il faut savoir qu\u2019aux \u00c9tats-Unis, avoir un enfant TDAH est aussi<\/em> une fa\u00e7on de toucher une allocation mensuelle de 700 dollars (soit 540 euros) par mois, le SSI. Cette somme peut donc devenir le principal revenu de familles modestes.<\/p>\n\n\n\n Les compagnies pharmaceutiques sont tr\u00e8s g\u00e9n\u00e9reuses avec leurs prescripteurs : chercheurs, p\u00e9dopsychiatres, journalistes, \u00e9coles, association de parents TDAH\u2026 Les enfants se trouvent donc pris au c\u0153ur d\u2019une vaste entreprise commerciale dans laquelle les conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats pullulent. Je vous donnerai \u00e0 la fin du podcast des liens vers de nombreux articles scientifiques pointant \u00e9galement la fa\u00e7on dont ces int\u00e9r\u00eats financiers sont entr\u00e9s en \u00e9cho 1\/d\u2019une part avec la force du d\u00e9sir<\/em> du grand public de croire en une \u00ab pilule magique \u00bb, quitte \u00e0 souvent embellir ses effets, et \u00e0 occulter les \u00e9tudes les remettant en cause. 2\/ et d\u2019autre part avec le manque politique de moyens pour maintenir les lieux de soin qualitatifs en psychiatrie aujourd\u2019hui. Il est \u00e9vident que distribuer des m\u00e9dicaments est moins co\u00fbteux que recruter des psychologues pour engager des psychoth\u00e9rapies.<\/p>\n\n\n\n En France, aujourd\u2019hui, environ 5 % des enfants sont sous M\u00e9thylph\u00e9nidate. Sa prescription a augment\u00e9 de presque 60 % au cours des 10 derni\u00e8res ann\u00e9es et ne cesse de croitre.<\/p>\n\n\n\n Le Dr Vera, sp\u00e9cialiste fran\u00e7ais du TDAH, \u00e9crit dans un livre de 2019 (intitul\u00e9 : Tous hyperactifs, vraiment ?<\/em>) que les crit\u00e8res de diagnostic de cette maladie sont \u00ab encore bien trop vagues \u00bb, qu\u2019il s\u2019agit \u00ab d\u2019une cat\u00e9gorie un peu fourre-tout \u00bb. Les crit\u00e8res officiels pour poser ce diagnostic sont les suivants : \u00ab des enfants qui ont du mal \u00e0 se concentrer, qui sont inattentifs, agit\u00e9s et impulsifs, depuis 6 mois, \u00e0 la maison comme \u00e0 l\u2019\u00e9cole \u00bb. Mais ces enfants sont tr\u00e8s nombreux, et ces sympt\u00f4mes peuvent d\u00e9couler de nombreuses pathologies diff\u00e9rentes, et m\u00eame, nous dit le Dr Vera, d\u2019un simple manque de sommeil.<\/p>\n\n\n\n Les abus de diagnostic et de prescription sont donc nombreux. Le Dr Vera ajoute \u00ab recevoir parfois des parents affol\u00e9s disant qu\u2019on leur a propos\u00e9 de la Ritaline au bout de 10 minutes de consultation, sans parler \u00e0 leur enfant, sur la foi des r\u00e9sultats d\u2019un simple test d\u2019attention. Mais c\u2019est une aberration sans nom ! \u00bb, ajoute-t-il, \u00ab un test d\u2019attention loup\u00e9 ne veut absolument pas dire qu\u2019un enfant souffre de TDAH, \u00e7a veut dire qu\u2019il a du mal \u00e0 se concentrer, et cette nuance rev\u00eat une importance capitale. \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Le papa de l\u2019un de mes patients de 12 ans s\u2019est r\u00e9cemment entendu conseiller ceci : \u00ab je vous conseille de le mettre d\u00e8s maintenant sous Ritaline et si dans 15 jours il est toujours symptomatique, c\u2019est que \u00e7a n\u2019\u00e9tait pas un TDAH \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Un autre de mes petits patients, de 4 ans cette fois-ci, avec un autisme s\u00e9v\u00e8re, qui passe son temps \u00e0 bouger pour tenter de border son corps envahi par sa sensorialit\u00e9 et par des angoisses majeures, a \u00e9galement obtenu une prescription de Ritaline de la part d\u2019un m\u00e9decin certainement sensible \u00e0 l\u2019\u00e9puisement de ses parents.<\/p>\n\n\n\n Mais comment d\u00e9finir l\u2019ind\u00e9finissable ? Sans armature th\u00e9orico-clinique sous-jacente (puisque, r\u00e9p\u00e9tons-le ici, cette maladie est n\u00e9e de \u00ab la cuisse d\u2019une mol\u00e9cule \u00bb), comment conna\u00eetre le mal<\/em> ?<\/p>\n\n\n\n Le Vidal<\/em> semble un peu perdu : \u00ab Paradoxalement et sans que le m\u00e9canisme de son mode d\u2019action soit connu<\/em>, le M\u00e9thylph\u00e9nidate permet de r\u00e9guler l\u2019hyperactivit\u00e9 de certains enfants. \u00bb<\/p>\n\n\n\n Les neurosciences peinent \u00e0 trouver une origine et une logique \u00e0 cette maladie.<\/p>\n\n\n\n Aucune confirmation de l\u2019h\u00e9ritabilit\u00e9 d\u2019un g\u00e8ne \u00e0 l\u2019origine du TDAH n\u2019a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e \u00e0 ce jour.<\/p>\n\n\n\n Le Dr Vera, qui semble m\u00e9conna\u00eetre la notion d\u2019\u00ab agitation maniaque \u00bb comme \u00ab lutte anti-d\u00e9pressive \u00bb (j\u2019en parlerai un peu plus loin), tente quant \u00e0 lui de justifier l\u2019incongruit\u00e9 de calmer un enfant agit\u00e9 en lui donnant, non pas des calmants, ce qui semblerait logique, mais des amph\u00e9tamines, cens\u00e9es agiter plus encore. Il fait donc l\u2019hypoth\u00e8se (toute personnelle) que : \u00ab la Ritaline stimule le cerveau des enfants et qu\u2019ainsi, ils auraient moins besoin de bouger pour maintenir leur cerveau en \u00e9veil \u00bb. Autrement dit, l\u2019agitation psychique des enfants avec troubles attentionnels serait une fa\u00e7on de rester plus \u00e9veill\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n Puis, occultant la notion pourtant bien connue d\u2019\u00ab excitation psychique \u00bb (motrice, relationnelle, cognitive, car l\u2019excitation a l\u2019art de se glisser partout\u2026), il formule une autre hypoth\u00e8se charg\u00e9e d\u2019articuler cette fois-ci impulsivit\u00e9 et difficult\u00e9s de concentration : \u00ab j\u2019ai plut\u00f4t le sentiment que l\u2019impulsivit\u00e9 chez l\u2019enfant TDAH est un moyen de compenser la difficult\u00e9 \u00e0 rester concentr\u00e9 longtemps. L\u2019enfant, sachant inconsciemment qu\u2019il ne peut pas rester appliqu\u00e9 pendant des p\u00e9riodes tr\u00e8s longues, travaillerait intuitivement plus vite \u00bb. L\u2019enfant serait donc impulsif, car il aurait l\u2019intuition de sa fatigabilit\u00e9 \u00e0 long terme. Mais cette id\u00e9e sous-entend que toutes les impulsions des enfants TDAH auraient une port\u00e9e constructive, ce que la litt\u00e9rature scientifique est bien loin d\u2019observer (leur impulsivit\u00e9 appara\u00eet surtout encombrante).<\/p>\n\n\n\n Le Dr V\u00e9ra semble pourtant pr\u00eat \u00e0 se rapprocher de la psychopathologie lorsqu\u2019il livre, ce qui pour nous psychanalystes est une \u00e9vidence : \u00ab au fil de mes ann\u00e9es de pratique, j\u2019ai acquis la conviction que la tr\u00e8s grande majorit\u00e9 des TDAH sont caus\u00e9s par d\u2019autres troubles \u00bb. Ce qui fait tout \u00e0 fait \u00e9cho avec la fa\u00e7on dont la psychopathologie psychanalytique envisage elle aussi les sympt\u00f4mes du TDAH\u2026<\/p>\n\n\n\n Sur le terrain du soin, les approches neurocognitives et comportementales ne font pas forc\u00e9ment de liens entre tous les sympt\u00f4mes d\u2019un enfant, et n\u2019y donnent pas non plus de sens. Les crit\u00e8res du DSM sont isol\u00e9s et tous les autres sympt\u00f4mes sont fr\u00e9quemment appel\u00e9s \u00ab comorbidit\u00e9s \u00bb. Par exemple, si une adolescente est agit\u00e9e, peu concentr\u00e9e, pr\u00e9sente des troubles attentionnels et<\/u> une anorexie mentale, elle sera diagnostiqu\u00e9e \u00ab TDAH \u00bb avec co-morbidit\u00e9 \u00ab TCA \u00bb (c.-\u00e0-d. \u00ab trouble du comportement alimentaire \u00bb). Si un enfant est impulsif, agit\u00e9, peu concentr\u00e9, et<\/u> opposant \u00e0 ses parents, il pourra lui aussi obtenir deux sigles accol\u00e9s : TDAH et TOP (c.-\u00e0-d. \u00ab trouble oppositionnel \u00bb). Pour peu qu\u2019un trouble de type DYS soit accol\u00e9, il obtiendra trois sigles du DSM. Mais ces sympt\u00f4mes ne feront pas sens ensemble et ne seront pas interrog\u00e9s dans leur origine commune. Non. L\u2019approche neurocognitive se pr\u00e9occupe de l\u2019\u00ab ici et maintenant \u00bb, en agissant directement sur les sympt\u00f4mes. Ce qui est \u00e9galement, si l\u2019on y pense, la logique de la m\u00e9decine somatique. Que vous ayez une verrue plantaire ou mal \u00e0 la gorge, il existe une mol\u00e9cule pour apaiser chaque affection et personne n\u2019a besoin de se poser la question du \u00ab sens \u00bb \u00e0 donner au sympt\u00f4me physique pour le gu\u00e9rir. Mais il est logique que la mol\u00e9cule<\/em>, premi\u00e8re v\u00e9ritable initiatrice de cette maladie, ne s\u2019encombre pas de ces liens\u2026<\/p>\n\n\n\n Le m\u00e9thylph\u00e9nidate est donc le principal traitement de cette maladie. Mais il constitue n\u00e9anmoins un rem\u00e8de non curatif. De l\u2019avis unanime des sp\u00e9cialistes, cette mol\u00e9cule \u00ab ne soigne<\/em> rien \u00bb. Le Dr Wahl, auteur du Que sais-je<\/em> de 2019 sur le TDAH, \u00e9crit, je cite, que : \u00ab La Ritaline est un suspensif, pas un curatif : elle suspend les sympt\u00f4mes de l\u2019inattention \u00bb, mais sans am\u00e9liorer les performances scolaires (ou tr\u00e8s l\u00e9g\u00e8rement, en math\u00e9matiques), ni \u00e0 court terme, ni \u00e0 long terme.<\/p>\n\n\n\n Il faut aussi avoir \u00e0 l\u2019esprit que le TDAH est aujourd\u2019hui reconnu comme une maladie incurable<\/em>. Le Dr Wahl affirme qu\u2019\u00ab on ne gu\u00e9rit pas du TDAH \u00bb. Le Dr Vera ajoute quant \u00e0 lui qu\u2019\u00ab il n\u2019est pas possible de gu\u00e9rir d\u2019une fatigabilit\u00e9 attentionnelle \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Le \u00ab consensus international 2020 du TDAH \u00bb va \u00e9galement dans ce sens. TOUS les \u00ab traitements non -m\u00e9dicamenteux \u00bb r\u00e9pertori\u00e9s font \u00e9tat d\u2019une inefficacit\u00e9 globale de l\u2019ensemble des th\u00e9rapies sur les sympt\u00f4mes des enfants : th\u00e9rapies comportementales et cognitives\u2009; rem\u00e9diations cognitives et neuro-feedback\u2009; m\u00e9ditation\u2009; entra\u00eenement aux comp\u00e9tences sociales\u2009; programmes de formation des parents pr\u00e9scolaires\u2026<\/p>\n\n\n\n Je vous conseille d\u2019aller d\u00e9couvrir ces conclusions en tapant dans votre barre de recherche sur internet, les mots : \u00ab d\u00e9claration de consensus international de la f\u00e9d\u00e9ration mondiale du TDAH \u00bb<\/p>\n\n\n\n On ne peut que noter et regretter que les th\u00e9rapies analytiques et syst\u00e9miques ne soient ni \u00e9valu\u00e9es ni m\u00eame \u00e9voqu\u00e9es, dans ces \u00e9tudes.<\/p>\n\n\n\n Faute de moyens curatifs r\u00e9ellement efficaces, les neurosciences envisagent donc, en compl\u00e9ment du traitement par M\u00e9thylph\u00e9nidate, d\u2019acclimater l\u2019environnement aux sympt\u00f4mes de ces enfants, afin d\u2019amoindrir leur impact sur leur confort de vie. Ils mettent donc en place :<\/p>\n\n\n\n 1\/ d\u2019abord des ajustements scolaires (par exemple des aides techniques via un \u00ab projet scolaire personnalis\u00e9 \u00bb impliquant ses enseignants\u2009; le recours \u00e0 une AESH [c.-\u00e0-d. \u00e0 un adulte qui l\u2019aide en classe], lui-m\u00eame conditionn\u00e9 par la r\u00e9alisation d\u2019un dossier aupr\u00e8s de la MDPH, etc.).<\/p>\n\n\n\n 2\/ mais aussi des programmes d\u2019habilet\u00e9s parentales. Non pas pour gu\u00e9rir l\u2019enfant du TDAH (puisqu\u2019une \u00e9tude avec m\u00e9ta-analyse a \u00e9galement d\u00e9montr\u00e9 que ces programmes n\u2019offraient pas non plus de r\u00e9sultat significatif sur ses sympt\u00f4mes), mais pour \u00ab soutenir les parents face \u00e0 la maladie de leur enfant \u00bb. Ces programmes de type \u00ab Barckley \u00bb consistent en des conseils \u00e9ducatifs tr\u00e8s g\u00e9n\u00e9ralistes rappelant le B.A. BA de l\u2019\u00e9ducation d\u2019un enfant : par exemple, \u00ab il faut l\u2019encourager, le f\u00e9liciter, mettre en place un syst\u00e8me de r\u00e9compenses par des gommettes et de sanctions non violentes, passer des temps privil\u00e9gi\u00e9s avec lui r\u00e9guli\u00e8rement, etc. \u00bb. Tout y est tr\u00e8s sain, mais assez long et fastidieux, car il y a beaucoup de param\u00e8tres \u00e0 mettre en place. Les promoteurs de ce programme d\u2019entra\u00eenement justifient son usage par le fait que \u00ab le TDAH d\u00e9t\u00e9riore les relations<\/em> parents-enfants \u00bb (cette phrase sous-entendant que la maladie frappe les enfants de fa\u00e7on hasardeuse, sans justification par l\u2019atmosph\u00e8re familiale \u00e0 l\u2019\u00e9poque de son arriv\u00e9e). Pourtant, ils ajoutent que \u00ab les pratiques \u00e9ducatives semblent jouer un r\u00f4le d\u00e9terminant dans le d\u00e9veloppement et le maintien des comportements inadapt\u00e9s des enfants \u00e0 court, moyen et long terme \u00bb. (cette phrase refait donc intervenir l\u2019implication des relations parentales dans le destin de la maladie) Cette fa\u00e7on de ne pas faire aboutir les liens d\u00e9ductifs m\u2019appara\u00eet, encore une fois, comme l\u2019aveu de difficult\u00e9s \u00e0 reconna\u00eetre que ce sont les propositions relationnelles parentales qui forgent un b\u00e9b\u00e9, et non l\u2019inverse.<\/p>\n\n\n\n Je n\u2019ai pas d\u00e9velopp\u00e9 ici l\u2019\u00e9tat des lieux des recherches neuroscientifiques concernant la description du TDAH, je les sais tr\u00e8s riches et sophistiqu\u00e9es, mais ce qui m\u2019importe rel\u00e8ve uniquement de leur d\u00e9gagement vers d\u2019\u00e9ventuelles voies th\u00e9rapeutiques, or elles sont tr\u00e8s faibles. Le Pr Thomas Insel, directeur am\u00e9ricain de l\u2019institut national de la sant\u00e9 mentale (NIMH) depuis 2002, a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 en 2013 avoir abandonn\u00e9 le DSM comme r\u00e9f\u00e9rentiel. Dans son dernier livre, il partage son avis sur la psychiatrie scientifique : \u00ab J\u2019ai lutt\u00e9 contre la maladie mentale en tant que parent, scientifique et m\u00e9decin pendant pr\u00e8s d\u2019un demi-si\u00e8cle. Psychiatre de formation et chercheur en neurosciences, j\u2019ai pass\u00e9 les quatre derni\u00e8res d\u00e9cennies \u00e0 assister \u00e0 des perc\u00e9es dans le domaine de la recherche sur le fonctionnement du cerveau, tant dans la sant\u00e9 que dans la maladie. J\u2019ai fini par devenir, pendant plus de dix ans, le \u201c psychiatre de la nation \u201d (\u2026). J\u2019aurais d\u00fb \u00eatre en mesure de nous aider \u00e0 infl\u00e9chir les courbes de la mort et de l\u2019invalidit\u00e9. Mais je ne l\u2019ai pas fait. Parce que j\u2019ai mal compris le probl\u00e8me. Ou peut-\u00eatre est-il plus exact de dire que le probl\u00e8me que je r\u00e9solvais en soutenant de brillants scientifiques et des cliniciens d\u00e9vou\u00e9s n\u2019\u00e9tait pas le probl\u00e8me auquel \u00e9taient confront\u00e9s pr\u00e8s de quinze millions d\u2019Am\u00e9ricains atteints de maladies mentales \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Interrog\u00e9 par le New York Times, il ajoute : \u00ab J\u2019ai d\u00e9pens\u00e9 20 milliards, on a trouv\u00e9 des petites choses, mais en fait cela ne sert \u00e0 rien pour les patients. Et donc, il faut faire compl\u00e8tement diff\u00e9remment.<\/em> \u00bb Il dit s\u2019en \u00eatre rendu compte le jour o\u00f9 des parents de patients schizophr\u00e8nes sont venus le voir et lui ont dit : \u00ab Vos neurosciences, c\u2019est tr\u00e8s bien, mais, vous savez, la maison br\u00fble et vous \u00eates en train de r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 la couleur de la peinture. Cela n\u2019a aucun int\u00e9r\u00eat.<\/em> \u00bb Il s\u2019est dit qu\u2019ils avaient raison.<\/p>\n\n\n\n Le Pr Falissard, math\u00e9maticien, psychiatre, professeur de psychologie et directeur de recherche \u00e0 l\u2019INSERM, \u00e9voque \u00e9galement le \u00ab coming out \u00bb de l\u2019ancien r\u00e9dacteur en chef de la revue am\u00e9ricaine de p\u00e9dopsychiatrie qui a r\u00e9cemment d\u00e9clar\u00e9 \u00ab qu\u2019il y avait trop de neurosciences dans sa revue et qu\u2019il fallait faire des sciences humaines et sociales, avec des \u00e9tudes qualitatives, pour vraiment savoir ce qui importait pour les patients, et d\u00e9terminer ce qui fait que les soins marchent \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Pourtant, aujourd\u2019hui, pour publier dans une grande revue de psychiatrie internationale, il faut utiliser le DSM comme r\u00e9f\u00e9rentiel th\u00e9orique. Que nous y consentions ou non, nous sommes donc tous tenus, psychologues, psychiatres et usagers, par l\u2019intervention des laboratoires pharmaceutiques am\u00e9ricains dans le soin<\/em>.<\/p>\n\n\n\n Si l\u2019objectif de l\u2019approche neurocognitive est d\u2019amoindrir l\u2019impact des sympt\u00f4mes sur la vie de l\u2019enfant et de sa famille, nous allons maintenant voir que la psychopathologie psychanalytique suit un tout autre chemin\u2026 aspirant \u00e0 comprendre l\u2019origine du trouble et \u00e0 soigner de fa\u00e7on cibl\u00e9e le soubassement conflictuel de ces sympt\u00f4mes.<\/p>\n\n\n\n Pour nous psy cliniciens d\u2019orientation analytique, donc, vous l\u2019aurez bien compris, le TDAH n\u2019existe pas en soi. Nous consid\u00e9rons que la souffrance psychique n\u2019ob\u00e9it pas du tout aux m\u00eames lois qu\u2019une souffrance somatique et ne suit pas la m\u00eame logique qu\u2019un protocole de soin m\u00e9dical<\/em> pour r\u00e9parer une douleur corporelle<\/em>\u2026<\/p>\n\n\n\n Nous regrettons que les protocoles et ces solutions du DSM rendent des m\u00e9dicaments n\u00e9cessaires alors que nous pensons parvenir la plupart du temps \u00e0 soigner les maux de l\u2019enfance, sans m\u00e9dicaments. Or, je pense inutile de vous infliger un topo sur les cons\u00e9quences de vivre pendant toute son enfance et son adolescence avec des amph\u00e9tamines au quotidien, mais \u00e7a n\u2019est \u00e9videmment pas anodin : les effets ind\u00e9sirables sont neurologiques, cardiovasculaires, c\u00e9r\u00e9bro-vasculaires, et occasionnent des stagnations de la courbe de croissance chez les enfants qui en prennent longtemps. (vous pouvez consulter \u00e0 ce sujet la mise \u00e0 jour en 2021 de \u00ab L\u2019agence nationale de s\u00e9curit\u00e9 du m\u00e9dicament et des produits de sant\u00e9 \u00bb)<\/p>\n\n\n\n Or, je l\u2019ai dit un peu plus t\u00f4t, ce m\u00e9dicament ne soigne pas. Il apaise des sympt\u00f4mes qui cachent en r\u00e9alit\u00e9, selon nous, un conflit psychique<\/em>. Mais en endormant ce conflit, on renonce \u00e0 l\u2019entendre, donc \u00e0 le r\u00e9soudre. Or, ce qui n\u2019est pas r\u00e9gl\u00e9 maintenant restera, selon nous, \u00e0 vie, un probl\u00e8me pour l\u2019enfant.<\/p>\n\n\n\n Pour la psychopathologie, des \u00ab troubles de l\u2019attention \u00bb, \u00e7a ne veut rien dire. Car avoir des difficult\u00e9s attentionnelles est un sympt\u00f4me qui s\u2019inscrit toujours dans un tableau symptomatique plus large dont il faut, encore une fois, comprendre le sens, c.-\u00e0-d. le soubassement psychopathologique, autrement dit, la fixation. De quelle nature est-elle ? Est-ce que l\u2019enfant est rest\u00e9 coinc\u00e9 sur la toute premi\u00e8re marche de l\u2019escalier et est tellement perdu dans son rep\u00e9rage du r\u00e9el qu\u2019il est incapable de comprendre ce que disent les consignes scolaires ? Est-ce qu\u2019il est rest\u00e9 sur la deuxi\u00e8me marche de l\u2019escalier et ses difficult\u00e9s \u00e0 se concentrer cachent en r\u00e9alit\u00e9 une d\u00e9pression qui le rend totalement indisponible pour les apprentissages et son lot d\u2019efforts \u00e0 fournir ? Est-ce qu\u2019il est immobilis\u00e9 sur la troisi\u00e8me marche parce que son p\u00e8re vient de l\u2019abandonner sans lui expliquer les raisons de son d\u00e9part et qu\u2019il se sent nul, incapable de r\u00e9ussir un exercice face \u00e0 une copie qui restera blanche ? Est-ce que l\u2019enfant assis sur la quatri\u00e8me marche profite d\u2019une trop grande libert\u00e9 pulsionnelle \u00e0 la maison parce que ses parents ont connu des violences \u00e9ducatives et ne veulent surtout pas contraindre leur enfant, le rendant, \u00e0 l\u2019inverse, malheureusement, intol\u00e9rant \u00e0 tout effort de \u00ab mobilisation-attentionnelle-un-peu-disciplin\u00e9e \u00bb<\/em> sur ses cahiers ? Est-ce que les transformations corporelles de l\u2019adolescent qui nous arrive et ne parvient pas \u00e0 d\u00e9passer la cinqui\u00e8me marche, r\u00e9activent un complexe d\u2019\u0152dipe flamboyant et inhibent tout, y compris la pens\u00e9e, dans un mouvement de refoulement psychique global ?<\/p>\n\n\n\n En bref, il n\u2019y a pas un trouble attentionnel qui ressemble \u00e0 un autre. Et les traiter tous, de fa\u00e7on indiff\u00e9renci\u00e9e, avec des amph\u00e9tamines charg\u00e9es d\u2019\u00e9teindre l\u2019expression de tous ces soubassements conflictuels et structurels me semble parfois prendre le risque d\u2019emp\u00eacher le soin.<\/p>\n\n\n\n Venons-en maintenant \u00e0 l\u2019hyperactivit\u00e9 optionnelle de ce tableau de TDAH. Pour la psychanalyse, l\u2019hyperactivit\u00e9 a toujours exist\u00e9. Elle est \u00e9galement appel\u00e9e \u00ab instabilit\u00e9 \u00bb ou \u00ab hyperkin\u00e9sie \u00bb. Elle correspond \u00e0 une fixation sur la deuxi\u00e8me marche de l\u2019escalier. Vous savez, la d\u00e9pression. Dans l\u2019hyperactivit\u00e9, l\u2019enfant lutte contre l\u2019effondrement d\u00e9pressif<\/em> par l\u2019agitation. \u00c7a semble un peu tordu, je vous l\u2019accorde, mais c\u2019est un principe connu en psychiatrie adulte, dans la bipolarit\u00e9, qu\u2019on appelle aussi maniaco-d\u00e9pression. Tous ces patients sont en fait les m\u00eames : les hyperactifs sont les \u00ab instables \u00bb, les \u00ab hyper-kin\u00e9tiques \u00bb, les \u00ab maniaco-d\u00e9pressifs \u00bb et les \u00ab bipolaires \u00bb. Dans un article de 2021, une m\u00e9ta-analyse de Carmen Schiweck a d\u2019ailleurs mis en \u00e9vidence l\u2019importante comorbidit\u00e9 entre TDAH et troubles bipolaires chez l\u2019adulte.<\/p>\n\n\n\n Tous apparaissent tr\u00e8s excit\u00e9s<\/em> alors que le fond de leur c\u0153ur est plein de tristesse. La mol\u00e9cule de M\u00e9thylph\u00e9nidate donne d\u2019ailleurs raison \u00e0 cette logique sur laquelle semblait buter le Dr Vera un peu plus t\u00f4t, puisqu\u2019elle calme l\u2019agitation par une\u2026 amph\u00e9tamine (je rappelle encore une fois qu\u2019une amph\u00e9tamine, en principe, \u00e7a agite. \u00c7a n\u2019est pas fait pour endormir). La mol\u00e9cule emp\u00eache donc la d\u00e9pression d\u2019ensevelir la pens\u00e9e, de rendre inattentif<\/em>\u2026<\/p>\n\n\n\n On a toujours donn\u00e9 des antid\u00e9presseurs aux patients adultes d\u00e9prim\u00e9s pour qui la th\u00e9rapie ne suffisait pas. Mais donner syst\u00e9matiquement une amph\u00e9tamine \u00e0 un enfant, sous pr\u00e9texte qu\u2019il a du mal \u00e0 se concentrer, alors m\u00eame qu\u2019on ignore si sa difficult\u00e9 de concentration rel\u00e8ve d\u2019une fixation \u00e0 la premi\u00e8re, seconde, troisi\u00e8me, quatri\u00e8me ou cinqui\u00e8me marche me semble inutilement lacunaire. Parce que cette mol\u00e9cule ne devrait servir qu\u2019\u00e0 calmer les hyperactivit\u00e9s de la seconde marche et uniquement en appoint de la psychoth\u00e9rapie, si celle-ci \u00e9choue \u00e0 se mettre en place \u00e0 cause<\/strong> de l\u2019intensit\u00e9 des sympt\u00f4mes et de la souffrance. Or, le taux de prescription de cette mol\u00e9cule trahit bien que les profils de ces enfants aujourd\u2019hui sous M\u00e9thylph\u00e9nidate, ne sont pas forc\u00e9ment dans cette situation.<\/p>\n\n\n\n Je vais maintenant vous exposer quelques br\u00e8ves situations cliniques que j\u2019ai rencontr\u00e9es avec des patients de tous \u00e2ges, arriv\u00e9s avec un diagnostic de TDAH et, pour certains, une prescription de M\u00e9thylph\u00e9nidate. Si ces patients sont arriv\u00e9s jusqu\u2019\u00e0 moi, c\u2019est par bouche-\u00e0-oreille, parce que leurs parents avaient entendu parler d\u2019une psychologue qui \u00ab explique ce qui arrive<\/em> et fait ensuite travailler les parents <\/em>\u00bb. Je pr\u00e9ciserai pour chacun de ces enfants ou adolescents sur quelle marche ils \u00e9taient rest\u00e9s fix\u00e9s et aussi, bien s\u00fbr, mes propositions th\u00e9rapeutiques pour les aider \u00e0 s\u2019envoler<\/em>.<\/p>\n\n\n\n Commen\u00e7ons par \u00c9milien, 8 ans et demi.<\/strong> Il n\u2019a pas d\u2019amis \u00e0 l\u2019\u00e9cole et pr\u00e9sente d\u2019importantes difficult\u00e9s comportementales et scolaires depuis la petite section de maternelle. Lorsqu\u2019il a 3 ans, le m\u00e9decin scolaire diagnostique un autisme puis revient sur ce diagnostic. En MS, \u00c9milien ne veut pas rester en classe. En GS, il rencontre une multitude de neurop\u00e9diatres hospitaliers : tous s\u2019accordent \u00e0 parler d\u2019un retard intellectuel<\/em>, mais aucun diagnostic plus pr\u00e9cis n\u2019est fait. En CP ses apprentissages sont en suspend, il est au fond de la classe et regarde des images, est bruyant et p\u00e9nible. Il redouble. C\u2019est \u00e0 7 ans qu\u2019un p\u00e9diatre hospitalier pose un diagnostic de TDAH et le met sous M\u00e9thylph\u00e9nidate. Son traitement le rend plus calme, notamment autour des devoirs, mais il n\u2019a plus aucun suivi psychologique depuis cette date. Il est suivi par un orthophoniste depuis l\u2019\u00e2ge de 3 ans pour plusieurs troubles DYS, et dispose de 2 h d\u2019aide au travail <\/em>par une AESH, chaque jour \u00e0 l\u2019\u00e9cole.<\/p>\n\n\n\n Lorsque je le rencontre, \u00c9milien me dit \u00ab se sentir nul-en-tout<\/em>, et avoir un cerveau bizarre \u00bb. Il articule mal, peine \u00e0 traiter mes questions simples, et laisse son nez couler sans jamais le moucher. Je note aussi une tr\u00e8s vive excitation verbale (il parle de fa\u00e7on ininterrompue et fait du bruit sans arr\u00eat, de toutes les fa\u00e7ons possibles). \u00c9milien est \u00e9galement d\u00e9crit comme \u00ab opposant aux cadres depuis toujours \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Ses parents sont tr\u00e8s mobilis\u00e9s et aimants. Je note une histoire familiale tr\u00e8s douloureuse du c\u00f4t\u00e9 de son papa, qui a pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 ne pas transmettre son nom de famille \u00e0 son fils \u00ab pour que rien ne lui rappelle cette famille \u00bb. Au cours de l\u2019entretien pr\u00e9liminaire, je suis interpell\u00e9e par la tendance de ce papa \u00e0 projeter sur \u00c9milien des traits de \u00ab paresse \u00bb et de \u00ab manipulation \u00bb qui me semblent inappropri\u00e9s, compte tenu de son aspect au contraire tr\u00e8s r\u00e9gress\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Je propose \u00e0 \u00c9milien un bilan psychologique complet qui r\u00e9v\u00e8lera sur le plan de la personnalit\u00e9 d\u2019importantes fixations identitaires (je fais ici r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la premi\u00e8re marche de l\u2019escalier). Son monde interne, c.-\u00e0-d. ses id\u00e9es, appara\u00eet peupl\u00e9 d\u2019angoisses d\u2019incorporation, de pers\u00e9cution, d\u2019oralit\u00e9 et de clivage\u2026 sa reconnaissance du monde<\/em> et des intentions relationnelles<\/em> entre les personnages se r\u00e9v\u00e8le compl\u00e8tement \u00ab interf\u00e9r\u00e9e \u00bb, et sa pens\u00e9e est prise dans cette d\u00e9sorganisation interpr\u00e9tative. Dans les histoires projectives qu\u2019il me raconte, les figures maternelles sont agit\u00e9es, et les p\u00e8res offrent des relations manquant de \u00ab sens \u00bb (pouvant par exemple faire cohabiter \u00e0 la fois des moments de plaisir partag\u00e9,<\/em> et<\/u> des attitudes r\u00e9pressives simultan\u00e9es, sans que les sc\u00e9narios ne justifient cet \u00e9tonnant assemblage, que je d\u00e9duis par cons\u00e9quent \u00eatre \u00ab sa norme \u00e0 lui \u00bb).<\/p>\n\n\n\n J\u2019ai donc pu expliquer aux parents d\u2019\u00c9milien que son excitation ne relevait non pas d\u2019un TDAH, mais d\u2019une fixation identitaire<\/em>, pouvant \u00eatre mise en lien avec les conflits identitaires familiaux de son papa. Que ce d\u00e9calage \u00ab structurel \u00bb l\u2019avait toujours isol\u00e9 de ses camarades, car il n\u2019avait pas grandi psychiquement au m\u00eame rythme qu\u2019eux. Qu\u2019il avait aussi entrav\u00e9 sa disponibilit\u00e9<\/em> face aux apprentissages. En effet, comment comprendre des consignes scolaires lorsque la reconnaissance du monde-tout-entier<\/em>, vacille autant ? Ces 18 mois sous M\u00e9thylph\u00e9nidate et sans soin \u00e9clair\u00e9, ont fait perdre du temps \u00e0 \u00c9milien. Une orientation en h\u00f4pital de jour a \u00e9t\u00e9 organis\u00e9e dans la foul\u00e9e du bilan, pour renforcer son socle identitaire,<\/em> c.-\u00e0-d. son ancrage dans la r\u00e9alit\u00e9<\/em>, et lui permettre de mettre au repos des exigences scolaires qu\u2019il \u00e9tait incapable d\u2019honorer en l\u2019\u00e9tat et lui donnaient le sentiment douloureux d\u2019\u00eatre \u00ab nul en tout \u00bb. Cet \u00e9clairage a profond\u00e9ment chang\u00e9 les propositions relationnelles de son papa, qui a pris la mesure de l\u2019immaturit\u00e9 affective de son petit gar\u00e7on et de son besoin de soutien.<\/p>\n\n\n\n Adam a 8 <\/strong>ans. Il m\u2019est amen\u00e9 parce qu\u2019il est \u00ab tr\u00e8s bruyant, tr\u00e8s agit\u00e9, tr\u00e8s bavard, tr\u00e8s opposant et tr\u00e8s sollicitant \u00bb. Il ne sait pas jouer seul, ses parents ont le sentiment de devoir toujours le contenir, et empruntent pour cela des attitudes qu\u2019ils sentent nocives. Adam rejoue sensiblement ces modalit\u00e9s relationnelles avec son petit fr\u00e8re, de deux ans son cadet, dont les actes et les paroles semblent avoir un retentissement d\u00e9mesur\u00e9 sur lui (susceptibilit\u00e9, souffrance face au d\u00e9tournement de son attention\u2026).<\/p>\n\n\n\n Il affiche par ailleurs une forte r\u00e9activit\u00e9 \u00e0 l\u2019injustice, un inacc\u00e8s au second degr\u00e9, et plus globalement, ce qui m\u2019appara\u00eet comme un douloureux besoin de contr\u00f4le. Par exemple, si son papa fait griller un blini et qu\u2019il a d\u00e9j\u00e0 mang\u00e9 le saumon qui devait aller dessus, Adam peut fondre en larmes et afficher une d\u00e9tresse totale pendant de longues minutes. Enfin, Adam peine \u00e0 \u00e9crire, il est tr\u00e8s crisp\u00e9 sur son stylo. Il a pass\u00e9 un bilan cognitif qui a affich\u00e9 de tr\u00e8s bons scores et a donn\u00e9 lieu \u00e0 l\u2019annonce d\u2019un HPI sans \u00e9clairage sur sa souffrance. Je d\u00e9couvre un grand gar\u00e7on sympathique et souriant. Ses deux parents sont impliqu\u00e9s, eux aussi bien vivants, expressifs et pulsionnels. Sa maman parle beaucoup et fort, ce qui fait \u00e9cho avec l\u2019hyper<\/em>symptomatologie d\u2019Adam (tr\u00e8s<\/em> bruyant, tr\u00e8s<\/em> bavard, tr\u00e8s<\/em> intelligent, tr\u00e8s<\/em> agit\u00e9). Lorsque je lui demande si elle-m\u00eame se sent un peu \u00ab hyperactive \u00bb, elle d\u00e9clare de fa\u00e7on touchante avoir \u00ab compens\u00e9 ses peines familiales par l\u2019agitation \u00bb. Je remarque aussi un discours un peu op\u00e9ratoire chez les deux parents d\u2019Adam, transportant souvent cette id\u00e9e que leur fils devrait parvenir \u00e0 contr\u00f4ler ce qui le rend triste (\u00ab Adam ne veut pas comprendre<\/em> que le monde ne tourne pas autour de lui \u00bb, \u00ab ce jour-l\u00e0 il a fait des efforts<\/em> \u00bb, etc.). Tous deux passent leur temps \u00e0 lui expliquer le bien et le mal, une bonne conduite d\u2019une mauvaise conduite, ne supportent pas sa mauvaise humeur, et peinent \u00e0 envisager que quelque chose d\u2019incontr\u00f4lable<\/em> (un mouvement affectif, donc) puisse se nouer en lui. Par ailleurs, les parents d\u2019Adam \u00e9voquent des environnements familiaux douloureux, color\u00e9s par les conflits et les ruptures.<\/p>\n\n\n\n Tous ces \u00e9l\u00e9ments de l\u2019histoire de cet enfant m\u2019apparaissent comme des sources traumatiques possibles, mais j\u2019ignore \u00e0 ce stade de l\u2019investigation s\u2019ils l\u2019ont touch\u00e9 d\u2019une fa\u00e7on ou d\u2019une autre. Je lui propose donc un bilan de personnalit\u00e9. Celui-ci r\u00e9v\u00e8le, cliniquement, une impressionnante agitation motrice, caract\u00e9ris\u00e9e par un maniement particuli\u00e8rement impulsif des planches projectives (il les fait tomber, les jette sur le bureau, les reprend pour les classer, etc.). Mais derri\u00e8re cette excitation se r\u00e9v\u00e8le surtout une imposante d\u00e9pression (nous sommes donc sur la deuxi\u00e8me marche de l\u2019escalier), caract\u00e9ris\u00e9e par d\u2019envahissantes angoisses de perte<\/em> et de manque<\/em>, par une figure maternelle per\u00e7ue comme assez offensive<\/em> et une figure paternelle per\u00e7ue comme triste<\/em> laissant aux sollicitations infantiles, un go\u00fbt permanent de frustration\u2026<\/p>\n\n\n\n J\u2019ai donc expliqu\u00e9 aux parents d\u2019Adam que ses sympt\u00f4mes d\u2019agitation relevaient d\u2019une lutte antid\u00e9pressive, qu\u2019il \u00ab bougeait pour ne pas sombrer dans la peine s\u2019il s\u2019arr\u00eatait ou s\u2019il \u00e9coutait trop ce qu\u2019il a sur le c\u0153ur \u00bb\u2026 j\u2019ai inscrit sa crispation sur son stylo dans la difficile gestion de ce double mouvement, entre ralentissement d\u00e9pressif et agitation maniaque (c\u2019est un sympt\u00f4me tr\u00e8s fr\u00e9quent chez les enfants agit\u00e9s). Je leur ai expliqu\u00e9 que les appels r\u00e9currents de leur fils esp\u00e9raient des r\u00e9ponses plus nourrissantes. Je leur ai aussi expliqu\u00e9 que leurs propres peines infantiles n\u2019avaient sans doute pas tout \u00e0 fait \u00e9t\u00e9 entendues par leurs parents, et que dans ces circonstances, il leur aurait \u00e9t\u00e9 bien difficile de d\u00e9coder les besoins de leur fils et d\u2019inventer des postures plus soutenantes que celles qu\u2019ils ont connues. Je les ai encourag\u00e9s \u00e0 l\u2019entourer de tout leur amour et de toute leur tendresse, en \u00e9vitant les conflits autour de lui et en l\u2019enveloppant de toutes les fa\u00e7ons possibles. Des entretiens de guidance parentale ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 pr\u00e9conis\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n Cette restitution a beaucoup remu\u00e9 les parents d\u2019Adam qui ne s\u2019attendaient pas du tout \u00e0 surprendre une telle tristesse chez leur fils, et encore moins \u00e0 ce que leurs propres affectivit\u00e9s soient grossies \u00e0 la loupe et aussi impliqu\u00e9es derri\u00e8re sa symptomatologie. La suite de la prise en charge n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 de tout repos. Lors du premier rendez-vous apr\u00e8s le bilan, la r\u00e9action tr\u00e8s ferm\u00e9e des parents m\u2019a rendue assez pessimiste sur les espoirs d\u2019un quelconque remaniement intrafamilial. Ils sont rest\u00e9s tr\u00e8s op\u00e9ratoires, assez herm\u00e9tiques \u00e0 mon approche tr\u00e8s affective. La maman est entr\u00e9e en me disant \u00ab nous aimerions comprendre <\/em>\u00bb. Sa demande assez offensive \u00e9tait explicitement vou\u00e9e \u00e0 ce que je justifie mes conclusions. Toutes mes constructions \u00e9tiologiques ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9-interrog\u00e9es et remises en cause. Le papa a lui aussi sembl\u00e9 perplexe, notamment sur le lien entre la toute petite enfance d\u2019Adam et ses sympt\u00f4mes actuels (\u00ab on a toujours \u00e9t\u00e9 l\u00e0 pour lui \u00bb, \u00ab on a \u00e9lev\u00e9 nos trois enfants de la m\u00eame fa\u00e7on \u00bb, etc.). J\u2019ai tenu bon, dit comprendre leurs questionnements, tent\u00e9 de les soutenir narcissiquement\u2026 j\u2019ai expliqu\u00e9, r\u00e9expliqu\u00e9 encore\u2026 puis, comme souvent, \u00e0 la fin de l\u2019entretien, certaines d\u00e9fenses ont l\u00e2ch\u00e9 et la maman m\u2019a confi\u00e9 avoir beaucoup r\u00e9fl\u00e9chi depuis la restitution et avoir r\u00e9alis\u00e9 qu\u2019elle n\u2019avait jamais pris Adam dans ses bras, b\u00e9b\u00e9, si \u00e7a n\u2019\u00e9tait pas justifi\u00e9 par un repas : \u00ab si \u00e7a n\u2019\u00e9tait pas l\u2019heure de manger, je prenais ses pleurs pour un caprice. Je voulais qu\u2019il sache qu\u2019il y avait des r\u00e8gles, d\u00e8s son plus jeune \u00e2ge \u00bb. Je lui ai dit que \u00e7a n\u2019\u00e9tait pas ce dont avait alors eu besoin son b\u00e9b\u00e9 (et me suis dit \u00e0 moi-m\u00eame que la v\u00e9rit\u00e9 de la souffrance d\u2019Adam \u00e9tait ici, et nulle part ailleurs\u2026 ni dans un syndrome [inn\u00e9] d\u2019hyperactivit\u00e9 ni dans son chiffre de QI). Lors du troisi\u00e8me rendez-vous, j\u2019ai appris qu\u2019Adam \u00e9tait devenu plus calme \u00e0 la maison, ses parents avaient \u00ab ouvert les vannes \u00bb de la tendresse et \u00e9taient parvenus \u00e0 moins s\u2019\u00e9nerver. Une s\u00e9quence tr\u00e8s touchante a \u00e9merg\u00e9 au cours de cette consultation : Adam a convoqu\u00e9 une pr\u00e9occupation qui perdurait, relative \u00e0 son hostilit\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9gard de son fr\u00e8re. En l\u2019interrogeant \u00e0 ce sujet, j\u2019ai compris que ce qui l\u2019insupportait chez lui \u00e9tait son bonheur et son ind\u00e9pendance (\u00ab quand on arr\u00eate de jouer, moi \u00e7a m\u2019emb\u00eate et lui, il s\u2019en fout, il chante, il va voir ses copains\u2026 \u00bb). J\u2019en ai d\u00e9duit qu\u2019il jalousait inconsciemment, derri\u00e8re ces facilit\u00e9s, les bons liens pr\u00e9coces nourrissants et gratifiants dont ce petit fr\u00e8re avait profit\u00e9 de la part de leur m\u00e8re. La mise en relief de cette r\u00e9alit\u00e9 a beaucoup touch\u00e9 sa maman qui a fondu en larmes, pris Adam dans ses bras, et s\u2019est excus\u00e9e d\u2019avoir mal entendu et nourri ses besoins lorsqu\u2019il \u00e9tait b\u00e9b\u00e9 et qu\u2019il pleurait. Cette sc\u00e8ne a \u00e9t\u00e9 bouleversante pour nous tous, et je me suis dit \u00e0 cet instant que je faisais un bien beau m\u00e9tier\u2026 \u00e0 condition d\u2019accepter de transcender le mat\u00e9riel manifeste qui nous \u00e9tait offert \u00e0 voir, et d\u2019oser pousser nos regards jusqu\u2019\u00e0 la r\u00e9alit\u00e9 conflictuelle moins reluisante, parfois tragique, de la psych\u00e9 lorsqu\u2019un enfant souffre, quelle que soit sa souffrance\u2026 J\u2019ai revu la famille environ six fois en tout et n\u2019ai plus jamais entendu ses parents reprocher \u00e0 Adam ses sympt\u00f4mes, ou me demander de \u00ab le changer \u00bb. Ses parents sont devenus de formidables agents th\u00e9rapeutiques et j\u2019ai eu le sentiment d\u2019avoir permis \u00e0 cet enfant de r\u00e9accorder son environnement au stade de d\u00e9veloppement auquel il \u00e9tait rest\u00e9 fix\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Rodolphe a 10,2 ans<\/strong>. Il est accueilli en ITEP depuis 2 ans, apr\u00e8s 6 ans de suivi psychologique en raison d\u2019un TDAH caract\u00e9ris\u00e9 par une vive agitation, de l\u2019opposition, une tendance \u00e0 exciter l\u2019agressivit\u00e9 de ses pairs, \u00e0 raconter \u00e0 tout va des aventures imaginaires et inqui\u00e9tantes dont il serait le h\u00e9ros et \u00e0 \u00eatre tr\u00e8s sollicitant avec sa maman. Ses deux parents, attentifs et d\u00e9vou\u00e9s, attendent en vain depuis 6 ann\u00e9es quelques explications pour aider leur fils \u00e0 aller mieux\u2009; ce \u00e0 quoi ils n\u2019ont jamais eu droit, l\u2019institution n\u2019ayant de cesse de leur renvoyer qu\u2019elle ne leur offrirait ni hypoth\u00e8ses \u00e9tiologiques, ni conseils, et les encourageant \u00e0 \u00ab leur faire confiance pour soigner leur fils \u00bb, leur fonction s\u2019arr\u00eatant manifestement au fait de le leur amener une fois par semaine. Ses sympt\u00f4mes grandissant d\u2019ann\u00e9e en ann\u00e9e jusqu\u2019\u00e0 devenir totalement excluant (renvoi de deux \u00e9tablissements scolaires et de toutes ses activit\u00e9s extrascolaires), ils se sont tourn\u00e9s vers des psychologues en lib\u00e9ral pour effectuer des bilans dont ils esp\u00e9raient beaucoup. Mais les trois bilans mis en place en 4 ans n\u2019ont investigu\u00e9 que les fonctions intellectuelles de Rodolphe en d\u00e9battant par comptes-rendus interpos\u00e9s de la pertinence de cat\u00e9goriser ou non son QIV parmi le profil du HPI. Lorsque je rencontre Rodolphe et ses parents, j\u2019apprends de son p\u00e8re, manifestement lui-m\u00eame tr\u00e8s agit\u00e9 (sportif de haut niveau\u2026 et debout pendant les trois heures d\u2019entretien pr\u00e9liminaire), qu\u2019aucun des \u00ab psy \u00bb rencontr\u00e9s en 6 ans, ne l\u2019avait jamais interrog\u00e9 sur sa propre histoire infantile ou sur ses relations quotidiennes avec son fils. Ces informations m\u2019aiguillent pourtant vers d\u2019int\u00e9ressantes hypoth\u00e8ses traumatiques : j\u2019apprends que le p\u00e8re de Rodolphe entretient un lien singulier avec son fils\u2009; lui r\u00e9p\u00e9tant r\u00e9guli\u00e8rement que ses id\u00e9es valent autant que les siennes, que lui-m\u00eame a encore tout \u00e0 apprendre, et d\u00e9battant avec lui de sujets m\u00e9taphysiques gommant symboliquement la diff\u00e9rence g\u00e9n\u00e9rationnelle entre eux\u2026 Ce papa m\u2019explique avoir \u00e9t\u00e9 priv\u00e9 de son propre p\u00e8re du temps de son vivant, mais \u00e9galement autour de son d\u00e9c\u00e8s pr\u00e9coce, du fait d\u2019une m\u00e8re autoritaire ayant interdit tout travail de deuil \u00e0 ses 5 fils (elle leur r\u00e9p\u00e9tait qu\u2019\u00ab un homme ne pleure pas \u00bb). Or, cet ancrage paternel flottant me semble avoir laiss\u00e9 le papa de Rodolphe bien d\u00e9muni \u00e0 la fois pour se \u00ab poser \u00bb<\/em> physiquement (grande agitation) et pour cr\u00e9er un lien structurant avec son fils. Apr\u00e8s la confirmation d\u2019une probl\u00e9matique limite isol\u00e9e par mon bilan psychologique (Rodolphe se situant donc sur la quatri\u00e8me marche de l\u2019escalier), j\u2019ai conseill\u00e9 \u00e0 ses parents de suivre ma \u00ab feuille de route \u00bb (d\u00e9roul\u00e9e dans mon troisi\u00e8me podcast !), mais \u00e9galement \u00e0 son papa de d\u00eener dor\u00e9navant en famille le soir (au lieu de s\u2019adonner \u00e0 ses entra\u00eenements sportifs pr\u00e9cis\u00e9ment pendant ce temps-l\u00e0)\u2009; de nouer un lien privil\u00e9gi\u00e9 hebdomadaire avec son fils\u2009; et de mettre fin \u00e0 certaines discussions ins\u00e9curisantes qu\u2019il lui proposait sans le savoir\u2026 Je n\u2019ai pu revoir Rodolphe qu\u2019une seule fois apr\u00e8s le bilan, car il vivait tr\u00e8s loin de mon cabinet. Quelques mois plus tard, le lien p\u00e8re-fils s\u2019\u00e9tait resserr\u00e9 et l\u2019ensemble de ses sympt\u00f4mes s\u2019\u00e9taient apais\u00e9s de fa\u00e7on spectaculaire.<\/p>\n\n\n\n Diane a 12 ans et 11 mois. <\/strong>Elle m\u2019estd\u00e9crite par ses parents comme impulsive, lunatique, dispers\u00e9e, col\u00e9rique et intol\u00e9rante \u00e0 la frustration\u2009; cette derni\u00e8re pouvant g\u00e9n\u00e9rer des r\u00e9actions volcaniques (par exemple si le menu ne lui pla\u00eet pas, elle peut entrer en conflit avec sa m\u00e8re, monter dans sa chambre, la mettre en d\u00e9sordre, jeter son t\u00e9l\u00e9phone de rage par terre, simuler qu\u2019elle va se couper les veines, crier : \u00ab je te d\u00e9teste, je ne t\u2019ai jamais aim\u00e9e \u00bb, puis pleurer et regretter). Elle ne parvient pas \u00e0 s\u2019endormir le soir et affiche la m\u00eame impulsivit\u00e9 avec les aliments.<\/p>\n\n\n\n Parall\u00e8lement \u00e0 cela, Diane sollicite constamment sa m\u00e8re (l\u2019appelle dix fois au t\u00e9l\u00e9phone de chez ses amies, ne peut pas aller dormir chez elles\u2026). Ses relations sociales ont longtemps \u00e9galement eu cette couleur directive et passionnelle.<\/p>\n\n\n\n Son niveau de math\u00e9matiques a baiss\u00e9 en raison de difficult\u00e9s en g\u00e9om\u00e9trie. Un WISC a mis en relief des fragilit\u00e9s visuospatiales dans un contexte d\u2019excitation globale de la pens\u00e9e (la clinique de la passation avait relev\u00e9 une associativit\u00e9, une impulsivit\u00e9 et une agitation motrice g\u00e9n\u00e9rant explicitement des ruptures attentionnelles). Elle a \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9e TDAH et est sous Concerta depuis 6 mois. Ce qui a arrang\u00e9 ses capacit\u00e9s de mobilisation attentionnelle en classe, mais pas son comportement \u00e0 la maison.<\/p>\n\n\n\n Je lui fais donc passer un bilan de personnalit\u00e9, qu\u2019elle traverse dans une excitation verbale impressionnante, mais aussi dans une certaine d\u00e9sinhibition comportementale (elle entreprend de me montrer son ventre pendant la passation du Rorschach). Ses protocoles r\u00e9v\u00e8lent une personnalit\u00e9 tr\u00e8s riche, mais agit\u00e9e par des fantasmes \u0153dipiens br\u00fblants. Toutes les caract\u00e9ristiques de la labilit\u00e9 hyst\u00e9rique \u00e9mergent : r\u00e9cits tr\u00e8s longs, plaisir et imagination, investissement massif de la sph\u00e8re relationnelle, brandissement d\u2019affects, histoires \u00e0 rebondissements, dramatisation, triangulation syst\u00e9matique des relations amoureuses, rivalit\u00e9s f\u00e9minines et fantasmes matricides, symbolismes sexuels transparents et pr\u00e9occupations autour de la castration. Diane colle sans aucune distance aux \u00e9motions et aux pulsions des personnages parentaux, sans doute dans la continuit\u00e9 de la fa\u00e7on dont ses parents r\u00e9els ont coll\u00e9 \u00e0 ses propres \u00e9prouv\u00e9s et ses propres mots depuis l\u2019enfance. Sans la hauteur qui leur aurait permis de les contenir. Ces \u00e9preuves projectives illustrent aussi la fa\u00e7on dont l\u2019excitation pulsionnelle est venue infiltrer sa pens\u00e9e et ses capacit\u00e9s attentionnelles.<\/p>\n\n\n\n J\u2019ai expliqu\u00e9 \u00e0 ses parents combien elle allait bien. Je leur ai d\u00e9voil\u00e9 le sens de ses diff\u00e9rents sympt\u00f4mes, parfois spectaculaires, tous imbib\u00e9s par un conflit entre une tr\u00e8s vive excitation agressive et sexuelle, et une tr\u00e8s grande culpabilit\u00e9 d\u2019\u00e9prouver ces pulsions. J\u2019ai conseill\u00e9 aux parents de Diane de prendre de la distance avec ce que leur fille leur adressait\u2009; que ce soit du c\u00f4t\u00e9 des plaintes ou des reproches. De ne pas accorder de cr\u00e9dit \u00e0 ses mots-d\u00e9charges irr\u00e9fl\u00e9chis<\/em>. De rester calmes pour lui montrer l\u2019exemple. De cesser de prendre en charge sa scolarit\u00e9, de la laisser globalement davantage se d\u00e9brouiller, \u00e9ventuellement en optant pour un internat scolaire. Et de privil\u00e9gier les bons moments m\u00e8re\/fille pour que la tendresse reprenne le dessus sur la rivalit\u00e9\u2026 Lors de cette restitution, je leur ai \u00e9galement recommand\u00e9 (comme je le fais toujours de fa\u00e7on tr\u00e8s \u00ab th\u00e9orique \u00bb pour juguler une n\u00e9vrose hyst\u00e9rique) de \u00ab veiller \u00e0 respecter la pudeur de chacun et de bien cloisonner les espaces de nudit\u00e9 entre parents et enfants \u00bb. Ce passage avait fait \u00e9clater de rire les parents de Diane qui m\u2019avaient alors r\u00e9v\u00e9l\u00e9 vivre enti\u00e8rement nus, du matin au soir, et de janvier \u00e0 d\u00e9cembre. J\u2019ai donc orchestr\u00e9 un rhabillage familial g\u00e9n\u00e9ral, qui a lui aussi contribu\u00e9 \u00e0 aider Diane \u00e0 refouler ses fantasmes \u0153dipiens br\u00fblants, qui interf\u00e9raient \u00e0 la fois dans ses relations et dans ses capacit\u00e9s attentionnelles\u2026<\/p>\n\n\n\n Me voici arriv\u00e9e \u00e0 la conclusion\u2026 Ne pas prendre en compte l\u2019histoire affective singuli\u00e8re de l\u2019enfant et de sa famille voue le soin \u00e0 l\u2019\u00e9chec, \u00e0 court, moyen ou long terme. Car derri\u00e8re des troubles attentionnels et\/ou une agitation infantile, peuvent se nouer de nombreuses probl\u00e9matiques. Se contenter d\u2019\u00e9clairer un sympt\u00f4me par des \u00e9valuations de la vie consciente <\/em>et manifeste<\/em> telles que des questionnaires, des tests attentionnels ou de QI\u2026 prive l\u2019enfant d\u2019un diagnostic personnalis\u00e9, et emp\u00eache ses parents de comprendre sa souffrance et de progresser efficacement avec lui. Et endormir son sympt\u00f4me par un psychotrope d\u00e9riv\u00e9 de l\u2019amph\u00e9tamine n\u2019est pas une offre de soin suffisante.<\/p>\n\n\n\n Le psy qui travaille avec la psychanalyse envisage bien entendu de recourir \u00e0 tous les dispositifs administratifs et m\u00e9dicamenteux qui existent, si n\u00e9cessaire. Mais avant cela, il tente de mettre en mots les tensions qu\u2019exprime l\u2019agitation psychique et physique de l\u2019enfant.<\/p>\n\n\n\n \u2014 Parce que comprendre<\/em> est un immense r\u00e9confort pour les enfants, qui ne se sentent plus \u00ab frapp\u00e9s par la foudre de la folie ou du dysfonctionnement \u00bb, mais comme les \u00ab victimes interchangeables et innocentes \u00bb d\u2019un faisceau de liens intrafamiliaux qui les ont amen\u00e9s \u00e0 r\u00e9agir, \u00e0 alerter eurs parents sur le fait que dans leur vie affective, \u00ab quelque chose n\u2019allait pas \u00bb.<\/p>\n\n\n\n \u2014 Parce que les parents sont soulag\u00e9s que l\u2019on chasse toutes les hypoth\u00e8ses parasites qui les habitaient et qu\u2019on leur explique courageusement comment aider leur enfant, qu\u2019on les guide dans la mise en place de relations mieux ajust\u00e9es \u00e0 ses besoins (par exemple : plus tendres, ou plus limitantes, etc.). Une fois la source de ces tensions apais\u00e9es, tout enfant peut redevenir ma\u00eetre de son attention\u2026 et de son corps !<\/p>\n\n\n\n \u2014 Et enfin, parce que c\u2019est ici que notre m\u00e9tier devient int\u00e9ressant ! La p\u00e9dopsychiatrie actuelle est d\u00e9sert\u00e9e par les jeunes m\u00e9decins, qui lui pr\u00e9f\u00e8rent toutes les autres sp\u00e9cialit\u00e9s. Peut-on envisager que l\u2019approche DSM ait appauvri les voies de compr\u00e9hension et d\u2019action de la souffrance psychique infantile, et d\u00e9courage ses soignants potentiels ?<\/p>\n\n\n\n Il est certain que les diagnostics DSM sont plus faciles \u00e0 manier, tant sur les plans conceptuels que cliniques et th\u00e9rapeutiques. Ils d\u00e9culpabilisent les parents en leur laissant entendre que le trouble de leur enfant est arriv\u00e9 avant la d\u00e9t\u00e9rioration de leurs liens. Mais pour combien de temps ? Je constate personnellement quotidiennement combien les parents ont l\u2019intuition des v\u00e9ritables sources des maux de leur enfant\u2026 On peut se laisser-aller \u00e0 croire momentan\u00e9ment avec eux que le chagrin de leur enfant est d\u00fb \u00e0 une qualit\u00e9 (qu\u2019ils ont un QI trop \u00e9lev\u00e9, ou ils sont trop sensibles\u2026), on peut brandir un TDAH ou un TOP en leur expliquant qu\u2019il est venu frapper sur leur t\u00eate de fa\u00e7on anarchique. Mais je crois vraiment qu\u2019eux savent,<\/em> qu\u2019au fond de leur c\u0153ur, ils ont fait le lien entre leurs conflits conjugaux et sa difficult\u00e9 \u00e0 se laisser aller \u00e0 des relations l\u00e9g\u00e8res avec les autres\u2026 entre l\u2019angoisse maternelle autour des repas et ses sympt\u00f4mes anorexiques\u2026 entre les hurlements de son papa au-dessus de ses devoirs l\u2019ann\u00e9e de son CP et sa souffrance scolaire depuis lors\u2026 entre les conflits familiaux et ses tentatives de suicide\u2026 Les liens sont l\u00e0, ils cognent, encore et encore, toute la vie, et si nous psy ne nous offrons pas le luxe de la v\u00e9rit\u00e9, je pense que l\u2019inconscient de nos patients continuera n\u00e9anmoins \u00e0 poursuivre son intuition et \u00e0 appeler ces liens.<\/p>\n\n\n\n Les neurosciences et la psychopathologie envisagent des sch\u00e9mas oppos\u00e9s de compr\u00e9hension de la maladie mentale.<\/p>\n\n\n\n Pour les neurosciences, au d\u00e9part, il y a la maladie, inn\u00e9e. Et celle-ci entra\u00eene secondairement des d\u00e9sordres relationnels et de la souffrance, envisag\u00e9s comme ses cons\u00e9quences.<\/p>\n\n\n\n Pour la psychopathologie, au d\u00e9part, il y a des d\u00e9saccordages relationnels. Ce sont eux qui g\u00e9n\u00e8rent \u00e0 la fois la souffrance et la maladie, par une logique de \u00ab fixation \u00bb au cours du d\u00e9veloppement.<\/p>\n\n\n\n L\u2019ordre est diff\u00e9rent, mais les ingr\u00e9dients sont les m\u00eames. Ils parlent de sympt\u00f4mes, de souffrance, et de conflits intrafamiliaux\u2026 et m\u00eame la notion de \u00ab fixation \u00bb qui manquait \u00e0 l\u2019approche neuroscientifique semble venir faire son entr\u00e9e derri\u00e8re la nouvelle formule \u00ab troubles neurod\u00e9veloppementaux \u00bb.<\/p>\n\n\n\n En lisant les ouvrages de mes coll\u00e8gues neuroscientifiques sur le TDAH, je me suis dit que nous observions exactement les m\u00eames r\u00e9alit\u00e9s, en les ordonnant et en les nommant simplement diff\u00e9remment.<\/p>\n\n\n\n J\u2019ai aussi lu que nous pressentions les m\u00eames leviers th\u00e9rapeutiques pour les agitations infantiles\u2026 et qu\u2019ils se situaient de fa\u00e7on privil\u00e9gi\u00e9e du c\u00f4t\u00e9 de la guidance parentale et du r\u00e9accordage des liens parents\/enfants. Je renvoie d\u2019ailleurs ceux que ces questions int\u00e9ressent aux notions neuroscientifiques de \u00ab qualit\u00e9 de vie \u00bb et de \u00ab comp\u00e9tences parentales \u00bb des auteures Sonjia FINCK et C\u00e9line CL\u00c9MENT.<\/p>\n\n\n\n Je pense que c\u2019est en effectuant ces passerelles th\u00e9orico-cliniques interdisciplinaires critiques que nous parviendrons \u00e0 dessiner la meilleure des th\u00e9rapies du futur. Continuons \u00e0 faire progresser nos propres r\u00e9f\u00e9rentiels th\u00e9oriques, sans oublier de nous int\u00e9resser aux autres champs d\u2019\u00e9tudes, au risque d\u2019appauvrir nos offres de soins. Toutes les approches ont quelque chose \u00e0 dire aux autres, que leurs r\u00e9sultats de recherches fassent l\u2019objet de d\u00e9couvertes valid\u00e9es ou qu\u2019elles se r\u00e9v\u00e8lent avoir \u00e9t\u00e9 de fausses pistes\u2026<\/p>\n\n\n\n _______<\/p>\n\n\n\n Voici mes ressources <\/strong>BIBLIOGRAPHIQUES : des ouvrages et des articles scientifiques, produits par des chercheurs universitaires.<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00c0 propos du DSM :<\/p>\n\n\n\n \u00c0 propos de l\u2019approche neurobiologique dans le soin :<\/p>\n\n\n\n \u00c0 propos du TDAH :<\/p>\n\n\n\n Et si vous voulez d\u00e9couvrir de la belle psychopathologie clinique : l\u2019ouvrage de JY CHAGNON & ALINE COHEN DE LARA, Les pathologies de l\u2019agir chez l\u2019enfant, <\/em>2012<\/p>\n\n\n\n Ou le livre de JM Forget : L\u2019enfant insupportable<\/em>, en 2010 chez \u00c9r\u00e8s.<\/p>\nB- \u00ab Cat\u00e9gorie fourre-tout \u00bb<\/h3>\n\n\n\n
C \u2014 L\u2019approche neurocognitive en \u00e9chec :<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
Le TDAH pour la psychopathologie<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Vignettes cliniques<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
En conclusion<\/strong><\/h2>\n\n\n\n