Pour la pratique lib\u00e9rale, trois questions prennent une importance particuli\u00e8re selon nous : <\/p>\n\n\n\n
La question du cadre : comment se construire son propre cadre, en rep\u00e9rer la signification qu\u2019il peut prendre pour chaque patient, comment et quand en \u00e9noncer les r\u00e8gles pour engager un travail, comment en comprendre et en analyser les transgressions, et comment r\u00e9introduire les \u00e9l\u00e9ments de cette compr\u00e9hension dans le travail avec le patient, pour stimuler une dynamique f\u00e9conde ?<\/p>\n\n\n\n
La question de l\u2019analysabilit\u00e9, dont la r\u00e9ponse repose sur l\u2019\u00e9valuation propre du th\u00e9rapeute, en prenant en compte la demande du patient. Cette question ne concerne pas que le d\u00e9but du traitement, mais se poursuit \u00e0 des moments plus ou moins significatifs du d\u00e9cours de la psychoth\u00e9rapie.<\/p>\n\n\n\n
La question du \u00ab tact \u00bb, qui s\u2019est pos\u00e9e d\u00e8s les d\u00e9buts de la d\u00e9couverte psychanalytique dans les \u00e9changes et d\u00e9bats entre Freud et Ferenczi.<\/p>\n\n\n\n
La pratique lib\u00e9rale constitue incontestablement un cadre de pratique diff\u00e9rent de celui de la pratique institutionnelle. Cette diff\u00e9rence est perceptible \u00e0 diff\u00e9rents niveaux, mais c\u2019est sur l\u2019appr\u00e9hension de l\u2019alt\u00e9rit\u00e9 que nous avons choisi de nous centrer dans notre formation.<\/p>\n\n\n\n
La rencontre dans une pratique priv\u00e9e questionne d\u2019embl\u00e9e la confiance dans l\u2019autre, un autre que soi, \u00e9tant entendu que cet autre peut \u00eatre un autre en soi ou soi comme autre. Le premier rendez-vous et surtout le premier contact, dont on connait l\u2019importance, engagent directement cette question de la rencontre, de l\u2019\u00e9cart et de la n\u00e9cessaire et fondamentale dissym\u00e9trie. <\/p>\n\n\n\n
Se lient dans cette pratique priv\u00e9e, de fa\u00e7on plus intime, tout autant pour le patient que pour le th\u00e9rapeute, le sensoriel, le perceptif, le langage et l\u2019affect que l\u2019on projette ou au contraire par lequel on s\u2019identifie \u00e0 l\u2019autre. La dispersion de ces mouvements sur les lieux, leurs noms, les autres \u00ab accueillants \u00bb, ne peut, en pratique institutionnelle, se faire de la m\u00eame fa\u00e7on. <\/p>\n\n\n\n
Nous traitons, dans cette formation, la question qui se pose au th\u00e9rapeute en proposant une analogie entre la \u00ab m\u00e8re suffisamment bonne \u00bb et le \u00ab th\u00e9rapeute suffisamment bon \u00bb : un th\u00e9rapeute qui, comme la m\u00e8re, est un sujet prenant soin de son enfant au stade de la \u00ab pr\u00e9occupation maternelle primaire \u00bb est pr\u00e9occup\u00e9 par lui (son patient), presque \u00e0 l\u2019exclusion de toute autre chose. C’est-\u00e0-dire un \u00eatre humain qui propose un \u00ab holding personnel \u00bb, un \u00ab th\u00e9rapeute-m\u00e8re \u00bb qui prend en compte la protestation de son b\u00e9b\u00e9 (son patient) contre le fait d\u2019\u00eatre contraint \u00e0 une existence fausse. Cet \u00eatre humain (le th\u00e9rapeute) a le souhait que son b\u00e9b\u00e9 (son patient) commence \u00e0 exister et, afin qu\u2019il vive et construise de nouvelles exp\u00e9riences, qu\u2019il apprenne \u00e0 dominer ses pulsions, qu\u2019il \u00e9difie un Self personnel et qu\u2019il fasse mieux face \u00e0 toutes les difficult\u00e9s inh\u00e9rentes de la vie. Un tel souhait peut \u00eatre attribu\u00e9 \u00e0 tous les th\u00e9rapeutes, quel que soit le milieu d\u2019exercice, mais engage tout particuli\u00e8rement dans une pratique lib\u00e9rale.<\/p>\n\n\n\n
Cela n\u2019exclue pas la tierc\u00e9it\u00e9 qu\u2019introduit tout naturellement l\u2019institution, mais l\u2019implique diff\u00e9remment. On pourrait m\u00eame penser que dans la pratique lib\u00e9rale, cette tierc\u00e9it\u00e9 doit se construire plus attentivement, aussi bien dans l\u2019espace psychique que dans l\u2019\u00e9tayage de la r\u00e9alit\u00e9 mat\u00e9rielle et sociale (telle que l\u2019institution peut en \u00eatre le tenant dans une pratique institutionnelle).<\/p>\n\n\n\n
Cette rencontre concerne d’abord le cadre dans le champ de la r\u00e9alit\u00e9 externe. Le dispositif d’accueil est signifiant par la d\u00e9marche personnelle du th\u00e9rapeute : disposition des lieux, salle d’attente ou pas, apparences esth\u00e9tiques personnifi\u00e9es du bureau ; un objet, un tableau, impliquent pour le regard une projection ou une identification plus ou moins implicite, et ici personnalis\u00e9e, pouvant aller jusqu\u2019\u00e0 une interpr\u00e9tation de ce que peut susciter tel ou tel aspect \u00e0 ce niveau. Le regard se portera ensuite sur le fauteuil et\/ou le divan, repr\u00e9sentant l\u2019orientation du th\u00e9rapeute. La seule couleur du rideau ou de l’abat-jour ou un changement du dispositif mat\u00e9riel, peut susciter chez le patient un rejet, une indiff\u00e9rence ou au contraire un attrait qui infiltre explicitement, ou pas, la repr\u00e9sentation spontan\u00e9e qu\u2019a le patient du th\u00e9rapeute. Ces impressions se situent g\u00e9n\u00e9ralement dans un non-dit, mais participent \u00e0 l\u2019enjeu de l\u2019identit\u00e9 et de l\u2019intime dans la relation initiale et ult\u00e9rieure. Un lieu collectif partag\u00e9 par plusieurs soignants dans une institution ou dans un service hospitalier suscite beaucoup moins ces mouvements plus ou moins implicites, faits de projections et\/ou d\u2019identifications \u00ab personnalis\u00e9es \u00bb dirig\u00e9s directement sur la personne du th\u00e9rapeute. <\/p>\n\n\n\n
Cette question du cadre dans sa r\u00e9alit\u00e9 mat\u00e9rielle comme dans les projections qu’il peut susciter d’embl\u00e9e, concerne bien \u00e9videmment les aspects classiques de l’explicitation du cadre pour un bon d\u00e9roulement d’une approche analytique. Il est, \u00e0 ce titre, important d\u2019aborder pr\u00e9cocement et de trouver avec suffisamment de flexibilit\u00e9 un accord sur les horaires, les honoraires, la dur\u00e9e de chaque s\u00e9ance, le rythme hebdomadaire o\u00f9 mensuelle, les dates de vacances, la possibilit\u00e9 d’\u00eatre joint ou pas dans cette p\u00e9riode, le r\u00e8glement ou pas des s\u00e9ances manqu\u00e9es. Au-del\u00e0 de cela, l’\u00e9nonc\u00e9 de la r\u00e8gle fondamentale de l’association libre, de l’absence de jugement et de la neutralit\u00e9 suffisamment bienveillante sont comparables \u00e0 ce qui peut \u00eatre \u00e9nonc\u00e9 dans un cadre institutionnel, avec n\u00e9anmoins, l\u00e0 aussi, un respect r\u00e9ciproque de chacun, qui participe directement de la relation telle qu’elle peut se construire. <\/p>\n\n\n\n
La disponibilit\u00e9 du th\u00e9rapeute en pratique lib\u00e9rale, la question de l’argent, la relation avec l’entourage de la personne concern\u00e9e dont on a la charge, c’est \u00e0 dire les relations avec la vie amicale, familiale, parentale, sociale ou professionnelle, demandent soit un engagement personnel du th\u00e9rapeute, soit des choix impos\u00e9s par lui \u00e0 l’\u00e9gard du patient, soit, enfin, une disponibilit\u00e9 qui ne peut pas \u00eatre partag\u00e9e avec d’autres professionnels comme cela peut se faire en institution.<\/p>\n\n\n\n
Ces diff\u00e9rents aspects renvoient aux raisons pour lesquelles un patient a choisi de venir et de revenir voir une personne en particulier et non pas une personne dont elle peut tout ignorer au d\u00e9part y compris le nom. <\/p>\n\n\n\n
De cet ensemble, il ressort que l’importance d’une relation \u00ab priv\u00e9e \u00bb et \u00ab intime \u00bb concerne pour une part tout autant la pratique lib\u00e9rale que la pratique institutionnelle. Cependant, pour la premi\u00e8re, tous les \u00e9l\u00e9ments du cadre ainsi que l’acceptation ou les difficult\u00e9s \u00e0 g\u00e9rer les attaques dont le th\u00e9rapeute peut \u00eatre l’objet, ne permettent pas facilement des d\u00e9gagements. Ces \u00e9l\u00e9ments imposent donc au th\u00e9rapeute, en pratique lib\u00e9rale, d\u2019\u00eatre particuli\u00e8rement attentif \u00e0 un engagement qui serait, pour lui, trop difficile \u00e0 assumer, ou trop angoissant pour certains patients.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019engagement dans une psycho-th\u00e9rapie, en pratique lib\u00e9rale, repose sur la propre d\u00e9cision du th\u00e9rapeute. Elle ne peut pas \u00eatre discut\u00e9e en synth\u00e8se ou avec d\u2019autres intervenants comme en institution, en prenant en compte la demande du patient. Cette question ne concerne pas que le d\u00e9but du traitement, mais se poursuit \u00e0 des moments plus ou moins significatifs du travail psychoth\u00e9rapique. Il est important, et cela peut demander du temps, de percevoir si la demande qui est faite peut trouver une r\u00e9ponse suffisamment \u00e9tay\u00e9e par le th\u00e9rapeute pour y r\u00e9pondre. L\u2019int\u00e9r\u00eat de savoir mener cette recherche d\u2019analysabilit\u00e9 est un point important sur lequel nous insistons dans notre formation. L\u2019id\u00e9alit\u00e9 n\u2019est pas forc\u00e9ment bonne conseill\u00e8re, surtout quand on est seul \u00e0 d\u00e9cider. La possibilit\u00e9 en pratique lib\u00e9rale de se constituer un r\u00e9seau qui permette d\u2019adresser son patient en vue d\u2019une approche plus ou moins diff\u00e9rente permet de contourner toute l\u2019id\u00e9alit\u00e9 que l\u2019on peut mettre dans une approche plus strictement analytique ou exerc\u00e9e par soi-m\u00eame. On sait combien aujourd\u2019hui non seulement la \u00ab technique propos\u00e9e \u00bb, mais celle ou celui qui la propose, comptent dans le d\u00e9roulement d\u2019une th\u00e9rapie quelle qu\u2019elle soit. <\/p>\n\n\n\n
La question de l’analysabilit\u00e9 et de l\u2019alliance th\u00e9rapeutique concerne, l\u00e0 encore, la pratique de tous les th\u00e9rapeutes d’orientation analytique, qu’ils exercent en lib\u00e9ral ou en institution. Mais dans le premier cas, plus encore, analysabilit\u00e9 et alliance th\u00e9rapeutique doivent \u00eatre soigneusement mesur\u00e9es au moment de l’indication du travail analytique et tout au long de la cure, qui tirera b\u00e9n\u00e9fice \u00e0 s’inscrire dans le champ de ce que les anglo-saxons nomment \u00ab le care \u00bb. La peur de \u00ab penser ce que l’on pense \u00bb qui habite tout sujet s’engageant dans un travail analytique, n\u00e9cessite d\u2019\u00eatre appr\u00e9hend\u00e9e et \u00e9valu\u00e9e par le th\u00e9rapeute, afin que le sujet ne se sente pas d\u00e9poss\u00e9d\u00e9 de sa propre pens\u00e9e, ce qui ne manquerait pas de constituer une source d’inhibition, d’effacement, de distanciation ou au contraire de d\u00e9pendance.<\/p>\n\n\n\n
Il ressort de ces constats que toute d\u00e9marche aupr\u00e8s d’un th\u00e9rapeute analytique n\u00e9cessite un certain degr\u00e9 d’empathie r\u00e9ciproque permettant de reconna\u00eetre et de conna\u00eetre ce qui est \u00e9tranger en chacun, th\u00e9rapeute et patient. <\/p>\n\n\n\n
Rappelons ce que Ferenczi a convoqu\u00e9 pour se justifier aupr\u00e8s de Freud concernant une vision diff\u00e9rente des attitudes d’engagement plus personnel que ne le faisait le ma\u00eetre et \u00ab la capacit\u00e9 de sentir avec, l\u2019Einf\u00fchlung \u00bb (S. Freud et S. Ferenczi, 1928) On sait combien Freud s\u2019est interrog\u00e9 sur les am\u00e9nagements du dispositif propos\u00e9es par Ferenczi, en particulier les rapprochements relationnels qu’il entretenait avec ses patients, adjoignant une technique de bont\u00e9 et d’abn\u00e9gation, allant jusqu\u2019\u00e0 proposer une analyse mutuelle mettant \u00e9videmment, pour Freud, en cause la possibilit\u00e9 de r\u00e9solution du conflit transf\u00e9rentiel. Il est clair qu\u2019aujourd\u2019hui on diff\u00e9rencie mieux ce qui doit \u00eatre maintenu dans le cas d\u2019une cure-type et assoupli dans le contexte d\u2019un travail psychoth\u00e9rapique. La pratique lib\u00e9rale de la cure-type ne se diff\u00e9rencie pas \u00e0 ce niveau de la pratique, dans de rares institutions, de cette m\u00eame cure-type. Mais concernant les diff\u00e9rents modes d\u2019approche \u00ab psychoth\u00e9rapique d\u2019orientation analytique \u00bb, cette question du tact concerne sans doute dans une pratique lib\u00e9rale une attention toute particuli\u00e8re \u00e0 la prise en compte de la \u00ab vexation psychologique \u00bb, \u00e0 la blessure narcissique que toute d\u00e9marche aupr\u00e8s d’un th\u00e9rapeute analytique peut induire. \u00e0 cette vexation psychologique, s\u2019ajoute une autre vexation plus profonde, \u00e0 savoir que le moi n’est pas ma\u00eetre dans sa demeure. En cela, les actings out ou les menaces de rupture de traitement en pratique lib\u00e9rale, doivent \u00eatre encore plus anticip\u00e9s qu\u2019en pratique institutionnelle qu\u2019on leur accorde une fonction de r\u00e9sistance ou de transfert n\u00e9gatif.<\/p>\n\n\n\n
La pratique lib\u00e9rale am\u00e8ne \u00e0 \u00eatre plus sensible aux \u00e9cueils du rapproch\u00e9 excessif ou de la distance formelle. Cette pratique ne permet pas aussi facilement l\u2019appui sur les coll\u00e8gues apr\u00e8s une s\u00e9ance difficile ou l\u2019analyse des transferts lat\u00e9raux qui peuvent s\u2019\u00e9laborer en \u00e9quipe.<\/p>\n\n\n\n
Cela am\u00e8ne \u00e0 consid\u00e9rer que la pratique priv\u00e9e implique sans doute encore plus que la pratique institutionnelle la n\u00e9cessit\u00e9 d’une supervision individuelle et\/ou collective, au moins pour un temps et qui pourra \u00eatre \u00e9ventuellement reprise en cas de difficult\u00e9. <\/p>\n\n\n\n
Les questions sur lesquelles nous avons mis l\u2019accent invitent \u00e0 maintenir une constante dialectique entre l’analyse et le cadre, l\u2019analysabilit\u00e9 et le tact. Cette dialectique concerne toutes les pratiques, qu’elles se d\u00e9roulent en milieu institutionnel ou en milieu lib\u00e9ral. Mais dans ce dernier il est sans doute important de rester encore plus attentif aux liens intersubjectifs et intrapsychiques afin de les faire rentrer, le moment venu, dans le champ de l\u2019analyse du transfert, analyse que la temporalit\u00e9 plus ouverte de l\u2019activit\u00e9 lib\u00e9rale permet. <\/p>\n\n\n\n
L\u2019Association Psychanalyse et Psychoth\u00e9rapie (APEP) s\u2019est d\u00e9velopp\u00e9e dans l\u2019esprit d\u2019une formation professionnelle destin\u00e9e aux psychiatres et aux psychologues d\u2019orientation analytique, ayant un exercice professionnel lib\u00e9ral ou en institution de soin priv\u00e9 ou public. Cette association fonctionne depuis plus de 10 ans. Elle re\u00e7oit chaque ann\u00e9e pour deux ann\u00e9es successives une trentaine de coll\u00e8gues issus tout autant d\u2019une pratique lib\u00e9rale que d\u2019une pratique institutionnelle ou ayant les deux modes d\u2019exercice. <\/p>\n\n\n\n
La formation dispens\u00e9e par l\u2019APEP s\u2019appuie sur ces trois piliers qui concernent tout autant la pratique institutionnelle que lib\u00e9rale : <\/p>\n\n\n\n
la mise \u00e0 jour des connaissances acquises jusque-l\u00e0 dans et autour de la pratique, en particulier sur le maniement du transfert. <\/p>\n\n\n\n
le questionnement sur les attitudes qui am\u00e9lioreraient la relation, associant une certaine neutralit\u00e9 \u00e0 une empathie suffisante, l\u2019accent \u00e9tant mis sur les comp\u00e9tences d\u2019\u00e9coute, en rapport avec la diversit\u00e9 des patients et en articulation avec le travail personnel que toute pratique analytique demande. <\/p>\n\n\n\n
Notre exp\u00e9rience nous a amen\u00e9s, \u00e0 partir des supervisions collectives que nous animons, \u00e0 constater l\u2019int\u00e9r\u00eat de ces rencontres entre coll\u00e8gues, psychiatres et psychologues d\u2019\u00e2ge diff\u00e9rents, travaillant pour certains en exercice lib\u00e9ral, et pour d\u2019autre en institution. Cet \u00e9change r\u00e9ciproque a permis d\u2019aborder les situations communes, mais \u00e9galement les situations amenant \u00e0 diff\u00e9rencier ces deux modes d\u2019exercice. Par exemple, il est frappant de constater dans les supervisions l\u2019importance que prennent les questions institutionnelles (fonctions des intervenants, pr\u00e9rogatives et champs d\u2019action, dispositifs organisationnels, modalit\u00e9s de prise en charge, etc.) pour les coll\u00e8gues travaillant justement en institution de soin, ainsi que les difficult\u00e9s personnelles quue ces questions r\u00e9v\u00e8lent. \u00c0 l\u2019inverse pour ceux ayant une activit\u00e9 lib\u00e9rale, la cr\u00e9ation d\u2019une \u00ab patient\u00e8le \u00bb, la recherche de correspondants, la mise en place d\u2019un r\u00e9seau personnel avec d\u2019autres professionnels, r\u00e9pond \u00e0 l\u2019inqui\u00e9tude de se retrouver seuls face \u00e0 des demandes ou des situations qui exigent des approches compl\u00e9mentaires.<\/p>\n\n\n\n
1. S. Freud, S. Ferenczi (1928), Lettre 1113 et1115 \u00bb correspondance 1920, 1933, Paris Calmann-L\u00e9vy, 2000<\/p>\n