Dans la structure hospitali\u00e8re o\u00f9 nous intervenons, en n\u00e9phrologie, les personnes qui y sont soign\u00e9es sont atteintes d\u2019une maladie somatique lourde et chronique. L’insuffisance r\u00e9nale est une maladie dont l\u2019\u00e9volution est progressive et longtemps silencieuse. Elle appara\u00eet lorsque le rein ne parvient plus \u00e0 \u00e9liminer les d\u00e9chets qui s\u2019accumulent dans l’organisme ainsi que les liquides. Les traitements possibles sont une dialyse, un traitement de suppl\u00e9ance ou une greffe. La r\u00e9alit\u00e9 somatique appara\u00eet au premier plan. \u00ab [\u2026] Je peux entendre le bruit r\u00e9gulier de la machine qui me filtre telle une \u00e9ponge. Je suis le cheminement de mon sang, de tout mon sang. Il me quitte, passe par le rein artificiel, puis revient, par le m\u00eame orifice, dans mes veines, nettoy\u00e9, lessiv\u00e9 \u00bb, raconte N. Rheims, \u00e9crivain, maintenant greff\u00e9e et qui a \u00e9t\u00e9 dialys\u00e9e (2019, p. 77). Lorsque le corps est malmen\u00e9, il est plus ou moins investi psychiquement, voire il se clive de la psych\u00e9.\u00a0<\/p>\n\n\n\n
En 2019, d\u2019apr\u00e8s le Rapport du Registre R.E.I.N. (p. 5), 91 875 personnes sont trait\u00e9es pour une Maladie R\u00e9nale Chronique. Parmi ces patients, 55 % sont en dialyse (50 501 personnes – \u00e2ge m\u00e9dian : 71 ans) et 45 % sont porteurs d\u2019un greffon (41 374 personnes – \u00e2ge m\u00e9dian : 58 ans)[1]<\/sup><\/a>. De nos jours, les enjeux en termes de sant\u00e9 publique sont majeurs en France, en Europe et dans le monde pour am\u00e9liorer la prise en charge des personnes atteintes d\u2019une maladie chronique. Leur nombre ne cesse d\u2019augmenter avec l\u2019ajout de 20 millions de personnes en 2019 (Chassang, 2019, p. 12). Le travail pluridisciplinaire est alors essentiel pour penser un parcours de soin o\u00f9 les soins psychiques ont toute leur place.<\/p>\n\n\n\n EN TERRE M\u00c9DICALE<\/strong><\/p>\n\n\n\n En tant que psychologues et psychoth\u00e9rapeutes, nous sommes confront\u00e9es \u00e0 une \u00ab clinique du r\u00e9el \u00bb (Raimbault, 1982), o\u00f9 s\u2019entrecroisent les v\u00e9cus du trauma, du deuil et de la perte. Dans ces services de psychosomatique lourde, comme les nomme M. de M\u2019Uzan (1969), nous pouvons \u00eatre r\u00e9guli\u00e8rement saisies par l\u2019\u00e2pret\u00e9 du travail clinique. Devant la pesanteur des repr\u00e9sentations corporelles, nous cherchons \u00e0 penser avec le patient, dans la dynamique des \u00e9changes, la place d\u2019une parole qui permettrait l\u2019\u00e9mergence de repr\u00e9sentations d\u2019un corps plus proche du fantasme, sortant des prises de l\u2019actuel. D. Cupa qui a cr\u00e9\u00e9 en 1999 l\u2019Unit\u00e9 de Psychosomatique en N\u00e9phrologie (UPN), indique d\u00e9j\u00e0 en 2008, dans Le<\/em> Carnet Psy,<\/em> que \u00ab nous sommes l\u00e0, dans ces moments particuliers pris comme porte-corps et porte-parole d\u2019affects qui doivent trouver leur place dans l\u2019espace th\u00e9rapeutique que nous proposons \u00bb (2008a, p. 33). <\/p>\n\n\n\n Pour cela, nous avons \u00e0 trouver notre propre temporalit\u00e9 de psychologue, psychoth\u00e9rapeute d\u2019orientation psychanalytique, afin de nous donner le temps de l\u2019apr\u00e8s-coup et de maintenir toujours en \u00e9veil notre capacit\u00e9 de r\u00eaverie (au sens de Bion) \u00e0 l\u2019\u00e9gard de nos patients. En terre m\u00e9dicale, il peut s\u2019agir d\u2019un v\u00e9ritable d\u00e9fi au quotidien que de garder une stabilit\u00e9 du cadre \u00ab psy \u00bb propos\u00e9 \u00e0 nos patients. Le tenir est aussi rappeler chaque jour l\u2019importance de consid\u00e9rer la personne malade dans sa globalit\u00e9 somatique et psychique, en lien avec son entourage et son environnement. <\/p>\n\n\n\n LES SOINS PSYCHIQUES DANS LE PARCOURS DE SOIN<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00c0 l\u2019annonce d\u2019une insuffisance r\u00e9nale chronique, \u00e0 plus ou moins long terme, le patient sera mis en dialyse (h\u00e9modialyse ou dialyse p\u00e9riton\u00e9ale) ou greff\u00e9. Les premiers mois sont difficiles, souvent sid\u00e9rants pour le patient. Marc raconte, sur un ton quasi monocorde, sa mise en dialyse : \u00ab depuis toujours, les m\u00e9decins m\u2019ont dit : il faudra la dialyse. Au d\u00e9part, on se dit c\u2019est loin… et puis on se dit que l\u2019on s\u2019empoisonne lentement. Puis, c\u2019est un sacr\u00e9 coup. C\u2019est brutal, violent comme un couperet… c\u2019est la dialyse et avec quelle fin ? \u00bb. Le changement in\u00e9luctable qu\u2019impose la mise en dialyse peut \u00eatre v\u00e9cu comme \u00ab\u00a0catastrophique\u00a0\u00bb (au sens de W.R. Bion)\u00a0: un temps pendant lequel l le patient se sent possiblement d\u00e9sarm\u00e9 et d\u00e9bord\u00e9. Il perd la capacit\u00e9 \u00e0 \u00ab s\u2019autoconserver \u00bb (Cupa, 2007). La psych\u00e9 s\u2019expose alors au risque d\u2019\u00eatre sid\u00e9r\u00e9e par le poids d\u2019une r\u00e9alit\u00e9, o\u00f9 la survie d\u00e9pend d\u2019une machine ou de la greffe (Becker, Igoin, 1978 ; Carbonell, 1978 ; Cupa, 2002, 2007, 2009 ; Gourdon, 2002\u00a0; Causeret, 2006 ; Paumier-Bidault et coll., 2018 ; Riazuelo, 2013, 2020). Les d\u00e9buts de la dialyse n\u00e9cessitent des r\u00e9am\u00e9nagements intrapsychiques et intersubjectifs. Face \u00e0 cette situation complexe, les patients vont employer, selon leur personnalit\u00e9, certaines strat\u00e9gies psychiques. Certains trouvent en eux des ressources parfois insoup\u00e7onn\u00e9es afin de vivre au mieux avec la dialyse. \u00c0 certains moments, on peut observer, pour d\u2019autres personnes, des d\u00e9sorganisations psychiques plus ou moins massives.\u00a0observer, pour d\u2019autres personnes, des d\u00e9sorganisations psychiques plus ou moins massives.\u00a0\u00a0<\/p>\n\n\n\n Au rythme de trois dialyses hebdomadaires, la chronicit\u00e9 fixe dans l\u2019actuel, dans ce que P.\u00a0Marty (1980) appelle la \u00ab pens\u00e9e op\u00e9ratoire \u00bb ancr\u00e9e dans le factuel o\u00f9 l\u2019affect et la pens\u00e9e sont abras\u00e9s. Cette carence d\u2019affects s\u2019associe \u00e0 une modification de la trame repr\u00e9sentationnelle selon A. Green. L\u2019affect et la repr\u00e9sentation ne s\u2019articulent plus l\u2019un avec l\u2019autre, mais se s\u00e9parent. Pour J. Mac Dougall, il s\u2019agit, dans ces \u00ab th\u00e9\u00e2tres somatiques\u00a0\u00bb, d\u2019\u00ab\u00a0\u00e9crasement [\u2026] de leur \u00e9tat affectif, face \u00e0 presque toute situation apte \u00e0 mobiliser des repr\u00e9sentations charg\u00e9es d\u2019\u00e9motion. Les rideaux \u00e9taient en quelque sorte herm\u00e9tiquement ferm\u00e9s sur la sc\u00e8ne psychique \u00bb (1989, p. 15).\u00a0<\/p>\n\n\n\n Un suivi psychologique ou psychoth\u00e9rapeutique est l\u00e0 pour porter un regard r\u00e9flexif, pour progressivement retrouver le plaisir de penser et permettre la r\u00e9intrication face aux possibles traumas. R\u00e9guli\u00e8rement dans le discours du patient, le temps se fige, reste suspendu, parfois de fa\u00e7on durable. <\/p>\n\n\n\n C\u2019est le cas de Louis,\u00a0\u00e2g\u00e9 de 28 ans, qui arrive aux urgences pour des sympt\u00f4mes d\u2019\u0153d\u00e8me aigu du poumon. Apr\u00e8s son admission, son \u00e9tat se d\u00e9grade et il sera mis en urgence en dialyse sur un cath\u00e9ter f\u00e9moral. Stabilis\u00e9, il est hospitalis\u00e9 en n\u00e9phrologie. Perdu par ce qui lui arrive, recroquevill\u00e9 sur lui-m\u00eame, il passera plusieurs jours blotti sous les couvertures. Il accepte qu\u2019une psychologue vienne le voir. Petit \u00e0 petit, une demande \u00e9merge. Les premiers entretiens auront lieu dans sa chambre d\u2019h\u00f4pital puis, apr\u00e8s sa sortie d\u2019hospitalisation, en consultation toutes les semaines. Trois ans plus tard, il est greff\u00e9. Six mois apr\u00e8s la transplantation, il va mieux et demande que nous arr\u00eations les s\u00e9ances. Il prendra contact quatre ans plus tard. Heureux dans son couple et professionnellement, sa greffe fonctionnant bien, il demande cependant \u00e0 reprendre un travail psychoth\u00e9rapeutique. Une demande \u00e9mergera aussi chez sa, un an apr\u00e8s la mise en dialyse de Louis. Une autre psychologue de l\u2019\u00e9quipe la prendra en charge.\u00a0\u00a0<\/p>\n\n\n\n Comme le t\u00e9moigne le parcours de soin de Louis, les personnes malades sont de plus en plus amen\u00e9es \u00e0 conna\u00eetre une succession de diff\u00e9rents modes de suppl\u00e9ance r\u00e9nale. Elles peuvent, par exemple, commencer en dialyse p\u00e9riton\u00e9ale puis, comme Louis, \u00eatre transplant\u00e9es et apr\u00e8s une greffe, revenir en h\u00e9modialyse. Grandir, vivre et vieillir dans le contexte de la maladie participe aux sph\u00e8res affectives, sociales et relationnelles li\u00e9es \u00e0 l\u2019entourage des malades, \u00e0 leur famille, leurs proches, enfants et conjoints. L\u2019Unit\u00e9 leur propose des consultations. Certains deviennent des \u00ab proches aidants \u00bb et peuvent participer aux soins, \u00e0 la dialyse ainsi qu\u2019\u00e0 la gestion de la vie de tous les jours (Riazuelo ; 2020, 2021), moyennant par la loi, la possibilit\u00e9 d\u2019\u00eatre reconnus[2]<\/sup><\/a>–[3]<\/sup><\/a>. Cette charge au quotidien peut \u00eatre \u00e9puisante tant physiquement que psychiquement.<\/p>\n\n\n\n Le parcours de soin doit soutenir l\u2019articulation entre les diff\u00e9rents professionnels, tout en permettant \u00e0 la personne malade de rester active dans le soin et de moins souffrir d\u2019une possible d\u00e9pendance au traitement et aux \u00e9quipes m\u00e9dicales et soignantes. Les patients experts ainsi que les associations de patients prennent aussi leur place dans ce champ de r\u00e9flexion.<\/p>\n\n\n\n UNE R\u00c9FLEXION PLURIDISCIPLINAIRE A L\u2019H\u00d4PITAL <\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n L\u2019enjeu majeur au sein de nos institutions de sant\u00e9 est de soutenir la pluriprofessionnalit\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital pour permettre la compr\u00e9hension du sujet dans sa globalit\u00e9. Gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019analyse crois\u00e9e effectu\u00e9e par les diff\u00e9rents professionnels, la prise en charge est pens\u00e9e \u00e0 plusieurs. La tenue de R\u00e9unions de Concertation Pluridisciplinaire[4]<\/sup><\/a> (RCP) se g\u00e9n\u00e9ralise dans diff\u00e9rents champs de la m\u00e9decine pour penser le v\u00e9cu subjectif, la vie intrapsychique, la douleur psychique des personnes soign\u00e9es \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. <\/p>\n\n\n\n Renforc\u00e9s par la crise sanitaire, de nouveaux concepts tels que celui de \u00ab\u00a0one health\u00a0\u00bb, la seule sant\u00e9, font leur apparition dans le champ de la sant\u00e9. Un r\u00e9cent rapport minist\u00e9riel de f\u00e9vrier 2022 met en avant cette conception pour r\u00e9fl\u00e9chir aux \u00ab\u00a0le\u00e7ons de la crise\u00a0\u00bb. L\u2019OMS d\u00e9finit la sant\u00e9 comme \u00ab un \u00e9tat de complet bien-\u00eatre physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmit\u00e9 \u00bb[5]<\/sup><\/a>. La sant\u00e9 d\u2019une personne est ainsi consid\u00e9r\u00e9e dans toute sa complexit\u00e9, en lien avec ses proches et le monde qui l\u2019entoure. Dans cette optique, la pratique des psychologues reste attentive \u00e0 l\u2019analyse de la dynamique institutionnelle. Nous participons activement aux r\u00e9flexions men\u00e9es au sein des \u00e9quipes m\u00e9dicales et soignantes au cours de diff\u00e9rentes r\u00e9unions institutionnelles : staff du service d\u2019hospitalisation, r\u00e9unions pluridisciplinaires (m\u00e9decins, infirmi\u00e8res, assistantes sociales, di\u00e9t\u00e9ticiennes), lors desquelles les \u00e9quipes nous font de nouvelles demandes. Ces r\u00e9unions sont aussi l\u2019occasion d\u2019\u00e9changer sur des suivis en cours. Les temps interstitiels sont \u00e9galement importants, le psychologue allant \u00e0 la rencontre du soignant et du m\u00e9decin. Nous consacrons un temps de transmission aux \u00e9quipes m\u00e9dicales et soignantes.<\/p>\n\n\n\n L\u2019Unit\u00e9 propose aussi des groupes de parole deux fois par mois au personnel soignant du service d’hospitalisation. Le dispositif des groupes permet d\u2019\u00e9laborer les probl\u00e9matiques rencontr\u00e9es dans la relation soignante avec les \u00e9quipes confront\u00e9es \u00e0 la maladie grave, \u00e0 la chronicit\u00e9 et \u00e0 la mort.<\/p>\n\n\n\n UNE UNIT\u00c9, UN R\u00c9SEAU : UN TRAVAIL ENTRE PAIRS<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00c0 l\u2019h\u00f4pital, donc, l\u2019\u00ab\u00a0Unit\u00e9 de Psychosomatique en N\u00e9phrologie\u00a0\u00bb propose des suivis psychologiques et psychoth\u00e9rapeutiques \u00e0 des malades dialys\u00e9s ou greff\u00e9s et \u00e0 leurs familles (2008 a, b). Aujourd\u2019hui, elle est constitu\u00e9e de quatre psychologues qui y travaillent \u00e0 mi-temps. Ouvert \u00e0 d’autres paradigmes, notre socle th\u00e9orico-clinique est d\u2019orientation psychanalytique. L\u2019activit\u00e9 clinique repr\u00e9sente la majeure partie de notre travail. Nous r\u00e9alisons aupr\u00e8s des patients des entretiens d\u2019\u00e9valuation clinique et psychom\u00e9trique ainsi que des prises en charge psychoth\u00e9rapeutiques et de soutien psychologique. La majorit\u00e9 de nos prises en charge consistent en des suivis de patients \u00e0 moyen ou long terme. D\u2019autres prises en charge portent sur des \u00e9valuations ponctuelles, voire une r\u00e9orientation ou un travail de liaison avec des partenaires ext\u00e9rieurs. Un travail de liaison est essentiel.\u00a0<\/p>\n\n\n\n Chaque demande \u00e9manant d\u2019un patient ou des \u00e9quipes m\u00e9dicales et soignantes est trait\u00e9e et r\u00e9fl\u00e9chie en \u00e9quipe. Dans un second temps, un entretien d’\u00e9valuation clinique avec le patient nous permet de mieux saisir sa probl\u00e9matique psychique, sa situation et ainsi que son v\u00e9cu. Cette premi\u00e8re \u00e9valuation psychologique nous permet de mettre au travail la demande du patient. Apr\u00e8s avoir fait un point sur la demande, nous en faisons un retour aux \u00e9quipes m\u00e9dicales et soignantes. Nous nous appuyons sur l\u2019Unit\u00e9 pour faire exister et tenir nos cadres de prises en charge. Nous apprenons aussi des autres professionnels du service. <\/p>\n\n\n\n Un temps d\u2019\u00e9laboration clinique et de r\u00e9daction dans l\u2019apr\u00e8s-coup est central. Ces temps d\u2019\u00e9laboration et d\u2019\u00e9criture personnelle (prise de notes personnelles, dossier patient, bilan psychologique, etc.), les temps r\u00e9flexifs \u00e0 plusieurs permettent de prendre le recul n\u00e9cessaire pour faire face aux situations cliniques complexes que nous rencontrons. Parall\u00e8lement, nous b\u00e9n\u00e9ficions r\u00e9guli\u00e8rement de temps de supervision. Garder notre propre temporalit\u00e9 face au rythme d\u2019un service de m\u00e9decine lourde et chronique, permet de se tourner vers la vie interne du patient.<\/p>\n\n\n\n En 2000, \u00e0 la suite du colloque \u00ab Psychologie en N\u00e9phrologie \u00bb (2002), un r\u00e9seau voit le jour. En 2013, il prend le nom de R\u00e9seau International des Psychologues en N\u00e9phrologie (RIPN). Les projets du RIPN permettent de r\u00e9unir des psychologues pour enfants et adultes qui exercent en n\u00e9phrologie, dialyse et transplantation, de promouvoir la recherche et la r\u00e9flexion pour une meilleure compr\u00e9hension du v\u00e9cu subjectif des personnes atteintes d\u2019insuffisance r\u00e9nale et de leur prise en charge psychique, de transmettre, d\u2019actualiser et de diffuser les connaissances. <\/p>\n\n\n\n \u00c0 l\u2019image des enveloppes psychiques d\u2019Anzieu, ces diff\u00e9rents espaces nous permettent de ne pas nous chroniciser, nous psychologues et de rester inventifs pour nos patients. Ces temps sont indispensables pour \u00e9laborer et m\u00e9taboliser cette clinique du trauma. Le socle de notre travail s\u2019ancre notamment dans une meilleure compr\u00e9hension des processus de transmission du trauma en s\u2019appuyant sur l\u2019analyse de nos mouvements transf\u00e9ro-contre-transf\u00e9rentiels.\u00a0<\/p>\n\n\n\n LE TRAVAIL DE CONTENANCE <\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n Dans la maladie chronique grave, il est question de survivance, o\u00f9 la personne dialys\u00e9e peut vivre des \u00e9tats de d\u00e9tresse importants. Lorsque cette maladie est l\u00e0, l\u2019approche de la mort devient assourdissante et les premi\u00e8res relations d\u2019objet sont au premier plan : \u00ab L\u2019exceptionnelle et l\u2019inattendue trouble et bouleverse, harc\u00e8le et entame jusqu\u2019aux racines de la relation, dans une d\u00e9flagration d\u00e9finitive que chacun pressent sans jamais vouloir la nommer \u00bb (Ruszniewski, 1999, p. 89). Les d\u00e9sorganisations psychiques peuvent \u00eatre massives. Nous observons r\u00e9guli\u00e8rement des personnes en d\u00e9saide, dans l\u2019incapacit\u00e9 de trouver des ressources internes leur permettant de traiter l\u2019\u00e9prouv\u00e9. P. Marty utilise le terme de d\u00e9saide pour d\u00e9crire, selon R. Ass\u00e9o, \u00ab les angoisses diffuses concomitantes de la d\u00e9pression essentielle et pr\u00e9c\u00e9dant l\u2019installation de la vie op\u00e9ratoire \u00bb (2005, p. 59-60). <\/p>\n\n\n\n Pour le psychologue, il s\u2019agit d\u2019\u00eatre \u00e0 l\u2019\u00e9coute de traces archa\u00efques au moment o\u00f9 le corps, en dialyse, appara\u00eet dans toute sa crudit\u00e9. Nous \u00e9coutons r\u00e9guli\u00e8rement une parole d\u00e9nu\u00e9e de prosodie, sans modulation, ni affects, mais restons \u00e0 l\u2019\u00e9coute des signifiants formels (Anzieu, 1987), ceux les plus primitifs : ce qui rend transparent, ce qui s\u2019\u00e9coule, ce qui se r\u00e9pand. Et petit \u00e0 petit \u00e9mergent dans l\u2019espace du travail psychoth\u00e9rapeutique, des possibilit\u00e9s de \u00ab r\u00e9animation \u00bb de la psych\u00e9, un espace interne qui reprend une activit\u00e9 fantasmatique quand il commence \u00e0 pouvoir projeter dans l\u2019espace ext\u00e9rieur et dans l\u2019espace des s\u00e9ances. C\u2019est ce que C. Smadja appelle un \u00ab travail de psychisation de corps \u00bb (2011).\u00a0<\/p>\n\n\n\n Face \u00e0 la discontinuit\u00e9, le patient a besoin de trouver une r\u00e9gularit\u00e9 dans la relation, une coh\u00e9rence des \u00e9quipes m\u00e9dicales et soignantes, ainsi que dans nos propres cadres psychoth\u00e9rapeutiques. La constance de ce cadre th\u00e9rapeutique reste de mise pour sortir de la situation de d\u00e9pendance et se r\u00e9approprier le v\u00e9cu, une \u00ab continuit\u00e9 d\u2019\u00eatre \u00bb (au sens winnicottien).<\/p>\n\n\n\n Pour conclure, voici quelques mots de N. Rheims qui ont tout particuli\u00e8rement r\u00e9sonn\u00e9 : \u00ab C\u2019est au fond de cette fatigue, qui ne ressemble \u00e0 rien de ce qu\u2019on conna\u00eet, que je d\u00e9couvre une insoup\u00e7onnable force r\u00e9siduelle, celle qui nous rattache \u00e0 la vie, quelles que soient les circonstances \u00bb (2019, p. 84). Contre-transf\u00e9rentiellement, ce texte trouve aussi un sens soulignant toute l\u2019importance de ce travail d\u2019\u00e9criture, de mise en r\u00e9cit, d\u2019historicisation, dans un mouvement de r\u00e9intrication face \u00e0 la d\u00e9sintrication, comme au fil de ces lignes et dans notre travail de \u00ab psy \u00bb au quotidien. <\/p>\n\n\n\n BIBLIOGRAPHIE<\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n – Agence de la biom\u00e9decine, R\u00e9seau \u00c9pid\u00e9miologique, Information, N\u00e9phrologie. 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Les Ulis : EDP Sciences.<\/p>\n\n\n\n [1]<\/sup><\/a> La dur\u00e9e moyenne d\u2019une greffe r\u00e9nale est d\u2019environ 15 ans.<\/p>\n\n\n\n [2]<\/sup><\/a> Loi n\u00b0 2019-485 du 22 mai 2019 concernant la reconnaissance des proches aidants.<\/p>\n\n\n\n [3]<\/sup><\/a> https:\/\/www.economie.gouv.fr\/files\/files\/2021\/guide_proche-aidant.pdf<\/p>\n\n\n\n [4]<\/sup><\/a> Voir article D. 6124-131 du Code de la sant\u00e9 publique. <\/p>\n\n\n\n [5]<\/sup><\/a> https:\/\/solidarites-sante.gouv.fr\/IMG\/pdf\/contribution_conseil_scientifique_8_fevrier_2022_one_health.pdf<\/a><\/p>\n\n\n\n
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