{"id":24273,"date":"2022-06-06T12:03:46","date_gmt":"2022-06-06T10:03:46","guid":{"rendered":"https:\/\/carnetpsy.fr\/?p=24273"},"modified":"2022-06-06T12:04:47","modified_gmt":"2022-06-06T10:04:47","slug":"accoucher-prematurement-en-exil-histoire-daccompagnement-a-la-parentalite","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/accoucher-prematurement-en-exil-histoire-daccompagnement-a-la-parentalite\/","title":{"rendered":"Accoucher pr\u00e9matur\u00e9ment en exil : histoire d&rsquo;accompagnement \u00e0 la parentalit\u00e9"},"content":{"rendered":"\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>INTRODUCTION<\/strong><strong><\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Exer\u00e7ant en r\u00e9animation n\u00e9onatale dans une maternit\u00e9 de type III, je rencontre fr\u00e9quemment des femmes migrantes. Selon l\u2019ONU, le nombre de migrants internationaux augmente rapidement depuis 20 ans&nbsp;: 272 millions en 2019 (soit 3,5% de la population mondiale) dont 48% de femmes, contre 220 millions en 2010 et 173 millions en 2000. Depuis 2015, l\u2019Union europ\u00e9enne fait face \u00e0 une pression migratoire d\u2019une ampleur sans pr\u00e9c\u00e9dent et la France se situe au 2<sup>\u00e8me<\/sup> rang des demandes d\u2019asile. En effet, un <em>migrant<\/em> peut solliciter la protection d\u2019un \u00e9tat au titre de <em>r\u00e9fugi\u00e9<\/em>, terme d\u00e9fini par la Convention de Gen\u00e8ve de 1951 qui prot\u00e8ge toute personne qui fuit son pays parce qu\u2019elle craint \u00ab&nbsp;avec raison d\u2019\u00eatre pers\u00e9cut\u00e9e du fait de sa race, de sa religion, de sa nationalit\u00e9, de son appartenance \u00e0 un certain groupe social ou de ses opinions politiques&nbsp;\u00bb. Et ceci a des cons\u00e9quences en termes de perception d\u2019un sentiment de s\u00e9curit\u00e9. Nous le verrons dans les cas cliniques pr\u00e9sent\u00e9s qui s\u2019av\u00e8rent complexes, parfois d\u00e9stabilisants pour les professionnels de sant\u00e9, de par l\u2019intensit\u00e9 des v\u00e9cus traumatiques auxquels vient s\u2019ajouter une naissance pr\u00e9matur\u00e9e. Nous exposerons notre contribution \u00e0 la construction d\u2019un environnement s\u00e9curisant au niveau psychique pour ces m\u00e8res, afin de permettre la circulation des affects et la relance de la pens\u00e9e dans cette p\u00e9riode particuli\u00e8re de transition vers la parentalit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>PR\u00c9CARIT\u00c9 ET PR\u00c9MATURIT\u00c9<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Azria (2015) a \u00e9tudi\u00e9 l\u2019association entre sant\u00e9 p\u00e9rinatale et pr\u00e9carit\u00e9 sociale (\u00ab&nbsp;absence d\u2019une ou plusieurs s\u00e9curit\u00e9s permettant aux personnes d\u2019assumer leurs responsabilit\u00e9s \u00e9l\u00e9mentaires, familiales et sociales et de jouir de leurs droits fondamentaux&nbsp;\u00bb, Wresinski, 1987, Rapport au Conseil \u00e9conomique et social, p 6). D\u2019apr\u00e8s les enqu\u00eates nationales p\u00e9rinatales de 2016, les femmes venant d\u2019Afrique sub-saharienne pr\u00e9sentent un risque obst\u00e9trical et p\u00e9rinatal accru, avec un risque de pr\u00e9maturit\u00e9 ajust\u00e9 sur diff\u00e9rents facteurs multipli\u00e9 par 1.4 et un risque ajust\u00e9 d\u2019hypotrophie multipli\u00e9 par 1.5 par rapport aux femmes fran\u00e7aises. Des recherches s\u2019int\u00e9ressent depuis peu aux liens entre accouchement pr\u00e9matur\u00e9 et facteurs psychologiques, comme les \u00e9v\u00e8nements de vie stressants (violence, isolement, probl\u00e8mes d\u2019habitat, de revenus), l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 et la d\u00e9pression (Azria, 2015). La d\u00e9pression peut toucher entre 38 et 50% des migrantes selon les \u00e9tudes contre 10 \u00e0 15% en population g\u00e9n\u00e9rale (Ratcliff, 2015). Il existe des risques sp\u00e9cifiques \u00e0 la migration : \u00e9v\u00e8nements traumatiques pr\u00e9-migratoires, violences conjugales pendant la grossesse, grossesse involontaire, facteurs psycho-sociaux post-migratoires (statut de s\u00e9jour incertain, difficult\u00e9s socio-\u00e9conomiques, s\u00e9paration avec la famille, d\u00e9calage culturel, difficult\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins) d\u2019apr\u00e8s Ratcliff (2015).<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>ACCOMPAGNER LA TRANSITION \u00c0 LA PARENTALIT\u00c9<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>En France m\u00e9tropolitaine, le taux de naissances pr\u00e9matur\u00e9es (naissance avant 37 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e-SA) est de 8,3% selon l\u2019enqu\u00eate nationale p\u00e9rinatale de 2016. Dans le service de r\u00e9animation et m\u00e9decine n\u00e9onatale d\u2019une maternit\u00e9 de type III, nous accueillons de nombreux b\u00e9b\u00e9s n\u00e9s extr\u00eames pr\u00e9matur\u00e9s (n\u00e9s avant 28SA) ou grands pr\u00e9matur\u00e9s (n\u00e9s entre 28SA et 32SA). Ceux-ci vont conna\u00eetre une longue hospitalisation, un parcours de soin plus ou moins difficile, parfois un engagement du pronostic vital. Et cette naissance pr\u00e9matur\u00e9e peut venir faire \u00e9cho \u00e0 d\u2019autres traumatismes v\u00e9cus par les m\u00e8res migrantes. Comment peuvent-elles trouver des rep\u00e8res dans cet univers anxiog\u00e8ne, hautement technique de la r\u00e9animation n\u00e9onatale o\u00f9 la mort r\u00f4de comme au cours de leur migration&nbsp;? Comment entrer en contact avec ce b\u00e9b\u00e9 et le contenir par sa pr\u00e9sence chaleureuse lorsque pour soi-m\u00eame cette contenance a fait d\u00e9faut&nbsp;? Quel accompagnement psychologique offrir \u00e0 ces m\u00e8res pr\u00e9sentant des traumatismes complexes&nbsp;? Pour r\u00e9pondre \u00e0 ces questions, nous pr\u00e9senterons deux vignettes cliniques et exposerons l\u2019accompagnement psychologique propos\u00e9 \u00e0 ces femmes sur ce chemin rendu plus difficile de la transition \u00e0 la parentalit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>1<sup>er<\/sup> cas clinique&nbsp;: r\u00e9animer aussi la m\u00e8re<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>Je rencontre Madame L., \u00e2g\u00e9e de 21 ans dans les jours qui suivent la naissance de sa fille, n\u00e9e pr\u00e9matur\u00e9e au terme de 28SA+4 jours. Madame L. originaire du Congo, est arriv\u00e9e en France il y a 7 mois, sans sa famille. Elle loge dans un h\u00f4tel social apr\u00e8s avoir v\u00e9cu dans la rue. Il s\u2019agit d\u2019une grossesse de d\u00e9couverte tardive \u00e0 4 mois. L\u2019accouchement a eu lieu en urgence par c\u00e9sarienne au terme de 28SA+4 jours pour anomalies du rythme cardiaque f\u0153tal. Le b\u00e9b\u00e9 est n\u00e9 hypotrophe, avec un poids de naissance de 810g (10<sup>\u00e8me<\/sup> percentile). La sage-femme qui sollicite notre intervention en suite de couches nous rapporte une d\u00e9tresse importante chez Madame L. Celle-ci a beaucoup de questions sur son b\u00e9b\u00e9 n\u00e9 pr\u00e9matur\u00e9 et \u00ab&nbsp;ne se sent pas d\u2019assumer tout \u00e7a&nbsp;\u00bb. Je me pr\u00e9sente aupr\u00e8s de Madame L. et lui propose de s\u2019entretenir avec moi. Elle commence par me montrer des cicatrices de br\u00fblures sur les jambes dues aux violences physiques subies sans pr\u00e9ciser le contexte. Le corporel s\u2019invite ainsi au premier plan, Madame L. recherchant chez moi la sollicitude maternelle. Puis elle \u00e9voque le premier trimestre de la grossesse&nbsp;: les vomissements, sa faiblesse g\u00e9n\u00e9rale puis la r\u00e9v\u00e9lation de la grossesse et sa solitude actuelle, ses appr\u00e9hensions par rapport \u00e0 l\u2019avenir. Contactant rapidement les diff\u00e9rents professionnels en lien avec Madame L., je d\u00e9limite mon intervention pour plus de pertinence : je serai au plus pr\u00e8s de l\u2019accompagnement du lien pr\u00e9coce avec son b\u00e9b\u00e9. Lors des entretiens suivants, Madame L. \u00e9voque les raisons de sa solitude. Madame L. a subi une migration forc\u00e9e&nbsp;: elle \u00ab&nbsp;a \u00e9t\u00e9 mise dans un avion en partance pour la France par un ami de son p\u00e8re&nbsp;\u00bb, militaire accus\u00e9 de collaborer avec les rebelles, dont elle n\u2019a plus de nouvelles depuis 9 mois. Sa m\u00e8re, ses fr\u00e8res et s\u0153urs et elle se sont enfuis suite \u00e0 des menaces de mort, la famille a \u00e9t\u00e9 s\u00e9par\u00e9e. Madame L. a \u00e9t\u00e9 emprisonn\u00e9e seule, tortur\u00e9e puis retrouv\u00e9e par l\u2019ami de son p\u00e8re et sauv\u00e9e in extremis. Elle a perdu le contact avec sa m\u00e8re depuis. Il n\u2019existe pas de projet de couple. N\u00e9anmoins, elle a recherch\u00e9 le p\u00e8re de l\u2019enfant pour qu\u2019il le reconnaisse. Ces premiers entretiens produisent une sorte de transmission traumatique (Payet, 2019) et g\u00e9n\u00e8rent dans le contre-transfert un sentiment d\u2019irr\u00e9alit\u00e9, d\u2019impuissance mais aussi de col\u00e8re. Cela conduit \u00e0 un fort engagement dans la situation clinique, comme le d\u00e9crit Payet (2019) dans son \u00e9tude qualitative sur les r\u00e9actions \u00e9motionnelles des professionnels dans ces contextes de grossesse et migration.<\/p>\n\n\n\n<p>Pendant les deux mois et demi d\u2019hospitalisation du b\u00e9b\u00e9, nous travaillons en \u00e9quipe pluridisciplinaire \u00e0 \u00ab&nbsp;r\u00e9animer&nbsp;\u00bb cette m\u00e8re, \u00e0 risque de pr\u00e9senter une d\u00e9pression. Dejours (2010) rappelle l\u2019importance de traiter la d\u00e9pression p\u00e9rinatale des migrantes, qui impacte la relation pr\u00e9coce m\u00e8re-b\u00e9b\u00e9 et le d\u00e9veloppement \u00e9motionnel et cognitif de l\u2019enfant. Madame L. vit une maternit\u00e9 traumatique. En effet, les premiers entretiens sont marqu\u00e9s par l\u2019\u00e9vocation d\u2019une perte ambigu\u00eb de ses parents. Le mod\u00e8le de la perte ambigu\u00eb (Boss, 1999)&nbsp;fait r\u00e9f\u00e9rence aux situations o\u00f9 la perte n\u2019est pas d\u00e9finitive, rendant impossible le rituel pour entamer un processus de deuil. Cette perte ambigu\u00eb entra\u00eene des perceptions confuses (entre ce qui se situe \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur ou \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur d\u2019une famille donn\u00e9e) et peut bloquer la pens\u00e9e et la capacit\u00e9 \u00e0 g\u00e9rer le stress.<\/p>\n\n\n\n<p>L\u2019enfant n\u00e9 et pas n\u00e9 (avec le comptage en semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e), pr\u00e9sent et absent, ne vient-il pas faire \u00e9cho \u00e0 cette perte ambigu\u00eb&nbsp;? Cette naissance peut difficilement r\u00e9parer la m\u00e8re en lui donnant un nouvel \u00eatre \u00e0 aimer car elle renvoie \u00e0 un sentiment d\u2019inach\u00e8vement, procure d\u00e9sarroi et inqui\u00e9tude quant \u00e0 l\u2019avenir. Rappelons ici que les repr\u00e9sentations de la grande pr\u00e9maturit\u00e9 et du niveau de soin possible sont pratiquement inexistantes dans les pays \u00e0 faible revenu. Au Congo, 16,7% des naissances sont des naissances pr\u00e9matur\u00e9es (avec une survie rare avant 30SA) contre 8,3% en France (90% \u00e0 95% de survie pour les b\u00e9b\u00e9s n\u00e9s entre 28 et 31SA) d\u2019apr\u00e8s Torchin (2015).<\/p>\n\n\n\n<p>Durant toute la p\u00e9riode d\u2019hospitalisation de l\u2019enfant, j\u2019offre des soins psychoth\u00e9rapiques \u00e0 Madame L. en ayant deux niveaux d\u2019attention&nbsp;: l\u2019un pour l\u2019atteinte psychique maternelle, l\u2019autre pour le b\u00e9b\u00e9 qui n\u2019est pas \u00ab&nbsp;imperm\u00e9able&nbsp;\u00bb \u00e0 la symptomatologie maternelle (Gioan, 2010) dans un souci de pr\u00e9vention des troubles. L\u2019\u00e9quipe aura elle, \u00e0 l\u2019esprit de favoriser \u00ab&nbsp;l\u2019\u00eatre m\u00e8re&nbsp;\u00bb&nbsp;: m\u00e9taphore des comm\u00e8res \u2013 l\u2019\u00eatre m\u00e8re avec, et cela sera possible gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019investissement des m\u00eames infirmi\u00e8res aupr\u00e8s de Madame L., et de son b\u00e9b\u00e9. Durant cette p\u00e9riode, Madame L. obtiendra par ailleurs gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019assistante sociale un entretien \u00e0 l\u2019OFPRA dans le cadre de la demande d\u2019asile.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>2<sup>\u00e8me<\/sup> cas clinique&nbsp;: offrir une certaine s\u00e9curit\u00e9 \u00e9motionnelle<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>\u00c0 la demande de la sage-femme, je rencontre Madame O., qui pr\u00e9sente des troubles du sommeil majeurs et une d\u00e9tresse \u00e9motionnelle importante. Le contact avec sa fille, n\u00e9e \u00e0 32SA et hospitalis\u00e9e en n\u00e9onatologie, est d\u00e9crit comme difficile par les \u00e9quipes. Madame O., 26 ans, est originaire de C\u00f4te d\u2019Ivoire, pays qu\u2019elle quitt\u00e9 5 ans auparavant pour fuir une excision. Elle a connu un long parcours migratoire avec une p\u00e9riode d\u2019esclavage, d\u2019emprisonnement contre demande de ran\u00e7on et des tortures en Lybie, un d\u00e9part en zodiac pour l\u2019Italie et un s\u00e9jour dans un camp de r\u00e9fugi\u00e9s puis un passage de la fronti\u00e8re fran\u00e7aise. Elle est toujours en contact avec sa s\u0153ur qui a elle-m\u00eame subi l\u2019excision dans des conditions effroyables et l\u2019a aid\u00e9e \u00e0 fuir avec le p\u00e8re de l\u2019enfant pour cette raison. La grossesse \u00e9tait inopin\u00e9e. Madame O. a essay\u00e9 d\u2019avorter mais \u00ab&nbsp;elle ne savait pas quoi prendre&nbsp;\u00bb. Elle a appris la grossesse un mois avant d\u2019\u00eatre s\u00e9par\u00e9e du p\u00e8re de l\u2019enfant en Lybie. Elle n\u2019a plus de nouvelles de celui-ci depuis plusieurs mois.<\/p>\n\n\n\n<p>Madame O. investit d\u2019embl\u00e9e l\u2019espace de parole propos\u00e9 et \u00e9voque son parcours de vie commen\u00e7ant par dire sa chance d\u2019avoir \u00e9t\u00e9 log\u00e9e par une association pour femmes en grande pr\u00e9carit\u00e9 qui l\u2019a accompagn\u00e9e \u00e0 l\u2019h\u00f4pital au moment de la rupture pr\u00e9matur\u00e9e des membranes. Elle n\u2019ose imaginer \u00ab&nbsp;ce qui se serait pass\u00e9 si cela avait eu lieu dans la rue, toute seule&nbsp;\u00bb. Puis elle revient sur la menace d\u2019excision, point de d\u00e9part d\u2019un parcours migratoire traumatique car empreint de violences physiques et psychologiques extr\u00eames qu\u2019elle d\u00e9crit avec beaucoup d\u2019\u00e9motion. Je l\u2019\u00e9coute attentivement, laissant une large part au silence. La violence de la r\u00e9alit\u00e9 externe s\u2019invite dans notre \u00e9change mais je reste attentive \u00e0 ne pas succomber \u00e0 la fascination, \u00e0 la \u00ab&nbsp;s\u00e9duction&nbsp;\u00bb du trauma pour garder une attitude active, engag\u00e9e afin de contribuer \u00e0 relancer les processus de pens\u00e9e (Laroche-Joubert, 2018). Cette \u00e9coute du v\u00e9cu maternel est cruciale car le trauma peut attaquer les capacit\u00e9s maternelles de pare-excitation et d\u2019accordage. Madame O. semblait en effet envahie par les v\u00e9cus traumatiques, incapable d\u2019avoir cette pr\u00e9occupation maternelle primaire \u00e0 l\u2019\u00e9gard de sa fille alors que celle-ci recherchait activement la relation. La m\u00e8re \u00e9tait par ailleurs d\u00e9sempar\u00e9e face aux attentes des soignants de n\u00e9onatologie qui lui proposaient rapidement de participer aux soins alors que dans son pays les s\u0153urs et grand-m\u00e8res s\u2019occupent du b\u00e9b\u00e9 pendant 3 mois. Ces divergences culturelles ont d\u00fb \u00eatre pr\u00e9cis\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9quipe soignante afin de dissiper l\u2019incompr\u00e9hension mutuelle.<\/p>\n\n\n\n<p>Au fil du mois d\u2019hospitalisation, la matrice maternelle repr\u00e9sent\u00e9e par le service de n\u00e9onatologie&nbsp;parviendra \u00e0 fournir \u00e0 la dyade une certaine s\u00e9curit\u00e9 \u00e9motionnelle, gr\u00e2ce \u00e0 la r\u00e9gularit\u00e9 de la pr\u00e9sence de l\u2019\u00e9quipe, la constance de l\u2019attention, l\u2019\u00e9coute bienveillante et attentive aux besoins de la dyade. L\u2019assistante sociale l\u2019accompagnera dans ses d\u00e9marches de demande d\u2019asile. Les entretiens cliniques avec Madame O. permettront la reconnaissance de la r\u00e9alit\u00e9 de sa souffrance et de son exp\u00e9rience traumatique, de se d\u00e9gager du r\u00e9el pour entrer dans une aire transitionnelle, de cr\u00e9ativit\u00e9 de sa propre parentalit\u00e9 en exil. Lentement, le lien m\u00e8re-enfant se construira et Madame O. appr\u00e9ciera progressivement de participer aux soins de son enfant.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>CONCLUSION<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Accoucher loin de sa famille et de son pays peut \u00eatre dramatiquement compliqu\u00e9, mais en lieu et place de l\u2019entourage familier, les professionnels de maternit\u00e9 peuvent jouer un r\u00f4le fondamental pour l\u2019\u00e9tayage parental (Fert\u00e9, 2018). Ceci est crucial pour le d\u00e9veloppement \u00e9motionnel du b\u00e9b\u00e9 car la parentalit\u00e9 peut \u00eatre gravement entrav\u00e9e pour ces femmes migrantes qui ont subi l\u2019exil et accumul\u00e9 deuils, traumatismes et solitude (Gioan, 2010). La naissance pr\u00e9matur\u00e9e du b\u00e9b\u00e9 qui entra\u00eene une hospitalisation de plusieurs semaines, voire de plusieurs mois, permettrait peut-\u00eatre finalement aux m\u00e8res migrantes gravement traumatis\u00e9es de s\u2019appuyer sur une \u00e9quipe pluridisciplinaire dans ce moment fragile de transition vers la parentalit\u00e9. La cr\u00e9ation de l\u2019alliance th\u00e9rapeutique et d\u2019une s\u00e9curit\u00e9 \u00e9motionnelle suffisante permettrait de construire avec la m\u00e8re un espace de narration protecteur face aux r\u00e9alit\u00e9s traumatiques, de rompre la solitude, de partager les pens\u00e9es, la douleur de l\u2019absence des figures aim\u00e9es et l\u2019incertitude quant au futur. L\u2019institution m\u00e9dicale, \u00ab&nbsp;m\u00e8re id\u00e9ale&nbsp;\u00bb durant l\u2019hospitalisation du b\u00e9b\u00e9 en r\u00e9animation et n\u00e9onatologie peut venir occuper une fonction de contenance psychique&nbsp;: l\u2019\u00e9coute des professionnels de l\u2019histoire de la m\u00e8re, de ses affects et de sa vuln\u00e9rabilit\u00e9 est la premi\u00e8re \u00e9tape pour dispenser des soins adapt\u00e9s aux besoins de la dyade (Gabai, 2013). L\u2019accompagnement psychologique hebdomadaire, voire bihebdomadaire au d\u00e9but de la prise en charge permet de r\u00e9tablir, dans une certaine mesure, les capacit\u00e9s de r\u00eaverie maternelle par une attention soutenue aux mises en r\u00e9cit charg\u00e9s d\u2019affects et aux inqui\u00e9tudes parentales. Cette prise en charge pr\u00e9coce lors de l\u2019hospitalisation du b\u00e9b\u00e9 est essentielle pour pr\u00e9venir une d\u00e9pression maternelle.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>BIBLIOGRAPHIE<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>AZRIA E. (2015), Pr\u00e9carit\u00e9 sociale et risque p\u00e9rinatal, <em>Enfance &amp; Psy<\/em>, N\u00b067, 13-31.<\/p>\n\n\n\n<p>DEJOURS R. (2010), Migration et accouchement, <em>Enfance &amp; Psy<\/em>, N\u00b0 48, 21-32.<\/p>\n\n\n\n<p>FERTE A-L. (2018), Donner naissance et \u00e9lever un enfant&nbsp;: quel accompagnement quand parents et professionnels ne partagent pas les m\u00eames repr\u00e9sentations culturelles ?, <em>Spirale<\/em>, N\u00b088, 131-141.<\/p>\n\n\n\n<p>GIOAN E., MESTRE C. (2010), Parentalit\u00e9 en danger : la situation des m\u00e8res gravement traumatis\u00e9es, <em>Enfance &amp; Psy<\/em>, N\u00b048, 33-44.<\/p>\n\n\n\n<p>GOGUIKIAN RATCLIFF B., SHARAPOVA A., PEREIRA KRAFT C., GRIMARD N. BOREL RADEFF F. 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