Cet article se concentre sur un aspect particulier d\u2019une th\u00e8se relative \u00e0 l\u2019exp\u00e9rience clinique d\u2019une jeune interne en psychiatrie, engag\u00e9e dans un programme de psychiatrie humanitaire durant deux mois au cours de l\u2019ann\u00e9e 2016, dans la Jungle de Calais, en France. <\/p>\n\n\n\n
Ici, il sera question d\u2019une situation clinique mettant en exergue les difficult\u00e9s de rencontre th\u00e9rapeutique, avec les r\u00e9sidents du camp, une situation qui consiste \u00e0 amorcer un travail psychique, dans un contexte \u00ab extraordinaire \u00bb <\/em>marqu\u00e9 par le d\u00e9litement, la pr\u00e9carit\u00e9 et la violence. <\/p>\n\n\n\n A partir d\u2019une situation clinique, se pose la question de la psychiatrie humanitaire propos\u00e9e par l\u2019association M\u00e9decins Sans Fronti\u00e8res<\/em>. L\u2019objectif n\u2019est donc pas un apport th\u00e9orique sur le cadre de rencontre entre le psychiatre et son patient exil\u00e9 mais plut\u00f4t un report clinique d\u2019une situation dans laquelle il a \u00e9t\u00e9 difficile d\u2019\u00e9tablir une relation de soin dans un contexte humainement dramatique. Plus particuli\u00e8rement, l\u2019article portera sur la perm\u00e9abilit\u00e9 du cadre, et posera la question suivante : comment le pr\u00e9munir contre l\u2019hostilit\u00e9 de la Jungle ?<\/p>\n\n\n\n Depuis 2011, le nombre d\u2019\u00e9trangers fuyant les conflits a augment\u00e9 de mani\u00e8re significative en Europe si bien que l\u2019expression \u00ab crise migratoire europ\u00e9enne \u00bb <\/em>a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e dans les m\u00e9dias notamment.<\/em> Le bidonville de Calais repr\u00e9sentait le bout d\u2019une longue chaine dans l\u2019histoire migratoire et traumatique des \u00e9trangers d\u00e9barquant en Europe – par voie maritime via l\u2019Italie par exemple ou encore par voie terrestre via la route des Balkans. Face aux contradictions des politiques de gestion migratoire, le camp surnomm\u00e9 la \u00ab Jungle <\/em>\u00bb \u00e9tait apparu comme le fruit de ces impasses. Aussi, ce camp \u00e9tait devenu pour ces hommes et femmes – damn\u00e9s de leur terre, malgr\u00e9 l\u2019insalubrit\u00e9, la pauvret\u00e9 et l\u2019ins\u00e9curit\u00e9 – un lieu de vie. De lieu de transit, le bidonville de Calais \u00e9tait devenu un lieu relativement accueillant pour les diff\u00e9rents \u00e9trangers, au d\u00e9priment des dispositifs publics d\u2019accueil et de transit adapt\u00e9s \u00e0 leur situation. Au cours de l\u2019ann\u00e9e 2016, on d\u00e9nombrait au moins dix mille personnes qui y avaient r\u00e9sid\u00e9.<\/p>\n\n\n\n En 2016, MSF<\/em> d\u00e9p\u00eache une premi\u00e8re mission, in\u00e9dite en France, dans le camp. L\u2019objectif \u00e9tait d\u2019assurer une prise en charge ambulatoire psychiatrique et psychologique des \u00e9trangers et d\u2019\u00e9tablir des liens avec les services de psychiatrie environnants. Cette mission de substitution r\u00e9pondait \u00e0 la fois aux carences \u00e9tatiques et \u00e0 la d\u00e9sorganisation du r\u00e9seau de soins de la ville de Calais. In\u00e9dite sur le territoire, cette mission l\u2019\u00e9tait aussi pour les membres, lesquels n\u2019avaient pas connu d\u2019exp\u00e9rience humanitaire auparavant.<\/p>\n\n\n\n Sur le terrain, le container de l\u2019\u00e9quipe de sant\u00e9 mentale \u00e9tait un espace d\u2019\u00e9coute organis\u00e9 suivant un cadre pr\u00e9cis : sur rendez-vous pris, avec traducteur, \u00e9valuation diagnostique et proposition th\u00e9rapeutique. En effet, les consultations psychiatriques se d\u00e9roulaient dans un container fixe situ\u00e9 au c\u0153ur de la Jungle avec deux traducteurs (parlant l\u2019arabe, le farsi et le dari). Les consultations avaient lieu sur rendez-vous pendant la semaine \u00e0 des heures pendant lesquelles la s\u00e9curit\u00e9 pouvait \u00eatre assur\u00e9e. D\u2019une trentaine de minutes, les consultations avaient aussi pour mission de prescrire et de d\u00e9livrer des psychotropes et des certificats attestant notamment d\u2019un diagnostic d\u2019\u00c9tat de Stress Post-Traumatique. \u00c0 noter que la comptabilit\u00e9 des prescriptions servait \u00e9galement MSF aux fins de justifier sa mission aupr\u00e8s de l\u2019\u00c9tat.<\/p>\n\n\n\n Si le cadre \u00e9tait fixe, les suivis \u00e9taient caract\u00e9ris\u00e9s par une discontinuit\u00e9 des th\u00e9rapeutes et des patients \u00e0 la fois : d\u2019un c\u00f4t\u00e9, les psychiatres – g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 la retraite \u2013 pouvaient rester 2-3 semaines sur le camp et de l\u2019autre, les \u00e9trangers faisaient des all\u00e9es et venues, cherchant notamment \u00e0 traverser la fronti\u00e8re pour l\u2019Angleterre.<\/p>\n\n\n\n Aussi, le cadre – institution au cours de laquelle se produisent, par d\u00e9finition, des comportements – se r\u00e9f\u00e9rait donc plus \u00e0 une technique qu\u2019\u00e0 une pratique. M\u00eame si le cadre de soin doit s\u2019adosser \u00e0 une organisation sociale, sa d\u00e9finition le d\u00e9passe en englobant la relation th\u00e9rapeutique, sa conduite et ses r\u00e8gles.<\/p>\n\n\n\n Toutefois, ce cadre d\u2019\u00e9coute – celui de la rencontre psychiatre\/patient \u00e9tranger – a \u00e9t\u00e9 mis \u00e0 mal \u00e0 plusieurs reprises au cours de cette mission. <\/p>\n\n\n\n De prime abord, dans le bidonville, il existait une promiscuit\u00e9 entre le lieu de soin et le lieu de vie des patients.<\/p>\n\n\n\n En effet, les soins psychiques \u00e9taient fournis dans le container, lequel se trouvait quasiment sur le lieu d\u2019habitation des \u00e9trangers. Par cons\u00e9quent, la barri\u00e8re physique entre le lieu de soins et le lieu d\u2019intimit\u00e9\/habitation a \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s \u00e9troite et exigu voire intime.<\/p>\n\n\n\n La situation clinique d\u2019Ahmad, jeune homme afghan de 25 ans peut illustrer cet effritement du cadre. Lorsque nous le rencontrons la premi\u00e8re fois, il avait d\u00e9j\u00e0 b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019un suivi psychiatrique avec MSF. <\/em>Il consultait depuis plusieurs semaines pour un \u00e9pisode d\u00e9pressif cons\u00e9cutif aux milliers de kilom\u00e8tres qu\u2019il avait mis entre les menaces de mort faites par des Talibans et lui-m\u00eame. Il recevait un antid\u00e9presseur (Fluoxetine 20mg) adjoint \u00e0 un anxiolytique par benzodiaz\u00e9pines l\u2019Alprazolam, chang\u00e9 depuis peu par un anxiolytique antihistaminique Hydroxyzine au coucher. Le psychiatre pr\u00e9c\u00e9dant avait \u00e9galement d\u00e9livr\u00e9 un certificat m\u00e9dical pour appuyer sa demande d\u2019asile. Les entretiens \u00e9taient men\u00e9s avec le traducteur en langue farsi.<\/p>\n\n\n\n Ahmad \u00e9tait de bon contact, se livrait avec facilit\u00e9. Il \u00e9tait le cinqui\u00e8me d\u2019une fratrie de neuf enfants. Son p\u00e8re, membre du parti islamique, \u00e9tait taliban. Dans son histoire, Ahmad nous expliquait qu\u2019il s\u2019\u00e9tait oppos\u00e9 aux talibans et \u00e0 son p\u00e8re. Cette opposition l\u2019avais mis en danger et des conflits tr\u00e8s violents s\u2019\u00e9taient d\u00e9velopp\u00e9s entre son p\u00e8re et lui. Il avait notamment re\u00e7u lors d\u2019une rixe avec son p\u00e8re un coup de hache l\u2019ayant conduit \u00e0 l\u2019hospitalisation suite aux blessures. Il avait \u00e9t\u00e9 contraint de fuir l\u2019Afghanistan avec l\u2019aide financi\u00e8re d\u2019une s\u0153ur et d\u2019un fr\u00e8re. <\/p>\n\n\n\n Il avait bien investi la relation th\u00e9rapeutique. Il arrivait en avance, souriant. Il pr\u00e9sentait des ressentis de tristesse et souffrait d\u2019insomnie et de cauchemars. Il nous confiait avoir des \u00ab \u00e9pisodes avec sensation de pression \u00bb au cours desquelles il sentait son \u00ab c\u0153ur et sa t\u00eate se serrer \u00bb. Lors de ces \u00e9pisodes, Ahmad avait envie de frapper d\u2019autres individus. Pour l\u2019\u00e9viter, il avait tendance \u00e0 prendre des douches froides. Il avait tout de m\u00eame eu quelques passages \u00e0 l\u2019acte violents auto-agressifs comme des coups de poing et des coups de t\u00eate dans le mur. Malgr\u00e9 tout, il \u00e9voluait positivement sur le plan de l\u2019humeur et il nous remerciait des soins.<\/p>\n\n\n\n Un suivi psychologique avait \u00e9t\u00e9 adjoint au suivi psychiatrique eu \u00e9gard \u00e0 son histoire familiale complexe suivant le mod\u00e8le de prise en charge bifocale : il voyait la psychologue avec le m\u00eame traducteur toutes les semaines et le psychiatre environ tous les 18 jours.<\/p>\n\n\n\n D\u2019un point de vue social, Ahmad habitait dans le camp depuis environ une ann\u00e9e. Il se rendait tous les jours \u00e0 l\u2019\u00e9cole pour apprendre le fran\u00e7ais. La journ\u00e9e, il travaillait dans le plus grand restaurant afghan du camp. En esp\u00e9rant la r\u00e9gularisation de sa situation administrative, il souhaitait entamer une formation pour devenir \u00ab traducteur\/m\u00e9diateur culturel \u00bb ou \u00ab psychiatre \u00bb.<\/p>\n\n\n\n D\u2019abord, les entretiens se passaient bien. Le cadre tenait et fonctionnait. Ahmad \u00e9tait courtois, ponctuel, respectueux, adapt\u00e9, jusqu\u2019au jour o\u00f9 l\u2019\u00e9quipe de sant\u00e9 mentale l\u2019a crois\u00e9 en promenade \u00ab d\u00e9couverte \u00bb dans le camp. En effet, l\u2019\u00e9quipe pouvait se promener dans la Jungle pour faire une pause entre deux consultations. Ahmad les a invit\u00e9s \u00e0 prendre un th\u00e9 dans son restaurant. Les th\u00e9rapeutes ont accept\u00e9 son invitation. Il en a alors profit\u00e9 pour demander quelques selfies avec les th\u00e9rapeutes, qui dans ce contexte si singulier, ont accept\u00e9. Cette rencontre directe hors cadre<\/em> entre les patients et les th\u00e9rapeutes, ce moment de partage, a eu un impact sur l\u2019espace d\u2019\u00e9coute. A la suite de cet \u00e9v\u00e9nement, l\u2019espace de soins s\u2019est ensuite transform\u00e9 en espace de \u00ab vie \u00bb : le cadre nous avait sembl\u00e9 devenir ambigu. Le patient \u00e9tait devenu familier, se montrait dans la s\u00e9duction et n\u2019h\u00e9sitait pas \u00e0 enlacer les femmes th\u00e9rapeutes en fin d\u2019entretien. Lors d\u2019un rendez-vous, il interpellait le traducteur \u2013 \u00e0 part \u2013 pour dire qu\u2019il fr\u00e9quentait r\u00e9cemment une femme fran\u00e7aise et pour demander si celui-ci savait si la psychiatre \u00e9tait mari\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n Le patient nous semblait avoir saisi et transform\u00e9 \u2013 \u00e0 ce moment l\u00e0 – l\u2019espace de soins comme un espace de partage entre amis dans un salon de th\u00e9. Le cadre – d\u00e9j\u00e0 tr\u00e8s poreux- s\u2019effritait sous l\u2019influence de cet \u00e9cart par rapport au cadre. Le contexte de cure, <\/em>le cadred\u2019\u00e9coute et de soins \u00e9tait \u00ab tomb\u00e9 \u00bb.<\/em> Le patient discutait, attendait des conseils, comme d\u2019ordinaire. Les \u00e9v\u00e8nements de la Jungle \u00ab hors consultation \u00bb envahissaient et d\u00e9bordaient dans l\u2019espace d\u2019\u00e9coute, qui \u00e9tait devenu une annexe du camp. Il en r\u00e9sultait de nombreux d\u00e9bordements \u00e9motionnels. Nous avons pu constater qu\u2019il \u00e9tait difficile de contenir l\u2019excitation qui \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de la mis\u00e8re et la mort, poussaient les individus les uns vers les autres.<\/em><\/p>\n\n\n\n Aussi, dans le contexte tr\u00e8s particulier de la jungle de Calais, tenir le cadre de soin n\u00e9cessitait de la part des professionnels une rigueur ne souffrant d\u2019aucun \u00e9cart, m\u00eame celui d\u2019accepter une tasse de th\u00e9. La lutte pour la survie, la sympathie, la compassion, modifiaient le transfert en une invitation d\u2019apparence \u00e9rotique. Nous avons pu constater qu\u2019il n’\u00e9tait pas possible d\u2019accepter ce qu\u2019on avait envie de faire en lien avec le contexte \u2013 dans ce cas-ci prendre le th\u00e9 avec un patient. Il fallait s\u2019emp\u00eacher de faire certaines choses avec les patients aux fins de prot\u00e9ger le cadre de soin d\u2019autant plus que celui-ci semblait tr\u00e8s poreux aux \u00e9v\u00e9nements du bidonville. La distance a pu \u00eatre instaur\u00e9e de nouveau par les th\u00e9rapeutes, lesquels ont accus\u00e9 r\u00e9ception par une froideur comprise comme d\u00e9ception.<\/p>\n\n\n\n En outre, cette situation montre \u00e9galement en filigrane une autre difficult\u00e9 qui est celle du travail avec les traducteurs. L\u2019interpellation directe du patient au traducteur en pleine consultation, refl\u00e8te en partie la difficult\u00e9 de la distance entre patients et traducteurs, partageant tous deux une langue commune. Apr\u00e8s avoir pris le th\u00e9 avec le patient, celui-ci l\u2019interpellait de plus en plus. Il y a eu de nombreux dialogues informels entre eux deux. Il semblait s\u2019instaurer une identification r\u00e9ciproque tr\u00e8s forte entre le traducteur et le patient. Le traducteur a finalement altern\u00e9 entre d\u00e9fiance, m\u00e9fiance voire accusation lors d\u2019une d\u00e9cision m\u00e9dicale (un refus d\u2019augmentation de traitement) : \u00ab Vous ne pouvez pas comprendre, vous \u00eates n\u00e9s en Europe !\u00bb. <\/em>Ces propos ont \u00e9t\u00e9 repris par le psychologue et le psychiatre en \u00e9quipe mais il n\u2019y a pas eu de v\u00e9ritable r\u00e9ajustement du c\u00f4t\u00e9 de ce traducteur. L\u2019espace d\u2019\u00e9coute avec ce traducteur \u2013 coll\u00e9 aux patients \u2013 s\u2019est \u00e9galement transform\u00e9 en espace de charit\u00e9 dans lequel il a \u00e9t\u00e9 difficile de mettre les limites ou de recentrer sur le soin psychique.<\/p>\n\n\n\n Contrairement aux missions humanitaires \u00e0 l\u2019\u00e9tranger, le fait que les th\u00e9rapeutes soient repr\u00e9sentants de la soci\u00e9t\u00e9 d\u2019accueil face \u00e0 des exil\u00e9s sans papiers, sans droit, conf\u00e9rait aux relations une asym\u00e9trie telle que l\u2019espace psychique de la rencontre \u00e9tait souvent encrass\u00e9 par les enjeux de survie sociale. Le rapport de force \u00e9tait tel, qu\u2019il rappelle ce que Franz Fanon d\u00e9crit des relations dans un contexte colonial (Peau Noire, Masque Blanc<\/em>, 1952), o\u00f9 la s\u00e9duction de la femme blanche peut redonner de la dignit\u00e9 perdue \u00e0 l\u2019homme noir, le rehaussant au rang de l\u2019occidental.<\/p>\n\n\n\n Dans cette situation, l\u2019impr\u00e9paration de la mission, la n\u00e9gligence de l\u2019importance du cadre de soin, comme de ne pas \u00eatre en mesure de le repenser dans un contexte si extra-ordinaire, a rendu tr\u00e8s difficile la rencontre soignante n\u00e9cessaire \u00e0 toute relation th\u00e9rapeutique en psychiatrie. Humaine, la psychiatrie a toujours \u00e9volu\u00e9 parmi les populations pr\u00e9caires, mais \u00e0 vouloir la pr\u00e9cariser, m\u00eame sous pr\u00e9texte d\u2019humanitaire, ne risque-t-elle pas l\u2019impasse ?<\/p>\n\n\n\n Enfin, dans ce contexte de lutte contre la mort et de violence extr\u00eame, le psychiatre doit faire face \u00e0 une \u00ab incommunicabilit\u00e9 structurelle \u00bb<\/em> pour son espace d\u2019\u00e9coute et de soin. Toutefois, avec son cadre pens\u00e9 et une politique de soin associ\u00e9, le m\u00e9decin pourrait tenter de cr\u00e9er un espace tiers qui puisse infl\u00e9chir ces logiques et permettre d\u2019op\u00e9rer dans des logiques de soin. C\u2019est \u00e9galement une nouvelle situation th\u00e9rapeutique in\u00e9dite qui se joue. Dans les consultations, les \u00e9trangers ne projettent plus leurs angoisses en identifiant les th\u00e9rapeutes comme des figures protectrices, mais plut\u00f4t comme des figures de pouvoir. Certes, cela est \u00e9galement le cas dans le cadre d\u2019une expertise, de l\u2019\u00e9tablissement d\u2019un certificat pour une hospitalisation sous contrainte mais dans le cas de Calais tout se condense (le social et \u00e9galement le racial). Il s\u2019agit alors d\u2019une situation clinique in\u00e9dite qui n\u2019est plus celle d\u2019une demande affective mais celle au mieux d\u2019un conflit de pouvoir, au pire, d\u2019une instrumentalisation. En \u00e9vacuant ainsi la part d\u2019affect, c\u2019est la relation de soin qui s\u2019en trouve compromise. Au fond, d\u2019un point de vue psychiatrique, toute l\u2019organisation de soin, juridique et politique, doit pouvoir r\u00e9pondre au seul besoin d\u2019\u00e9tablir un cadre de soin, c\u2019est-\u00e0-dire un espace tiers s\u00e9curisant autorisant une parole libre, permettant une \u00e9coute bienveillante, condition pour que se produise une rencontre affective, levier du soin.<\/p>\nCONTEXTE DE LA JUNGLE DE CALAIS<\/h2>\n\n\n\n
LA MISSION HUMANITAIRE, LE CADRE D\u2019\u00c9COUTE ENTRE FIXIT\u00c9 ET DISCONTINUIT\u00c9 :<\/h2>\n\n\n\n
L\u2019EFFRITEMENT DU CADRE<\/h2>\n\n\n\n
PSYCHIATRIE HUMANITAIRE ?<\/h2>\n\n\n\n