Le syndrome de Rokitansky ou MRKH (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, du nom de ses d\u00e9couvreurs)<\/b>, ou aplasie ut\u00e9ro-vaginale est une malformation cong\u00e9nitale rare comportant l\u2019absence d\u2019ut\u00e9rus et des deux tiers sup\u00e9rieurs du vagin ; il concerne environ une naissance de fille sur cinq mille [1]. Il peut \u00eatre isol\u00e9 (type I ou forme typique), associ\u00e9 \u00e0 une anomalie r\u00e9nale (les plus fr\u00e9quentes), squelettique et\/ou gonadique (type II ou forme atypique). La forme la plus s\u00e9v\u00e8re constitue le syndrome MURCS (Mullerian, Renal, Cervicothoracic Somite) associant une aplasie ut\u00e9ro-vaginale avec des malformations r\u00e9nales, squelettiques, auditives ou cardiaques. L\u2019absence de menstruations au moment de la pubert\u00e9 constitue le premier sympt\u00f4me de cette pathologie : cette am\u00e9norrh\u00e9e primaire alerte g\u00e9n\u00e9ralement les jeunes filles et permet de diagnostiquer le syndrome de Rokitansky . Quand les m\u00e9decins font r\u00e9aliser une IRM ou un scanner, on d\u00e9couvre alors l’absence de l\u2019ut\u00e9rus et de la partie sup\u00e9rieure du vagin. Les caract\u00e8res sexuels secondaires et les organes g\u00e9nitaux ext\u00e9rieurs sont normaux avec pr\u00e9sence des petites et grandes l\u00e8vres et du clitoris. Par ailleurs, les ovaires sont pr\u00e9sents et fonctionnels. Le caryotype est \u00ab 46, XX \u00bb, sans anomalie chromosomique visible : il n\u2019existe aucune ambig\u00fcit\u00e9 g\u00e9n\u00e9tique quant au sexe de la jeune fille.<\/p>\n\n\n\n
Plusieurs techniques de chirurgie sont possibles<\/strong> afin de permettre les rapports sexuels. L\u2019une des plus utilis\u00e9es consiste \u00e0 pr\u00e9lever un segment du c\u00f4lon sigmo\u00efde de la patiente pour le greffer au bout de la cupule vaginale existante (vaginoplastie sigmo\u00efdienne). Apr\u00e8s cette op\u00e9ration, une dilatation progressive du greffon, \u00e0 l\u2019aide de dilatateurs ou \u00ab bougies \u00bb en acier, est n\u00e9cessaire afin d\u2019obtenir une profondeur et une largeur suffisantes pour permettre les rapports sexuels avec p\u00e9n\u00e9tration. La dilatation, par les relations sexuelles ou par les bougies, doit \u00eatre effectu\u00e9e \u00e0 vie en moyenne deux fois par semaine afin de maintenir un organe fonctionnel dont les parois ne se \u00ab recollent \u00bb pas. Cette technique permet ainsi d\u2019obtenir un vagin au fonctionnement et aux qualit\u00e9s pr\u00e9sent\u00e9s comme \u00ab normaux \u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire permettant d\u2019avoir des sensations, une lubrification et un acc\u00e8s \u00e0 l\u2019orgasme identiques \u00e0 ceux d\u2019une femme ne pr\u00e9sentant pas cette pathologie. Une technique non invasive qui demande un investissement quotidien durant quelques mois est souvent tent\u00e9e avant le recours \u00e0 cette chirurgie \u00ab lourde \u00bb. Il s\u2019agit de la m\u00e9thode de Frank [2] : elle consiste \u00e0 recr\u00e9er un vagin \u00e0 l\u2019aide de dilatateurs de taille et de largeur croissantes, le tissu s\u2019\u00e9tirant progressivement jusqu\u2019\u00e0 atteindre la profondeur souhait\u00e9e. Il est \u00e9galement possible d\u2019obtenir l\u2019\u00e9quivalent de cette m\u00e9thode de mani\u00e8re naturelle, lorsque la jeune fille obtient un allongement progressif de la cupule vaginale par des tentatives r\u00e9p\u00e9t\u00e9es de rapports sexuels.<\/p>\n\n\n\n Comment, pour les patientes concern\u00e9es, se sentir une femme sans ut\u00e9rus ni vagin ?<\/strong> Dans le cadre d\u2019un syndrome touchant la constitution des organes g\u00e9nitaux, quels am\u00e9nagements psychiques seraient mis en place chez les femmes pr\u00e9sentant cette pathologie somatique dans la construction de leur identit\u00e9 sexu\u00e9e ? Quels enjeux psychiques seraient \u00e0 l\u2019\u0153uvre dans leur acc\u00e8s et leur rapport \u00e0 la f\u00e9minit\u00e9 ? Cet article proposera de d\u00e9gager certains des enjeux soulev\u00e9s par cette pathologie somatique et la nature sp\u00e9cifique de sa prise en charge, notamment la recr\u00e9ation d\u2019un n\u00e9o-vagin. Notre m\u00e9thodologie s\u2019appuiera sur la sp\u00e9cificit\u00e9 d\u2019un dispositif triangulaire incluant le m\u00e9decin, la patiente et la psychologue clinicienne.<\/p>\n\n\n\n On peut souligner dans le cas de ce syndrome, et contrairement \u00e0 de nombreux autres cas d\u2019infertilit\u00e9<\/strong>, l\u2019impact puissant des repr\u00e9sentations li\u00e9es \u00e0 l\u2019absence de menstruations. D\u2019un point de vue symbolique, de mani\u00e8re massive dans les soci\u00e9t\u00e9s traditionnelles mais tout aussi pr\u00e9sente dans l\u2019inconscient collectif de notre soci\u00e9t\u00e9 occidentale, ce sont les r\u00e8gles qui donnent acc\u00e8s au statut de femme, statut g\u00e9n\u00e9ralement renforc\u00e9 par l\u2019arriv\u00e9e d\u2019un enfant. Ainsi que le souligne l\u2019anthropologue et ethnologue F. H\u00e9ritier dans son ouvrage Masculin\/ F\u00e9minin<\/em> (1996), \u00ab La femme sans r\u00e8gles repr\u00e9sente l\u2019anormalit\u00e9 maximale \u00bb [3], sentiment souvent exprim\u00e9 par celles qui seront ici nomm\u00e9es les \u00ab patientes MRKH \u00bb.Plusieurs articles scientifiques relevant du domaine m\u00e9dical ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s suite \u00e0 des \u00e9tudes portant sur le syndrome MRKH, le plus souvent dans une perspective d\u2019\u00e9valuation postchirurgicale.<\/p>\n\n\n\n Certains [4] mentionnent les cons\u00e9quences psychologiques et \u00e9motionnelles de la d\u00e9couverte du syndrome<\/strong>, et s\u2019int\u00e9ressent \u00e0 la qualit\u00e9 de la vie sexuelle apr\u00e8s la reconstruction anatomique, prenant en compte l\u2019image du corps et le positionnement \u00e0 l\u2019\u00e9gard de la maternit\u00e9 [1]. Il ressort de ces \u00e9tudes que le contact avec le corps m\u00e9dical viendrait renforcer chez les patientes le sentiment d\u2019incompr\u00e9hension de leur situation et d\u2019isolement. De plus, si les scores t\u00e9moignent g\u00e9n\u00e9ralement d\u2019un v\u00e9cu positif de la vie sexuelle, les articles rendent compte d\u2019une d\u00e9tresse psychologique li\u00e9e \u00e0 la perception du corps et surtout \u00e0 l\u2019impossibilit\u00e9 de concevoir un enfant, r\u00e9v\u00e9lant la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une prise en charge non seulement m\u00e9dicale mais \u00e9galement psychologique [5].<\/p>\n\n\n\n Les \u00e9crits portant sur le syndrome MRKH ou Rokitansky<\/strong> dans une perspective psychodynamique sont r\u00e9cents. K. Gueniche interroge dans ses travaux les enjeux psychiques faisant suite \u00e0 la d\u00e9couverte et \u00e0 l\u2019annonce du syndrome, en mettant en avant le caract\u00e8re potentiellement traumatique et effractant d\u2019une prise en charge m\u00e9dicale effectu\u00e9e dans une urgence venant \u00ab court-circuiter \u00bb les processus d\u2019\u00e9laboration psychique de la patiente, la pr\u00e9cipitant dans le monde de la sexualit\u00e9 de mani\u00e8re \u00ab pr\u00e9matur\u00e9e \u00bb [6] sans lui laisser la possibilit\u00e9 d\u2019\u00e9rog\u00e9n\u00e9iser la douleur interne et, par cons\u00e9quent d\u2019int\u00e9grer psychiquement son corps nouvellement sexualis\u00e9. Cet aspect est travaill\u00e9 en articulation avec le conflit d\u2019ambivalence du lien m\u00e8re-fille, et l\u2019importance du facteur relationnel dans la construction de l\u2019int\u00e9riorit\u00e9 corporelle. K. Gueniche aborde aussi la question de la confusion possible des places entre m\u00e8re et fille, ou confusion, du point de vue de la patiente, entre reconstruction du vagin et de l\u2019ut\u00e9rus1<\/sup>. <\/b>Cette auteure cite \u00e9galement l\u2019une des modalit\u00e9s de r\u00e9ponses \u00e0 l\u2019annonce du diagnostic, le d\u00e9veloppement de troubles du comportement alimentaire (TCA), comme tentative de r\u00e9organisation psychique par la voie de l\u2019agir alimentaire [7]. Le sympt\u00f4me boulimique, notamment peut \u00eatre compris comme une tentative de traitement psychique du syndrome par la voie somatique, sur le mode d\u2019un contre-investissement du vide int\u00e9rieur combl\u00e9 par le remplissage.<\/p>\n\n\n\n M.K. Yi questionne quant \u00e0 elle les enjeux de l\u2019identit\u00e9 f\u00e9minine dans le syndrome <\/strong>MRKH, l\u2019appropriation subjective du corps recr\u00e9\u00e9, le lien d\u2019ambivalence m\u00e8re-fille dans la perspective de la d\u00e9fense et de la revendication phalliques, dans cette clinique o\u00f9 la nature de la pathologie r\u00e9active la question du manque et du caract\u00e8re \u00ab ch\u00e2tr\u00e9 \u00bb [8] du corps f\u00e9minin, blessure narcissique supr\u00eame.Cette br\u00e8ve revue de la question selon une perspective transdisciplinaire met en \u00e9vidence la relative raret\u00e9 des publications scientifiques sur le syndrome MRKH.<\/p>\n\n\n\n Pr\u00e9sentation du dispositif<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n Cette recherche s\u2019est effectu\u00e9e au sein d\u2019un service hospitalier de chirurgie gyn\u00e9cologique<\/strong>, dans le cadre d\u2019une consultation hospitali\u00e8re de chirurgie sp\u00e9cialis\u00e9e, consacr\u00e9e aux malformations gyn\u00e9cologiques et aux mutilations sexuelles, avec pr\u00e9sence d\u2019une psychologue clinicienne2<\/sup>. Une partie du public re\u00e7u se compose de patientes MRKH. La psychologue, pr\u00e9sente aux c\u00f4t\u00e9s du chirurgien, assiste aux consultations m\u00e9dicales, pr\u00e9-op\u00e9ratoires, post-op\u00e9ratoires ou suivis, de toutes les patientes, au cours desquelles elle peut intervenir par la parole, ainsi qu\u2019aux examens gyn\u00e9cologiques. La consultation m\u00e9dicale se divise g\u00e9n\u00e9ralement en trois temps : un entretien pr\u00e9alable, un examen et un entretien final. \u00c0 la fin de la consultation m\u00e9dicale, la psychologue pr\u00e9sente la recherche et propose aux patientes sujettes au syndrome de Rokitansky un entretien, puis les re\u00e7oit de mani\u00e8re individuelle. La dur\u00e9e moyenne de ces entretiens de recherche est d\u2019une demi-heure, et toutes les patientes, \u00e0 l\u2019exception d\u2019une, ont accept\u00e9 d\u2019y participer. Le mat\u00e9riel clinique a ainsi \u00e9t\u00e9 recueilli sur ce terrain de recherche \u00e0 la fois lors des entretiens m\u00e9dicaux et des examens gyn\u00e9cologiques par le chirurgien en pr\u00e9sence de la psychologue, \u00e0 la fois durant les entretiens individuels de recherche de type semi-directifs men\u00e9s par la psychologue. Celle-ci a ainsi rencontr\u00e9 dix-sept patientes pr\u00e9sentant un syndrome MRKH, \u00e2g\u00e9es de seize \u00e0 trente-et-un an.<\/p>\n\n\n\n Dans l\u2019ensemble, les jeunes femmes se sont montr\u00e9es tr\u00e8s int\u00e9ress\u00e9es<\/b> face \u00e0 la proposition de participer \u00e0 cette \u00e9tude dont l\u2019objectif \u00e9tait de mieux conna\u00eetre les diff\u00e9rentes mani\u00e8res dont les patientes pouvaient vivre avec ce syndrome, la fa\u00e7on dont son annonce \u00e9tait v\u00e9cue, ainsi que son impact. Elles ont particuli\u00e8rement approuv\u00e9 le fait que l\u2019\u00e9tude permettrait de faire conna\u00eetre cette pathologie rare \u00e0 davantage de personnes, y compris dans le corps m\u00e9dical et aupr\u00e8s des psychologues. Ces patientes, dans la quasi-totalit\u00e9 des cas, ont l\u2019impression d\u2019\u00eatre seules dans cette situation et se sentent isol\u00e9es. Certaines sont m\u00eames abasourdies en apprenant qu\u2019il existe des milliers d\u2019autres jeunes femmes dans leur cas. Le fait que la psychologue-chercheuse de son c\u00f4t\u00e9 explique qu\u2019elle rencontrait plusieurs femmes partageant leur situation a contribu\u00e9 \u00e0 leur transmettre un sentiment de \u00ab normalit\u00e9 \u00bb en les rattachant \u00e0 un groupe aux caract\u00e9ristiques communes ; elle a \u00e9galement not\u00e9 l\u2019aspect \u00ab renarcissisant \u00bb que cette sollicitation pouvait avoir sur elles.<\/p>\n\n\n\n La figure du \u00ab double f\u00e9minin\u00bb et l\u2019effet miroir<\/i><\/b><\/p>\n\n\n\n Dans les consultations m\u00e9dicales, l\u2019interaction \u00ab triangulaire<\/b> \u00bb<\/b> entre le m\u00e9decin, la patiente et la psychologue a \u00e9t\u00e9 facilit\u00e9e par la place accord\u00e9e \u00e0 la psychologue par le m\u00e9decin dans sa consultation, par ses sollicitations de la psychologue et par le fait que la plupart des patientes incluaient spontan\u00e9ment la psychologue dans l\u2019\u00e9change. De mani\u00e8re quasi-syst\u00e9matique, les patientes la consultaient du regard lors de leur installation sur la chaise d\u2019examen, et sollicitaient son regard. L\u2019investissement dont le m\u00e9decin faisait l\u2019objet \u00e9tait diff\u00e9rent : il proc\u00e9dait \u00e0 l\u2019examen, de surcro\u00eet, il \u00e9tait un homme plus \u00e2g\u00e9. Dans cette situation d\u2019examen, plus encore que lors des entretiens, les jeunes femmes semblaient ainsi \u00e9prouver le besoin de v\u00e9rifier sur le visage de la psychologue, seule autre femme pr\u00e9sente, les effets produits par leur histoire, leurs particularit\u00e9s, dans ces moments de vuln\u00e9rabilit\u00e9 o\u00f9 des aspects de leur psychisme comme de leur corps pouvaient \u00eatre \u00ab mis \u00e0 nu \u00bb. Ce fait peut \u00eatre mis en lien avec un \u00e9v\u00e9nement ant\u00e9rieur, les conditions de l\u2019annonce du syndrome faite aux jeunes femmes, la plupart du temps en pr\u00e9sence de leur m\u00e8re.<\/p>\n\n\n\n Lors des entretiens psychologiques \u00e0 la suite de la consultation m\u00e9dicale, certaines patientes \u00e9voquaient la r\u00e9action de leur m\u00e8re<\/b> \u00e0 l\u2019annonce du diagnostic, avec parfois la mention d\u2019une d\u00e9composition du visage maternel, v\u00e9cue comme particuli\u00e8rement traumatique : c\u2019est l\u2019effet produit par le diagnostic sur leur m\u00e8re qui restait pour elles le plus violent dans l\u2019annonce car les patientes vivaient cette r\u00e9action maternelle3<\/sup> comme d\u00e9sidentifiante. Une patiente rapporte en entretien l’annonce du diagnostic, v\u00e9cue quatre ans auparavant, effectu\u00e9e \u00ab\u00a0avec m\u00e9nagements\u00a0\u00bb par une femme m\u00e9decin, et durant laquelle elle se trouvait en face de sa m\u00e8re. Elle d\u00e9crit l’effondrement du visage de cette derni\u00e8re, par ailleurs d\u00e9peinte comme tout \u00e0 fait satisfaisante, suite aux paroles du m\u00e9decin et le sentiment d’humiliation alors provoqu\u00e9 chez elle : \u00ab\u00a0Moi je me suis dit que \u00e7a allait, en plus la m\u00e9decin m’a expliqu\u00e9 que je n’\u00e9tais pas malade, ni en danger, mais quand j’ai vu la t\u00eate de ma m\u00e8re…c’est comme si son visage se d\u00e9faisait en face de moi. Je n’oublierai jamais. A ce moment-l\u00e0 j’ai compris l’expression \u2018un visage qui se d\u00e9compose\u2019. Et c\u2019\u00e9tait \u00e0 cause de ce que j\u2019avais. C\u2019\u00e9tait affreux.\u201d Une jeune femme de 22 ans rapporte, \u00e0 l’inverse, la r\u00e9action d’une m\u00e8re qui n’a pas paru touch\u00e9e par l’annonce du syndrome : \u00ab\u00a0J’ai eu une enfance tr\u00e8s douloureuse, avec de mauvais rapports avec ma m\u00e8re. Et quand on m’a annonc\u00e9 \u00e7a, elle s’est comport\u00e9e comme si c’\u00e9tait pas grand-chose. Comme si elle ne se rendait pas compte de la gravit\u00e9 de ce qui m\u2019arrivait, qu\u2019elle s\u2019en fichait. Je ne me suis pas sentie soutenue du tout.\u201d<\/p>\n\n\n\n Le fait que la psychologue soit une femme a ainsi jou\u00e9 un r\u00f4le significatif<\/b> dans la dynamique transf\u00e9rentielle. Celle-ci a en effet opt\u00e9 de leur pr\u00e9senter, non pas un effondrement qui pourrait r\u00e9actualiser les r\u00e9actions pr\u00e9c\u00e9dentes de leur entourage mais une tentative de modalit\u00e9 d\u2019ajustement \u00e0 leurs mouvements propres et de partage d\u2019affect. L\u2019hypoth\u00e8se sous-jacente au travail de la psychologue en tant que femme dans ce dispositif consistait \u00e0 tenter d\u2019offrir \u00e0 la patiente un \u00ab effet miroir en double f\u00e9minin \u00bb, en \u00e9cho \u00e0 la fonction de \u00ab miroir \u00bb du visage de la m\u00e8re d\u00e9crite par Winnicott [9] <\/p>\n\n\n\n et plac\u00e9e au fondement des processus de r\u00e9flexivit\u00e9 par R. Roussillon [10]. L\u2019effet \u00ab miroir \u00bb rev\u00eat donc un int\u00e9r\u00eat \u00e9galement dans les processus d\u2019appropriation interne des ressentis et affects.<\/p>\n\n\n\n La configuration \u00e0 trois : patiente, chirurgien, psychologue.<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n En lien avec cette \u00ab configuration \u00e0 trois \u00bb,<\/strong> nous avons pu observer comment les jeunes femmes pouvaient investir de fa\u00e7on diff\u00e9renci\u00e9e la personne du m\u00e9decin et celle de la psychologue. Le chirurgien offrait la figure de l\u2019homme-m\u00e9decin, sp\u00e9cialiste renomm\u00e9, porteur de la parole m\u00e9dicale, et la psychologue clinicienne lors des entretiens de recherche recueillait des \u00e9l\u00e9ments qui ne trouvaient pas \u00e0 s\u2019exprimer aupr\u00e8s de celui-ci. Par ailleurs, l\u2019\u00e9change autour des r\u00e9alit\u00e9s d\u2019ordre corporel en d\u00e9but d\u2019entretien avec la psychologue constituait fr\u00e9quemment une base \u00ab d\u2019appui \u00bb \u00e0 partir de laquelle pouvaient s\u2019effectuer des associations, pour ensuite \u00e9voluer vers des \u00e9laborations et enjeux d\u2019ordre psychique. La sp\u00e9cificit\u00e9 du lien \u00e0 la patiente dans ce dispositif r\u00e9side ainsi dans le fait que la relation s\u2019instaure \u00e0 partir du corps, \u00e0 un niveau symbolique et repr\u00e9sentatif, mais aussi \u00e0 un niveau concret et effectif : elle commence par la vue du corps et l\u2019inclut pour la suite. La question du regard semble alors se poser en termes de fonction de celui-ci dans la salle d\u2019examen : le regard de la psychologue a \u00e9t\u00e9 moins investi par les patientes comme r\u00e9v\u00e9lateur de ce qui manque chez la jeune femme, que comme un regard sur le corps dans l\u2019id\u00e9e d\u2019une r\u00e9paration, d\u2019une greffe\u2026 Son regard et sa pr\u00e9sence seraient ainsi porteurs d\u2019une potentialit\u00e9 cr\u00e9atrice, non encore advenue, mais symbolis\u00e9e et possiblement r\u00e9alisable.<\/p>\n\n\n\n C\u2019est sur la figure de la psychologue, en tant que jeune femme \u0153uvrant aux c\u00f4t\u00e9s d\u2019un homme plus \u00e2g\u00e9<\/strong>, qu\u2019ont pu se rejouer dans une perspective de type transf\u00e9rentiel les enjeux du lien \u00e0 la figure maternelle, notamment en termes de r\u00e9action \u00e0 l\u2019annonce de la pathologie. En effet dans ce type de dispositif, dans lequel le m\u00e9decin et la psychologue forment un \u00ab couple \u00bb de soignants en blouse blanche, le chirurgien pouvait \u00eatre per\u00e7u comme un cr\u00e9ateur\/p\u00e8re symbolique. Quant \u00e0 la psychologue, elle est potentiellement porteuse d\u2019\u00e9l\u00e9ments susceptibles de r\u00e9activer des modalit\u00e9s de lien au premier objet, passant par l\u2019investissement du regard et l\u2019expression du visage, favoris\u00e9es par ce dispositif singulier consacr\u00e9 \u00e0 la (re)construction de la f\u00e9minit\u00e9, le f\u00e9minin premier \u00e9tant le visage de la m\u00e8re. Le rapport au f\u00e9minin constitue un point essentiel de la probl\u00e9matique des patientes MRKH. Nous avons pu relever certains \u00e9l\u00e9ments r\u00e9currents dans la mani\u00e8re dont les jeunes femmes \u2013 sur le plan conscient et inconscient \u2013 se repr\u00e9sentaient leur intimit\u00e9 de femme rendue \u00ab effective \u00bb par la cr\u00e9ation d\u2019un nouveau vagin, et la fa\u00e7on dont leur rapport \u00e0 la sexualit\u00e9, nouvellement r\u00e9alisable, s\u2019en retrouvait impact\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Un floril\u00e8ge fantasmatique<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n Chez de nombreuses patientes, on remarque un fort investissement de la sexualit\u00e9<\/strong> qui aurait une fonction \u00ab r\u00e9paratrice \u00bb du statut de femme mis \u00e0 mal. Selon elles l\u2019activit\u00e9 sexuelle avec p\u00e9n\u00e9tration viendrait les conforter dans ce statut, avec une fonction de reconnaissance en tant que femme d\u00e9sirable. Le lien amoureux sexualis\u00e9 permettrait de rejouer et de transformer les modalit\u00e9s de r\u00e9action de l\u2019objet \u00e0 l\u2019annonce du diagnostic. Les consultations m\u00e9dicales et les entretiens de recherche ont mis en \u00e9vidence chez ces jeunes filles des occurrences fantasmatiques sp\u00e9cifiques sur lesquelles nous avons centr\u00e9 notre investigation : nous avons ainsi pu rep\u00e9rer chez les patientes MRKH des repr\u00e9sentations constantes en lien avec la perception de leur corps et avec l\u2019investissement de la sexualit\u00e9. Ces repr\u00e9sentations s\u2019actualiseraient notamment sur le vagin nouvellement cr\u00e9\u00e9, qui constituerait une surface d\u2019inscription \u00e0 partir de laquelle se d\u00e9ploieraient des \u00e9prouv\u00e9s hallucinatoires et des fantasmes, \u00e0 la fois r\u00e9currents, \u00e0 la fois sp\u00e9cifiques selon les jeunes filles. Le terme \u00ab n\u00e9o-vagin\u00bb d\u00e9signe aussi bien le vagin obtenu apr\u00e8s la greffe du colon sigmo\u00efde que le vagin obtenu par la m\u00e9thode de Frank (dilatations). Sur le plan quantitatif, cette \u00e9tude concerne une population de dix-sept patientes.<\/p>\n\n\n\n Repr\u00e9sentation impossible de leur propre int\u00e9riorit\u00e9 incompl\u00e8te<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n La majeure partie des patientes pr\u00e9sentent une extr\u00eame difficult\u00e9,<\/strong> voire une impossibilit\u00e9 \u00e0 pouvoir se repr\u00e9senter leur int\u00e9riorit\u00e9 incompl\u00e8te. De plus, pour la plupart, on note une m\u00e9connaissance initiale de l\u2019int\u00e9rieur f\u00e9minin, mais cette m\u00e9connaissance de l\u2019anatomie f\u00e9minine n\u2019est pas sp\u00e9cifique aux jeunes femmes concern\u00e9es par le syndrome MRKH, selon une observation courante dans les pratiques de notre \u00e9poque.<\/p>\n\n\n\n Cet \u00e9tat de fait peut donner lieu \u00e0 des constructions fantasmatiques qui peuvent \u00eatre mises en lien avec les th\u00e9ories sexuelles infantiles. Elles sont parfois partag\u00e9es avec la m\u00e8re. Dans le cas d\u2019une patiente \u00e2g\u00e9e de seize ans pour laquelle, lors d\u2019une \u00e9chographie, le m\u00e9decin annonce ne pas avoir trouv\u00e9 l\u2019ut\u00e9rus : la m\u00e8re prend alors la parole en d\u00e9clarant \u00ab c\u2019est normal, depuis qu\u2019elle est petite on ne le voit pas \u00bb. Ce d\u00e9ni maternel peut aussi poser la question de la fonction d\u00e9fensive de ces constructions fantasmatiques.<\/p>\n\n\n\n Fragilit\u00e9 et angoisse d\u2019alt\u00e9ration du n\u00e9o-vagin<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n Les angoisses d\u2019alt\u00e9ration de l\u2019organe <\/strong>avec des fantasmes de d\u00e9chirure, d\u2019endommagement etc. du vagin nouvellement cr\u00e9\u00e9, se retrouvent fr\u00e9quemment chez les patientes MRKH. La greffe en elle-m\u00eame s\u2019av\u00e8re donc le support de nombreuses repr\u00e9sentations fantasmatiques, conscientes et inconscientes.Une patiente \u00e9tudiante en \u00e9cole d\u2019infirmi\u00e8res a pr\u00e9sent\u00e9 \u00e0 la psychologue sous forme d\u2019aveu avoir d\u00e9rob\u00e9 sur son lieu de stage un sp\u00e9culum en plastique \u00e0 usage unique : elle y pensait depuis longtemps car elle voulait \u00ab voir \u00bb son vagin. Au-del\u00e0 de la culpabilit\u00e9 li\u00e9e \u00e0 cet acte, elle d\u00e9crit l\u2019effet puissamment b\u00e9n\u00e9fique de cette d\u00e9couverte qui lui a permis d\u2019allier sa repr\u00e9sentation fantasmatique \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9 corporelle : elle qui fantasmait un greffon susceptible de se d\u00e9tacher ou d\u2019\u00eatre endommag\u00e9, a pu constater que celui-ci lui \u00e9tait \u00ab joli \u00e0 voir \u00bb et avait l\u2019air \u00ab solide \u00bb, ce qui lui a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9 par le m\u00e9decin.Cette alliance de la perception et de l\u2019hallucination a favoris\u00e9 l\u2019int\u00e9gration psychique de l\u2019existence de son vagin, avec pour cons\u00e9quence une sensation de mieux \u00eatre li\u00e9e \u00e0 un sentiment d\u2019unicit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Une prescience ant\u00e9rieure \u00e0 l\u2019annonce diagnostique <\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n Cinq patientes de notre \u00e9chantillon \u00e9voquent une sorte de prescience<\/strong> de leur syndrome, durant la p\u00e9riode infantile puis pr\u00e9adolescente, sous forme d\u2019une intuition et\/ou d\u2019un ressenti corporel, accompagn\u00e9 d\u2019une difficult\u00e9 \u00e0 exprimer leurs \u00e9prouv\u00e9s en langage verbal. La sp\u00e9cificit\u00e9 de leur v\u00e9cu s\u2019exprime alors par des phrases telles que \u00ab je l\u2019ai toujours su\/ toujours senti \u00bb ou \u00ab je savais qu\u2019\u00e0 ce niveau-l\u00e0 quelque chose n\u2019\u00e9tait pas normal \u00bb. Cette \u00ab intime conviction \u00bb d\u2019une absence intra-corporelle permet d\u2019interroger de fa\u00e7on nouvelle la question d\u2019une possible perception du vagin avant la p\u00e9riode pubertaire. On sait que cette question a fait l\u2019objet de vifs d\u00e9bats dans l\u2019histoire de la psychanalyse. Dans la cinqui\u00e8me des Nouvelles Conf\u00e9rences de Psychanalyse<\/em>, La F\u00e9minit\u00e9 <\/em>(1932), Freud avance que le vagin, lors de la phase phallique, ne serait pas encore d\u00e9couvert, et ce par les deux sexes, la zone \u00e9rog\u00e8ne pr\u00e9pond\u00e9rante de la petite fille \u00e9tant le clitoris [11]. Il demeure r\u00e9serv\u00e9 sur la question de l\u2019existence de sensations vaginales pr\u00e9coces rapport\u00e9es par certains, arguant que celles-ci pourraient \u00eatre le fait de perceptions anales ou vestibulaires. Pour lui, le vagin demeure donc inconnu jusqu\u2019\u00e0 la pubert\u00e9 et c\u2019est \u00e0 partir de cette p\u00e9riode, o\u00f9 il commencera \u00e0 produire des sensations, que la jeune fille devra effectuer un changement de zone \u00e9rog\u00e8ne directrice, passant du clitoris (dont l\u2019investissement n\u2019est pas abandonn\u00e9 pour autant) au vagin. Selon Freud, les enfants des deux sexes ignorent donc l\u2019existence du vagin.<\/p>\n\n\n\n Mais M. Klein a remis en cause ces assertions freudiennes et d\u00e9crit des sensations vaginales pr\u00e9coces chez la petite fille [12]. De m\u00eame, E. Jones et K. Abraham ont soutenu la th\u00e8se de sa connaissance pr\u00e9coce chez l\u2019enfant de sexe f\u00e9minin.<\/p>\n\n\n\n Cette clinique sp\u00e9cifique du syndrome MRKH<\/strong> am\u00e8ne ainsi l\u2019id\u00e9e que l\u2019absence du sentiment d\u2019existence du vagin pourrait \u00eatre li\u00e9e \u00e0 l\u2019absence de ressenti interne de sa pr\u00e9sence en termes de sensations, qui seraient perceptibles d\u00e8s l\u2019enfance : il ne s\u2019agit plus de sentir la pr\u00e9sence du vagin mais celle de son absence. Certaines patientes \u00e9voquent les nouvelles sensations vaginales apr\u00e8s leur greffe de vagin : L\u2019une des patientes a \u00e9voqu\u00e9 sa capacit\u00e9 \u00e0 obtenir des orgasmes bien avant son op\u00e9ration, bien avant donc d\u2019avoir un vagin : mais ces sensations \u00e9taient d\u00e9crites comme ext\u00e9rieures, \u00ab de surface \u00bb, et en rien comparables \u00e0 celles qu\u2019elle a connues apr\u00e8s l\u2019intervention apr\u00e8s laquelle s\u2019y sont ajout\u00e9es celles produites par la p\u00e9n\u00e9tration engendrant des ressentis en creux, internes et, selon ses propres termes \u00ab en trois dimensions \u00bb. Elle a d\u2019ailleurs ajout\u00e9 ressentir parfois, depuis l\u2019op\u00e9ration, ces \u00ab sensations vaginales \u00bb, comme une manifestation du fait que d\u00e9sormais, son vagin \u00e9tait \u00ab bien l\u00e0 \u00bb.<\/p>\n\n\n\n \u00c9quivalence fantasmatique entre le n\u00e9o-vagin et un b\u00e9b\u00e9<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n La question de l\u2019int\u00e9gration du greffon ou n\u00e9o-vagin<\/strong>, non seulement sur le plan somatique, mais aussi \u00e0 un niveau psychique et libidinal, appara\u00eet essentielle dans la clinique des patientes MRKH. Dans son travail sur le traitement psychique de l\u2019organe transplant\u00e9 [13], K. L. Schwering indique que ce dernier peut \u00eatre l\u2019objet d\u2019une \u00ab simple ingestion \u00bb effectu\u00e9e sur un mode mat\u00e9riel, ou d\u2019un processus plus \u00e9labor\u00e9 sur le mode d\u2019une incorporation psychique, \u00e9quivalant \u00e0 sa sexualisation par la pulsion. Cet acte chirurgical peut \u00e9galement donner lieu \u00e0 des constructions fantasmatiques dont voici deux exemples : Une patiente lors de l\u2019entretien m\u00e9dical formule des demandes qui concernent toutes les diverses solutions qui lui permettraient de satisfaire son d\u00e9sir d\u2019enfant ; lors de l\u2019examen gyn\u00e9cologique qui suit, le m\u00e9decin contr\u00f4le l\u2019\u00e9tat du greffon vaginal et conclut en d\u00e9clarant que celui-ci est \u00ab tr\u00e8s joli \u00bb. La jeune femme, \u00e2g\u00e9e d\u2019une trentaine d\u2019ann\u00e9es, a alors un geste spontan\u00e9 en direction de son ventre en r\u00e9pliquant \u00ab bah, c\u2019est le v\u00f4tre \u00bb sur un ton d\u2019\u00e9vidence. Ici semble se dessiner une analogie greffon-vagin\/b\u00e9b\u00e9 dont le chirurgien serait le cr\u00e9ateur\/ p\u00e8re. La patiente semble une fois sa r\u00e9plique formul\u00e9e prendre conscience de ce caract\u00e8re implicite car elle tente de se reprendre \u00ab enfin, je veux dire\u2026 \u00bb avec une certaine confusion, comme en \u00e9cho \u00e0 cette confusion entre cet \u00e9l\u00e9ment fantasmatique venant se manifester et s\u2019actualiser dans la r\u00e9alit\u00e9 de l\u2019examen corporel.<\/p>\n\n\n\n Une autre patiente fait, quant \u00e0 elle, de mani\u00e8re explicite mais dans l\u2019apr\u00e8s-coup,<\/strong> le lien entre le vagin greff\u00e9 et un b\u00e9b\u00e9 : apr\u00e8s son op\u00e9ration, elle a r\u00e9alis\u00e9 qu\u2019elle avait tendance \u00e0 porter r\u00e9guli\u00e8rement \u2013 et involontairement \u2013 la main \u00e0 son ventre. Ce qui suscite une certaine confusion chez elle car, dit-elle, \u00ab c\u2019est ce que font les femmes quand elles sont enceintes \u00bb ; \u00ab si les gens me voient faire \u00e7a ils vont croire que je suis enceinte \u00bb. Ce geste subsiste encore des ann\u00e9es apr\u00e8s l\u2019intervention, quoique de mani\u00e8re moins fr\u00e9quente. Elle le d\u00e9crit comme involontaire et l\u2019explique par le fait qu\u2019il y a d\u00e9sormais \u00ab quelque chose \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur, peut-\u00eatre que c\u2019est pour le prot\u00e9ger inconsciemment que je fais \u00e7a, ou que je suis contente de l\u2019avoir, je ne sais pas\u2026 \u00bb S\u2019effectue alors une confusion entre le niveau de la r\u00e9alit\u00e9 et le niveau fantasmatique, qui peut r\u00e9actualiser chez certaines patientes des th\u00e9ories sexuelles infantiles souvent effac\u00e9es de la m\u00e9moire par l\u2019amn\u00e9sie infantile d\u00e9crite par Freud. Par exemple la pr\u00e9sence d\u2019un embryon de b\u00e9b\u00e9 \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur ou, dans d\u2019autres cas, une th\u00e9orie cloacale de la naissance, en lien avec la r\u00e9alit\u00e9 op\u00e9ratoire de la transformation d\u2019un fragment d\u2019intestin en vagin.<\/p>\n\n\n\n L\u2019une des missions de la recherche clinique \u00e0 l\u2019universit\u00e9\u0301 vise \u00e0 mettre ses moyens au service des pratiques des cliniciens \u00ab de terrain \u00bb, particuli\u00e8rement des terrains o\u00f9 se rencontrent les probl\u00e9matiques en butte aux situations limites, voire extr\u00eames, de la subjectivation. Cette mission implique que les recherches cliniques conduites \u00e0 l\u2019universit\u00e9\u0301 portent moins sur les objets cliniques \u00ab standards \u00bb et relativement traditionnels de la pens\u00e9e psychanalytique que sur la forme sp\u00e9cifique qu\u2019ils prennent chez les sujets concern\u00e9s. En premier lieu, l\u2019une des questions essentielles des pratiques cliniques actuelles est la d\u00e9fense des dispositifs cliniques issus de la pens\u00e9e psychanalytique qui cherchent \u00e0 s\u2019ajuster aux particularit\u00e9s des tableaux cliniques \u00ablimites voire extr\u00eames \u00bb, auxquels nombre des cliniciens \u00ab de terrain \u00bb sont confrontes. Ces formes de psychopathologie ne se laissent que difficilement appr\u00e9hender \u00e0 partir des dispositifs \u00ab standards \u00bb de la psychologie clinique d\u2019orientation psychanalytique, elles exigent souvent la mise au point de dispositifs \u00ab sur mesure \u00bb pr\u00e9cis\u00e9ment ajust\u00e9s aux singularit\u00e9s de leurs formes d\u2019expression et des contextes institutionnels.<\/p>\n\n\n\n Les mod\u00e9lisations d\u2019un dispositif triangulaire et \u00ab en double \u00bb apparaissent au terme de ce travail comme une piste \u00e0 poursuivre dans l\u2019accompagnement des patientes MRKH, permettant de lier la question du corps aux enjeux psychiques de leur(s) situation(s) et au rapport aux objets premiers paraissant incontournable dans ce type de clinique. La singularit\u00e9 de ce dispositif incluant le cadre m\u00e9dical et l\u2019articulation entre ses trois acteurs, la patiente, le chirurgien et la clinicienne, a constitu\u00e9 un pr\u00e9alable de mise en lien sans lequel l’acc\u00e8s \u00e0 certaines donn\u00e9es cliniques n\u2019auraient pu \u00eatre possible. Sur le plan m\u00e9thodologique, l\u2019approfondissement de nos recherches fondamentales en psychopathologie, sur les souffrances identitaires et les situations limites et extr\u00eames, n\u00e9cessite donc l\u2019invention de nouveaux dispositifs de soin qu\u2019il devient imp\u00e9ratif d\u2019explorer pour poursuivre la recherche.<\/p>\n\n\n\n Le travail r\u00e9alis\u00e9 dans cet article sur les patientes MRKH et les diff\u00e9rentes pistes qu\u2019il indique permettent aussi de r\u00e9interroger certains concepts de la th\u00e9orie psychanalytique, tels la pr\u00e9conception de l\u2019existence du vagin \u00e0 une \u00e9poque pr\u00e9coce et le \u00ab continent noir \u00bb de \u00ab la vie sexuelle de la femme adulte \u00bb [14].<\/p>\n\n\n\n 1<\/sup> Lors de la publication de cet article, la greffe d\u2019ut\u00e9rus n\u2019\u00e9tait pas r\u00e9alisable en France. Une premi\u00e8re m\u00e9dicale a eu lieu le 31 mars 2019, permettant \u00e0 une femme de 34 ans touch\u00e9e par le syndrome MRKH de recevoir l\u2019ut\u00e9rus de sa m\u00e8re. Cette intervention a permis la naissance d\u2019un enfant le 12 f\u00e9vrier 2021 (la premi\u00e8re naissance au monde apr\u00e8s une greffe d\u2019ut\u00e9rus avait eu lieu en Su\u00e8de en 2014). Selon un communiqu\u00e9 de presse de l\u2019h\u00f4pital Foch, dans lequel s\u2019est d\u00e9roul\u00e9 l\u2019\u00e9v\u00e9nement, il y a eu environ vingt naissances dans le monde apr\u00e8s greffe ut\u00e9rine.<\/p>\n\n\n\n 2<\/sup> Une des auteures de l\u2019article, S. Blanc.<\/p>\n\n\n\n 3<\/sup> La r\u00e9action du p\u00e8re est plus rarement mentionn\u00e9e. Les quelques patientes qui le font \u00e9voquent des p\u00e8res g\u00e9n\u00e9ralement bienveillants mais mal \u00e0 l\u2019aise, avec parfois des r\u00e9actions \u00ab maladroites \u00bb, tentatives de consolation ou de d\u00e9dramatisation qui donnent l\u2019impression \u00e0 la jeune fille que la gravit\u00e9 de la situation n\u2019est pas reconnue.<\/p>\n\n\n\n [1] Morcel K, Camborieux L, Guerrier D. Programme de Recherches sur les Aplasies M\u00fcll\u00e9riennes (PRAM). Mayer-Rokitansky-K\u00fcster-Hauser (MRKH) syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007;2(1):13<\/p>\n\n\n\n [2] Frank RT. The formation of an artificial vagina without operation. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1938;35(6):1053\u2011 5.<\/p>\n\n\n\n [3] Heritier F. Masculin\/f\u00e9minin \u2013 La pens\u00e9e de la diff\u00e9rence. Paris : Odile Jacob ; 1996.<\/p>\n\n\n\n [4] Holt R, Slade P. Living with an incomplete vagina and womb: an interpretative phenomenological analysis of the experience of vaginal agenesis. Psychol Health Med. 2003;8(1):19\u2011 33.<\/p>\n\n\n\n [5] Chevret-Measson M, Communal PH, Golfier F, Raudrant D. Sexuality after sigmoid colpopoiesis in patients with Mayer-Rokitansky-K\u00fcser- Hauser syndrome. Fertility and Sterility 2003 ; 80 (3) : 600-6.<\/p>\n\n\n\n [6] Gueniche K. \u00ab Triste vagin \u00bb ou le risque d’une cr\u00e9ation de la f\u00e9minit\u00e9 de toutes pi\u00e8ces. Le Carnet Psy 2014 ; 183(7) ; 23-26.<\/p>\n\n\n\n [7] Gueniche K, Vibert S, Ouallouche C, Nataf N, Polak M. Annonce d\u2019une ag\u00e9n\u00e9sie ut\u00e9rovaginale. Adolescence 2016; 34 (3):525\u2011 38.<\/p>\n\n\n\n [8] Yi M-K. Cherchez la femme ! Corps Psychisme 2016; 69(1):87\u2011 98.<\/p>\n\n\n\n [9] Winnicott D. W. Le r\u00f4le de miroir de la m\u00e8re et de la famille. In : Jeu et r\u00e9alit\u00e9. 1971. Paris : Gallimard ; 1978. p. 153-162.<\/p>\n\n\n\n [10] Roussillon R. La d\u00e9pendance primitive et l\u2019homosexualit\u00e9 primaire \u00ab en double \u00bb. Revue<\/p>\n\n\n\n fran\u00e7aise de psychanalyse 2004; 68(2):421\u2011 39.<\/p>\n\n\n\n [11] Freud, S. La f\u00e9minit\u00e9 in Nouvelles conf\u00e9rences d\u2019introduction \u00e0 la psychanalyse, 1923, Paris, Gallimard. NRF, 1984, pp. 150-187, coll. Connaissance de l\u2019inconscient.<\/p>\n\n\n\n [12] Klein, M. Le complexe d\u2019\u0152dipe \u00e9clair\u00e9 par les angoisses pr\u00e9coces, Le complexe d\u2019\u0152dipe,<\/em> 1945, Paris, Payot et Rivages, coll. \u00ab Petite Biblioth\u00e8que Payot \u00bb, 2006, p. 112.<\/p>\n\n\n\n [13] Schwering KL. Le traitement psychique de l\u2019organe transplant\u00e9 : ingestion, incorporation,<\/p>\n\n\n\n sexualisation. La psychiatrie de l\u2019enfant 2001;44(1):127\u2011 67.<\/p>\n\n\n\n [14] Freud, S. \u00ab Psychanalyse et m\u00e9decine (La question de l\u2019analyse profane) \u00bb, 1926, dans Ma vie et la psychanalyse, Paris, Gallimard, 1950, p. 133.<\/p>\nPERSPECTIVES ANTHROPOLOGIQUES, MEDICALES ET PSYCHODYNAMIQUES<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
UNE METHODOLOGIE SPECIFIQUE ET UN DISPOSITIF TRIANGULAIRE ET EN DOUBLE<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
CONCLUSION<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Notes<\/h2>\n\n\n\n
R\u00e9f\u00e9rences<\/h2>\n\n\n\n