{"id":14782,"date":"2021-09-21T16:37:03","date_gmt":"2021-09-21T14:37:03","guid":{"rendered":"https:\/\/carnetpsy.fr\/?p=14782"},"modified":"2021-09-22T12:04:15","modified_gmt":"2021-09-22T10:04:15","slug":"psychiatrie-de-secteur-et-psychotherapie-institutionnelle","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/psychiatrie-de-secteur-et-psychotherapie-institutionnelle\/","title":{"rendered":"Psychiatrie de secteur et psychoth\u00e9rapie institutionnelle"},"content":{"rendered":"\n

A partir d\u2019un \u00e9clairage historique sur la psychiatrie de secteur et la psychoth\u00e9rapie institutionnelle, Pierre Delion rappelle les principes essentiels \u00e0 une vision du soin humaniste.<\/em><\/p>\n\n\n\n

Avant-propos<\/h2>\n\n\n\n

Manuelle Missonnier va quitter la revue Carnet Psy. Elle m\u2019a demand\u00e9 de contribuer au dernier num\u00e9ro qu\u2019elle coordonne en \u00e9crivant un article sur ce que je trouvais important de dire actuellement sur l\u2019\u00e9tat de la psychiatrie.
Il se trouve que la psychiatrie est en passe d\u2019\u00eatre totalement d\u00e9mantel\u00e9e au profit de lobbies partisans, incapables de parvenir \u00e0 une pens\u00e9e int\u00e9gr\u00e9e des diff\u00e9rents courants vitaux pour son d\u00e9veloppement \u00e9quilibr\u00e9 et humanisant, au plus grand contentement des grands argentiers du service public.<\/p>\n\n\n\n

Or s\u2019il est une conjonction qui a r\u00e9ussi \u00e0 parvenir \u00e0 une psychiatrie humaine au cours du si\u00e8cle dernier tant marqu\u00e9 par les conflits plan\u00e9taires et les malheurs de tous ordres, c\u2019est bien celle de la psychoth\u00e9rapie institutionnelle et de la psychiatrie de secteur au sortir de la deuxi\u00e8me guerre mondiale et ceci, jusqu\u2019\u00e0 la fin du vingti\u00e8me si\u00e8cle. Aussi lui ai-je propos\u00e9 de r\u00e9diger une sorte de cadeau de remerciement pour la qualit\u00e9 de son accueil et l\u2019intelligence de ses interventions en tant que fondatrice et r\u00e9dactrice de Carnet Psy, en forme de prise de position pour une psychiatrie humaine. Je sais que Kevin Hiridjee qui va lui succ\u00e9der, y sera \u00e9galement sensible.<\/p>\n\n\n\n

Position du probl\u00e8me<\/h2>\n\n\n\n

En 1977, encore interne, je venais de passer quasiment tout mon internat dans un service de psychiatrie angevin qui mettait en place \u00e0 la fois la sectorisation et une dynamique de psychoth\u00e9rapie institutionnelle, et si j\u2019avais d\u00e9j\u00e0 la tr\u00e8s nette perception avec tous mes amis infirmiers, m\u00e9decins et autres, que cette aventure allait \u00eatre passionnante, je n\u2019en ai compris la f\u00e9condit\u00e9 que plusieurs ann\u00e9es plus tard, lorsque, devenu plus exp\u00e9riment\u00e9, j\u2019ai pu mesurer les perspectives que cette forme r\u00e9volutionnaire de psychiatrie offrait aux soignants, et surtout les effets observ\u00e9s sur les patients pris en charge. J\u2019ai d\u00e9sormais l\u2019habitude de dire que la psychiatrie de secteur est la condition de possibilit\u00e9 organisationnelle de la psychiatrie, tandis que la psychoth\u00e9rapie institutionnelle en est le discours de la m\u00e9thode.<\/p>\n\n\n\n

Aujourd\u2019hui, il ne se trouve plus grand monde du c\u00f4t\u00e9 du pouvoir pour d\u00e9fendre la doctrine r\u00e9volutionnaire de la psychiatrie de secteur, ni la m\u00e9thode qui permet de l\u2019animer, la psychoth\u00e9rapie institutionnelle. Pourtant, sur le terrain, dans de nombreux secteurs de France, en psychiatrie d\u2019adultes ou en p\u00e9dopsychiatrie, dans le m\u00e9dico-social et le social, des \u00e9quipes continuent de pratiquer leur m\u00e9tier en r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 ces concepts fondant une psychiatrie \u00e0 visage humain. Plusieurs t\u00e9moignages rendus publics par la presse nous montrent que parfois, ces soignants sont amen\u00e9s \u00e0 d\u00e9clencher des luttes, des gr\u00e8ves, des mouvements pour d\u00e9fendre cette psychiatrie humaine. Ces soignants ont appris la psychiatrie de secteur et la psychoth\u00e9rapie institutionnelle de leurs p\u00e8res et ont su continuer d\u2019en mesurer les bienfaits aupr\u00e8s des patients qu\u2019ils tentent de prendre en charge avec une g\u00e9n\u00e9rosit\u00e9 et une attention palpables. Mais la plupart d\u2019entre eux sont soumis \u00e0 une mise en tension entre leurs d\u00e9sirs ardents de continuer \u00e0 soigner avec ces m\u00e9thodes \u00e9prouv\u00e9es, et les conditions dans lesquelles les nouvelles pratiques manag\u00e9riales, certaines injonctions ineptes de l\u2019HAS, des bord\u00e9es de d\u00e9sinformations qui circulent sur certains r\u00e9seaux, les contraignent de fa\u00e7on de plus en plus drastique \u00e0 s\u2019en \u00e9loigner. Nous assistons \u00e0 des \u00e9v\u00e8nements qui d\u00e9naturent l\u2019essence m\u00eame du soin psychiatrique fond\u00e9e sur un double sentiment du travail bien fait et d\u2019une \u00e9thique pr\u00e9serv\u00e9e, au profit d\u2019une pens\u00e9e op\u00e9ratoire, bas\u00e9e sur des chiffres et des statistiques, et reposant sur une id\u00e9alisation des r\u00e9sultats attendus des neurosciences triomphantes, comme si elles pouvaient r\u00e9gler \u00e0 elles seules toutes les questions de la psychiatrie. <\/p>\n\n\n\n

Il ne s\u2019agit pas de nier l\u2019importance et l\u2019int\u00e9r\u00eat des d\u00e9couvertes neuroscientifiques, mais seulement de rappeler que ces r\u00e9sultats ne peuvent prendre place que dans une relation tr\u00e8s particuli\u00e8re avec un patient, une relation de confiance absolument n\u00e9cessaire \u00e0 la mise en \u0153uvre de tout traitement. Pour paraphraser Rabelais nous pourrions aujourd\u2019hui proposer : \u00ab (neuro) sciences sans conscience\/confiance n\u2019est que ruine de l\u2019\u00e2me \u00bb.<\/em><\/p>

<\/p>Pierre Delion<\/cite><\/blockquote>\n\n\n\n

Un exemple saute aux yeux de tous ceux qui se soucient de l\u2019avenir de la psychiatrie, celui de la contention. En effet, il devient alarmant de constater que malgr\u00e9 les doses de neuroleptiques absorb\u00e9es par les patients, malgr\u00e9 les effets d\u2019annonce de mesures attendues d\u2019am\u00e9lioration des conditions de travail des soignants et d\u2019accueil des patients, la violence cro\u00eet de mani\u00e8re exponentielle , et les contentions avec elle, ainsi que les portes ferm\u00e9es et la limitation des libert\u00e9s fondamentales en psychiatrie. Adeline Hazan, Contr\u00f4leur g\u00e9n\u00e9rale des lieux de privation de libert\u00e9, n\u2019a cess\u00e9 de d\u00e9noncer, tout au long de son mandat, \u00e0 la fois les conditions d\u2019accueil des patients, notamment en ce qui concerne leurs libert\u00e9s de circuler et les conditions de travail des soignants en psychiatrie.

Il serait facile de d\u00e9signer \u00e0 la vindicte les soignants qui se laissent aller \u00e0 ces pratiques navrantes lorsqu\u2019elles sont \u00e0 ce point banalis\u00e9es. Mais ce ne sont pas eux les v\u00e9ritables responsables. Ce sont davantage les conditions de travail qui leur sont r\u00e9serv\u00e9es, la foi aveugle dans les progr\u00e8s attendus des neurosciences, et les restrictions budg\u00e9taires qui condamnent aujourd\u2019hui les soignants \u00e0 effectuer, malgr\u00e9 eux, des soins dont ils ne sont plus fiers et auxquels ils ne trouvent plus de sens. En effet, il est difficile pour les responsables de la Sant\u00e9 d\u2019accepter de constater la r\u00e9alit\u00e9 de ce qui se passe en psychiatrie : un abandon par le socius et ses repr\u00e9sentants de la plus \u00e9l\u00e9mentaire d\u00e9clinaison de la fraternit\u00e9 pourtant inscrite au frontispice de notre R\u00e9publique. Si la soci\u00e9t\u00e9 n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 spontan\u00e9ment \u00e0 l\u2019avant-garde des avanc\u00e9es concernant la psychiatrie, c\u2019est pourtant de la responsabilit\u00e9 de ses gouvernants d\u2019en assumer la l\u00e9gitimit\u00e9. D\u00e9fendre l\u2019humanit\u00e9 de la psychiatrie est en opposition frontale avec la d\u00e9magogie g\u00e9n\u00e9rale actuelle. <\/p>\n\n\n\n

La sortie de la secr\u00e9taire d\u2019Etat aux personnes handicap\u00e9es du 2 Avril 2019, \u00e0 l\u2019occasion de la journ\u00e9e mondiale de l\u2019autisme, ne fait qu\u2019illustrer ce que pensent certains de nos dirigeants politiques. N\u2019est-elle pas all\u00e9e jusqu\u2019\u00e0 se r\u00e9jouir en public de la disparition de la psychiatrie dans le domaine de l\u2019autisme ? Comme pour les prisons, lorsque l\u2019on est un d\u00e9cideur en charge de tels dossiers, il faut avoir le courage de dire \u00e0 ses mandants qu\u2019un budget doit \u00eatre consacr\u00e9 aux politiques concernant ces populations en grande difficult\u00e9. C\u2019est de la responsabilit\u00e9 des politiques de d\u00e9fendre des budgets pour traiter dignement des personnes qui sont en graves difficult\u00e9s d\u2019int\u00e9gration dans une soci\u00e9t\u00e9 qui va mal et accepte \u00e0 reculons l\u2019id\u00e9e de consacrer des ressources \u00e0 des malades mentaux. C\u2019est pr\u00e9cis\u00e9ment contre ce mouvement de rejet initi\u00e9 par le programme T4 des nazis (NDLR : Aktion T4 est le nom donn\u00e9 \u00e0 la campagne d\u2019extermination des handicap\u00e9s physiques et mentaux par le r\u00e9gime nazi et qui a fait des milliers de victimes innocentes), qu\u2019apr\u00e8s la deuxi\u00e8me guerre mondiale, les politiques ont accept\u00e9 d\u2019\u00e9couter les propositions avanc\u00e9es par les psychiatres et leurs \u00e9quipes pour refonder une psychiatrie digne de ce nom. Et dans cette psychiatrie novatrice, il n\u2019\u00e9tait pas fait seulement place \u00e0 l\u2019aspect m\u00e9dical de la psychiatrie, mais bien \u00e0 ses racines anthropologiques et politiques. Si la psychiatrie est sans conteste possible une branche de la m\u00e9decine, elle n\u2019en poss\u00e8de pas moins des sp\u00e9cificit\u00e9s qu\u2019il s\u2019agit de prendre en consid\u00e9ration. Il est ridicule de lui appliquer toutes les r\u00e8gles de fonctionnement des autres disciplines m\u00e9dicales sans r\u00e9fl\u00e9chir aux effets de ces applications. Et inversement. Si l\u2019asepsie a radicalement transform\u00e9 la chirurgie depuis Semmelweiss, son r\u00f4le dans le bureau du psychoth\u00e9rapeute n\u2019y rev\u00eat pas la m\u00eame importance que dans une salle d\u2019op\u00e9ration chirurgicale. De la m\u00eame mani\u00e8re, l\u2019ambiance psychoth\u00e9rapique dans laquelle la psychiatrie doit se d\u00e9rouler pour conserver son caract\u00e8re de respect fondamental de l\u2019humain r\u00e9pond \u00e0 d\u2019autres logiques que la psychiatrie n\u2019a pas la pr\u00e9tention d\u2019imposer \u00e0 la chirurgie. Les neurosciences seules n\u2019y suffiront jamais, et il sera toujours n\u00e9cessaire de d\u00e9ployer les d\u00e9couvertes scientifiques applicables \u00e0 chaque patient dans une relation dans laquelle le primat psychoth\u00e9rapique est n\u00e9cessaire. Mais la psychoth\u00e9rapie ne s\u2019apprend plus, elle fait l\u2019objet de moqueries comme s\u2019il s\u2019agissait d\u2019une chose obsol\u00e8te sous le pr\u00e9texte que ses effets n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 (encore) suffisamment d\u00e9montr\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n

La psychiatrie de secteur permet d\u2019articuler les aspects neuroscientifiques les plus r\u00e9cents, avec ceux qui, dans la pratique clinique, ont fait leurs preuves, la psychoth\u00e9rapie sous ses diff\u00e9rentes formes, et notamment la psychoth\u00e9rapie institutionnelle. La n\u00e9gliger, voire la d\u00e9truire, est un mauvais calcul en termes humains et en termes \u00e9conomiques. Les \u00e9checs d\u2019une psychiatrie bas\u00e9e sur les urgences, renvoyant les malades dans le social sans traitements complexes \u00e0 long terme et sans soutien humain, viennent confirmer l\u2019erreur strat\u00e9gique d\u2019avoir abandonn\u00e9 les patients sur le bord de la route et, par voie de cons\u00e9quences, les soignants. Et ce n\u2019est pas le d\u00e9veloppement annonc\u00e9 des Centres Ressources des grandes maladies mentales (schizophr\u00e9nie, autisme, hyperactivit\u00e9, maladie bipolaire, d\u00e9pression\u2026) qui pourra r\u00e9soudre la situation au niveau national. Nous avons v\u00e9cu l\u2019exemple du Centre Marmottan sp\u00e9cialis\u00e9 en son temps dans la toxicomanie. Tous les toxicomanes de France sont all\u00e9s rencontrer Olivenstein, qui malgr\u00e9 son charisme important, n\u2019a pas pu prendre en charge tous les toxicomanes fran\u00e7ais. En revanche des secteurs se sont d\u00e9velopp\u00e9s dans beaucoup de r\u00e9gions pour y accueillir tous les patients qui en avaient besoin. Le secteur de psychiatrie est ind\u00e9niablement la meilleure m\u00e9thode pour soigner les patients pr\u00e9sentant des troubles psychiques graves de fa\u00e7on \u00e9gale sur tout le territoire national.<\/p>\n\n\n\n

Mais une des donn\u00e9es fondamentales de la nouvelle Real Politik de la psychiatrie est d\u2019avoir pens\u00e9 que les secteurs de psychiatrie et les services de m\u00e9decine\/chirurgie\/obst\u00e9trique \u00e9taient des entreprises \u00ab comme les autres \u00bb, comparables \u00e0 des industries.<\/p>\n\n\n\n

Or, en ce qui concerne l\u2019ensemble de la m\u00e9decine, l\u2019application \u00e0 son exercice des r\u00e8gles de fonctionnement de l\u2019entreprise est un choix fait par des d\u00e9cideurs ignorants des sp\u00e9cificit\u00e9s m\u00e9dicales, et dont on voit aujourd\u2019hui les d\u00e9g\u00e2ts qu\u2019il occasionne dans l\u2019ensemble de la m\u00e9decine, en termes de burn out du personnel soignant, de strat\u00e9gies de soins guid\u00e9es par les \u00e9quilibres budg\u00e9taires et non par la logique m\u00e9dicale, de cercles vicieux contre-productifs en mati\u00e8re de sant\u00e9 publique. Si un lyc\u00e9e est dirig\u00e9 par un enseignant sans que cela ne choque personne, pourquoi un h\u00f4pital serait-il dirig\u00e9 par un financier ? L\u2019\u00e9ducation et les soins dispens\u00e9s par un Etat de droit sont au service d\u2019humains. Ce ne sont pas des entreprises dans lesquelles peut r\u00e9gner la loi du march\u00e9, si tant est que le march\u00e9 soit encore inf\u00e9od\u00e9 \u00e0 une loi humaine\u2026 C\u2019est pourtant ce qui se passe d\u00e9sormais sans que plus grand monde ne trouve \u00e0 y redire. Sauf \u00e0 l\u2019occasion de la pand\u00e9mie, n\u2019a-t-on pas entendu le pr\u00e9sident himself d\u00e9clarer qu\u2019apr\u00e8s cette crise sanitaire, devant tant de preuves d\u2019humanit\u00e9 des soignants, il faudrait r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 laisser le champ de la sant\u00e9 en dehors de la logique du capitalisme. Les rencontres de S\u00e9gur (entendez : patronn\u00e9es par la Comtesse de S\u00e9gur !) ont montr\u00e9 que ces belles paroles n\u2019auraient aucun effet dans l\u2019organisation du service public de Sant\u00e9. Pendant que nous y sommes : \u00e0 quand un prix de journ\u00e9e pour le tribunal ou l\u2019\u00e9cole maternelle ?<\/p>\n\n\n\n

Bref, la psychiatrie de secteur et la psychoth\u00e9rapie institutionnelle sont des modes d\u2019exercice de la psychiatrie qui avaient permis de faire le tour des avantages et des inconv\u00e9nients, et r\u00e9pondu en terme de \u00ab b\u00e9n\u00e9fices-risques \u00bb de fa\u00e7on \u00e9clatante : \u00e7a co\u00fbte moins cher et \u00e7a soigne mieux et \u00e0 long terme. Pourquoi cette conclusion faite par tous ceux qui ont pratiqu\u00e9 la sectorisation en psychiatrie et la psychoth\u00e9rapie institutionnelle est-elle pass\u00e9e aux oubliettes ? A qui profite le crime ? Quels pr\u00e9s carr\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 offerts \u00e0 ceux qui ont sabord\u00e9 cette politique novatrice ? Autant de questions que l\u2019Histoire nous posera un jour. Mais voyons d\u2019abord d\u2019o\u00f9 vient le secteur.<\/p>\n\n\n\n

Retour sur l\u2019histoire du secteur<\/h2>\n\n\n\n

Apr\u00e8s quelques avanc\u00e9es propos\u00e9es par Edouard Toulouse avec la cr\u00e9ation de sa consultation externe \u00e0 Sainte Anne \u00e0 Paris dans les ann\u00e9es trente, puis la circulaire Rucart\/Sellier (1937) au cours du Front populaire, la psychiatrie de secteur est apparue au d\u00e9cours de la deuxi\u00e8me guerre mondiale comme la seule solution de nature \u00e0 \u00e9viter la r\u00e9p\u00e9tition du drame engendr\u00e9 par la p\u00e9rennit\u00e9 de l\u2019asile cr\u00e9\u00e9 par la loi de 1838, \u00e0 savoir la mort de faim et d\u2019inanition de 45000 malades mentaux hospitalis\u00e9s pendant la p\u00e9riode 1939-1945. Une fois mise en place par ses promoteurs \u00e0 partir des ann\u00e9es 1970, et malgr\u00e9 des avanc\u00e9es consid\u00e9rables en terme d\u2019humanisation de la psychiatrie, elle devient l\u2019objet d\u2019attaques incessantes qui vont progressivement en fragiliser les potentialit\u00e9s au risque de voir se reconstituer des \u00ab asiles p\u00e9riph\u00e9riques \u00bb, lieux de toutes les perversions d\u00e9crites ant\u00e9rieurement dans les services de psychiatrie asilaires, co\u00efncidant avec un abandon des patients les plus graves, laiss\u00e9s \u00ab aux soins \u00bb de leurs familles, voire rel\u00e9gu\u00e9s dans les prisons et laiss\u00e9s sans soins dans la rue. Ce qui se passe actuellement dans les EHPAD et dans certains services de psychiatrie peut d\u00e9j\u00e0 donner une id\u00e9e de ce ph\u00e9nom\u00e8ne d\u2019asile p\u00e9riph\u00e9rique.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019asile a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 en 1838 par Esquirol (NDLR : La loi du 30 juin 1838 cr\u00e9\u00e9 les asiles d\u00e9partementaux d\u2019ali\u00e9n\u00e9s et les conditions de leur internement. Esquirol en est l\u2019inspirateur principal) au terme d\u2019un processus initi\u00e9 par Pinel et son projet de traiter les malades mentaux de leur folie par l\u2019introduction du \u00ab traitement moral \u00bb, premi\u00e8re forme de psychoth\u00e9rapie, conduite en partie avec Pussin, avec lequel il d\u00e9veloppera les aspects institutionnels. Mais il est rapidement apparu que l\u2019enfermement, l\u2019isolement et les conditions mat\u00e9rielles effroyables r\u00e9serv\u00e9es \u00e0 ces nouveaux venus dans la m\u00e9decine, ne semblaient pas \u00e0 la hauteur des enjeux que Pinel et ses coll\u00e8gues, perch\u00e9s sur les \u00e9paules des Encyclop\u00e9distes, avaient fix\u00e9 \u00e0 cette nouvelle discipline m\u00e9dicale. De 1838 \u00e0 1972, c\u2019est la logique asilaire hospitalo-centrique qui a pr\u00e9valu dans les pratiques psychiatriques. L\u2019h\u00f4pital est au centre du dispositif et ne dispose d\u2019aucun relais dans la cit\u00e9. Toute personne pr\u00e9sentant une maladie mentale suffisamment grave pour ne pas pouvoir survivre dans sa famille et son milieu social ordinaire est intern\u00e9e. L\u2019asile qui \u00e9tait revendiqu\u00e9 par les ali\u00e9nistes comme le plus s\u00fbr moyen de \u00ab traiter moralement \u00bb la maladie mentale est devenu en quelques d\u00e9cennies un lieu de rel\u00e9gation inhumain, dans lequel une logique s\u00e9gr\u00e9gative s\u2019est r\u00e9pandue comme la peste. Non seulement, un possible traitement y \u00e9tait peu probable, mais aux m\u00e9canismes de l\u2019ali\u00e9nation psychopathologique se sont surajout\u00e9s ceux de l\u2019ali\u00e9nation sociale qui op\u00e9rait une quasi-forclusion du sujet intern\u00e9. Le drame de la guerre 39-45 a r\u00e9sid\u00e9 dans le fait que cette hospitalisation univoque a pi\u00e9g\u00e9 dans la nasse asilaire la plupart d\u2019entre eux puisqu\u2019ils se sont retrouv\u00e9s enferm\u00e9s en raison de leur maladie mentale, sans pouvoir \u00eatre aliment\u00e9s du fait du trafic des tickets de rationnement, et finalement condamn\u00e9s \u00e0 mourir de faim \u00e0\/dans l\u2019h\u00f4pital psychiatrique. <\/p>\n\n\n\n

Cette \u00ab philosophie du soin \u00bb ne pouvait plus durer, et ce drame horrible a servi de catalyseur \u00e0 un changement devenu incontournable, d\u2019autant que les quelques soignants revenus vivants des camps de concentration nazis ont su insister sur les analogies existant entre l\u2019asile et le camp. Seule une r\u00e9volution de la pens\u00e9e du soin en psychiatrie \u00e9tait en mesure d\u2019\u00eatre accept\u00e9e par les praticiens psychiatres et infirmiers ayant v\u00e9cu l\u2019enfer de cette p\u00e9riode. Les patients ne devaient plus \u00eatre dirig\u00e9s vers un h\u00f4pital psychiatrique pour y recevoir de pr\u00e9tendus soins. Les soignants devaient se mettre \u00e0 leur disposition au plus pr\u00e8s de leurs lieux de vie et organiser des dispositifs de soins sur leur \u00ab secteur \u00bb g\u00e9o-d\u00e9mographique.<\/p>\n\n\n\n

Il aura fallu quinze ans (1945-1960) pour que les psychiatres r\u00e9unis d\u00e8s la fin de la guerre 39-45 fassent passer dans le cadre d\u2019une circulaire (mars 1960) la doctrine de la sectorisation psychiatrique. Mais il aura fallu encore douze ans (1960-1972) pour que la sectorisation se mette effectivement en place. Cette doctrine a \u00e9t\u00e9 l\u00e9galis\u00e9e en 1985, et \u00e0 partir des ann\u00e9es suivantes, alors que les premiers r\u00e9sultats \u00e9taient incontestables en mati\u00e8re d\u2019am\u00e9lioration des prises en charge, des signes avant-coureurs ont commenc\u00e9 \u00e0 fragiliser cette politique innovante et r\u00e9volutionnaire.<\/p>\n\n\n\n

Mais qu’est-ce que la sectorisation en psychiatrie ?<\/h2>\n\n\n\n

Elle est issue d\u2019exp\u00e9riences livr\u00e9es pendant la guerre dans quelques rares services de psychiatrie, et notamment \u00e0 Saint Alban. Dans cet endroit peu probable, perdu au fond de la Loz\u00e8re (\u00ab Loz\u00e8re terre de mis\u00e8re \u00bb dit le proverbe), \u00e0 mille m\u00e8tres d\u2019altitude, existe un \u00e9tablissement psychiatrique dans lequel Paul Balvet, m\u00e9decin directeur, tente avec son \u00e9pouse, psychiatre elle aussi, et ce, avant la guerre 39-45, d\u2019humaniser des pratiques pass\u00e9istes avec les maigres moyens dont ils disposent. Il est rejoint en janvier 1940 par Fran\u00e7ois Tosquelles, un psychiatre catalan, fuyant la condamnation \u00e0 mort par Franco que lui a valu sa participation \u00e0 la guerre civile espagnole en tant que responsable du service de psychiatrie de l\u2019arm\u00e9e r\u00e9publicaine. Avant son arriv\u00e9e \u00e0 Saint Alban, il \u00e9tait retenu depuis neuf mois avec ses amis r\u00e9publicains espagnols dans le camp de Septfonds dans le Lot-et-Garonne. Tosquelles, psychiatre, psychanalyste et tr\u00e8s t\u00f4t engag\u00e9 en politique, commence \u00e0 modifier les pratiques de Saint Alban dans un sens que nous conna\u00eetrons ensuite sous le nom de \u00ab psychoth\u00e9rapie institutionnelle \u00bb. Bonnaf\u00e9 arrive en 1942 en tant que m\u00e9decin directeur pour remplacer Balvet mut\u00e9 \u00e0 Lyon. Ensemble, ils vont entreprendre une vaste modification des pratiques psychiatriques qui va donner lieu \u00e0 la doctrine de la psychiatrie de secteur. Les patients intern\u00e9s effectuent les travaux des champs dans les fermes environnantes priv\u00e9es de leurs agriculteurs par les contraintes de la guerre ( STO, prisonniers de guerre,\u2026) et reviennent le soir \u00e0 l\u2019h\u00f4pital avec de la nourriture, ce qui \u00e9vite \u00e0 l\u2019h\u00f4pital de Saint Alban de d\u00e9plorer des morts de faim en son sein. Par ailleurs, ils d\u00e9veloppent des activit\u00e9s vivantes centr\u00e9es sur l\u2019am\u00e9lioration de la vie quotidienne avec la participation des patients : club th\u00e9rapeutique, activit\u00e9s culturelles, ergoth\u00e9rapie\u2026 Et, faisant le bilan des ann\u00e9es de guerre, Bonnaf\u00e9 et Tosquelles constatent que les patients ayant particip\u00e9 \u00e0 des activit\u00e9s ext\u00e9rieures en avaient \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s b\u00e9n\u00e9ficiaires sur le plan psychique.<\/p>\n\n\n\n

Les fondamentaux de la psychiatrie de secteur<\/h2>\n\n\n\n

Il n\u2019en fallait pas plus pour commencer \u00e0 penser une psychiatrie centr\u00e9e sur la cit\u00e9 plut\u00f4t que sur le seul h\u00f4pital, permettant ainsi de d\u00e9gager quelques axes fondamentaux de la future politique de secteur, et notamment l\u2019id\u00e9e novatrice que les patients pr\u00e9sentant des probl\u00e9matiques psychiatriques n\u2019ont pas toujours besoin de soins \u00e0 temps plein mais d\u2019un soutien modul\u00e9 en fonction de leur pathologie, et ce, \u00e0 la condition d\u2019envisager la prise en charge dans la dur\u00e9e. L\u2019\u00e9quipe de psychiatrie est d\u00e8s lors en charge d\u2019un territoire g\u00e9o-d\u00e9mographique donn\u00e9, habit\u00e9 par une population de 70000 personnes environ, aussi bien en pr\u00e9vention, que pour les soins ou la post-cure. Lorsqu\u2019il doit \u00eatre hospitalis\u00e9 le patient rencontre des soignants accueillants, vivants et disponibles, qui l\u2019accompagneront tout au long de sa prise en charge, assurant une v\u00e9ritable continuit\u00e9 des soins, sans pr\u00e9juger de la dur\u00e9e n\u00e9cessaire ni du lieu dans lequel les soins seront apport\u00e9s. Des visites \u00e0 domicile sont effectu\u00e9es, des consultations en dispensaires sont organis\u00e9es. Les patients peuvent venir voir un psychiatre en consultation sans \u00eatre hospitalis\u00e9s. Une indication de soin est propos\u00e9e en fonction de la psychopathologie de chaque patient. Les traitements ambulatoires sont propos\u00e9s \u00e0 chaque fois que cela est possible. Les soignants se forment \u00e0 la psychiatrie (m\u00e9decine, psychopathologie), aux techniques de psychoth\u00e9rapie de groupe (psychodrame, club th\u00e9rapeutique, r\u00e9unions soignants\/patients), aux activit\u00e9s th\u00e9rapeutiques (ergoth\u00e9rapie, sorties culturelles, th\u00e9\u00e2tre, cin\u00e9ma, s\u00e9jours th\u00e9rapeutiques..). Le soin se d\u00e9gage progressivement de l\u2019h\u00f4pital comme seul lieu de dispense des soins, et un virage ambulatoire f\u00e9cond est op\u00e9r\u00e9 d\u00e8s cette \u00e9poque. Et il ne r\u00e9sulte pas d\u2019imp\u00e9ratifs pens\u00e9s par des bureaucrates en qu\u00eate d\u2019\u00e9conomies de prix de journ\u00e9es hospitali\u00e8res.<\/p>\n\n\n\n

Les psychiatres engag\u00e9s (Bonnaf\u00e9, Tosquelles, Daum\u00e9zon, Ey, Dide\u2026) se r\u00e9unissent apr\u00e8s la guerre et entreprennent une r\u00e9flexion-action visant \u00e0 fonder la psychiatrie de secteur. Ils seront aid\u00e9s par des hauts fonctionnaires du minist\u00e8re de la sant\u00e9 (Aujaleu, Mamelet) \u00e0 mettre en forme la circulaire de 1960 qui comprend plusieurs points fondamentaux : couverture de tout le territoire par des \u00e9quipes sectoris\u00e9es, continuit\u00e9 des soins, pr\u00e9vention, organisation des soins en extra-hospitalier (dispensaires d\u2019hygi\u00e8ne mentale, h\u00f4pital de jour, visites \u00e0 domicile), formation du personnel soignant, affectation de personnel en extra-hospitalier.<\/p>\n\n\n\n

La couverture de tout le territoire rel\u00e8ve de la logique r\u00e9publicaine de base : \u00e0 l\u2019instar de la poste, de la fourniture de l\u2019\u00e9lectricit\u00e9 et de l\u2019eau, des routes, il est important pour les concepteurs du secteur de pr\u00e9voir sur tout le territoire une possibilit\u00e9 de recours \u00e0 une \u00e9quipe de psychiatrie qui assurera les soins, la post-cure et la pr\u00e9vention des maladies mentales pour tous les citoyens, y compris les enfants et les adolescents.<\/p>\n\n\n\n

La continuit\u00e9 des soins est la traduction en langage administratif de la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019organiser le dispositif de telle sorte que la relation transf\u00e9rentielle, pens\u00e9e par les psychanalystes (NDLR : \u00e0 la condition que la relation transf\u00e9rentielle dans la psychose, l\u2019autisme et les autres pathologies archa\u00efques soient repens\u00e9es \u00e0 leur aune. La psychoth\u00e9rapie institutionnelle repose principalement sur cette extension de la cure-type invent\u00e9e par Freud \u00e0 d\u2019autres dispositifs individuels, groupaux, collectifs pens\u00e9s par Tosquelles, Oury et quelques autres), puisse \u00eatre assur\u00e9e dans la dur\u00e9e. Le patient rencontre un psychiatre au Centre M\u00e9dico-Psychologique de son secteur. En fonction du diagnostic propos\u00e9, des soins sont indiqu\u00e9s et ce patient va \u00eatre accueilli selon les cas en consultations ambulatoires, en accueil \u00e0 temps partiel ou en hospitalisation. Mais l\u2019id\u00e9e de continuit\u00e9 des soins repose sur l\u2019importance que ce soit les m\u00eames soignants qui suivent ce patient tout au long de sa trajectoire th\u00e9rapeutique. Pour ce faire, le fonctionnement hospitalier doit \u00eatre profond\u00e9ment remani\u00e9 de fa\u00e7on \u00e0 faciliter les rencontres avec les patients avant qu\u2019ils aient besoin d\u2019\u00eatre hospitalis\u00e9s (s\u2019ils en ont besoin un jour), c\u2019est-\u00e0-dire en extra-hospitalier. Le p\u00f4le organisateur des soins se d\u00e9centre de l\u2019h\u00f4pital vers les villes et villages dont le service a la charge et rapidement l\u2019exp\u00e9rience a montr\u00e9 que la plupart des soins peuvent se d\u00e9rouler sans hospitalisation. Cela demande \u00e0 l\u2019\u00e9quipe de nouer des contacts avec les \u00e9lus, les associations, les services sociaux, les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et les p\u00e9diatres et tous les relais possibles de la cit\u00e9. Jean Ayme se plaisait \u00e0 dire que l\u2019espace de la psychiatrie de secteur est \u00e0 l\u2019image de la bande de M\u00f6ebius : un patient peut tant\u00f4t \u00eatre hospitalis\u00e9, tant\u00f4t \u00eatre suivi en extra-hospitalier, mais ce sont toujours les m\u00eames soignants qui assument la relation transf\u00e9rentielle complexe avec lui.<\/p>\n\n\n\n

Tout ceci ne se met en place que si le personnel soignant est form\u00e9 de mani\u00e8re \u00e0 appr\u00e9hender la psychiatrie non plus seulement comme une discipline m\u00e9dicale classique mais comme une pratique globale d\u2019int\u00e9gration dans la cit\u00e9 et avec les citoyens.<\/p>\n\n\n\n

Les concepts de la psychiatrie institutionnelle<\/h2>\n\n\n\n

L\u2019histoire de la psychiatrie nous montre que la psychiatrie de secteur est n\u00e9e d\u2019une pratique r\u00e9solument centr\u00e9e sur l\u2019humain et qui se pratiquerait au plus pr\u00e8s de sa vie quotidienne de citoyen. Mais cette pratique humanisante est le r\u00e9sultat du processus de mise en place de la psychoth\u00e9rapie institutionnelle. En effet, il ne suffit pas d\u2019organiser la psychiatrie en secteurs pour que les pratiques qui s\u2019y d\u00e9ploient soient automatiquement humaines. Il faut pouvoir d\u00e9velopper un collectif (Oury) de soignants vivants, pluri-professionnels, dynamiques, capables de r\u00e9flexions sur leurs pratiques, d\u00e9sireux de se former, inventifs et accueillants, adaptables \u00e0 de nouvelles formes de soins, int\u00e9ress\u00e9s par le contact humain, y compris avec les plus en difficult\u00e9s parmi eux, les malades mentaux. La psychoth\u00e9rapie institutionnelle est n\u00e9e \u00e0 Saint Alban pendant la deuxi\u00e8me guerre mondiale. Elle vient notamment des constatations cliniques que Tosquelles fait \u00e0 l\u2019Institut Pere Mata, \u00e0 Reus en Catalogne, d\u00e8s avant cette p\u00e9riode, lorsque, d\u00e9j\u00e0 psychanalys\u00e9 par Sandor Eiminder, il cr\u00e9\u00e9 le concept de transfert multir\u00e9f\u00e9rentiel \u00e0 propos des pathologies psychotiques, et comprend que plusieurs personnes sont n\u00e9cessaires pour en accueillir les al\u00e9as \u00e0 l\u2019aide d\u2019institutions de divers ordres.<\/p>\n\n\n\n

Le transfert en psychiatrie<\/h3>\n\n\n\n

Le concept de transfert mis au monde par Freud dans son acception actuelle de \u00abprocessus par lequel les d\u00e9sirs inconscients s\u2019actualisent sur certains objets dans le cadre d\u2019un certain type de relation \u00e9tabli avec eux et \u00e9minemment dans le cadre de la relation analytique (\u2026) sous la forme de \u00ab r\u00e9p\u00e9tition de prototypes infantiles v\u00e9cue avec un sentiment d\u2019actualit\u00e9 marqu\u00e9 \u00bb, est \u00e0 la base de toute psychoth\u00e9rapie et pr\u00e9cis\u00e9ment de toute psychoth\u00e9rapie institutionnelle.<\/p>Pierre Delion<\/cite><\/blockquote>\n\n\n\n

Mais comme Freud l\u2019avait pr\u00e9vu \u00e0 Budapest en 1918 par son fameux \u00ab Nous nous verrons oblig\u00e9s d\u2019adapter notre technique \u00e0 ces conditions nouvelles \u00bb, le transfert est sans doute le concept psychanalytique qui a eu le plus \u00e0 \u00eatre interrog\u00e9 dans la psychoth\u00e9rapie des psychoses. S\u2019appuyant sur les travaux de Bleuler, Lacan, Klein, Resnik, Pankow, Rosenfeld, Benedettti et de bien d\u2019autres, Oury met en \u00e9vidence les notions de \u00ab transfert dissoci\u00e9 \u00bb et ses al\u00e9as \u00e0 partir du \u00ab transfert multir\u00e9f\u00e9rentiel \u00bb (Tosquelles). Il indique ainsi comment la personne psychotique, ayant construit avec le monde un rapport objectal singulier, ne peut \u00ab transf\u00e9rer \u00bb sur un seul psychanalyste comme cela se passe dans la cure-type. En revanche, dans l\u2019\u00e9tablissement et avec l\u2019\u00e9quipe soignante qui l\u2019accueille, il peut \u00ab instituer \u00bb d\u2019une fa\u00e7on partielle, \u00e0 l\u2019instar des objets partiels, des investissements de divers ordres sur des personnes, des choses, des espaces, etc\u2026 Il s\u2019agit d\u2019une relation reposant en partie sur ce que les kleiniens appellent \u00ab l\u2019identification projective pathologique \u00bb. Par ce type de construction du rapport au monde, le patient actualise dans le \u00ab transfert institutionnel \u00bb les modalit\u00e9s selon lesquelles il s\u2019est lui-m\u00eame construit. Toute la difficult\u00e9 consiste \u00e0 rep\u00e9rer et r\u00e9unir ces investissements h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes et c\u2019est l\u2019objectif de ce que Tosquelles a appel\u00e9 \u00ab constellation transf\u00e9rentielle \u00bb dans laquelle se trouvent rassembl\u00e9s, souvent pour la premi\u00e8re fois, les fragments projet\u00e9s par un sujet psychotique sur les soignants qui l\u2019accueillent. Il ne s\u2019agit pas de r\u00e9unir un groupe qui prend en charge tel patient pour parler de ce qui se d\u00e9roule aux niveaux conscients et objectifs, bien plut\u00f4t de r\u00e9unir ce qui a pu ou peut \u00eatre l\u2019objet d\u2019un investissement partiel du sujet en question, que ce soit les soignants qu\u2019il appr\u00e9cie, mais aussi ceux qui le pers\u00e9cutent, etc\u2026, de fa\u00e7on \u00e0 approcher les diff\u00e9rents niveaux qui constituent la r\u00e9alit\u00e9 psychique projet\u00e9e du patient sur son entourage. A partir de ces r\u00e9unions, un travail psychique d\u2019\u00e9laboration et de perlaboration (Freud) peut \u00eatre entrepris dans la temporalit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

Si donc on retient ces lectures du concept de transfert, des implications en r\u00e9sultent imm\u00e9diatement : pour qu\u2019un patient puisse \u00ab investir \u00bb son entourage et que ces investissements aient quelque valeur signifiante, il doit pouvoir circuler librement. Nous voyons en quoi le transfert est li\u00e9 de fa\u00e7on tr\u00e8s \u00e9troite avec le fonctionnement de l\u2019\u00e9tablissement, son ambiance, sa fonction d\u2019accueil, ses possibilit\u00e9s d\u2019\u00e9changes, v\u00e9ritables conditions de possibilit\u00e9 des rencontres. Dans les dispositifs sectoriels, cette mani\u00e8re d\u2019envisager le transfert peut \u00eatre g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e, \u00e0 condition de disposer de l\u2019op\u00e9rateur qui en fonde l\u2019utilisation, l\u2019institution de la constellation transf\u00e9rentielle.<\/p>\n\n\n\n

Libert\u00e9 de circulation et constellation transf\u00e9rentielle<\/h3>\n\n\n\n

Pour favoriser dans un tel collectif les processus de transfert, seuls de nature \u00e0 r\u00e9actualiser la probl\u00e9matique singuli\u00e8re de chaque patient, il convient de lui offrir les plus grandes possibilit\u00e9s de rencontres avec les soignants, les autres patients, des personnes ext\u00e9rieures, \u00e0 l\u2019occasion des activit\u00e9s th\u00e9rapeutiques, culturelles ou sociales. D\u2019une certaine mani\u00e8re, le patient va ainsi \u00eatre amen\u00e9 \u00e0 cr\u00e9er sa propre constellation, un peu comme un peintre, au plus pr\u00e8s du monde des sensations, choisit, plus ou moins consciemment, ses couleurs sur sa palette pour r\u00e9aliser sa composition. Le projet pourra d\u2019autant plus facilement se r\u00e9aliser que le patient a de possibilit\u00e9s ouvertes. L\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des espaces, des groupes, des activit\u00e9s th\u00e9rapeutiques, des temps interstitiels,\u2026 est d\u2019une grande importance dans la d\u00e9multiplication des possibilit\u00e9s de la palette. Mais si le patient ne peut pas circuler librement \u00e0 la rencontre de toutes les occasions de \u00ab transferts \u00bb, m\u00eames partiels, fragiles, multiples, ses occurrences sont inutiles. Et il ne s\u2019agit pas l\u00e0 que de la seule circulation physique, bien plut\u00f4t d\u2019une libert\u00e9 de circulation englobant aussi le \u00ab psychique \u00bb. C\u2019est pourquoi il est indispensable de mettre en place un syst\u00e8me dans lequel les patients peuvent facilement fabriquer leur propre chemin. Nous savons que dans un service de psychiatrie, ces choses sont plus faciles \u00e0 dire qu\u2019\u00e0 faire, tant cette pathologie confine, surtout dans ses formes les plus graves, avec la difficult\u00e9 d\u2019assumer sa libert\u00e9, \u00e0 tel point que Henri Ey parlait de la psychiatrie comme de la \u00ab pathologie de la libert\u00e9 \u00bb. Beaucoup de services sont encore ferm\u00e9s avec comme n\u00e9cessit\u00e9 corollaire l\u2019obligation pour les patients et les personnels stagiaires de demander la permission de sortir et de rentrer ; les possibilit\u00e9s de d\u00e9velopper des initiatives sont directement contr\u00e9es par le syst\u00e8me hi\u00e9rarchique et administratif hospitalier, et tout am\u00e8ne tr\u00e8s vite un patient qui a tent\u00e9 de mettre en pratique sa libert\u00e9 de circuler, \u00e0 se trouver consid\u00e9r\u00e9 comme g\u00eaneur ou revendicatif suivant le style qu\u2019il aura employ\u00e9 pour manifester son d\u00e9saccord avec cette infantilisation in\u00e9vitable.<\/p>\n\n\n\n

La seule solution sera, pour lui, de se conformer \u00e0 l\u2019image qu\u2019un tel syst\u00e8me attend de lui, devenir l\u2019objet ob\u00e9issant de la science m\u00e9dicale (Daum\u00e9zon\/Goffmann). Il n\u2019y a pas loin de l\u2019hypoth\u00e8se de Bion sur la force de la \u00ab mentalit\u00e9 de groupe \u00bb s\u2019opposant au d\u00e9sir de tout un chacun d\u2019exprimer comme il le peut son avis sur telle ou telle question dans un groupe. Nul doute que cette description de ce qui se passe pour le patient peut s\u2019appliquer de la m\u00eame mani\u00e8re aux soignants qui souhaitent instaurer un tel syst\u00e8me contre la hi\u00e9rarchie de leur service.<\/p>\n\n\n\n

La libert\u00e9 de circulation ne va pas de soi ; elle est la r\u00e9sultante d\u2019un grand nombre de param\u00e8tres dont certains ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 \u00e9voqu\u00e9s ; il s\u2019agit en quelque sorte de \u00ab cultiver \u00bb une ambiance propice \u00e0 l\u2019\u00e9mergence de ce qui est le plus meurtri et le plus fragile chez le patient pour faire connaissance avec lui, et lui-m\u00eame avec son propre pass\u00e9, y compris inconscient. Cette d\u00e9marche s\u2019origine donc dans tout ce qui pourrait \u00eatre d\u00e9terminant pour modifier l\u2019ambiance dans un sens psychoth\u00e9rapique. Nous voyons l\u00e0 que le syst\u00e8me hi\u00e9rarchique est en prise directe avec la qualit\u00e9 de cette ambiance, mais aussi avec la formation des soignants, leurs potentialit\u00e9s soignantes, la participation des acteurs du collectif \u00e0 la vie quotidienne et \u00e0 son organisation concr\u00e8te.<\/p>\n\n\n\n

La double ali\u00e9nation mentale et sociale : la psychiatrie se doit de r\u00e9pondre des deux niveaux de la souffrance psychique et sociale<\/h3>\n\n\n\n

Sur un plan fonctionnel, cette importante distinction entre ali\u00e9nation mentale et ali\u00e9nation sociale ne vise pas \u00e0 choisir de s\u2019attacher \u00e0 un des types d\u2019ali\u00e9nation pour refuser l\u2019autre, bien plut\u00f4t de tenter, comme c\u2019est souvent utile dans la d\u00e9marche de la Psychoth\u00e9rapie Institutionnelle, de dialectiser les deux. Aussi, cela nous am\u00e8ne-t-il \u00e0 pouvoir r\u00e9pondre des deux aspects dans la strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique g\u00e9n\u00e9rale pour un patient : savoir articuler au plus pr\u00e8s de sa probl\u00e9matique personnelle les moyens de travailler son ali\u00e9nation psychopathologique par les approches psychoth\u00e9rapiques et ceux de son ali\u00e9nation sociale par les approches institutionnelles. Mais si dans certains cas, une psychoth\u00e9rapie individuelle est possible, l\u2019accueil du patient sur la \u00ab tablature institutionnelle \u00bb (Oury) lui permet de se frayer un chemin \u00ab d\u00e9sali\u00e9nant \u00bb (Bonnaf\u00e9) vers les autres, ce qui aura, en retour, une grande \u00ab efficacit\u00e9 \u00bb sur son travail psychoth\u00e9rapique. Pour d\u2019autres, le travail sur la d\u00e9sali\u00e9nation sociale aura tout int\u00e9r\u00eat \u00e0 se faire dans la cit\u00e9, en s\u2019appuyant sur des \u00ab relais \u00bb (Delion) avec lesquels il convient donc de tisser des liens \u00e0 partir de la notion de E. Dupr\u00e9el, les \u00ab rapports compl\u00e9mentaires \u00bb.<\/p>\n\n\n\n

Organisation des soins, rapports de d\u00e9-compl\u00e9tude et strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques<\/h3>\n\n\n\n

Un patient pr\u00e9sente une souffrance psychopathologique grave. Il est accueilli par un psychiatre et son \u00e9quipe soignante. Une approche diagnostique va avoir lieu et aboutir \u00e0 une premi\u00e8re indication de soins. Le patient, au gr\u00e9 de ses investissements va rencontrer des soignants de diff\u00e9rents statuts, d\u2019autres patients, leur attribuer un r\u00f4le, instituer avec eux des relations de qualit\u00e9s diverses et vari\u00e9es, participer \u00e0 des groupes ou non, s\u2019int\u00e9grer \u00e0 la vie de l\u2019\u00e9tablissement soit \u00e0 temps complet, soit \u00e0 temps partiel, en fonction de son mode d\u2019hospitalisation ou de suivi ambulatoire. La prescription m\u00e9dicale de soins va se dialectiser avec la \u00ab libert\u00e9 de circulation \u00bb offerte au patient, pour produire un ensemble de contacts avec les autres, constituant ainsi une sorte de diagramme de l\u2019organisation des soins du patient. Dans cette organisation des soins, nous voyons que le plus grand compte est tenu des trajectoires pulsionnelles de ce patient. Le milieu qui l\u2019accueille doit comporter des espaces diff\u00e9renci\u00e9s, non r\u00e9ductibles l\u2019un \u00e0 l\u2019autre, de sorte que sa trajectoire transf\u00e9rentielle soit signifiante. Mais si les multiples espaces d\u2019accueil, les \u00ab sites \u00bb (Oury), ou \u00ab situ\u00e8mes \u00bb (Poncin), se doivent d\u2019\u00eatre diff\u00e9renci\u00e9s pour constituer une possibilit\u00e9 de choix et donc de langage par le biais des \u00ab espaces du dire \u00bb (Oury), il est tr\u00e8s int\u00e9ressant qu\u2019ils soient articulables entre eux, \u00e0 l\u2019exclusion de toute pens\u00e9e totalisante (Sartre), dans le cadre des \u00ab rapports compl\u00e9mentaires \u00bb. Oury, pour bien indiquer les risques de totalisation inh\u00e9rentes aux \u00e9tablissements ne disposant pas d\u2019op\u00e9rateurs ad\u00e9quats, propose de les appeler \u00ab rapports de d\u00e9-compl\u00e9tude \u00bb pour insister sur le fait qu\u2019il s\u2019agit de la construction d\u2019ensembles ouverts. L\u2019int\u00e9r\u00eat de cette conception est qu\u2019elle n\u2019est pas li\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement hospitalier, mais plut\u00f4t \u00e0 l\u2019\u00e9quipe soignante et ainsi, peut tout-\u00e0-fait s\u2019int\u00e9grer dans la pratique du secteur psychiatrique, associant dans ces rapports de d\u00e9-compl\u00e9tude, le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, la famille, les travailleurs sociaux, l\u2019enseignant\u2026, travaillant en articulation \u00e0 g\u00e9om\u00e9trie variable sur \u00ab ce qui suffit \u00bb (Chaigneau) pour chaque patient. Chez le patient, cette proposition s\u2019appuie sur sa partie saine, anticipant sur sa future autonomie et ses potentialit\u00e9s pour y parvenir. Il peut \u00eatre int\u00e9ressant de parler de strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique dans la mesure o\u00f9 l\u2019organisation ne peut \u00eatre laiss\u00e9e au hasard, mais en m\u00eame temps en laissant les \u00e9v\u00e8nements arriver au gr\u00e9 des rencontres. Il s\u2019agit donc bien de \u00ab programmer l\u2019al\u00e9atoire \u00bb (Oury), c\u2019est-\u00e0-dire de faciliter les conditions de possibilit\u00e9 des rencontres sans pr\u00e9tendre en fixer le contenu. En cela, la d\u00e9marche de la Psychoth\u00e9rapie Institutionnelle reste \u00e9minemment freudienne puisqu\u2019elle se pr\u00e9occupe d\u2019organiser un cadre th\u00e9rapeutique pour y laisser \u00e9merger les \u00e9l\u00e9ments en provenance de l\u2019appareil psychique du patient.<\/p>\n\n\n\n

D\u00e9ploiement du traitement, trajectoire de vie et continuit\u00e9 des soins<\/h3>\n\n\n\n

Un des probl\u00e8mes cruciaux de la maladie mentale et de son traitement est la relation basale qu\u2019elle entretient avec la \u00ab chronicit\u00e9 \u00bb. Et il va falloir tenir dans la dur\u00e9e la fonction de \u00ab pare-excitations collectif \u00bb (Delion), tant que cela sera n\u00e9cessaire. La chronicit\u00e9 a fait l\u2019objet de nombreuses recherches et confrontations et doit absolument \u00eatre diff\u00e9renci\u00e9e de ce que Bonnaf\u00e9 et collaborateurs ont qualifi\u00e9 de \u00ab s\u00e9dimentation \u00bb. L\u00e0 encore, les plans de l\u2019ali\u00e9nation psychopathologique et sociale sont retrouv\u00e9s : la chronicit\u00e9 de la maladie mentale rel\u00e8ve de l\u2019ali\u00e9nation psychopathologique, et la s\u00e9dimentation de l\u2019ali\u00e9nation sociale. Confondre les deux conduit \u00e0 des sophismes sur le plan de la r\u00e9flexion puisqu\u2019elle fait porter sur la soci\u00e9t\u00e9 des \u00e9l\u00e9ments qui rel\u00e8vent directement du processus de la maladie, et ainsi elle aboutit \u00e0 des conclusions th\u00e9rapeutiques inadapt\u00e9es puisqu\u2019elle pr\u00e9tend d\u00e9-chroniciser le malade mental en le d\u00e9-institutionnalisant. Cette d\u00e9rive antipsychiatrique a conduit beaucoup de patients psychotiques sur les trottoirs des grandes villes.<\/p>\n\n\n\n

Le d\u00e9ploiement du traitement, en s\u2019appuyant sur la cr\u00e9ation par le patient de sa constellation transf\u00e9rentielle, a lieu dans les deux dimensions spatiales et temporelles. Les espaces du dire sont utilis\u00e9s par le patient dans ses contacts avec le collectif et correspondent aux diff\u00e9rents espaces investis qui se r\u00e9v\u00e8lent signifiants dans l\u2019apr\u00e8s-coup. Mais sans la dimension de la temporalit\u00e9, probl\u00e9matique en elle-m\u00eame chez les patients aux psychopathologies les plus graves (autistes et schizophr\u00e8nes), ces espaces singuliers ne sont pas articulables entre eux dans un processus de soin. La psychoth\u00e9rapie institutionnelle, par le setting qu\u2019elle propose, assure une continuit\u00e9 des soins qui suppl\u00e9e \u00e0 la continuit\u00e9 d\u2019exister qui n\u2019est pas stabilis\u00e9e chez la personne psychotique. Nous voyons bien ainsi comment le concept m\u00e9tapsychologique de transfert s\u2019articule dans la praxis avec le dispositif concret de continuit\u00e9 des soins qui sera d\u2019ailleurs repris comme un des piliers fondateurs de la psychiatrie de secteur.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019ensemble du dispositif de soins doit pouvoir \u00eatre polaris\u00e9 vers ce souci \u00e9thique, cette \u00ab responsabilit\u00e9 de la responsabilit\u00e9 d\u2019autrui \u00bb (L\u00e9vinas), qui consiste \u00e0 assurer les soins dans la dur\u00e9e, ce que nous pourrions nommer une \u00ab fonction phorique p\u00e9rennisante \u00bb.
Nous verrons que le soutien psychique des soignants dans cet effort de p\u00e9rennisation de la fonction phorique est un des principaux enjeux du fonctionnement de l\u2019\u00e9quipe, tant il pose la question de la m\u00e9tabolisation du contre-transfert institutionnel.<\/p>\n\n\n\n

Individu, groupe et
collectif : \u00e9quipe soignante,
initiative et hi\u00e9rarchie<\/h3>\n\n\n\n

Tenir compte des multiples aspects des rapports complexes entre le malade mental et son environnement proche et lointain est une n\u00e9cessit\u00e9 \u00e9thique et logique. Ainsi, l\u2019\u00e9quipe soignante est amen\u00e9e \u00e0 accueillir un sujet pour lequel un abord unidimensionnel n\u2019a plus grand sens aujourd\u2019hui. Ses histoires individuelles, familiales, contextuelles sont autant d\u2019\u00e9l\u00e9ments tr\u00e8s importants pour lui permettre de se d\u00e9prendre de la double ali\u00e9nation d\u00e9j\u00e0 \u00e9voqu\u00e9e. Pour ce faire, ce sujet va \u00eatre en contact avec d\u2019autres individus, soignants et soign\u00e9s, des groupes institu\u00e9s ou non. Aussi, pour mieux concevoir les processus selon lesquels les soignants organisent une telle d\u00e9marche th\u00e9rapeutique, Oury a-t-il d\u00e9gag\u00e9 au fil de son s\u00e9minaire mensuel de Sainte-Anne, la notion de \u00ab collectif \u00bb pour lui donner peu \u00e0 peu la dimension d\u2019une cat\u00e9gorie. Selon lui, le \u00ab collectif \u00bb est un op\u00e9rateur, une \u00ab machine abstraite \u00bb qui \u00e9labore la loi du groupe, en tenant compte des ali\u00e9nations psychopathologiques et sociales. C\u2019est une reprise du concept de \u00ab polyphonie \u00bb introduit par Tosquelles dans son article sur la \u00ab s\u00e9miologie des groupes \u00bb, afin de faire comprendre comment chacun des membres du collectif, tout en \u00ab chantant \u00bb sa ligne m\u00e9lodique non superposable \u00e0 celles des autres, chante cependant la m\u00eame partition. La n\u00e9guentropie de cette machine abstraite permet de soutenir la gageure de la fonction soignante dans ses diff\u00e9rents aspects fonctionnels : fonction de prise en charge et d\u2019accompagnement dans la dur\u00e9e du transfert (fonction phorique) ; fonction organisatrice de l\u2019articulation freudo-szondienne (Schotte) entre accueil, contact et trait unique identificatoire (trait unaire chez Lacan) ; fonction diacritique (Oury), sorte de rasoir d\u2019Ockham contemporain, s\u00e9paratrice des registres constitutifs de la r\u00e9alit\u00e9 quotidienne selon les ordres symbolique, r\u00e9el et imaginaire, au plus pr\u00e8s du \u00ab semblant \u00bb (Lacan). C\u2019est en r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 cette fonction diacritique que les notions d\u2019\u00e9tablissement, de groupe et d\u2019institution avaient d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 d\u00e9coll\u00e9s les uns des autres, en m\u00eame temps que la notion de \u00ab fonction \u00bb se distinguait du bloc \u00ab statut\/r\u00f4le \u00bb ; ce qui sous-entend une critique du pr\u00e9suppos\u00e9 de la hi\u00e9rarchie statutaire par la re-d\u00e9limitation d\u2019autres types de r\u00e9f\u00e9rences pour tenir compte de la valeur subjective des acteurs d\u2019une \u00e9quipe soignante, \u00e0 la recherche d\u2019une hi\u00e9rarchie \u00ab subjectale \u00bb. Nous sommes l\u00e0 aux antipodes du new management pr\u00f4n\u00e9 par nos administrations pour \u00ab g\u00e9rer les \u00e9quipes \u00bb.<\/p>\n\n\n\n

Il ressort de ces indications que les rencontres entre un sujet malade mental et les soignants qui l\u2019accueillent dans un service de psychiatrie ne peut passer que par un premier niveau, celui du sujet dont la fonction peut \u00eatre soignante puisqu\u2019il en a le statut et donc le r\u00f4le. Mais pour qu\u2019une telle promesse soit tenue, il est incontournable que le soignant soit lui aussi respect\u00e9 par sa \u00ab hi\u00e9rarchie \u00bb comme un sujet, et ainsi, ait un acc\u00e8s facilit\u00e9 \u00e0 ses potentialit\u00e9s soignantes. Ce qui am\u00e8ne \u00e0 organiser le fonctionnement de l\u2019\u00e9quipe soignante de telle sorte que les initiatives soient possibles puisqu\u2019elles sont souhaitables. Ce renversement de la perspective du fonctionnement habituel des hi\u00e9rarchies professionnelles s\u2019articule autour d\u2019une dialectique difficile : le passage d\u2019une hi\u00e9rarchie statutaire \u00e0 une hi\u00e9rarchie fonctionnelle ou subjectale, rendu possible par l\u2019\u00e9mergence d\u2019une responsabilisation de chacun des soignants. Mais si cette modification technique est n\u00e9cessaire, elle entra\u00eene de v\u00e9ritables r\u00e9sistances \u00e0 la fois dans l\u2019esprit des responsables administratifs hospitaliers qui voient d\u2019un mauvais \u0153il toute atteinte \u00e0 leur pouvoir direct sur les \u00ab personnels \u00bb dont ils sont les \u00ab sup\u00e9rieurs hi\u00e9rarchiques \u00bb, mais aussi dans celui des soignants eux-m\u00eames qui participent de l\u2019efficacit\u00e9 du fonctionnement hi\u00e9rarchique classique en l\u2019acceptant le plus souvent sans contestation de fond, actualit\u00e9 de la \u00ab servitude volontaire \u00bb mise en exergue par La Bo\u00e9tie. Il faut en g\u00e9n\u00e9ral quelques exp\u00e9riences en commun entre les participants de cette nouvelle politique de service pour qu\u2019une confiance r\u00e9ciproque puisse amener \u00e0 de nouveaux rapports entre les acteurs de la situation de soins. Inutile de dire que l\u00e0 encore, la question du temps est d\u2019une tr\u00e8s grande importance.<\/p>\n\n\n\n

Les multiples monographies de services peuvent \u00eatre consult\u00e9es \u00e0 cet effet et indiquer d\u2019une fa\u00e7on plus pr\u00e9cise, dans chacune d\u2019entre elles, comment ces \u00e9l\u00e9ments th\u00e9oriques et pratiques s\u2019agencent pour transformer les fonctionnements d\u2019\u00e9quipes dans un sens qui sert les objectifs de traitement des patients. En effet, et c\u2019est une grande le\u00e7on de la psychoth\u00e9rapie institutionnelle, dans chaque situation particuli\u00e8re, ces \u00e9l\u00e9ments doivent \u00eatre abord\u00e9s avec un \u00ab respect de l\u2019historicit\u00e9 \u00bb du lieu, des personnes, et de ce qu\u2019ils avaient d\u00e9j\u00e0 eux-m\u00eames mis en place auparavant. Sinon, les r\u00e9sistances au changement sont telles qu\u2019elles rendent impossibles toutes les propositions d\u2019am\u00e9lioration. Nous avons ainsi vu de v\u00e9ritables catastrophes se mettre en place par des promoteurs qui, dans un souci de rapidit\u00e9 et d\u2019efficacit\u00e9, n\u2019avaient pas assez tenu compte du facteur temps. Le r\u00e9sultat en a \u00e9t\u00e9 une rigidification des positions de part et d\u2019autre, et la constitution de constellations parano\u00efaques dont on sait qu\u2019elles sont les pires ennemis de l\u2019institutionnalisation.<\/p>\n\n\n\n

Concept de r\u00e9union et fonction Balint<\/h3>\n\n\n\n

Il ne para\u00eetra pas surprenant que le principal op\u00e9rateur de cette vaste politique de soins intensifs soit la r\u00e9union. Si pour Oury il s\u2019agit d\u2019un concept qui organise le collectif, Rothberg insiste sur les trois niveaux fonctionnels des r\u00e9unions dans les \u00e9quipes soignantes : un premier qui permet l\u2019\u00e9change d\u2019informations, un deuxi\u00e8me qui permet de partager les d\u00e9cisions, quand c\u2019est possible, et un troisi\u00e8me qui permet ce qu\u2019elle appelle les \u00e9changes affectifs. Ces trois niveaux vont \u00eatre plus ou moins pr\u00e9sents en fonction des objectifs des r\u00e9unions et il convient de ne pas oublier qu\u2019elles sont travers\u00e9es, travaill\u00e9es dans la \u00ab sous-jacence \u00bb (Oury ) par ce que Bion a propos\u00e9 d\u2019appeler les basic asumptions ou \u00ab hypoth\u00e8ses de base \u00bb. En effet, sans cette connaissance des lois de l\u2019inconscient appliqu\u00e9e \u00e0 une meilleure approche des groupes (Ka\u00ebs, Rouchy), de grandes difficult\u00e9s peuvent appara\u00eetre et notamment tout ce qui va dans le sens de favoriser les passage-\u00e0-l\u2019acte \u00e0 la place de paroles ou m\u00eame d\u2019acting out. Il y a lieu l\u00e0, de se reporter au magistral travail de Lacan sur l\u2019angoisse et son sch\u00e9ma y aff\u00e9rent, qui articule Inhibition, Sympt\u00f4me, Angoisse, avec les cat\u00e9gories d\u2019emp\u00eachement\/embarras et d\u2019\u00e9motion\/\u00e9moi pour \u00e9clairer le passage-\u00e0-l\u2019acte et l\u2019acting out, et les comprend en r\u00e9f\u00e9rence au transfert.<\/p>\n\n\n\n

Mais du fait du d\u00e9veloppement des pratiques sectorielles, les r\u00e9unions exp\u00e9riment\u00e9es dans les pratiques de la psychoth\u00e9rapie institutionnelle ont quitt\u00e9 le champ des services hospitaliers pour devenir des instruments de travail oblig\u00e9s des rencontres entre les partenaires du patient dans la cit\u00e9. Et ce n\u2019est pas un des moindres int\u00e9r\u00eats de cette extension de la psychoth\u00e9rapie institutionnelle au secteur que d\u2019avoir permis de parler des patients, et avec les patients quand c\u2019est possible, en lieu et place d\u2019actes ali\u00e9nants les concernant, tel que cela fonctionnait pr\u00e9c\u00e9demment. Aussi, de multiples r\u00e9unions ont-elles lieu d\u00e9sormais, qui \u00ab tirent \u00bb notre pratique vers une fonction que je qualifie volontiers de \u00ab fonction Balint \u00bb, en r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 cet auteur qui a su tr\u00e8s t\u00f4t mettre en place des groupes avec les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes notamment, pour leur permettre d\u2019envisager une autre lecture de leur relation avec certains patients, et donner une place aux \u00ab \u00e9changes affectifs \u00bb qui, sinon, infl\u00e9chissent notre hypoth\u00e8se de travail dans le sens de l\u2019une des hypoth\u00e8ses de base inconsciente que ce patient vient \u00e0 r\u00e9v\u00e9ler chez le soignant. La fonction Balint est donc le r\u00e9sultat d\u2019un travail fait sur la relation entre un soignant, un p\u00e9dagogue, un travailleur social, et son mandant, sans que celui qui propose la fonction Balint ait \u00e0 rencontrer le patient en question. Il s\u2019agit en quelque sorte de laisser \u00e9merger chez le professionnel l\u2019enti\u00e8ret\u00e9 de ses comp\u00e9tences dans la dur\u00e9e de la relation, plut\u00f4t que de l\u2019engager \u00e0 demander son avis \u00e0 un expert et ainsi \u00e0 se soustraire du probl\u00e8me relationnel contenu dans la difficult\u00e9 mise en \u00e9vidence par la rencontre, qui, elle, appartient aux caract\u00e8res sp\u00e9cifiques du fonctionnement de ces deux personnes. Inutile de dire que les liens sur lesquels ont lieu les d\u00e9clinaisons de cette fonction Balint sont \u00ab transversaux \u00bb (Guattari) et demandent l\u2019instauration de relations de confiance. Quand ils fonctionnent, ce sont de v\u00e9ritables op\u00e9rateurs de pr\u00e9vention ; en effet, les adresses au psychiatre sont pertinentes et la signification de cette adresse en consultation perd son caract\u00e8re habituel de rejet.<\/p>\n\n\n\n

Effets cliniques du d\u00e9centrement vers la cit\u00e9 et trahison des tutelles<\/h2>\n\n\n\n

A partir des ann\u00e9es 1980, les hospitalisations connaissent une diminution importante puisque les soins sont dispens\u00e9s pour une bonne part d\u2019entre eux \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur de l\u2019enceinte hospitali\u00e8re. L\u2019int\u00e9gration dans la cit\u00e9 se passe de fa\u00e7on int\u00e9ressante et de nombreuses cr\u00e9ations de dispositifs sont effectu\u00e9es dans ces ann\u00e9es f\u00e9condes : permanences de sant\u00e9 mentale dans les villages et les quartiers dans le cadre de collaborations fructueuses avec les \u00e9lus municipaux, h\u00f4pitaux de jour excentr\u00e9s de l\u2019h\u00f4pital, unit\u00e9s du soir, hospitalisation de nuit pour les patients disposant d\u2019un emploi, foyers de post-cure pour la p\u00e9riode de \u00ab convalescence \u00bb, unit\u00e9s de soins en maisons de retraite, liens avec les foyers de jeunes travailleurs, psychiatrie de liaison dans les h\u00f4pitaux g\u00e9n\u00e9raux \u2026Toutefois, une limite se dresse lorsque l\u2019administration ne laisse pas participer les soignants (principalement infirmiers et m\u00e9decins \u00e0 l\u2019\u00e9poque) aux suivis extra-hospitaliers en fonction du nombre de patients \u00e0 y suivre, mais uniquement en r\u00e9f\u00e9rence au nombre (tr\u00e8s insuffisant) de postes cr\u00e9\u00e9s \u00e0 cet effet. Les efforts des soignants sont soutenus gr\u00e2ce \u00e0 l\u2019id\u00e9e que les moyens hospitaliers vont \u00eatre redistribu\u00e9s aux activit\u00e9s extra-hospitali\u00e8res. Mais cette illusion fera long feu devant les difficult\u00e9s rencontr\u00e9es dans la cr\u00e9ation de postes ambulatoires. Pourtant en 1985, la loi l\u00e9galisant le secteur devait instituer une perm\u00e9abilit\u00e9 entre le budget hospitalier et celui des activit\u00e9s extra-hospitali\u00e8res de chaque secteur, permettant cette adaptation aux changements des barycentres du soin (de l\u2019h\u00f4pital vers le secteur). Il n\u2019en a rien \u00e9t\u00e9, puisque la manne lib\u00e9r\u00e9e par la diminution des hospitalisations a \u00e9t\u00e9 r\u00e9cup\u00e9r\u00e9e cyniquement par les tutelles de sant\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

A cette \u00e9poque, des r\u00e9flexions minist\u00e9rielles commencent \u00e0 \u00eatre lanc\u00e9es sur la suppression de lits hospitaliers en psychiatrie, sans r\u00e9aliser que le travail que les soignants \u00e9taient en passe de r\u00e9ussir, \u00e0 savoir diminuer consid\u00e9rablement le nombre des patients hospitalis\u00e9s \u00e0 temps plein en psychiatrie, ne pouvait \u00eatre accompli qu\u2019au prix de cr\u00e9ations de postes sur l\u2019ambulatoire. Il para\u00eet \u00e9vident que si un patient auparavant hospitalis\u00e9, n\u2019est pas suivi de fa\u00e7on suffisamment soutenante, les risques objectifs de d\u00e9compensation augmentent avec son v\u00e9cu de \u00ab l\u00e2chage \u00bb et d\u2019abandon. Lorsque les soignants ont commenc\u00e9 \u00e0 r\u00e9aliser que les tutelles administratives adoptaient une position promue par les antipsychiatres (fermer tous les lits, l\u2019hospitalisation \u00e9tant jug\u00e9e responsable de l\u2019ali\u00e9nation mentale), leurs motivations, qui avaient permis de petits miracles ordinaires en mati\u00e8re de psychiatrie, se sont soudain effondr\u00e9es avec une impression nette pour les soignants d\u2019avoir \u00e9t\u00e9 trahis par des d\u00e9cideurs d\u00e9sinvoltes.<\/p>\n\n\n\n

Venant en appui de cette r\u00e9cup\u00e9ration l\u00e9onine, des arguments scientistes centr\u00e9s sur les recherches g\u00e9n\u00e9tiques et neurobiologiques laissant esp\u00e9rer que seule la science m\u00e9dicale pourrait un jour expliquer et soigner les maladies mentales se faisaient entendre par certains universitaires. Une convergence entre ces positions et certaines associations de familles et d\u2019usagers d\u00e9sireux d\u2019en d\u00e9coudre avec les courants psychanalytiques s\u2019est ainsi op\u00e9r\u00e9e et les n\u00e9cessaires articulations entre sciences dites dures et sciences humaines ont \u00e9t\u00e9 jug\u00e9es obsol\u00e8tes. L\u2019Etat, plut\u00f4t que de conserver une attitude contenante et protectrice de ces points de vues et de ces pratiques diff\u00e9rents mais compl\u00e9mentaires, a choisi de soutenir les seules perspectives d\u2019apparence scientifique au d\u00e9triment des sciences humaines.<\/p>\n\n\n\n

Quelques ann\u00e9es plus tard, les formes r\u00e9siduelles de psychiatrie de secteur apparaissent comme autant de r\u00e9ponses d\u00e9sabus\u00e9es au d\u00e9sengagement de l\u2019Etat de ce dispositif r\u00e9volutionnaire de prise en charge psychiatrique que nous ont envi\u00e9 bien des nations. De trop nombreuses personnes atteintes de maladies mentales graves sont sorties des \u00ab files actives \u00bb des soignants, non pas parce que ces derniers ne souhaitaient plus les prendre en charge, mais parce que le syst\u00e8me a d\u00e9l\u00e9gitim\u00e9 progressivement le suivi des patients chroniques, jug\u00e9 trop co\u00fbteux, pensant \u00e0 tort que leur orientation vers le m\u00e9dico-social, voire le seul social, allait r\u00e9gler leur probl\u00e8me existentiel sans difficult\u00e9. Et si parfois ces patients chroniques avaient besoin de soins \u00e0 nouveau, alors un service efficace d\u2019urgence permettrait de r\u00e9pondre \u00e0 toutes ces \u00e9ventualit\u00e9s f\u00e2cheuses. Or, ces patients, contrairement \u00e0 une personne diab\u00e9tique qui a toute ses capacit\u00e9s pour continuer \u00e0 vivre en famille et en soci\u00e9t\u00e9 et qui peut accepter d\u2019\u00eatre accueilli aux urgences en cas de d\u00e9compensation par un nouveau soignant qu\u2019il ne conna\u00eet pas, ont un probl\u00e8me fondamental de liens aux autres, et la non reconnaissance de ce signe sp\u00e9cifique de leur maladie mentale rend souvent inutile voire d\u00e9l\u00e9t\u00e8re le recours \u00e0 des solutions d\u2019urgences qui valent pour les autres pathologies. La sectorisation, en proposant comme axiome de base la continuit\u00e9 des soins, savait de quels patients elle parlait. Il ne faut pas s\u2019\u00e9tonner que les plus fragiles d\u2019entre eux, n\u2019ayant m\u00eame plus la force de demander de l\u2019aide se voient r\u00e9duits \u00e0 la position scandaleuse de Sans Domicile Fixe, tandis que les plus toniques se voient entra\u00een\u00e9s dans des histoires de violences et jet\u00e9s en prison. Le virage propos\u00e9 par la sectorisation \u00e9tait guid\u00e9 par l\u2019humanit\u00e9 d\u2019une d\u00e9marche de psychoth\u00e9rapie institutionnelle propos\u00e9e \u00e0 tous les citoyens quelque soient leurs modalit\u00e9s d\u2019existence et d\u2019insertion socio-familiale. Sa r\u00e9cup\u00e9ration par des raisonnements techno-bureaucratiques en a fait un dispositif jug\u00e9 obsol\u00e8te par ceux-l\u00e0 m\u00eames qui n\u2019en ont jamais compris la coh\u00e9rence et les avantages remarquables, et notamment par un nombre non n\u00e9gligeable de psychiatres n\u2019ayant pas
\u00ab jou\u00e9 le jeu \u00bb de sa mise en application. Le secteur est devenu un mauvais objet parce qu\u2019il serait vieux, trop administratif et paup\u00e9ris\u00e9 par la politique que lui ont r\u00e9serv\u00e9 les ministres de la sant\u00e9 successifs. \u00ab Un an d\u2019attente pour un rendez-vous avec un psychiatre, est-ce bien raisonnable cher docteur, vous ne savez pas vous organiser ! \u00bb. Et les m\u00eames de penser dans leur for int\u00e9rieur que si un psychiatre priv\u00e9 a une liste d\u2019un an d\u2019attente, c\u2019est qu\u2019il doit \u00eatre tr\u00e8s fort !<\/p>\n\n\n\n

Une logique de march\u00e9 risquant d\u2019aboutir \u00e0 la casse du service public de psychiatrie g\u00eet derri\u00e8re de tels raisonnements simplificateurs, mais au prix de l\u2019abandon des patients les plus en difficult\u00e9, dont c\u2019\u00e9tait la mission et l\u2019honneur du secteur de les prendre en charge. <\/p>\n\n\n\n

Un grand nombre de patients ne peuvent se satisfaire de consultations priv\u00e9es, du fait de la gravit\u00e9 de leur pathologie. Ils ont besoin d\u2019une institution, c\u2019est-\u00e0-dire d\u2019un groupe de soignants r\u00e9unis en constellation autour d\u2019un patient et pensant au fur et \u00e0 mesure le \u00ab costume de soins \u00bb le plus ad\u00e9quat pour lui.<\/p>Pierre Delion<\/cite><\/blockquote>\n\n\n\n

M\u00eame une hospitalisation en clinique priv\u00e9e est aujourd\u2019hui impossible pour beaucoup d\u2019entre eux, non par incomp\u00e9tence de ces lieux de soins , mais par un choix politique de leurs propri\u00e9taires qui privil\u00e9gient les pathologies \u00ab l\u00e9g\u00e8res \u00bb \u00e0 celles qui le sont moins ou pas du tout : les psychoses chroniques, les probl\u00e9matiques violentes avec hospitalisations sous contrainte, les probl\u00e9matiques de pr\u00e9carit\u00e9, de carence, de trans-culturalit\u00e9, les adolescents difficiles, les anorexies graves, les addictions \u2026.<\/p>\n\n\n\n

Une m\u00e9decine \u00e0 deux vitesse, psychiatrie de l’urgence ?<\/h2>\n\n\n\n

La sectorisation permettait d\u2019offrir \u00e0 tous les citoyens un service public de qualit\u00e9 au plus pr\u00e8s de chez eux dans la continuit\u00e9 des soins et avec une dur\u00e9e n\u00e9cessaire \u00e0 un r\u00e9tablissement esp\u00e9r\u00e9, avec une tr\u00e8s forte dominante des soins ambulatoires. La duperie ou l\u2019incons\u00e9quence des responsables politiques en a d\u00e9cid\u00e9 autrement. L\u2019accent mis sur les urgences et la crise comme paradigme d\u2019une m\u00e9decine moderne et dynamique, fond\u00e9e sur les preuves scientifiques (NDLR : La r\u00e9f\u00e9rence EBM (Evident Based Medicine) est d\u00e9sormais pr\u00e9valente dans les consensus m\u00e9dicaux. Mais pour la psychiatrie, la part humaine, subjectale, propre \u00e0 chaque patient et \u00e0 chaque soignant reste difficile \u00e0 \u00e9valuer avec ces seuls crit\u00e8res scientifiques), est antinomique avec le suivi des maladies mentales telle que la psychoth\u00e9rapie institutionnelle nous l\u2019a montr\u00e9. En effet, pour une personne schizophr\u00e8ne ou autiste, son v\u00e9cu d\u2019angoisse est tel que, pour elle, l\u2019urgence est permanente, et c\u2019est seulement quand elle arrive \u00e0 instaurer un lien avec un collectif de soignants sur lequel elle a fait l\u2019exp\u00e9rience au long cours qu\u2019elle pouvait compter, que des soins sont possibles. Pour se rendre aux Urgences de l\u2019h\u00f4pital de sa ville, encore faut-il en avoir la force et le d\u00e9sir, et c\u2019est tout le probl\u00e8me de ces pathologies graves. Privil\u00e9gier pour eux le seul recours \u00e0 la crise revient \u00e0 les d\u00e9saff\u00e9renter de tout lien social stable, et ainsi \u00e0 les pr\u00e9cipiter dans un monde hostile pour lequel ils n\u2019ont pas les moyens de lutter seuls. D\u2019o\u00f9 la prison et la rue, et dans les bons cas, une famille qui tient, mais avec tous les al\u00e9as que nous connaissons par les t\u00e9moignages de leurs associations. L\u2019abandon de la psychiatrie de secteur et de la psychoth\u00e9rapie institutionnelle se montrent alors pour ce qu\u2019ils sont : envoyer les malades mentaux dans le d\u00e9cor de fa\u00e7on cynique, ce qui revient \u00e0 les abandonner sans vergogne \u00e0 l\u2019\u00e9tat dans lequel les ont trouv\u00e9s les psychiatres de Saint Alban en 1940. <\/p>\n\n\n\n

Sommes-nous si loin, en termes d\u2019humanit\u00e9, de ce qui s\u2019est pass\u00e9 avant et pendant la deuxi\u00e8me guerre mondiale ?<\/p>\n

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A partir d\u2019un \u00e9clairage historique sur la psychiatrie de secteur et la psychoth\u00e9rapie institutionnelle, Pierre Delion rappelle les principes essentiels \u00e0 une vision du soin humaniste. Avant-propos Manuelle Missonnier va quitter la revue Carnet Psy. Elle m\u2019a demand\u00e9 de contribuer…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"rubrique":[1225,1245],"thematique":[221],"auteur":[1412],"dossier":[2451],"mode":[60],"revue":[2022],"type_article":[451],"check":[2023],"class_list":["post-14782","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","rubrique-dispositif","rubrique-soin","thematique-psychiatrie","auteur-pierre-delion","dossier-psychiatrie-et-pedopsychiatrie-en-crise","mode-payant","revue-2022","type_article-articles","check-ok"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14782","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=14782"}],"version-history":[{"count":9,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14782\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":14808,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14782\/revisions\/14808"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=14782"}],"wp:term":[{"taxonomy":"rubrique","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/rubrique?post=14782"},{"taxonomy":"thematique","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/thematique?post=14782"},{"taxonomy":"auteur","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/auteur?post=14782"},{"taxonomy":"dossier","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/dossier?post=14782"},{"taxonomy":"mode","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/mode?post=14782"},{"taxonomy":"revue","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/revue?post=14782"},{"taxonomy":"type_article","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/type_article?post=14782"},{"taxonomy":"check","embeddable":true,"href":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/wp-json\/wp\/v2\/check?post=14782"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}