L\u2019hyperactivit\u00e9 de l\u2019enfant est peu \u00e0 peu devenue embl\u00e9matique du d\u00e9bat actuel sur la vision que notre monde moderne se donne de la p\u00e9dopsychiatrie, de la croissance et de la maturation psychiques de l\u2019enfant, et des difficult\u00e9s qui viennent \u00e9ventuellement les \u00e9mailler. La vie est compliqu\u00e9e, et la question des troubles mentaux de l\u2019enfance et de l\u2019adolescence ne peut pas, elle non plus, \u00eatre simple. C\u2019est pourquoi nous ne devons pas nous laisser tenter par des mod\u00e8les trop r\u00e9ducteurs.<\/p>\n\n\n\n
A c\u00e9der sur les mots, on finit toujours par c\u00e9der sur les id\u00e9es \u2026<\/p>\n\n\n\n
A c\u00e9der sur les mod\u00e8les, on finit toujours par c\u00e9der sur les pratiques ! D\u2019o\u00f9 la phrase d\u2019Albert Einstein que m\u2019a r\u00e9cemment rappel\u00e9e Alain Braconnier : \u201cIl faut rendre les choses complexes les plus simples possible, mais il ne faut pas les rendre plus simples que possible\u201d. Je n\u2019ai, bien entendu, aucune intention de dire \u00e0 chacun ce qu\u2019il doit faire et, de ce point de vue, le titre de ce travail est probablement un peu trompeur. Je rappellerai d\u2019ailleurs volontiers, ici, l\u2019adage d\u2019Oscar Wilde : \u201cDonner des conseils est une mauvaise chose, en donner des bons est une catastrophe\u201d.<\/p>\n\n\n\n
Mon ambition est plut\u00f4t de d\u00e9gager les enjeux, implicites ou explicites, qui s\u2019attachent aux choix th\u00e9rapeutiques que nous faisons, \u00e9tant entendu que nos mod\u00e8les th\u00e9orico-cliniques orientent, certes, nos r\u00e9ponses th\u00e9rapeutiques mais que, dans le m\u00eame temps, celles-ci viennent parfois \u00e9clairer les mod\u00e8les que nous utilisons sans que nous ayons toujours enti\u00e8rement conscience de leurs tenants et de leurs aboutissants. Il y a donc une dialectique subtile entre le choix d\u2019un traitement et l\u2019id\u00e9e que nous nous faisons de la psycho-pathologie, d\u2019o\u00f9 la n\u00e9cessit\u00e9 pour moi, avant de parler du traitement proprement dit de l\u2019hyperactivit\u00e9, de faire quelques remarques sur le mod\u00e8le polyfactoriel, sur l\u2019aspect paradigmatique actuel de l\u2019hyperactivit\u00e9, sur la question de la clinique p\u00e9dopsychiatrique dont on sait qu\u2019elle peut soit \u00eatre purement descriptive, soit se vouloir, au contraire d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment historicisante, et sur la nature enfin de quelques hypoth\u00e8ses psychopathologiques plausibles.<\/p>\n\n\n\n
Personnellement, je n\u2019ai de cesse de rappeler cette quasi-\u00e9vidence que le d\u00e9veloppement normal de l\u2019enfant se joue toujours \u00e0 l\u2019exact entrecroisement, \u00e0 l\u2019interface, au carrefour des facteurs endog\u00e8nes (soit la part personnelle du sujet, avec son \u00e9quipement g\u00e9n\u00e9tique, biologique, psychologique ou cognitif \u2026) et des facteurs exog\u00e8nes (soit son environnement au sens large, m\u00e9tabolique, alimentaire, \u00e9cologique \u2026 mais avec aussi tous les effets de rencontre relationnelle, et les effets d\u2019apr\u00e8s-coup que cela suppose). Ce sch\u00e9ma vaut aussi, me semble-t-il, pour les troubles du d\u00e9veloppement et notamment du d\u00e9veloppement psychologique et affectif.<\/p>\n\n\n\n
Aussi r\u00e9cent qu\u2019il puisse para\u00eetre, il est en fait le strict h\u00e9ritier du concept freudien de \u201cs\u00e9rie compl\u00e9mentaire\u201d.<\/p>\n\n\n\n
Ce qu\u2019il faut ajouter, cependant, c\u2019est que la polyfactorialit\u00e9 en jeu dans ce mod\u00e8le se joue, en r\u00e9alit\u00e9, au double niveau des facteurs primaires (ou facteurs de vuln\u00e9rabilit\u00e9) et des facteurs secondaires (ou facteurs de maintien) qui sont probablement tous, les uns comme les autres, un mixte de facteurs somatiques et psychiques. Le mod\u00e8le polyfactoriel est donc beaucoup plus complexe qu\u2019il n\u2019y para\u00eet. Nombre des facteurs impliqu\u00e9s nous sont encore inconnus. Ceux que nous pressentons ne repr\u00e9sentent que la partie \u00e9merg\u00e9e de l\u2019iceberg\u2026 Autrement dit, l\u2019honn\u00eatet\u00e9 scientifique et \u00e9pist\u00e9mologique nous impose, certes, de continuer \u00e0 chercher mais dores et d\u00e9j\u00e0, elle nous oblige \u00e0 recourir \u00e0 une approche multidimensionnelle du soin qui est, sans conteste possible, la contre-partie absolument oblig\u00e9e de ce mod\u00e8le polyfactoriel.<\/p>\n\n\n\n
Il s\u2019agit l\u00e0, bien s\u00fbr, d\u2019une position g\u00e9n\u00e9rale, mais qui s\u2019av\u00e8re particuli\u00e8rement l\u00e9gitime en ce qui concerne le traitement de l\u2019hyperactivit\u00e9 o\u00f9 le recours aux m\u00e9dicaments ne peut donc se concevoir que dans le cadre d\u2019un projet th\u00e9rapeutique global incluant, toujours, par ailleurs, une approche psychoth\u00e9rapeutique, p\u00e9dagogique ou r\u00e9\u00e9ducative, selon les cas. A propos des psychotropes, Ph. Jeammet utilise parfois le concept \u201cd\u2019outils de libert\u00e9\u201d. Je crois ce concept tr\u00e8s utile, et notamment \u00e0 propos de l\u2019hyperactivit\u00e9. Bouger ou remuer sans cesse, passer d\u2019une activit\u00e9 \u00e0 une autre, ne pas pouvoir se fixer ou se concentrer \u2026 tout ceci n\u2019est pas un choix : il y a l\u00e0 quelque chose qui, \u00e0 l\u2019\u00e9vidence, d\u00e9passe les enfants et se montre plus fort qu\u2019eux.
Les psychostimulants, ou les autres substances efficaces sur ces sympt\u00f4mes, leur redonnent alors un certain degr\u00e9 de libert\u00e9 et, en particulier, leur redonnent la possibilit\u00e9 de s\u2019interroger sur le sens que ces difficult\u00e9s ont pris, ou prennent, dans leur histoire personnelle. Ce \u00e0 quoi il faut ajouter que cette mise en r\u00e9cit du sympt\u00f4me n\u2019est pas que satisfaisante intellectuellement, elle s\u2019av\u00e8re au contraire, dans mon exp\u00e9rience et dans celle de nombre de mes coll\u00e8gues, hautement th\u00e9rapeutique et ceci de mani\u00e8re beaucoup plus stable que la seule action symptomatique dont on sait la fr\u00e9quente tendance \u00e0 l\u2019\u00e9chappement, au bout d\u2019un temps plus ou moins long. Tel est donc mon plaidoyer pour le mod\u00e8le polyfactoriel, et pour la dimension multidimensionnelle du soin qui s\u2019y attache in\u00e9luctablement, dans la perspective que je pr\u00e9sente ici.<\/p>\n\n\n\n
Si l\u2019hyperactivit\u00e9 d\u00e9fraie aujourd\u2019hui la chronique, c\u2019est parce que, me semble-t-il, elle vient jouer d\u00e9sormais comme un paradigme sur lequel convergent toute une s\u00e9rie de probl\u00e9matiques actuellement au c\u0153ur m\u00eame des d\u00e9bats sur la p\u00e9dopsychiatrie et sur sa place dans notre soci\u00e9t\u00e9. J\u2019\u00e9voquerai bri\u00e8vement certains de ces questionnements.<\/p>\n\n\n\n
Les sociologues nous aident \u00e0 rep\u00e9rer ce type de modifications progressives. Il est clair par exemple qu\u2019en France, la demande sociale dans les ann\u00e9es soixante\/soixante dix, \u00e0 l\u2019\u00e9gard de la p\u00e9dopsychiatrie, \u00e9tait une demande centr\u00e9e principalement autour de la question du sujet, de sa souffrance et de ses conditions de soin. C\u2019est dans cette perspective, que s\u2019est d\u00e9ploy\u00e9, me semble-t-il, tout le mouvement de sectorisation (en psychiatrie de l\u2019adulte comme en psychiatrie de l\u2019enfant) dont on sait par ailleurs qu\u2019il renvoyait \u00e9galement \u00e0 des objectifs \u00e9galitaires, et qu\u2019il cherchait \u00e0 tenir compte, pour lutter contre l\u2019enfermement, de la terrible et douloureuse exp\u00e9rience concentrationnaire \u00e0 laquelle la seconde guerre mondiale avait, h\u00e9las, donn\u00e9 lieu.<\/p>\n\n\n\n
La politique de sectorisation est, certes, loin d\u2019avoir \u00e9t\u00e9 men\u00e9e \u00e0 son terme mais, \u00e0 l\u2019heure actuelle, il ne semble plus que les m\u00eames objectifs ou que les m\u00eames id\u00e9aux soient en jeu et, de ce fait probablement, la demande sociale a d\u00e9sormais chang\u00e9. On parle moins du sujet, on parle moins de sa souffrance, on parle moins d\u2019enfermement et l\u2019on parle davantage de sympt\u00f4mes parmi lesquels, les projecteurs m\u00e9diatiques se focalisent par exemple sur la violence des adolescents, sur la maltraitance sexuelle, sur les troubles obsessivo-compulsifs (TOC), sur la maladie de Gilles de la Tourette (maladie des tics) \u2026 La tentation est grande, alors, de rechercher la r\u00e9ponse m\u00e9dicamenteuse qui permettrait rapidement de supprimer le sympt\u00f4me, sans avoir besoin de se livrer \u00e0 une analyse psychopathologique compl\u00e8te de la situation, forc\u00e9ment lente et plurifactorielle.<\/p>\n\n\n\n
C\u2019est ce que l\u2019on a vu pour les TOC, les tics, les comportements psychotiques sans structure psychotique av\u00e9r\u00e9e et c\u2019est, \u00e0 mon sens, dans cette dynamique des id\u00e9es et des attentes que l\u2019hyperactivit\u00e9 de l\u2019enfant a acquis, peu \u00e0 peu, un statut clinique particulier et que s\u2019est rapidement d\u00e9velopp\u00e9 un engouement – dans le grand public et dans les m\u00e9dias \u2013 pour les traitements de type amph\u00e9taminique ou pour ceux qui leur succ\u00e8deront. Fort heureusement, en France, \u00e0 propos de l\u2019hyperactivit\u00e9, la situation n\u2019est pas encore devenue aussi caricaturale que dans certains autres pays europ\u00e9ens ou anglo-saxons, et les parents continuent \u00e0 se poser souvent de bonnes questions quant \u00e0 l\u2019\u00e9tiologie complexe d\u2019un tel d\u00e9sordre, mais certains coll\u00e8gues et moi avions cru bon, cependant, il y a quelque temps, de tirer la sonnette d\u2019alarme pour tenter d\u2019\u00e9viter que ne se mettent en place d\u2019\u00e9ventuelles d\u00e9rives irr\u00e9versibles (Cl. Bursztejn, J.-Cl. Chanseau, Cl. Geissmann-Chambon, B. Golse et D. Houzel). Tel est donc l\u2019arri\u00e8re-plan \u201cculturel\u201d de la m\u00e9diatisation de l\u2019hyperactivit\u00e9 de l\u2019enfant et d\u2019une tentation r\u00e9ductrice insistante quant \u00e0 sa conceptualisation et \u00e0 ses modalit\u00e9s de prise en charge.<\/p>\n\n\n\n
Les troubles mentaux en g\u00e9n\u00e9ral, et en particulier ceux de l\u2019enfant et de l\u2019adolescent, ne sont pas, d\u2019un point de vue terminologique, des maladies comme les autres, c\u2019est-\u00e0-dire des maladies comparables aux maladies somatiques. Les pathologies psychiatriques, en effet, ne sont g\u00e9n\u00e9ralement identifiables par aucun marqueur biologique sp\u00e9cifique et leur reconnaissance, leur identification et leur rep\u00e9rage par rapport \u00e0 la normalit\u00e9 ou par rapport aux autres troubles, ne peut se fonder que sur l\u2019instauration d\u2019un consensus clinique entre les diff\u00e9rents sp\u00e9cialistes du champ concern\u00e9. Ce type de consensus, qui n\u2019est donc en rien de l\u2019ordre d\u2019une \u201cmesure\u201d, donne alors lieu \u00e0 des classifications nosographiques qui d\u00e9pendent d\u2019un contexte donn\u00e9 (scientifique, social, culturel \u2026) et qui, comme telles, sont fondamentalement \u00e9volutives, ce dont t\u00e9moignent les r\u00e9visions r\u00e9guli\u00e8res de ces classifications (bient\u00f4t le DSM V et bient\u00f4t la CIM 11).<\/p>\n\n\n\n
Il importerait d\u2019ailleurs de se demander si l\u2019utilit\u00e9 d\u2019une classification, souvent ind\u00e9niable en mati\u00e8re de communication scientifique internationale, implique ipso facto<\/em> sa validit\u00e9. Ceci est loin d\u2019\u00eatre d\u00e9montr\u00e9 et la notion m\u00eame de continuum, d\u2019une part entre normalit\u00e9 et pathologie et, d\u2019autre part, entre les diverses entit\u00e9s nosologiques rep\u00e9r\u00e9es nous invite au contraire \u00e0 penser que ces entit\u00e9s ne sont en rien des absolus nosologiques, mais plut\u00f4t des constellations mouvantes et qui ne renvoient pas de mani\u00e8re simple au concept de maladie. Tout ceci pour dire qu\u2019\u00e0 mon sens, en mati\u00e8re d\u2019hyperactivit\u00e9 de l\u2019enfant (dont on ne saurait d\u2019ailleurs dire ais\u00e9ment s\u2019il s\u2019agit d\u2019un sympt\u00f4me, d\u2019un syndrome ou d\u2019une maladie), les choses doivent \u00eatre relativis\u00e9es : ce qui appara\u00eet comme pathologique \u00e0 une \u00e9poque donn\u00e9e sera peut-\u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme normal \u00e0 une autre, et pas seulement parce que G. Canguilhem nous a appris que la normalit\u00e9 peut n\u2019\u00eatre que statistique mais, plus fondamentalement, parce que la tol\u00e9rance d\u2019une soci\u00e9t\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9gard de l\u2019agitation de ses enfants se fonde aussi, en partie, sur des crit\u00e8res \u00e9ducatifs et sur une repr\u00e9sentation de l\u2019enfance \u00e9minemment variable. Au congr\u00e8s de la IACAPAP (International Association of Child and Adolescent Pschiatry and Affiliated Professions<\/em>) \u00e0 Hambourg, il y a quelques ann\u00e9es, M. Rutter nous avait invit\u00e9s \u00e0 la plus grande prudence quant \u00e0 l\u2019interpr\u00e9tation des donn\u00e9es de la g\u00e9n\u00e9tique, en mati\u00e8re de troubles du comportement. Il y a loin d\u2019une simple vuln\u00e9rabilit\u00e9 g\u00e9n\u00e9tique \u00e0 la question d\u2019un d\u00e9terminisme g\u00e9n\u00e9tique lin\u00e9aire, comme le d\u00e9montre d\u00e9sormais \u00e0 l\u2019envi la g\u00e9n\u00e9tique des traits complexe et le concept d\u2019interaction \u00e9pistatique, souvent \u00e9voqu\u00e9s \u00e0 propos de la pathologie autistique, mais qui se trouvent peut-\u00eatre utiles \u00e0 prendre aussi en consid\u00e9ration dans le champ de l\u2019hyperactivit\u00e9. A propos de cette derni\u00e8re, Ph. Gorwood nous rappelait, il y a quelques jours, que \u201cl\u2019environnement peut venir censurer une vuln\u00e9rabilit\u00e9 g\u00e9n\u00e9tique\u201d, ce qui redonne toute sa place \u00e0 une certaine libert\u00e9 d\u00e9veloppementale.<\/p>\n\n\n\n L\u2019h\u00e9ritabilit\u00e9 de l\u2019hyperactivit\u00e9 serait de 80% ? Soit, mais ceci ne d\u00e9montre qu\u2019une forte vuln\u00e9rabilit\u00e9 g\u00e9n\u00e9tique, et non pas un quelconque d\u00e9terminisme lin\u00e9aire et plus ou moins automatique. Tout le monde se passionne aujourd\u2019hui pour le g\u00e8ne D4 et l\u2019aptitude \u00e0 la novelty seeking<\/em> : son implication semble d\u00e9sormais d\u00e9montr\u00e9e de mani\u00e8re significative, mais ses effets sont finalement relativement faibles, ne faisant passer le poids des facteurs de risque que d\u2019un coefficient de 1,5 \u00e0 un coefficient de 2,5. Y a-t-il de quoi en d\u00e9duire de mani\u00e8re trop rapide que l\u2019hyperactivit\u00e9 est une maladie \u00e0 commande g\u00e9n\u00e9tique pr\u00e9dominante ? A mon sens, certes non et si, en disant cela, je parais d\u00e9cal\u00e9 par rapport \u00e0 la pens\u00e9e ambiante, alors d\u00e9cal\u00e9 je suis, et d\u00e9cal\u00e9 je souhaite rester !<\/p>\n\n\n\n Il s\u2019agit d\u2019une question extr\u00eamement difficile sur laquelle je n\u2019ai gu\u00e8re le temps de m\u2019apesantir ici, et du reste d\u2019autant plus difficile que les enfants sont relativement jeunes. Quoi qu\u2019il en soit, ce que je voulais souligner c\u2019est que le ph\u00e9nom\u00e8ne de la comorbidit\u00e9 ne peut absolument pas \u00eatre lu dans une perspective exclusivement g\u00e9n\u00e9tique, \u00e0 la recherche d\u2019un substratum g\u00e9n\u00e9tique qui expliquerait conjointement les diff\u00e9rents registres symptomatologiques. Je serai tr\u00e8s bref sur ce point pourtant fort important. Le clivage qui nous guette ne concerne pas seulement l\u2019opposition classique entre organogen\u00e8se ou psychogen\u00e8se de l\u2019hyperactivit\u00e9, clivage que le mod\u00e8le polyfactoriel permet d\u2019ailleurs de d\u00e9passer. Un autre clivage nous guette \u00e9galement, c\u2019est celui qui opposerait une clinique synchronique purement descriptive \u00e0 une clinique diachronique qui puisse historiciser les troubles de l\u2019enfant, c\u2019est \u00e0 dire les r\u00e9inscrire dans le fil d\u2019une histoire personnelle, familiale et parfois m\u00eame sociale ou culturelle. Je suis frapp\u00e9 de l\u2019aspect fondamentalement synchronique des descriptions que j\u2019entends aujourd\u2019hui \u00e0 propos des tableaux d\u2019hyperactivit\u00e9 de l\u2019enfant. Bien entendu, notre clinique se doit d\u2019\u00eatre le plus finement descriptive que possible, mais elle se doit aussi d\u2019\u00eatre interactive, de prendre soigneusement en compte le v\u00e9cu du praticien et enfin d\u2019\u00eatre historicisante. La mise en r\u00e9cit des troubles n\u2019est pas un luxe, c\u2019est une n\u00e9cessit\u00e9 absolue car l\u2019\u00eatre humain est fondamentalement un \u00eatre de narration.<\/p>\n\n\n\n Comme Paul Ric\u0153ur nous l\u2019a appris, son identit\u00e9 est d\u2019abord et avant tout une \u201cidentit\u00e9 narrative\u201d et, de ce fait, il n\u2019y pas de th\u00e9rapeutique digne de ce nom qui puisse faire l\u2019\u00e9conomie de cette mise en r\u00e9cit de la pathologie, sauf \u00e0 amputer le sujet d\u2019une dimension essentielle de lui-m\u00eame et \u00e0 l\u2019enfermer dans des mod\u00e8les tr\u00e8s r\u00e9ducteurs, trop simplificateurs et parfois m\u00eame totalitaires dans la mesure o\u00f9 – on ne le sait que trop, h\u00e9las \u2013 l\u2019histoire est partout et toujours la cible premi\u00e8re de toutes les dictatures. Mes propos ne sont en rien moralisateurs. Je ne dis l\u00e0 que ce \u00e0 quoi je crois tr\u00e8s profond\u00e9ment et qui guide ma pratique aupr\u00e8s des enfants. Je ne donne ici de conseil \u00e0 personne : j\u2019essaye seulement de dire ce sans quoi je ne peux pas travailler, en tant que p\u00e9dopsychiatre.<\/p>\n\n\n\n La prise en compte de l\u2019identit\u00e9 narrative des enfants est devenue, peu \u00e0 peu, ma carte d\u2019identit\u00e9 professionnelle \u00e0 moi, et peu m\u2019importe si ma position n\u2019est plus, aujourd\u2019hui, politiquement correcte. J\u2019ai la faiblesse de croire que je ne suis pas tout seul \u00e0 fonctionner de la sorte. Alors \u00e9videmment, quand on voit un enfant tr\u00e8s jeune, la mise en histoire est plus facile car les choses sont plus fra\u00eeches, en quelque sorte.<\/p>\n\n\n\n Malheureusement, l\u2019hyperactivit\u00e9 est encore tr\u00e8s difficile \u00e0 rep\u00e9rer et \u00e0 pr\u00e9venir avant trois ans, en d\u00e9pit des traitements psychostimulants qu\u2019on voit maintenant se d\u00e9velopper d\u00e8s l\u2019\u00e2ge de deux ans, au m\u00e9pris absolu de tout \u201cprincipe de pr\u00e9caution\u201d, dans la mesure o\u00f9 le cerveau, \u00e0 cet \u00e2ge, est encore en formation et pas seulement en \u00e9volution. En revanche, quand l\u2019enfant est plus grand, voire chez l\u2019adolescent, l\u2019histoire se perd parfois et elle devient plus difficile \u00e0 reconstituer. Comme pour les TOC, l\u2019hyperactivit\u00e9 finit par tourner \u00e0 vide en quelque sorte et \u00e0 perdre son sens relationnel premier. Cependant, m\u00eame dans ces cas, l\u2019approche psychoth\u00e9rapique permet parfois de remonter aux significations premi\u00e8res, le sympt\u00f4me se r\u00e9habite alors et ceci concourt fondamentalement, \u00e0 mon sens, \u00e0 sa possible gu\u00e9rison au sens d\u2019un contr\u00f4le non seulement exog\u00e8ne par les m\u00e9dicaments, mais aussi endog\u00e8ne par le biais de sa compr\u00e9hension existentielle. D\u2019o\u00f9 l\u2019int\u00e9r\u00eat, encore une fois, de mener conjointement ces deux types d\u2019approche.<\/p>\n\n\n\n Je ne ferai bien s\u00fbr que les citer, mais elles sont importantes \u00e0 avoir en t\u00eate car elles fondent la l\u00e9gitimit\u00e9 de l\u2019approche psychoth\u00e9rapeutique de l\u2019hyperactivit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n A titre purement indicatif, je citerai donc :<\/p>\n\n\n\n – Les rat\u00e9s du refoulement en p\u00e9riode de latence qui ouvre la porte \u00e0 ce que Paul Denis appelle \u201cles latences \u00e0 r\u00e9pression\u201d, au sein desquelles toute repr\u00e9sentation psychiquement difficile aura tendance \u00e0 s\u2019\u00e9vacuer par le biais de l\u2019agitation, en raison d\u2019un \u00e9chec de ce qu\u2019on pourrait appeler le syst\u00e8me \u201cpare-incitation\u201d (B. Golse). C\u2019est dans ce cadre qu\u2019on peut notamment comprendre qu\u2019avec le temps, du fait d\u2019une relative maturation du contr\u00f4le moteur, l\u2019inattention prenne alors fr\u00e9quemment le pas sur l\u2019hyperactivit\u00e9 motrice proprement dite.<\/p>\n\n\n\n – L\u2019hyperactivit\u00e9 comme trouble psychosomatique renvoyant \u00e0 l\u2019id\u00e9e de processus auto-calmants paradoxaux, dans la terminologie de l\u2019Ecole de Psychosomatique de Paris.<\/p>\n\n\n\n – L\u2019hyperactivit\u00e9 comme reflet d\u2019une probl\u00e9matique d\u00e9pressive et ceci, m\u00eame si l\u2019on sait d\u00e9sormais que les corr\u00e9lation entre hyperactivit\u00e9 et bipolarit\u00e9 semblent en fait bien peu probables. Cette petite recension nous montre donc que les aspects psychopathologiques de l\u2019hyperactivit\u00e9 sont loin d\u2019\u00eatre n\u00e9gligeables, et le neurop\u00e9diatre L. Vallee, \u00e0 Lille, estime d\u2019ailleurs que les occurences de cette pathologie sont les suivantes :<\/p>\n\n\n\n ce qui devrait, soit dit en passant, nous inciter \u00e0 repenser soigneusement l\u2019indication des traitements psycho-stimulants au regard de leurs indications d\u2019origine. Tout ceci n\u2019est pas que conceptuel, loin s\u2019en faut ! Comme je le disais en introduction, nos mod\u00e8les (implicites ou explicites) commandent nos pratiques. A propos de l\u2019hyperactivit\u00e9 de l\u2019enfant, il ne s\u2019agit donc, en rien, d\u2019une guerre id\u00e9ologique mais d\u2019une discussion de fond qui doit avoir lieu quant aux choix th\u00e9orico-cliniques, car ceux-ci ont des effets directs sur les options th\u00e9rapeutiques des praticiens. Si l\u2019on garde en t\u00eate la r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 un mod\u00e8le polyfactoriel (ou mieux transfactoriel), si l\u2019on prend en compte l\u2019influence de l\u2019histoire de chaque individu dans l\u2019organisation de son d\u00e9veloppement, de sa croissance et de sa maturation psychiques, si l\u2019on ne rejette pas d\u2019un revers de la main ou d\u2019un trait de plume l\u2019impact d\u2019une faillite du holding<\/em> initial des b\u00e9b\u00e9s, alors on sera amen\u00e9 \u00e0 consid\u00e9rer que, dans certains cas tout au moins, l\u2019hyperactivit\u00e9 de l\u2019enfant peut repr\u00e9senter la cicatrice \u00e0 distance de telles ou telles situations face auxquelles elle peut avoir valeur de recherche d\u2019une contenance de remplacement.<\/p>\n\n\n\n Si l\u2019on se rabat fr\u00e9n\u00e9tiquement, au contraire, sur un mod\u00e8le purement endog\u00e8ne et lin\u00e9aire de l\u2019hyperactivit\u00e9, alors on sera tent\u00e9 de postuler un hypoth\u00e9tique dysfonctionnement modulaire des centres de l\u2019attention. La diff\u00e9rence est de taille et les enjeux sont \u00e9normes. Ce n\u2019est pas le lieu, ici, d\u2019entrer dans le d\u00e9tail de cette r\u00e9flexion. Je voulais seulement attirer l\u2019attention sur les cons\u00e9quences de tout ceci quant \u00e0 la nature des choix th\u00e9rapeutiques. Dans le premier cas, la proposition de techniques psychoth\u00e9rapeutiques individuelles ou groupales (telles le psychodrame), de techniques de psychomotricit\u00e9 ou de relaxation analytique ou, pour des enfants plus jeunes, de groupes th\u00e9rapeutiques (th\u00e9rapies par les marionnettes ou m\u00e9diations diverses), de groupes de socialisation, de groupes m\u00e8resenfants \u2026 peut avoir, par exemple, d\u2019ind\u00e9niables effets positifs et ceci, probablement, par le biais d\u2019une restauration d\u2019enveloppes psychiques suffisamment s\u00e9cures.<\/p>\n\n\n\n Dans le second cas au contraire, c\u2019est la recherche d\u2019un traitement m\u00e9dicamenteux sp\u00e9cifique du trouble endog\u00e8ne, suppos\u00e9 primaire, qui sera alors vis\u00e9e. Bien entendu, il importe de ne pas c\u00e9der, je l\u2019ai dit, aux sir\u00e8nes du clivage. Certains enfants sont incontestablement am\u00e9lior\u00e9s par la prescription d\u2019un traitement amph\u00e9tamine-like, mais pourquoi ce traitement sympt\u00f4matique devrait-il forc\u00e9ment nous dispenser d\u2019une r\u00e9flexion, avec l\u2019enfant et ses parents, quant au sens que prennent ses difficult\u00e9s dans la trajectoire de son existence ? Pas seulement pour le plaisir de penser, mais parce que l\u2019historicisation des troubles peut donner lieu \u00e0 d\u2019autres propositions th\u00e9rapeutiques conjointes et \u00e9galement fort utiles. Il n\u2019y a donc pas \u201cles amph\u00e9tamines, sinon rien d\u2019autre\u201d \u2026 Il y a les traitements m\u00e9dicamenteux mais parmi d\u2019autres possibilit\u00e9s, et parmi d\u2019autres seulement que je ne vois qu\u2019\u00e0 peine \u00e9voqu\u00e9es dans la mani\u00e8re dont certains travaux nous pr\u00e9sentent les choses actuellement.<\/p>\n\n\n\n Nous devons certainement \u00eatre instruits de la bonne mani\u00e8re d\u2019utiliser les m\u00e9dicaments de l\u2019hyperactivit\u00e9, mais nous devons savoir aussi qu\u2019il existe bien d\u2019autres armes th\u00e9rapeutiques efficaces \u00e0 utiliser seules, ou en association avec ces substances.<\/p>\n\n\n\n – Etre instruits de la bonne mani\u00e8re d\u2019utiliser les m\u00e9dicaments de l\u2019hyperactivit\u00e9, c\u2019est savoir se demander s\u2019il s\u2019agit de traitements symptomatiques ou \u00e9tiologiques, c\u2019est se demander s\u2019ils doivent \u00eatre utilis\u00e9s en continu ou non, c\u2019est r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 la dur\u00e9e globale du traitement, c\u2019est se demander s\u2019il existe des contre-indications sp\u00e9cifiques et des effets secondaires, c\u2019est se demander si la mise au traitement syst\u00e9matique peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un \u201ctest th\u00e9rapeutique\u201d acceptable ou s\u2019il importe de d\u00e9finir une population-cible, c\u2019est se poser la question de l\u2019\u00e9thique de ces traitements chez les enfants les plus jeunes, et c\u2019est aussi se demander si la mise \u00e0 contribution des enseignants dans l\u2019\u00e9valuation, voire la conduite du traitement, n\u2019est pas quelque peu contestable ou en tout cas discutable.<\/p>\n\n\n\n – Pouvoir penser aux autre moyens th\u00e9rapeutiques et savoir y recourir suppose en revanche, irr\u00e9ductiblement, de se r\u00e9f\u00e9rer \u00e0 un mod\u00e8le polyfactoriel qui prenne conjointement en compte l\u2019existence de facteurs endog\u00e8nes et de facteurs exog\u00e8nes avec, pour ces derniers, une place d\u2019une extr\u00eame importance \u00e0 accorder, je le redis, \u00e0 l\u2019histoire des effets de rencontre. Pour conclure je ne ferai que r\u00e9insister sur quelques points-forts de mon argumentation :<\/p>\n\n\n\n – Beaucoup de parents se posent encore de bonnes questions et ne veulent pas se laisser d\u00e9rober une r\u00e9flexion sur le sens et l\u2019histoire des troubles de leur enfant. Attention, donc, au consensus implicite entre les m\u00e9dias et le grand public qui vise toujours \u00e0 vouloir exclure la complexit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n – Il importe d\u2019insister sur l\u2019absolue n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une approche pluridimensionnelle qui fasse \u00e9cho au mod\u00e8le polyfactoriel et qui prenne en compte simultan\u00e9ment plusieurs voies d\u2019entr\u00e9e (facteurs endog\u00e8nes et exog\u00e8nes)<\/p>\n\n\n\n – Chez le tr\u00e8s jeune enfant, les facteurs exog\u00e8nes sont actuellement plus accessibles que les facteurs endog\u00e8nes, \u00e9minemment variables d\u2019un enfant \u00e0 l\u2019autre et encore tr\u00e8s mal connus pour beaucoup d\u2019entre eux.<\/p>\n\n\n\n – Refaire l\u2019histoire du trouble, pr\u00e9ciser son sens et ses fonctions ne constitue en rien une attitude acad\u00e9mique, intellectualisante ou purement contemplative : le mod\u00e8le que nous nous donnons de la gen\u00e8se d\u2019un trouble, et notamment de l\u2019hyperactivit\u00e9, guide nos choix th\u00e9rapeutiques et en conditionne la nature. La palette des outils th\u00e9rapeutiques est large en r\u00e9alit\u00e9 et, associ\u00e9s aux m\u00e9dicaments dans certains cas, il est clair que les outils psychoth\u00e9rapeutiques, p\u00e9dagogiques ou r\u00e9\u00e9ducatifs permettent un moindre \u00e9chappement \u00e0 long terme qu\u2019avec un traitement psychotrope exclusif.<\/p>\n\n\n\n – Des r\u00e9ponses th\u00e9rapeutiques op\u00e9ratoires et monotones ne peuvent \u00eatre \u201cth\u00e9rapeutiques\u201d elles ne font que r\u00e9p\u00e9ter la nature m\u00eame des premi\u00e8res rencontres relationnelles du futur enfant hyperactif (d\u00e9pressions d\u2019ambiance, interactions m\u00e9caniques, manque d\u2019historicisation \u2026)<\/p>\n\n\n\n Par ailleurs, un auteur comme R. Roussillon a d\u00e9velopp\u00e9 utilement le concept de \u201cp\u00e9n\u00e9tration agie\u201d de la pathologie dans le contretransfert du praticien, dans le cadre et le dispositif de nos interventions, et enfin dans les mod\u00e8les et dans la th\u00e9orie m\u00eame que nous nous donnons de cette pathologie.<\/p>\n\n\n\n Avec l\u2019hyperactivit\u00e9, ce risque est intense, me semble-t-il. Je veux dire par l\u00e0 qu\u2019il nous faut faire tr\u00e8s attention \u00e0 ce que l\u2019hypomanie, les d\u00e9fenses op\u00e9ratoires, voire l\u2019illusion m\u00e9galomaniaque propre aux enfants hyperactifs, ne viennent pas contaminer, en quelque sorte, les mod\u00e9lisations th\u00e9oricocliniques que nous forgeons \u00e0 leur sujet. Notre fonctionnement en miroir de ces enfants risquerait en effet de st\u00e9riliser nos efforts th\u00e9rapeutiques, et je dois dire que l\u2019approche psychiatrique purement quantitative de ces troubles me fait un peu peur de ce point de vue.<\/p>\n\n\n\n – Mon dernier mot sera pour dire qu\u2019il est en r\u00e9alit\u00e9 \u00e9tonnant que des mod\u00e8les par trop r\u00e9ducteurs aient tant de succ\u00e8s aupr\u00e8s du grand public et des m\u00e9dias, et que des id\u00e9es trop simples puissent diffuser si ais\u00e9ment, alors m\u00eame que le mod\u00e8le psychopathologique se trouve, par essence, assez diff\u00e9rent du mod\u00e8le m\u00e9dical habituel.<\/p>\n\n\n\n Outre le consensus tacite anti-complexit\u00e9 que j\u2019ai d\u00e9j\u00e0 \u00e9voqu\u00e9, ceci me semble par ailleurs r\u00e9v\u00e9ler cette tentation masochiste, sans doute profond\u00e9ment humaine, qui nous conduit toujours \u00e0 vouloir s\u2019attaquer, et tout sp\u00e9cialement dans nos mod\u00e8les de la pathologie psychique, \u00e0 ce que nous avons pourtant de plus pr\u00e9cieux sur le plan humain, \u00e0 savoir l\u2019histoire et la pens\u00e9e. E. Bick, The experience of the skin in early objectrelations, International Journal of Psychoanalysis, 1968, 49, 484-486, Traduction fran\u00e7aise in : Explorations dans le monde de l\u2019autisme<\/em> (D. Meltzer et coll.), Payot, Paris, 1980, 240-244<\/p>\n\n\n\n Cl. Bursztejn, J.-Cl. Chanseau, Cl. Geissmann-Chambon, B. Golse et D. Houzel, Ne bourrez pas les enfants de psychotropes !<\/em> Le Monde, 56\u00e8me ann\u00e9e, n\u00b0 17211, Samedi 27 mai 2000.<\/p>\n\n\n\n G. Canguilhem, Le normal et le pathologique<\/em>, P.U.F., Paris, 1975.<\/p>\n\n\n\n P. Delion et B. Golse, Instabilit\u00e9 psychomotrice chez l\u2019enfant\u2013Histoire des id\u00e9es et r\u00e9flexions actuelles<\/em>, Encyclop\u00e9die M\u00e9dico-Chirurgicale, 37-201-10 (2004)<\/p>\n\n\n\n P. Denis, La d\u00e9pression chez l\u2019enfant : r\u00e9action inn\u00e9e ou \u00e9laboration ?<\/em> La Psychiatrie de l\u2019enfant, 1987, XXX, 2, 301-328<\/p>\n\n\n\n S. Freud, Points de vue du d\u00e9veloppement et de la r\u00e9gression \u2013 Etiologie, 319-336, Les modes de formation de sympt\u00f4mes, 337-355 In Introduction \u00e0 la psychanalyse<\/em>, Petite Biblioth\u00e8que Payot, Paris, 1982<\/p>\n\n\n\n B. Golse, Hyperactivit\u00e9 de l\u2019enfant et d\u00e9pression maternelle, Journal de P\u00e9diatrie et Pu\u00e9riculture, 1996, 7, 422-425.<\/p>\n\n\n\n B. Golse, L\u2019hyperactivit\u00e9 de l\u2019enfant : un choix de soci\u00e9t\u00e9, Le Carnet-Psy, 2003, 26-28<\/p>\n\n\n\n D. Marcelli, La capacit\u00e9 de surs\u00e9ance, 133-194 In Position autistique et naissance de la psych\u00e9<\/em>, P.U.F., Coll. Psychiatrie de l\u2019enfant, Paris, 1986 (1\u00e8re \u00e9d.)<\/p>\n\n\n\n P. Ric\u0153ur, La m\u00e9taphore vive Le Seuil, Paris, 1975<\/p>\n\n\n\n R. Roussillon, Le psychanalyste et les situations extr\u00eames de la subjectivit\u00e9, 273-286 In Raconter avec Jacques Hochmann<\/em> (coll.) Les Editions GREUPP, Paris, 2002<\/p>\n\n\n\n M. Rutter et R. Plomin, Perspectives d\u2019avenir pour la psychiatrie, issues des recherches g\u00e9n\u00e9tiques La Psychiatrie de l\u2019enfant, 2000, XLIII, 2, 361-398<\/p>\n
Je me plais parfois \u00e0 imaginer que dans quelques d\u00e9cennies, ce seront les normo-actifs d\u2019aujourd\u2019hui qu\u2019il faudra alors \u201ctraiter\u201d parce que ladite hyperactivit\u00e9 actuelle sera alors devenue un avantage s\u00e9lectif au regard de l\u2019\u00e9volution du zapping et des n\u00e9cessaires comp\u00e9tences en micro-informatique ! L\u2019hyperactivit\u00e9 n\u2019est peut-\u00eatre donc qu\u2019un sympt\u00f4me dont la description est tr\u00e8s authentiquement environnement-d\u00e9pendante. Sans doute existe-t-il un noyau dur, et ind\u00e9niablement pathologique, de troubles authentiques de la r\u00e9gulation des processus d\u2019attention, mais un noyau dur autour duquel se d\u00e9ploie un halo de situations cliniques beaucoup plus floues et dont la valeur pathologique d\u00e9pend fondamentalement du contexte historique, sociologique, culturel voire anthropologique.<\/p>\n\n\n\nL\u2019\u00e9pig\u00e9n\u00e8se et l\u2019expression des comportements<\/h3>\n\n\n\n
La comorbidit\u00e9<\/h3>\n\n\n\n
La comorbidit\u00e9 m\u2019appara\u00eet, au contraire, comme une occasion \u00e0 ne pas manquer de r\u00e9introduire l\u2019axe psychopathologique au sein de nos discussions et notamment \u00e0 propos de l\u2019hyperactivit\u00e9 dont le retentissement sur l\u2019environnement peut fort bien jouer comme germe de fragilisation de tout le syst\u00e8me relationnel de l\u2019enfant, avec les \u00e9ventuels troubles d\u00e9pressifs, troubles des conduites, troubles anxieux voire m\u00eame troubles des apprentissages qui peuvent alors en d\u00e9couler.<\/p>\n\n\n\nPour une clinique synchronique ou pour une clinique diachronique<\/h3>\n\n\n\n
Quelques hypoth\u00e8ses psychopathologiques plausibles enfin<\/h2>\n\n\n\n
Il n\u2019en demeure pas moins que l\u2019hyperactivit\u00e9 de l\u2019enfant peut renvoyer, selon les cas :<\/p>\n\n\n\n
En tout \u00e9tat de cause, les quelques pistes psychopathologiques que je viens d\u2019\u00e9voquer peuvent fort bien donner lieu \u00e0 une dysr\u00e9gulation de la motricit\u00e9, de la cognition et des affects qui en constitueraient alors une sorte de \u201cvoie finale commune\u201d et non pas, comme on le dit peut-\u00eatre trop h\u00e2tivement, le primum movens<\/em> syst\u00e9matique.<\/p>\n\n\n\nLa question des choix th\u00e9rapeutiques ou le traitement de l\u2019hyperactivit\u00e9 en fonction de l\u2019id\u00e9e qu\u2019on s\u2019en fait<\/h2>\n\n\n\n
Seule notre conviction polyfactorielle est \u00e0 m\u00eame de pouvoir cr\u00e9er une alliance th\u00e9rapeutique avec des parents qui, sinon, seront forc\u00e9ment tent\u00e9s par des traitements purement symptomatiques rapides, mais bien superficiels. Seule notre conviction polyfactorielle est \u00e0 m\u00eame d\u2019\u00e9viter que les familles ne se laissent d\u00e9rober, purement et simplement, la richesse de l\u2019approche psychopathologique. Encore faut-il, pour cela, que nous sachions d\u00e9jouer les pi\u00e8ges d\u2019un consensus tacite qui vise toujours \u00e0 \u00e9vacuer la complexit\u00e9 laquelle, c\u2019est vrai, nous confronte immanquablement \u00e0 la souffrance, \u00e0 la sexualit\u00e9 et \u00e0 la mort. Le pire n\u2019est jamais s\u00fbr et sans doute, en France, n\u2019est-il pas encore trop tard ! Surtout quand l\u2019on sait qu\u2019une conf\u00e9rence de consensus qui s\u2019est tenue en 2000, aux USA, a bien montr\u00e9 qu\u2019\u00e0 long terme, un traitement amph\u00e9taminique, m\u00eame prolong\u00e9, ne change finalement rien d\u2019essentiel \u00e0 la qualit\u00e9 de l\u2019adaptation socio-scolaire des enfants concern\u00e9s.<\/p>\n\n\n\nConclusions<\/h2>\n\n\n\n
J\u2019ai bien conscience, et je m\u2019en excuse, que ces propos risquent peut-\u00eatre d\u2019appara\u00eetre comme d\u2019un autre monde ou d\u2019un autre temps. J\u2019en suis d\u00e9sol\u00e9 mais, en r\u00e9alit\u00e9, je ne le regrette pas. S\u2019il faut \u00eatre d\u00e9mod\u00e9 pour que les enfants aient envie de nous parler, alors je pr\u00e9f\u00e8re \u00eatre d\u00e9mod\u00e9, tout en sachant, par devers moi, que j\u2019ai en fait la plus grande curiosit\u00e9 pour les innovations et les recherches p\u00e9do-psychiatriques, que j\u2019y accorde r\u00e9ellement la plus grande importance et que je sais m\u00eame m\u2019en servir dans certains cas, mais sans jamais renoncer aux valeurs qui sont les miennes, et sans jamais perdre de vue le respect que je dois \u00e0 l\u2019unit\u00e9 et \u00e0 la globalit\u00e9 de la personne de l\u2019enfant dans son rapport avec son environnement et avec sa trajectoire existentielle personnelle.<\/p>\n\n\n\nNotes<\/h2>\n\n\n\n
Indications bibliographiques<\/h2>\n\n\n\n