Proposer des \u00e9preuves projectives \u00e0 un patient hospitalis\u00e9 en service de m\u00e9decine ou de chirurgie peut sans doute surprendre. En effet, si le recours aux \u00e9preuves projectives semble aller de soi lorsque la souffrance psychique, bruyante ou muette, inqui\u00e8te, il peut quelque peu \u00e9tonner lorsque le corps et ses sympt\u00f4mes, en occupant le devant de la sc\u00e8ne, constituent la pr\u00e9occupation majeure du patient comme des soignants. Dans ce contexte, deux objectifs peuvent pourtant amener le psychologue clinicien \u00e0 proposer des \u00e9preuves projectives\u202f: l\u2019un est strictement clinique, l\u2019autre conjugue clinique et recherche.<\/p>\n\n\n\n
Avoir mal, tr\u00e8s mal, depuis longtemps et consulter dans un centre de traitement de la douleur, \u00eatre atteint d\u2019une grave maladie susceptible d\u2019entra\u00eener une atteinte c\u00e9r\u00e9brale organique et dans ce contexte \u00eatre d\u00e9prim\u00e9, \u00eatre dans l\u2019espoir d\u2019une greffe ou dans le d\u00e9sir de devenir donneur vivant en offrant l\u2019un de ses organes, ou encore \u00eatre dans l\u2019attente d\u2019une chirurgie bariatrique qui, doubl\u00e9e de l\u2019exigence de changement de comportement alimentaire, modifiera profond\u00e9ment l\u2019image du corps, avoir \u00e9t\u00e9 victime d\u2019un accident et souffrir de s\u00e9quelles corporelles et neuropsychologiques n\u00e9cessitant diff\u00e9rentes r\u00e9\u00e9ducations sont autant de situations cliniques, comme d\u2019autres encore, o\u00f9 les m\u00e9decins et soignants somaticiens peuvent \u2013 parfois doivent, eu \u00e9gard \u00e0 la loi\u202f\u2013, demander une \u00ab\u202fconsultation psy\u202f\u00bb. Celle-ci s\u2019inscrira alors dans une r\u00e9flexion pluridisciplinaire ayant pour vis\u00e9e la mise en place de strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques les plus personnalis\u00e9es possibles.<\/p>\n\n\n\n
En intervenant, le \u00ab\u202fpsy\u202f\u00bb pose de fait l\u2019interaction psych\u00e9-soma et \u0153uvre ainsi \u00e0 une prise en charge globale du patient. C\u2019est d\u00e9j\u00e0 l\u00e0 un grand pas, \u00e0 m\u00eame d\u2019ouvrir, en r\u00e9f\u00e9rence au mod\u00e8le psychosomatique de l\u2019\u00c9cole de Paris, sur l\u2019id\u00e9e que la maladie, l\u2019expression somatique, ne prend sa valeur que rapport\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9conomie psychosomatique globale du patient, lequel ne peut \u00eatre appr\u00e9hend\u00e9 que comme un tout, un syst\u00e8me complexe \u00e9voluant dans un environnement avec lequel il tisse des relations tout aussi complexes.<\/p>\n\n\n\n
Ainsi, d\u00e8s 1983, Rosine Debray soulignait la n\u00e9cessit\u00e9 que le bilan somatique soit compl\u00e9t\u00e9 par \u00ab\u202fune appr\u00e9ciation g\u00e9n\u00e9rale du fonctionnement du sujet malade, appr\u00e9ciation qui tient compte, d\u2019une certaine fa\u00e7on, des trois points de vue topique, dynamique et \u00e9conomique de la th\u00e9orie freudienne\u202f\u00bb. Dans cette perspective, on comprend mieux toute la valeur que peut prendre, chez les patients somatiques, le recours aux \u00e9preuves projectives r\u00e9f\u00e9r\u00e9es \u00e0 la psychanalyse.<\/p>\n\n\n\n
Au-del\u00e0 des r\u00e9ponses attendues concernant l\u2019existence ou non d\u2019une pathologie psychiatrique, la personnalit\u00e9 du patient, ses capacit\u00e9s d\u2019adaptation \u00e0 un \u00e9v\u00e9nement majeur de sa vie telle une greffe, ses capacit\u00e9s de compliance \u00e0 un traitement \u00e0 vie, les \u00e9preuves projectives compl\u00e8tent, approfondissent les donn\u00e9es de l\u2019anamn\u00e8se associative et participent \u00e0 \u00ab\u202fcette triple appr\u00e9ciation\u202f\u2013\u202fstructurale, habituelle, actuelle\u202f\u2013 [qui] doit permettre d\u2019\u00e9valuer le meilleur niveau de fonctionnement atteint, de m\u00eame que l\u2019\u00e9ventuel \u00e9tat r\u00e9alisant une r\u00e9gression actuelle \u00e0 l\u2019origine et\/ou secondaire \u00e0 la d\u00e9sorganisation somatique\u202f\u00bb (Debray, 1996). Une telle approche exige n\u00e9anmoins de la part du clinicien une connaissance approfondie de ses \u00ab\u202foutils\u202f\u00bb et beaucoup de d\u00e9licatesse dans la fa\u00e7on de mener cet examen. En effet, pr\u00e9senter des \u00e9preuves projectives prend, dans ce contexte, une teinte particuli\u00e8re en raison de la situation elle-m\u00eame et du \u00ab\u202fmat\u00e9riel\u202f\u00bb propos\u00e9 au patient.<\/p>\n\n\n\n
Ainsi, pris en charge en service de m\u00e9decine ou de chirurgie, le patient ne s\u2019attend pas \u00e0 ce que l\u2019on s\u2019int\u00e9resse \u00e0 sa vie psychique. Et cette attention soudaine, loin de le rassurer, peut parfois accro\u00eetre un sentiment d\u2019\u00e9tranget\u00e9 d\u00e9j\u00e0 bien souvent pr\u00e9sent, en raison notamment de la perte des rep\u00e8res familiers li\u00e9e \u00e0 l\u2019hospitalisation, voire devenir suspecte. Que voudrait-on lui faire dire\u202f? Le prendrait-on pour fou\u202f? De surcro\u00eet, si \u00ab\u202fparler \u00e0..\u202f\u00bb peut \u00eatre pour lui plus ou moins facile mais consiste n\u00e9anmoins en une activit\u00e9 connue, \u00ab\u202fpasser des tests\u202f\u00bb, et en particulier \u00ab\u202fimaginer \u00e0 partir du voir\u202f\u00bb, rel\u00e8ve bien souvent d\u2019un monde dont il ne soup\u00e7onnait m\u00eame pas l\u2019existence. C\u2019est dire l\u2019absolue n\u00e9cessit\u00e9 pour le clinicien d\u2019avoir pr\u00e9alablement travaill\u00e9 \u00e0 l\u2019instauration d\u2019une relation de confiance. Au-del\u00e0 de la sp\u00e9cificit\u00e9 de ce contexte clinique, il se trouve encore que le mat\u00e9riel propos\u00e9 r\u00e9sonne de mani\u00e8re, elle aussi, particuli\u00e8re. En effet, ce mat\u00e9riel, que ce soit celui du Rorschach ou celui du TAT, confronte le sujet plus ou moins directement, plus ou moins vivement, au corps.<\/p>\n\n\n\n
Ainsi le Rorschach, par sa caract\u00e9ristique manifeste fondamentale \u2013 des taches d\u2019encre de construction sym\u00e9trique autour d\u2019un axe m\u00e9dian \u2013, constitue d\u2019un point de vue latent un appel au corps, lui aussi ordonn\u00e9 sym\u00e9triquement autour d\u2019un plan m\u00e9dian. Le caract\u00e8re manifeste des taches, plus ou moins compactes, plus ou moins ouvertes, plus ou moins dispers\u00e9es, renverra de surcro\u00eet au corps en tant que \u00ab\u202ftout\u202f\u00bb, plus ou moins fermement et souplement d\u00e9limit\u00e9 et unifi\u00e9. Cette tension premi\u00e8re de la situation Rorschach, toujours forte, n\u2019en sera que plus vive chez des patients hospitalis\u00e9s pour des probl\u00e8mes de sant\u00e9 concernant leur corps et dont la prise en charge exige fr\u00e9quemment le recours \u00e0 l\u2019imagerie m\u00e9dicale, \u00e0 des perfusions et injections\u2026 autant d\u2019actes qui touchent les limites corporelles. Dans ce contexte, le risque d\u2019une effraction traumatique, d\u2019un d\u00e9bordement par l\u2019angoisse dont peuvent notamment t\u00e9moigner des r\u00e9ponses anatomiques d\u00e9sorganis\u00e9es, morbides, ou encore la sid\u00e9ration du fonctionnement psychique, est accru. Et ce d\u2019autant plus qu\u2019une autre caract\u00e9ristique du mat\u00e9riel, la pr\u00e9sence de la couleur rouge \u00e0 certaines planches, vient elle aussi faire \u00e9cho \u00e0 la situation de fragilit\u00e9 actuelle en \u00e9veillant fr\u00e9quemment des repr\u00e9sentations massives de sang.<\/p>\n\n\n\n
Le TAT est, quant \u00e0 lui, \u00e0 l\u2019exception de quelques planches, un mat\u00e9riel figuratif et apr\u00e8s la d\u00e9routante \u00e9preuve du Rorschach, il apporte r\u00e9guli\u00e8rement un v\u00e9ritable soulagement au sujet qui retrouve des rep\u00e8res familiers. En imposant au sujet la perception d\u2019 \u00ab\u202f\u00e9l\u00e9ments de d\u00e9cor\u202f\u00bb mais surtout de personnages, il fournit une forme d\u2019enveloppe perceptive propice au rassemblement identitaire, \u00e0 la centration narcissique pouvant laisser place aux \u00e9prouv\u00e9s. Cependant, il n\u2019est pas rare que les patients dont le corps est en souffrance expriment leur sensibilit\u00e9 aux corps des personnages repr\u00e9sent\u00e9s sur l\u2019image qui deviennent le miroir ou le n\u00e9gatif de leur \u00e9tat et pr\u00e9occupations actuels. Ainsi, si l\u2019homme de la planche 2 est r\u00e9guli\u00e8rement rep\u00e9r\u00e9 comme \u00ab\u202fsain et muscl\u00e9\u202f\u00bb, \u00ab\u202fen pleine sant\u00e9\u202f\u00bb, le personnage de la planche 3BM, comme ceux de la 10, peuvent eux \u00eatre per\u00e7us comme malades\u202f; la planche 13MF convoque, quant \u00e0 elle, fr\u00e9quemment le th\u00e8me du m\u00e9decin qui vient sauver une femme tr\u00e8s malade.<\/p>\n\n\n\n
Cette r\u00e9flexion sur la sp\u00e9cificit\u00e9 de la situation projective quand elle s\u2019adresse \u00e0 des patients dont le corps est en souffrance invite donc \u00e0 beaucoup d\u2019attention tant au moment de la passation des \u00e9preuves, qui peut s\u2019av\u00e9rer d\u00e9licate, que de l\u2019analyse et de l\u2019interpr\u00e9tation des protocoles, qui exigent d\u2019\u00eatre resitu\u00e9es dans un temps particulier, souvent de grande fragilit\u00e9, de la vie du patient. Cette attention sera encore requise lorsque viendra le temps d\u2019\u00e9voquer avec le patient \u00ab\u202ftout le travail fait ensemble\u202f\u00bb. \u00c0\u202fce moment, sans n\u00e9gliger ni l\u2019ouverture de pistes d\u2019\u00e9laboration recevables pour le sujet ni, le cas \u00e9ch\u00e9ant, l\u2019ouverture vers une prise en charge \u00ab\u202fpsy\u202f\u00bb, elle deviendra m\u00eame particuli\u00e8rement bienveillante \u00e0 l\u2019\u00e9gard du narcissisme du sujet, que nous ne reverrons peut-\u00eatre pas, selon la dur\u00e9e de son hospitalisation. Si dans la pratique quotidienne l\u2019activit\u00e9 du clinicien peut trouver dans cette derni\u00e8re rencontre un point d\u2019ach\u00e8vement, elle peut n\u00e9anmoins parfois se prolonger d\u2019hypoth\u00e8ses de recherche. Dans d\u2019autres contextes, l\u2019objectif de recherche sera premier. Issu d\u2019autres travaux cliniques ou encore de d\u00e9veloppements th\u00e9oriques, il d\u00e9terminera le cadre du travail clinique. Quoi qu\u2019il en soit du sens de la d\u00e9marche initiale, le dialogue ouvert s\u2019en trouvera stimul\u00e9 et enrichira l\u2019un et l\u2019autre domaine.<\/p>\n\n\n\n
Sans doute doit-on aux premiers psychosomaticiens de l\u2019\u00c9cole de Paris (P. Marty, M.\u202fFain, M.\u202fde M\u2019Uzan) l\u2019introduction des \u00e9preuves projectives aupr\u00e8s de malades souffrant dans leur corps. La r\u00e9gulation des excitations, internes et externes, par trois grandes voies, somatique, caract\u00e9rielle et psychique, les mouvements d\u2019organisation et de d\u00e9sorganisation qui affectent tout un chacun tout au long de sa vie constituent le cadre premier de leur mod\u00e8le. En reconnaissant \u00e0 la vie psychique une place essentielle \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre psychosomatique et en postulant que le travail psychique prot\u00e8ge le corps de d\u00e9sorganisations somatiques, ils ont ouvert un vaste champ de recherches aux sp\u00e9cialistes de l\u2019\u00e9tude du fonctionnement psychique, notamment par le recours aux \u00e9preuves projectives. Dans l\u2019articulation clinique somatique, clinique projective et mod\u00e8les th\u00e9oriques, de nombreux travaux, en particulier sous l\u2019impulsion de R.\u202fDebray, se sont alors mis en place. Il ne peut \u00eatre question ici de les citer tous, mais indiquer le d\u00e9ploiement de quelques voies de recherches peut \u00eatre int\u00e9ressant.<\/p>\n\n\n\n
Ainsi, en faisant de la mentalisation<\/em> un concept majeur de leur th\u00e9orie, les psychosomaticiens accordent une place centrale au pr\u00e9conscient. Sa qualit\u00e9 fonctionnelle constitue tout \u00e0 la fois un facteur important de diagnostic au regard de la classification psychosomatique, mais aussi de pronostic selon l\u2019hypoth\u00e8se princeps d\u2019une corr\u00e9lation entre un fonctionnement mental d\u00e9faillant et la possibilit\u00e9 de d\u00e9velopper une somatisation, et r\u00e9ciproquement.<\/p>\n\n\n\n Dans cette perspective, les \u00e9preuves projectives permettent un travail subtil sur les trois qualit\u00e9s du pr\u00e9conscient\u202f: \u00e9paisseur, fluidit\u00e9, permanence. Le Rorschach, en convoquant la constitution d\u2019une figure signifiante (\u00ab\u202fqu\u2019est-ce que \u00e7a pourrait \u00eatre\u202f?\u202f\u00bb), se r\u00e9v\u00e8le particuli\u00e8rement pr\u00e9cieux dans l\u2019appr\u00e9ciation de l\u2019\u00e9paisseur. M\u00e9taphore spatiale, celle-ci refl\u00e8te le nombre de couches de repr\u00e9sentations constitu\u00e9es au fil des ann\u00e9es. Des indices tels que la productivit\u00e9, l\u2019appr\u00e9hension globale sur un mode \u00e9labor\u00e9, des r\u00e9ponses kinesth\u00e9siques ou sensorielles peuvent en t\u00e9moigner. Le TAT se r\u00e9v\u00e8le pertinent dans l\u2019appr\u00e9ciation de la fluidit\u00e9 en tant que facteur dynamique \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur du pr\u00e9-conscient. S\u2019agissant de raconter, l\u2019accent est mis sur les processus de liaison. Les r\u00e9cits sont alors le reflet des diff\u00e9rents niveaux de fonctionnement mental, de la circulation entre les diff\u00e9rentes couches de repr\u00e9sentations. Au-del\u00e0 de la qualit\u00e9 du travail mental (laborieux\u202f? ais\u00e9\u202f? dans quelle mesure\u202f?), l\u2019\u00e9tude des proc\u00e9d\u00e9s du discours, en r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la feuille de d\u00e9pouillement propos\u00e9e par l\u2019\u00c9cole de psychologie projective de Paris (2003), et de leur succession s\u2019av\u00e8re particuli\u00e8rement sensible \u00e0 l\u2019appr\u00e9ciation de la fluidit\u00e9. En refl\u00e9tant la tenue ou l\u2019irr\u00e9gularit\u00e9 de la qualit\u00e9 fonctionnelle du pr\u00e9-conscient, la permanence, troisi\u00e8me caract\u00e9ristique du pr\u00e9conscient, introduit la temporalit\u00e9. L\u2019attention port\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9volution de la qualit\u00e9 du travail mental tout au long des protocoles autorise son appr\u00e9ciation\u202f: les m\u00e9canismes mentaux tiennent-ils dans le temps\u202f? Ou s\u2019effritent-ils en perdant progressivement de leur vigueur\u202f? Ou encore c\u00e8dent-ils brusquement en laissant le blanc de la pens\u00e9e occuper le devant de la sc\u00e8ne\u202f? Ou \u00e0 la faveur d\u2019une relation contenante et \u00e9tayante avec le clinicien retrouvent-ils, au contraire, une certaine consistance\u202f?<\/p>\n\n\n\n Les r\u00e9ponses \u00e0 ces questions confront\u00e9es aux autres donn\u00e9es des \u00e9preuves projectives seront \u00e0 m\u00eame de participer \u00e0 une argumentation diagnostique et pronostique solidement \u00e9tay\u00e9e, en apportant entre autres des \u00e9l\u00e9ments de r\u00e9ponse \u00e0 la question d\u2019une possible d\u00e9pression essentielle. Au-del\u00e0, cette m\u00e9thode clinique, dans la confrontation \u00e0 d\u2019autres protocoles, peut amener \u00e0 interroger la th\u00e9orie, en ouvrant par exemple l\u2019hypoth\u00e8se princeps de la mentalisation d\u00e9faillante en en saisissant parfois la valeur d\u00e9fensive. Une telle d\u00e9marche sert bien s\u00fbr l\u2019avanc\u00e9e de nos connaissances.<\/p>\n\n\n\n Ce faisant, les \u00e9preuves projectives, en \u00e9tant centr\u00e9es sur la qualit\u00e9 de la mentalisation, peuvent aussi servir la recherche dans des domaines connexes, dans la r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 d\u2019autres mod\u00e8les th\u00e9oriques. Ainsi, la recherche sur la mentalisation conduit \u00e0 une action d\u2019approfondissement du travail de liaison entre affects et repr\u00e9sentations, dimension essentielle de la connaissance en psychopathologie. Pensons notamment aux d\u00e9veloppements d\u2019Andr\u00e9 Green, \u00e0 partir de ses travaux sur les \u00e9tats limites, sur la clinique du vide, du n\u00e9gatif. Dans cette perspective, les \u00e9preuves projectives s\u2019av\u00e8rent \u00e0 m\u00eame de soutenir le dialogue entre deux champs cliniques, psychosomatique et psychopathologique, partageant une r\u00e9f\u00e9rence commune, la psychanalyse. Au-del\u00e0 des recherches dans le champ de la clinique somatique, dans celui des \u00e9changes avec la psychopathologie et la psychanalyse, le travail avec les \u00e9preuves projectives stimule encore la recherche sur les \u00ab\u202foutils\u202f\u00bb qu\u2019elles constituent, en les mettant en quelque sorte \u00e0 l\u2019\u00e9preuve de la clinique et de la th\u00e9orie. Si de nombreuses recherches utilisant la m\u00e9thodologie projective progressent en appui sur le socle psychanalytique, il en est d\u2019autres qui se risquent dans des chemins moins balis\u00e9s tels que la confrontation de donn\u00e9es issues de deux champs \u00e9pist\u00e9miques diff\u00e9rents, par exemple psychanalytique et cognitif. Ces recherches peuvent na\u00eetre de questionnements cliniques complexes o\u00f9 s\u2019entrem\u00ealent troubles somatiques, \u00e9motionnels et neuropsychologiques, comme dans la recherche en cours1<\/sup> aupr\u00e8s de patients ayant subi une commotion c\u00e9r\u00e9brale diagnostiqu\u00e9e traumatisme cr\u00e2nien l\u00e9ger, mais chez qui les troubles persistent des ann\u00e9es apr\u00e8s le traumatisme, alors que g\u00e9n\u00e9ralement ils disparaissent dans l\u2019ann\u00e9e qui le suit. Est ainsi pos\u00e9e la question des liens entre traumatisme physique et traumatisme psychique. Ces recherches convoquent n\u00e9cessairement les comp\u00e9tences de sp\u00e9cialistes des diff\u00e9rents domaines et ne peuvent se d\u00e9ployer que dans la volont\u00e9 partag\u00e9e d\u2019un dialogue constructif.<\/p>\n\n\n\n Si la place du \u00ab\u202fpsy\u202f\u00bb est maintenant g\u00e9n\u00e9ralement bien comprise dans de nombreux services accueillant des patients dont le corps est en souffrance, il revient cependant au psychologue clinicien de prendre l\u2019initiative de proposer, dans un certain nombre de situations, des \u00e9preuves projectives aux patients. Leur apport dans la connaissance du fonctionnement psychique est sans \u00e9gal. \u00c0\u202fce titre, elles participent pleinement \u00e0 une r\u00e9flexion clinique multidisciplinaire concernant les choix th\u00e9rapeutiques et soutiennent le travail d\u2019\u00e9laboration de l\u2019\u00e9quipe. Au-del\u00e0, elles autorisent dans un dialogue f\u00e9cond entre clinique et th\u00e9orie le d\u00e9ploiement de recherches novatrices, qui remettent en question nos a priori et ouvrent \u00e0 de nouvelles perspectives. Ainsi, en \u00e9largissant et en approfondissant le champ de nos connaissances, elles fondent l\u2019espoir d\u2019un b\u00e9n\u00e9fice toujours plus grand pour les patients.<\/p>\n\n\n\nConclusion<\/h2>\n\n\n\n
Notes<\/h2>\n\n\n\n