Pour la survie du patient, il est une circonstance o\u00f9 la contention s\u2019av\u00e8re indispensable. La mise en danger est r\u00e9elle lorsque les passages \u00e0 l\u2019acte h\u00e9t\u00e9ro-agressifs ou auto-agressifs demeurent mena\u00e7ants ou \u00e9tablis, ou quand les risques de fugue chez un patient vuln\u00e9rable repr\u00e9sentent un trop grand p\u00e9ril pour lui-m\u00eame ou pour les autres. Les mises en danger sont nombreuses et il n\u2019est pas dans le propos d\u2019en faire une liste exhaustive. La tentative de suicide est classique, celle d\u2019homicide est plus rare, les violences sont assez fr\u00e9quentes et en attendant que les traitements m\u00e9dicamenteux et psychoth\u00e9rapiques aient le temps de se montrer efficaces, il peut \u00eatre n\u00e9cessaire d\u2019isoler la personne dans sa chambre et, dans les formes les plus s\u00e9v\u00e8res, de poser des contentions. Les malades qui souffrent d\u2019anorexie mentale et qui refusent toute alimentation y compris par gavage peuvent aller jusqu\u2019\u00e0 arracher syst\u00e9matiquement la sonde naso-gastrique. Les cons\u00e9quences deviennent alors tr\u00e8s vite catastrophiques, particuli\u00e8rement dans le cas de personnes d\u00e9j\u00e0 carenc\u00e9es au plan alimentaire. C\u2019est une situation o\u00f9 la vie et la mort se jouent sur un moment bref, comme celui o\u00f9 le d\u00e9sesp\u00e9r\u00e9 qui, voulant sauter par la fen\u00eatre, doit \u00eatre ceintur\u00e9 et plaqu\u00e9 au sol. Le stress est en son acm\u00e9 tant pour le patient que pour les soignants mis \u00e0 une place de sauveteurs. D\u2019autant qu\u2019il n\u2019y a pas que les psychismes \u00e0 \u00eatre durement sollicit\u00e9s, les corps sont aussi engag\u00e9s dans un affrontement qui peut prendre des allures de combat au corps-\u00e0-corps. Face au patient qui met son corps en action pour se d\u00e9fendre d\u2019un environnement qu\u2019il juge hostile parce qu\u2019il cherche \u00e0 le contraindre, il s\u2019agit d\u2019opposer une force plus grande en intensit\u00e9 et en nombre. Le pulsionnel mortif\u00e8re doit \u00eatre stopp\u00e9 par des kilojoules de force contraire, le temps n\u00e9cessaire \u00e0 ce que la situation de crise s\u2019apaise, ce qui n\u2019est que rarement imm\u00e9diat.<\/p>\n\n\n\n
Nous voudrions, pour illustrer ces propos, d\u00e9tailler tout particuli\u00e8rement le v\u00e9cu de notre \u00e9quipe infirmi\u00e8re en d\u00e9crivant une situation qui nous a beaucoup interpell\u00e9s dans l\u2019unit\u00e9 de crise pour adolescents de l\u2019Institut Mutualiste Montsouris<\/em> (IMM) \u00e0 Paris.<\/p>\n\n\n\n Il s\u2019agit d\u2019une jeune patiente de 14 ans qui souffre d\u2019anorexie mentale s\u00e9v\u00e8re depuis ses quelques ann\u00e9es d\u00e9j\u00e0, bien que son pass\u00e9 psychopathologique sous forme d\u2019angoisse intense et de deuils non faits remonte \u00e0 sa prime enfance. Cela fait maintenant 5 ans qu\u2019elle est hospitalis\u00e9e pour des s\u00e9jours dont la dur\u00e9e va crescendo<\/em> avec la gravit\u00e9 de son \u00e9tat. Elle oppose un refus absolu et non n\u00e9gociable de s\u2019alimenter et de boire, m\u00eame en infime quantit\u00e9. Elle ne cherche pas \u00e0 arracher la sonde, elle s\u2019oppose juste \u00e0 son utilisation. Quand nous recevons cette jeune fille, elle venait de passer plusieurs mois dans le service de l\u2019IMM qui est sp\u00e9cialis\u00e9 dans la cure des anorexies mentales et dans lequel sa r\u00e9solution in\u00e9branlable de s\u2019alimenter, la violence de ses invectives et de ses gestes (griffures, morsures des soignants au moment du passage des aliments dans la sonde), les cris et les plaintes qu\u2019elle pousse pendant de tr\u00e8s longs temps ont s\u00e9rieusement entam\u00e9 le moral de nos coll\u00e8gues. Le sentiment d\u2019\u00e9chec et d\u2019impuissance est \u00e9crasant, la tristesse c\u00f4toie l\u2019exasp\u00e9ration, la col\u00e8re se m\u00eale \u00e0 la compassion, l\u2019\u00e9quipe infirmi\u00e8re est \u00e9puis\u00e9e et doute d\u2019elle-m\u00eame.<\/p>\n\n\n\n Dans un contexte de d\u00e9nutrition chronique qui a alt\u00e9r\u00e9 l\u2019\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral, il n\u2019est plus question de temporiser. La pose de contention est m\u00e9dicalement prescrite. Elle s\u2019applique le temps du passage des nutriments c\u2019est-\u00e0-dire pendant 12 heures. Voil\u00e0 maintenant 1 an qu\u2019elle n\u2019a pas mis dans la bouche le moindre liquide ni qu\u2019elle se soit lav\u00e9e les dents. Les muqueuses sont dess\u00e9ch\u00e9es, les dents jaun\u00e2tres, les l\u00e8vres sont crevass\u00e9es, l\u2019haleine est effrayante. C\u2019est dans ce contexte que, pour soulager nos coll\u00e8gues \u00e0 bout de force et de nerf, nous recevons cette patiente pour une dur\u00e9e que nous d\u00e9cidons assez br\u00e8ve, 4 ou 5 semaines. Sans doute aussi, avec quelques traces de vanit\u00e9 incommensurable, nous esp\u00e9rons trouver un angle th\u00e9rapeutique plus favorable que ceux d\u00e9j\u00e0 appliqu\u00e9s sans succ\u00e8s d\u00e9cisif depuis plusieurs ann\u00e9es. Le service o\u00f9 \u00e9tait hospitalis\u00e9e la malade est situ\u00e9 juste au dessus du n\u00f4tre si bien que nous la connaissons d\u00e9j\u00e0. Nous avons \u00e9t\u00e9 souvent appel\u00e9s en renfort, nous avons travaill\u00e9 dans ce service durant l\u2019\u00e9t\u00e9 et ses cris qui traversent les \u00e9tages nous la rappellent sans cesse. Nous savons donc \u00e0 qui nous avons affaire quand elle est admise dans notre service.<\/p>\n\n\n\n Nous voudrions pr\u00e9senter un moment-type afin de pouvoir donner une id\u00e9e de la difficult\u00e9 du soin et de l\u2019\u00e9nergie qu\u2019il exige des infirmiers. Il s\u2019agit de la mise en chambre \u00e0 20h qui permet de pouvoir faire passer les traitements dans la sonde et ensuite de brancher la pompe qui d\u00e9livrera les nutriments jusqu\u2019au matin suivant. La patiente \u00e0 ce moment-l\u00e0 est le plus souvent dans la salle commune avec les autres malades. Ceux-ci ont termin\u00e9 leur d\u00eener depuis une demi-heure. Elle cherche un partenaire pour jouer au ping-pong, activit\u00e9 qu\u2019elle pratique intens\u00e9ment afin de br\u00fbler le maximum de calories. Quand personne ne veut jouer, elle sautille de fa\u00e7on quasi-permanente, dans le m\u00eame but. Nous, les infirmi\u00e8res et infirmiers avec parfois l\u2019interne, sommes d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9par\u00e9s au probable refus de la patiente de regagner sa chambre d\u2019elle-m\u00eame. Nous sommes en nombre suffisant, entre 4 et 6 soignants, pour pouvoir l\u2019emmener si elle refuse. Dans sa chambre, l\u2019\u00e9quipement de contention est positionn\u00e9 de mani\u00e8re \u00e0 ce que les sangles soient imm\u00e9diatement op\u00e9rationnelles. Dans les seringues de gavage, les traitements sont pr\u00eats, ainsi que la poche de nutriments et sa pompe. L\u2019organisation du dispositif vise \u00e0 proc\u00e9der dans une \u00e9conomie d\u2019effort maximum et dans le temps le plus bref. La n\u00e9gociation, d\u2019embl\u00e9e au point mort, ne progresse en rien. La tension monte vite chez la patiente, \u00e9lectrisant l\u2019ambiance parmi les autres patients du service, si bien que la d\u00e9cision de la porter dans sa chambre est prise. A partir de ce moment, ce qui \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 \u00e9prouvant nerveusement le devient aussi physiquement. Il faut bloquer ses doigts qui veulent nous griffer, il faut plaquer son corps tendu en arc de cercle, il faut surveiller ses m\u00e2choires qui cherchent un bras, une main \u00e0 mordre. Il faut se boucher mentalement les oreilles pour supporter les cris, les plaintes, les injures. \u00ab Salauds, salopes, sadiques \u00bb sont ses insultes les plus anodines. Lorsque les contentions des pieds, du ventre, du thorax, des \u00e9paules et des mains sont enfin pos\u00e9es, la patiente se calme instantan\u00e9ment, comme si le fait d\u2019\u00eatre rendue totalement incapable de r\u00e9sister la d\u00e9livrait de l\u2019angoisse de se nourrir. La soir\u00e9e et la nuit se passent ensuite le plus souvent sans incident. Dans ces sc\u00e8nes qui se r\u00e9p\u00e8tent tous les soirs, et sans compter les incidents qui \u00e9maillent les journ\u00e9es, l\u2019\u00e9quipe soignante est \u00e9prouv\u00e9e par la violence subie et d\u00e9livr\u00e9e. Ainsi s\u2019est d\u00e9roul\u00e9e la trentaine de jours pour cette patiente et ses soignants aux urgences psychiatriques. Au moment o\u00f9 elle a quitt\u00e9 le service, il a \u00e9t\u00e9 demand\u00e9 \u00e0 chacun des membres du personnel de qualifier son ressenti en un mot ou deux. Les mots qui sont venus spontan\u00e9ment ont \u00e9t\u00e9 : violence, bruyant, silence, cri, mouvement\u00e9, assi\u00e9g\u00e9, prenant, questionnant, incompr\u00e9hension, sadisme r\u00e9ciproque, une rencontre impossible, douleur, paradoxe, impuissance, d\u00e9sempar\u00e9, rage.<\/p>\n\n\n\n Trois semaines plus tard, nouveau tour de mots : attachement, un b\u00e9b\u00e9, traces profondes, cri, mouvements encore, soulagement, apaisement, reste concern\u00e9, l\u2019envie d\u2019aider, oubli, remise en question, doute, violence renvoy\u00e9e, le regard, l\u2019effroi, \u00e9pouvante, l\u2019insupportable support\u00e9 quand m\u00eame, son devenir. A la suite de cette hospitalisation, \u00ab les traces profondes \u00bb, pour reprendre l\u2019expression d\u2019une infirmi\u00e8re, ont persist\u00e9 un certain temps. Un coll\u00e8gue fra\u00eechement dipl\u00f4m\u00e9 a d\u00e9missionn\u00e9. Un article paru dans le journal Lib\u00e9ration<\/em> le 9 septembre 2015 qui concernait les contentions a encore accru le malaise qui nous avait saisis. Avions-nous \u00e9t\u00e9 toujours dans le soin ou avions-nous abus\u00e9 de notre pouvoir ? Comment faire la part des choses dans ces moments o\u00f9 la facult\u00e9 de penser se dilue dans l\u2019intensit\u00e9 des \u00e9motions ? Est-ce que nos actions th\u00e9rapeutiques n\u2019avaient \u00e9t\u00e9 constitu\u00e9es que de mises en actes r\u00e9fl\u00e9chies au service de la patiente ? Par exemple, dans l\u2019assez longue liste de qualificatifs donn\u00e9s par l\u2019\u00e9quipe soignante, le mot \u00ab haine \u00bb n\u2019est pas cit\u00e9, alors que la haine, l\u2019exasp\u00e9ration et le rejet ont \u00e9t\u00e9 clairement ressentis \u00e0 certains moments particuli\u00e8rement tendus. Cela fait penser \u00e0 un interdit d\u2019\u00e9prouv\u00e9 sans doute parce qu\u2019il est honteux, parce qu\u2019il est culpabilisant, parce qu\u2019il n\u2019est pas dans le bagage professionnel du Dipl\u00f4me d\u2019\u00c9tat. Le contre-transfert qui ne peut pas s\u2019\u00e9laborer pleinement a peut-\u00eatre occasionn\u00e9 des passages \u00e0 l\u2019acte de nature sadique ou rejetante de la part des soignants. Wilfred Bion disait \u00ab qu\u2019il y a n\u00e9cessit\u00e9 pour tout soignant d\u2019oser penser et sentir ce qu\u2019il pense et ce qu\u2019il sent, quel que soit l\u2019avis de sa soci\u00e9t\u00e9, de ses coll\u00e8gues, et quelque soit son propre avis \u00e0 lui sur ce que lui-m\u00eame pense \u00bb. C\u2019est l\u2019effort de courage \u00e0 fournir pour \u00e9viter le faux-self<\/em>, la non-\u00e9coute, la cong\u00e9lation permanente des affects, le repli vers une position protectrice dans un statut invuln\u00e9rable de sachant soigneusement pr\u00e9serv\u00e9 du plein contact avec la patiente.<\/p>\n\n\n\n Avons-nous r\u00e9ussi \u00e0 \u00e9viter tous ces \u00e9cueils\u00a0? Nous aimerions en \u00eatre assur\u00e9s, ce serait assur\u00e9ment plus confortable \u00e0 vivre, mais cette prise en charge n\u2019a rien eu de confortable ni de gratifiant. Nous n\u2019avons pas trouv\u00e9 l\u2019angle th\u00e9rapeutique id\u00e9al qui aurait miraculeusement pu tout r\u00e9gler. Nous n\u2019avons permis que de donner encore \u00e0 vivre \u00e0 cette patiente, certes pas tr\u00e8s bien, pas beaucoup, mais quand m\u00eame un peu. Dans ce contexte, il faut savoir se contenter de petites satisfactions, et c\u2019est d\u00e9j\u00e0 un gain consid\u00e9rable alors que la pulsion de mort attaque en permanence comme une enrag\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n Ciccone, A., La violence dans le soin<\/em>, Dunod 2014<\/p>\n\n\n\n Ciccone A., Psychanalyse du lien tyrannique<\/em>, Dunod, 2012<\/p>\n\n\n\n Groupal<\/em> n\u00b07, Anorexie et boulimie<\/em>, revue publi\u00e9e par le Coll\u00e8ge de Psychanalyse Groupale et Familiale, 2000<\/p>\n\n\n\n Ka\u00ebs, R., L\u2019appareil psychique groupal<\/em>, Dunod, 2010, 241-244<\/p>\n\n\n\n Marcelli D. & Braconnier A., Psychopathologie de l\u2019adolescent<\/em>, Paris, Masson, 1988, 132-143<\/p>\n\n\n\n Racamier, P.C., Le psychanalyste sans divan<\/em>, Payot, 1993, 78-80.<\/p>\n\n\n\n Searles, H., Le contre-transfert<\/em>, NRF Gallimard, 1981, 215-223<\/p>\n\n\n\n Wiart, Y., L\u2019attachement, un instinct oubli\u00e9<\/em>, Albin Michel, 2011.<\/p>\n\n\n\n Haute Autorit\u00e9 de Sant\u00e9, Place de la contention et de la chambre d\u2019isolement en psychiatrie<\/em>, juillet 2015.<\/p>\nBibliographie<\/h2>\n\n\n\n