On parle souvent dans les \u00e9quipes soignantes des ph\u00e9nom\u00e8nes de clivages sans toujours bien r\u00e9aliser qu\u2019ils sont en rapport direct avec la psychopathologie des enfants accueillis et soign\u00e9s. Dans le cadre de ce que j\u2019appelle d\u00e9sormais une psychiatrie transf\u00e9rentielle, il y a donc lieu de s\u2019interroger sur les m\u00e9canismes qui permettent d\u2019en comprendre l\u2019existence, et plus avant, d\u2019y proposer des rem\u00e8des. C\u2019est ce que je vais m\u2019attacher \u00e0 faire avec vous maintenant.<\/p>\n\n\n\n
Etymologiquement, cliver, apparu en 1723, est emprunt\u00e9 au n\u00e9erlandais klieven<\/em> : fendre ; on conna\u00eet l\u2019importance de l\u2019industrie diamantaire \u00e0 Amsterdam, ce qui explique que \u00ab clivage \u00bb, signal\u00e9 d\u00e8s 17551<\/sup>, qualifie le proc\u00e9d\u00e9 qui consiste \u00e0 tailler un diamant pour ensuite le sertir sur une bague ou un bijou.<\/p>\n\n\n\n Freud va utiliser le terme de clivage pour d\u00e9signer l\u2019effet sur le moi de processus psychopathologiques qu\u2019il met progressivement au jour.<\/p>\n\n\n\n Le clivage du moi d\u00e9signe un ph\u00e9nom\u00e8ne bien particulier qu\u2019il voit \u00e0 l \u2018\u0153uvre surtout dans le f\u00e9tichisme et les psychoses : la coexistence, au sein du moi, de deux attitudes psychiques \u00e0 l\u2019endroit de la r\u00e9alit\u00e9 ext\u00e9rieure en tant que celle-ci vient contrarier une exigence pulsionnelle : l\u2019une tient compte de la r\u00e9alit\u00e9, l\u2019autre d\u00e9nie la r\u00e9alit\u00e9 en cause et met \u00e0 sa place une production du d\u00e9sir. Ces deux attitudes persistent c\u00f4te \u00e0 c\u00f4te sans s\u2019influencer r\u00e9ciproquement2<\/sup>. Le clivage de l\u2019objet est un m\u00e9canisme d\u00e9crit par Melanie Klein et consid\u00e9r\u00e9 par elle comme la d\u00e9fense la plus primitive contre l\u2019angoisse : l\u2019objet vis\u00e9 par les pulsions \u00e9rotiques et destructives est scind\u00e9 en un bon et un mauvais objet qui auront alors des destins relativement ind\u00e9pendants dans le jeu des introjections et des projections. Le clivage de l\u2019objet est particuli\u00e8rement \u00e0 l\u2019\u0153uvre dans la position parano\u00efde-schizo\u00efde o\u00f9 il porte sur des objets partiels. Il se retrouve dans la position d\u00e9pressive o\u00f9 il porte alors sur l\u2019objet total. Le clivage des objets s\u2019accompagne d\u2019un clivage corr\u00e9latif du moi en bon et mauvais moi, le moi \u00e9tant pour l\u2019\u00e9cole kleinienne essentiellement constitu\u00e9 par l\u2019introjection des objets3<\/sup>. Si cette description correspond au d\u00e9veloppement normal, en revanche, Melanie Klein montra que pour le d\u00e9veloppement pathologique, \u00ab la fragmentation schizophr\u00e9nique est li\u00e9e \u00e0 un clivage des objets. Dans ce cas, il n\u2019y a pas une division nette de l\u2019objet en bon ou mauvais objet, il y a un clivage multiple. Il s\u2019agit d\u2019une tentative de d\u00e9fense, am\u00e9nag\u00e9e dans le fantasme, afin de faire dispara\u00eetre un objet redout\u00e9 en le fragmentant.4<\/sup> \u00bb. Et d\u2019ailleurs, Baranger, un de ses \u00e9l\u00e8ves argentins, ajoutera que, dans ce cas, \u00ab l\u2019angoisse fait multiclivage de l\u2019objet \u00bb. Nous verrons que cette id\u00e9e, associ\u00e9e avec la description clinique par Bleuler de la dissociation, nourrira l\u2019\u00e9laboration du concept de \u00ab transfert dissoci\u00e9 \u00bb par Jean Oury.<\/p>\n\n\n\n Winnicott aborde la question du clivage lorsqu\u2019il entreprend d\u2019\u00e9tudier le \u00ab faux self<\/em> \u00bb qui, pour lui, \u00ab est le self<\/em> avec lequel il a eu affaire durant les deux ou trois premi\u00e8res ann\u00e9es de travail analytique avec un de ses patients, ce qui l\u2019a conduit \u00e0 diviser l\u2019organisation du faux self<\/em> en un \u00e9ventail s\u2019\u00e9talant du faux self<\/em> pathologique au faux self<\/em> sain. Dans chaque classification cependant, le faux self<\/em> constitue une structure destin\u00e9e \u00e0 d\u00e9fendre le vrai self<\/em>, m\u00eame \u00e0 l\u2019extr\u00e9mit\u00e9 o\u00f9 se trouve le faux self<\/em> sain5<\/sup> \u00bb. Et il conclut que \u00ab le clivage est un m\u00e9canisme d\u00e9fensif entre le vrai et le faux self<\/em>6<\/sup> \u00bb. De ce point de vue, on peut donc consid\u00e9rer que les soignants, lorsqu\u2019ils n\u2019ont pas une formation suffisante et\/ou des dispositifs de paroles institu\u00e9s pour accueillir de tels ph\u00e9nom\u00e8nes, sont souvent amen\u00e9s \u00e0 fabriquer un faux self<\/em> d\u00e9fensif pour \u00ab \u00eatre-avec \u00bb les patients pr\u00e9sentant de graves psychopathologies, clivant ainsi cette n\u00e9o-cr\u00e9ation d\u00e9fensive de soignant d\u2019avec leur vrai self<\/em> de personne pour survivre \u00e0 tant de projections, et ainsi, \u00e9chapper au burn out<\/em> si souvent r\u00e9pandu aujourd\u2019hui dans les \u00e9quipes soignantes. Si ces \u00e9l\u00e9ments sp\u00e9cifiques de la relation humaine et plus pr\u00e9cis\u00e9ment de la relation de soin, ne sont plus pris en consid\u00e9ration, c\u2019est \u00e0 dire, si la psychiatrie quitte une culture transf\u00e9rentielle, le patient devra \u00e0 terme se \u00ab d\u00e9brouiller \u00bb avec ses objets internes multicliv\u00e9s, et le risque est grand d\u2019assister \u00e0 une augmentation des passages \u00e0 l\u2019acte, seule issue possible pour d\u00e9tendre la tension interne suscit\u00e9e par les angoisses archa\u00efques en mal de sublimation. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne observ\u00e9 au niveau individuel peut \u00e9galement produire, au sein des \u00e9quipes, des effets qui ont \u00e9t\u00e9 bien d\u00e9crits par Racamier.<\/p>\n\n\n\n \u00ab Le probl\u00e8me psychosocial se pose de savoir ce qui se passe quand deux ou plusieurs responsables du soin d\u2019un m\u00eame schizophr\u00e8ne ont des sentiments diff\u00e9rents des difficult\u00e9s pr\u00e9sent\u00e9es par ce malade. (\u2026) A ma connaissance, Stanton et Schwartz sont les premiers qui se soient attaqu\u00e9s \u00e0 ce probl\u00e8me et je commencerai par exposer en les r\u00e9sumant leurs observations. La situation qui s\u2019est maintes fois pr\u00e9sent\u00e9e \u00e0 leur observation est une situation triangulaire, dont le malade constitue tout \u00e0 la fois l\u2019axe et l\u2019enjeu. Deux m\u00e9decins ensemble ont \u00e0 s\u2019occuper du m\u00eame malade. Ils en viennent \u00e0 concevoir des opinions et \u00e0 adopter des attitudes diff\u00e9rentes \u00e0 l\u2019endroit de leur patient commun. Ce d\u00e9saccord est rarement mis d\u2019embl\u00e9e au grand jour ; chacun des deux th\u00e9rapeutes, pour n\u2019envisager maintenant que leur cas, le ressent pourtant, mais ceci ne le pousse gu\u00e8re qu\u2019\u00e0 cristalliser, et bient\u00f4t \u00e0 caricaturer sa propre position ; il peut en r\u00e9sulter une situation intens\u00e9ment comp\u00e9titive, anim\u00e9e du d\u00e9sir de chacun de prouver son droit et le tort de l\u2019autre. Quant au restant de l\u2019\u00e9quipe th\u00e9rapeutique, il se s\u00e9pare insidieusement en deux camps rang\u00e9s chacun derri\u00e8re sa t\u00eate de liste. De tout ce diff\u00e9rend, il est parfois parl\u00e9 en secret, mais point au grand jour. Quant au patient, pour en venir \u00e0 lui, il semble tout d\u2019abord manifester une \u00e9gale et pourtant contradictoire soumission aux attitudes divergentes des deux th\u00e9rapeutes. Cependant, au fur et \u00e0 mesure que le d\u00e9saccord s\u2019accuse et tant qu\u2019il reste cach\u00e9, le malade pr\u00e9sente une aggravation de ses troubles, quels que soient ceux-ci.<\/p>\n\n\n\n Voyons comment la situation se r\u00e9soud. Car la tension qui s\u2019est \u00e9tablie entre les deux th\u00e9rapeutes finit par leur devenir intol\u00e9rable. Soit que le conflit se r\u00e9solve par la d\u00e9faite de l\u2019un des deux protagonistes, soit, plus heureuse solution, qu\u2019il soit d\u00e9gag\u00e9, expos\u00e9 et du m\u00eame coup r\u00e9solu dans une confrontation que peut diriger un tiers neutre, \u00e0 un moment donn\u00e9 le d\u00e9saccord dispara\u00eet ; s\u2019il persiste, il a tout au moins perdu son dynamisme en perdant son secret. (\u2026) Ce n\u2019est pas l\u00e0 une observation isol\u00e9e. Stanton et Schwartz ont observ\u00e9 que \u00ab les malades pr\u00e9sentant une excitation pathologique sont tr\u00e8s r\u00e9guli\u00e8rement les sujets de d\u00e9saccords secrets et affectivement importants au sein de l\u2019\u00e9quipe th\u00e9rapeutique \u00bb. (\u2026)<\/p>\n\n\n\n Toutes ces observations se condensent dans le projet pr\u00e9liminaire d\u2019une loi de sociopathologie, que l\u2019on pourrait formuler ainsi : lorsque deux membres ou deux \u00ab clans \u00bb latents d\u2019une \u00e9quipe th\u00e9rapeutique adoptent des points de vue divergents et entrent en conflit cach\u00e9 et priv\u00e9 \u00e0 propos d\u2019un point, que l\u2019un et l\u2019autre s\u2019accordent \u00e0 consid\u00e9rer comme essentiel, du maniement d\u2019un malade schizophr\u00e8ne, ce malade pr\u00e9sente une aggravation de ses sympt\u00f4mes et une discordance de son comportement, qui ne c\u00e8dent, mais tr\u00e8s rapidement, qu\u2019au moment o\u00f9 le conflit dont il est l\u2019objet parvient \u00e0 r\u00e9solution par effacement d\u2019un des antagonistes ou mieux par d\u00e9voilement mutuel de leur d\u00e9saccord et adoption d\u2019un point de vue commun \u00bb. Jean Oury, r\u00e9cemment disparu, g\u00e9n\u00e9ralise le principe de Stanton et Schwartz \u00e0 partir de sa longue exp\u00e9rience clinique, en observant \u00e0 son tour des ph\u00e9nom\u00e8nes de pathoplastie r\u00e9sultant de clivages institutionnels qu\u2019il traite \u00e0 l\u2019aide du dispositif de la \u00ab constellation transf\u00e9rentielle \u00bb. Le clivage institutionnel est un m\u00e9canisme fr\u00e9quemment retrouv\u00e9 dans les \u00e9quipes qui prennent en charge des personnes avec pathologies autistiques et psychotiques n\u00e9cessitant un portage institutionnel important, tel qu\u2019une hospitalisation \u00e0 temps plein ou \u00e0 temps partiel, et venant indiquer la pr\u00e9sence d\u2019un transfert actualisant le v\u00e9cu infantile archa\u00efque sous la forme d\u2019un transfert adh\u00e9sif ou d\u2019un transfert projectif. Peut-on d\u2019ailleurs parler d\u2019un transfert autistique ou psychotique ou doit-on en rester prudemment \u00e0 la notion d\u2019attachement autistique ou psychotique ? Je crois qu\u2019on peut parler d\u2019embl\u00e9e d\u2019une relation autistique au monde, ce monde comportant des personnes qui, elles, accueillent l\u2019enfant autiste et instaurent avec lui une relation transf\u00e9rentielle qui aura des cons\u00e9quences sur sa \u00ab polarisation \u00bb relationnelle pour aboutir en un temps ind\u00e9termin\u00e9 \u00e0 une relation transf\u00e9rentielle de l\u2019enfant sur son environnement. Mais son environnement reste fix\u00e9 \u00e0 un \u00e9tat ant\u00e9-objectal, dont la multiplicit\u00e9 des personnes et des choses qui le constituent doit \u00eatre prise en consid\u00e9ration. De la m\u00eame mani\u00e8re que cet environnement est pluriel, le transfert de l\u2019enfant sur cet environnement, construit sur le multiclivage, est lui-m\u00eame pluriel et multir\u00e9f\u00e9rentiel. Il suscite un contre-transfert institutionnel compos\u00e9 de l\u2019int\u00e9grale des contre-transferts de chacune des personnes en lien avec l\u2019enfant autiste. Nous avons vu avec Winnicott que cette formation groupale peut \u00eatre compos\u00e9e d\u2019un ensemble de faux selfs<\/em>. Ce contre-transfert institutionnel tel qu\u2019il a pu \u00eatre d\u00e9crit par Tosquelles, est la somme des effets produits par le transfert multir\u00e9f\u00e9rentiel. Il a conduit Oury8<\/sup> et le mouvement de psychoth\u00e9rapie institutionnelle \u00e0 proposer le concept de \u00ab constellation transf\u00e9rentielle \u00bb sur laquelle l\u2019enfant autiste ou psychotique peut faire le point pour calculer sa route lorsqu\u2019il est loin des c\u00f4tes et\/ou pris dans la tourmente.<\/p>\n\n\n\n C\u2019est l\u2019ensemble des personnes qui sont en contact avec un enfant ou un adulte autiste ou psychotique et qui constituent pour lui l\u2019espace groupal ou collectif d\u2019inscription de son transfert adh\u00e9sif ou projectif. Ses membres sont amen\u00e9s \u00e0 se r\u00e9unir r\u00e9guli\u00e8rement pour parler de leur contre-transfert individuel de fa\u00e7on suffisamment tranquille, quelles qu\u2019en soient les expressions, et sans pr\u00e9tendre \u00e0 autre chose qu\u2019\u00e0 un t\u00e9moignage partiel de la relation que chacun d\u2019eux entretient avec l\u2019enfant. Ce faisant chaque membre de la constellation reconna\u00eet une diff\u00e9rence entre son lien \u00e0 l\u2019enfant et celui dont chacun des autres peut t\u00e9moigner. D\u00e9passant son point de vue personnel, voire narcissique, chacun fait l\u2019exp\u00e9rience qu\u2019il ne d\u00e9tient pas la v\u00e9rit\u00e9 du patient, mais que cette v\u00e9rit\u00e9 est plurielle, variable en fonction de chaque personne qui la raconte. Allant plus loin, il prend conscience du fait que son contre-transfert correspond en partie \u00e0 un faux self<\/em> d\u00e9fensif, et approche ainsi la relation interne que son faux self<\/em> entretient avec son vrai self<\/em>, gagnant en authenticit\u00e99<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n Bref, la constellation transf\u00e9rentielle, en rassemblant les points de vue \u00e9pars de soignants plus solidement authentiques, constitue d\u00e8s lors une fonction contenante et\/ou une fonction de pare-excitations collective de l\u2019enfant. Les tr\u00e8s nombreuses observations rapport\u00e9es du fonctionnement de ces constellations montrent \u00e0 l\u2019envi que les r\u00e9sultats obtenus sont \u00e0 la hauteur des attentes, et qu\u2019en outre, ce dispositif a des effets de formation du personnel soignant, puisqu\u2019il soumet chacun \u00e0 l\u2019examen de sa position subjective et \u00e0 l\u2019observation de ses ressentis dans la relation avec l\u2019enfant.<\/p>\n\n\n\n Elles tiennent essentiellement aux conditions dans lesquelles peuvent circuler, au sein de la r\u00e9union de ses membres, les paroles concernant le contre-transfert de chacun des soignants engag\u00e9s dans la prise en charge d\u2019un patient. Si le syst\u00e8me institutionnel est inspir\u00e9, voire bas\u00e9 sur un fonctionnement hi\u00e9rarchique statutaire vertical dans lequel les soignants sont les maillons d\u2019une pyramide d\u2019ex\u00e9cutants plus ou moins serviles ou sous l\u2019influence des hypoth\u00e8ses de bases d\u00e9crites par Bion dans ses \u00ab\u00a0recherches sur les petits groupes\u00a0\u00bb (couplage, d\u00e9pendance, attaque-fuite), la circulation de la parole ne fera pas partie de la t\u00e2che propos\u00e9e, et les membres de la constellation transf\u00e9rentielle seront dans l\u2019incapacit\u00e9 d\u2019en parler, voire d\u2019en \u00e9voquer les difficult\u00e9s r\u00e9elles. En revanche, si le syst\u00e8me institutionnel est construit sur le mode d\u2019une hi\u00e9rarchie subjectale10<\/sup>, faisant appel aux talents singuliers de chaque soignant plus qu\u2019\u00e0 son seul statut professionnel, alors les possibilit\u00e9s de parler seront d\u00e9cupl\u00e9es et faciliteront une parole contre-transf\u00e9rentielle, permettant d\u2019exprimer les difficult\u00e9s travers\u00e9es dans le lien avec le patient.<\/p>\n\n\n\n Il me semble, par exp\u00e9rience, que ce n\u2019est que lorsqu\u2019un soignant peut dire dans une r\u00e9union de travail que sa relation avec un patient conna\u00eet un climat d\u00e9testable et que si les choses continuent sur ce mode, il pourrait arriver un malheur avec lui. Une parole authentique peut alors circuler. Ce t\u00e9moignage portant sur le niveau fantasmatique de saturation du soignant par les projections du patient, peut aboutir \u00e0 une authentique transformation de ces \u00ab mauvais objets multicliv\u00e9s \u00bb en \u00e9l\u00e9ments assimilables en retour, d\u00e9toxifi\u00e9s de leurs potentialit\u00e9s destructrices, et ainsi retrouvant le sens de la relation th\u00e9rapeutique en jeu. De plus, le partage de ces t\u00e9moignages contre-transf\u00e9rentiels permet de construire un espace dans la r\u00e9union qui rassemble des points de vue diff\u00e9rents voire antagonistes, sans les juger trop rapidement \u00e0 l\u2019aune de chacun des membres de la constellation transf\u00e9rentielle. Ce faisant, il donne aux soignants l\u2019occasion de cultiver la castration symbolig\u00e8ne et ses effets sur le groupe, rendant ce dernier apte \u00e0 assumer une prise en charge institutionnelle de qualit\u00e9, meilleure arme contre la d\u00e9vastation r\u00e9sultant des transferts dissoci\u00e9s, autistiques et psychotiques. Les clivages institutionnels ne sont pas une fatalit\u00e9 : ils doivent \u00eatre connus, reconnus et trait\u00e9s. Sinon, les effets d\u00e9l\u00e9t\u00e8res qu\u2019ils ne manquent pas de produire, emp\u00eachent tout traitement possible de l\u2019autisme et de la psychose.<\/p>\n\n\n\n Pour terminer sur une note po\u00e9tique, je voudrais citer le prince des po\u00e8tes, Victor Hugo, grand pontifex oppositorum, dont les personnages sont habit\u00e9s par les clivages de fa\u00e7on permanente, \u00e0 l\u2019image du marquis de Lantenac, rentrant en France pour restaurer la royaut\u00e9, et qui assiste, impuissant, au combat du canonnier et de son canon d\u00e9tach\u00e9 du bord\u00e9 lors d\u2019une temp\u00eate dans les Minquiers, et qui, telle une b\u00eate furieuse, risque de couler le navire sur lequel il est embarqu\u00e9 en d\u00e9mantelant progressivement la structure qui la maintient \u00e0 flot. Une fois le combat gagn\u00e9 par le canonnier, le marquis le d\u00e9core de la croix de Saint-Michel pour le remercier de les avoir sauv\u00e9s du naufrage, puis le fait fusiller pour avoir mal arrim\u00e9 le canon, et ainsi, pris le risque de les faire p\u00e9rir. Dans un de ses po\u00e8mes des Contemplations<\/em>, Le mendiant<\/em>, il \u00e9crit quelques vers qui font chanter le concept de constellation :<\/p>\n\n\n\n \u00ab Un pauvre homme passait dans le givre et le ventLe clivage des \u00e9quipes th\u00e9rapeutiques vu par Racamier7<\/sup><\/h2>\n\n\n\n
Qu\u2019est-ce qu\u2019une constellation transf\u00e9rentielle ?<\/h2>\n\n\n\n
Quelles sont les conditions de fonctionnement de la constellation transf\u00e9rentielle ?<\/h1>\n\n\n\n
Je cognai sur ma vitre, il s\u2019arr\u00eata devant
Ma porte que j\u2019ouvris d\u2019une fa\u00e7on civile
Les \u00e2nes revenaient du march\u00e9 de la ville,
Portant les paysans accroupis sur leurs b\u00e2ts.
C\u2019\u00e9tait le vieux qui vit dans une niche au bas
De la mont\u00e9e, et r\u00eave, attendant, solitaire,
Un rayon du ciel triste, un liard de la terre,
Tendant les mains pour l\u2019homme et les joignant pour Dieu.
Je lui criai : – Venez vous r\u00e9chauffer un peu. Comment vous nommez-vous ? – Il me dit : – Je me nomme
Le pauvre. Je lui pris la main. – Entrez, brave homme.
Et je lui fis donner une jatte de lait. Le vieillard grelottait de froid ; il me parlait,
Et je lui r\u00e9pondais, pensif et sans l\u2019entendre.
Vos habits sont mouill\u00e9s, dis-je, il faut les \u00e9tendre
Devant la chemin\u00e9e. Il s\u2019approcha du feu.
Son manteau, tout mang\u00e9 des vers, et jadis bleu
\u00c9tal\u00e9 largement sur la chaude fournaise,
Piqu\u00e9 de mille trous par la lueur de braise,Couvrait l\u2019\u00e2tre, et semblait un ciel noir \u00e9toil\u00e9.
Et, pendant qu\u2019il s\u00e9chait ce haillon d\u00e9sol\u00e9
D\u2019o\u00f9 ruisselaient la pluie et l\u2019eau des fondri\u00e8res,
Je songeais que cet homme \u00e9tait plein de pri\u00e8res,
Et je regardais, sourd \u00e0 ce que nous disions,
Sa bure o\u00f9 je voyais des constellations. \u00bb<\/p>\n\n\n\nNotes<\/h2>\n\n\n\n