{"id":10565,"date":"2021-08-22T07:32:17","date_gmt":"2021-08-22T05:32:17","guid":{"rendered":"https:\/\/carnetpsy.fr\/le-patient-au-travers-de-la-grille-symptomatique-2\/"},"modified":"2021-09-18T22:37:29","modified_gmt":"2021-09-18T20:37:29","slug":"le-patient-au-travers-de-la-grille-symptomatique","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/le-patient-au-travers-de-la-grille-symptomatique\/","title":{"rendered":"Le patient au travers de la grille symptomatique"},"content":{"rendered":"\n

Lorsque l\u2019on parle de \u00ab grille symptomatique \u00bb, on d\u00e9signe un raisonnement clinique fond\u00e9 sur des sympt\u00f4mes d\u2019expression comportementale et ext\u00e9rioris\u00e9e ; une r\u00e9f\u00e9rence implicite peut \u00eatre faite aux classifications internationales, CIM-10 ou DSM 5, construites sur des crit\u00e8res diagnostiques voulus comme objectivables, et progressivement devenus h\u00e9g\u00e9moniques dans le quotidien des soignants en psychiatrie, une sorte de \u00ab notice universelle \u00bb selon l\u2019expression de Corcos1<\/sup>. En effet, ils sont \u00e0 la fois un support d\u2019apprentissage de la s\u00e9miologie, un guide pour l\u2019indication et la prescription d\u2019un traitement m\u00e9dicamenteux, une justification pour le remboursement des d\u00e9penses de sant\u00e9 et un indicateur de l\u2019activit\u00e9 des services (donc un \u00e9l\u00e9ment de calcul de leur budget). La tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 n\u2019est pas -encore- en vigueur en psychiatrie, mais le recueil, \u00e0 vis\u00e9e \u00e9valuative, des pathologies et des actes r\u00e9alis\u00e9s par les cliniciens (le \u00ab codage \u00bb) est bel et bien devenu un imp\u00e9ratif quotidien. La \u00ab grille symptomatique \u00bb pr\u00e9figurerait-elle alors la grille de l\u2019h\u00f4pital, la porte d\u2019entr\u00e9e du service de psychiatrie, celle de la chambre d\u2019isolement ? Serait-elle celle \u00e0 travers laquelle le clinicien pourrait observer le patient, \u00e0 distance, \u00e0 l\u2019abri, avec parfois le sentiment rassurant d\u2019\u00eatre \u00ab du bon c\u00f4t\u00e9 \u00bb ? N\u2019oublions pas qu\u2019une grille a pour fonction d\u2019organiser (un espace, un raisonnement), mais aussi de s\u00e9parer, voire d\u2019emp\u00eacher un passage, m\u00eame si l\u2019on peut reconna\u00eetre \u00e0 la grille l\u2019avantage de laisser passer la lumi\u00e8re et le son, et de permettre de se toucher \u00e0 travers le treillis…<\/p>\n\n\n\n

Approchons-nous de notre \u00ab grille \u00bb, et de ce patient que l\u2019on esp\u00e8rerait voir \u00e0 travers. La question des \u00ab troubles du comportement \u00bb m\u00e9rite tout particuli\u00e8rement notre attention, car elle entretient avec cette \u00ab grille symptomatique \u00bb des rapports intenses, synergiques, voire pervers. En effet, en dehors d\u2019une perspective diachronique, le sympt\u00f4me ne parle pas : il ne peut que s\u2019observer, ponctuellement. Le risque est alors de conduire le patient \u00e0 exhiber son sympt\u00f4me, parfois avec force, pour qu\u2019il soit entendu. Un souvenir de garde dans un grand h\u00f4pital parisien, d\u00e9pourvu d\u2019espace fumeur, un samedi : un patient demande \u00e0 \u00eatre accompagn\u00e9 \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur pour fumer une cigarette, il lui est r\u00e9pondu que c\u2019est impossible, faute de soignants disponibles. Il fume dans les toilettes et se fait remarquer. On peut d\u00e9composer cette situation en trois niveaux. Le premier niveau<\/em> serait neurobiologique, celui du manque de nicotine, mais on tient \u00e0 la disposition du patient des substituts nicotiniques, qu\u2019il a refus\u00e9 de prendre. Vient alors le second stade<\/em>, celui o\u00f9 l\u2019observation du comportement du patient fait conclure \u00e0 une intol\u00e9rance \u00e0 la frustration, une impulsivit\u00e9, et des comportements de transgression. Ce jour-l\u00e0, l\u2019\u00e9quipe s\u2019est arr\u00eat\u00e9e \u00e0 cette conclusion, appelant une r\u00e9ponse autoritaire, en miroir : la confiscation des paquets de cigarettes de tous les patients du service, et la menace de mise en isolement des patients agit\u00e9s. L\u2019interne de garde fut appel\u00e9 pour signer a priori<\/em> les prescriptions idoines, accueilli par cette phrase : \u00ab le service est bouillant aujourd\u2019hui ! \u00bb. Il est frappant de mesurer combien, arrivant dans un service inconnu, le mat\u00e9riel clinique imm\u00e9diatement et facilement accessible est celui du sympt\u00f4me comportemental. Nul besoin de converser avec le patient, d\u2019ouvrir son dossier, ni m\u00eame de conna\u00eetre les motifs de son s\u00e9jour : le trouble du comportement prend toute la place, se suffit \u00e0 lui seul. Et il effraie, suscitant des r\u00e9actions d\u2019intimidation en retour ; des sangles de contention furent dispos\u00e9es sur le lit d\u2019un patient particuli\u00e8rement agit\u00e9, \u00e0 la mani\u00e8re d\u2019un sh\u00e9rif de western qui soul\u00e8ve sa veste pour faire entrevoir son colt\u2026 Le troisi\u00e8me niveau<\/em> avait \u00e9t\u00e9 oubli\u00e9, celui de l\u2019identification -mesur\u00e9e- au patient, la prise en compte d\u2019un message (tant de protestation que de sollicitation) dans cette \u00ab transgression \u00bb, la mise en sens et le d\u00e9samor\u00e7age du comportement par la verbalisation.<\/p>\n\n\n\n

Cette anecdote illustre combien il est facile, pour le patient comme pour le soignant, de g\u00e9n\u00e9rer un de ces \u00ab troubles du comportement \u00bb, auquel une r\u00e9ponse simple – bien que sans effet th\u00e9rapeutique – peut \u00eatre apport\u00e9e. Elle montre \u00e9galement comment la r\u00e9duction des effectifs soignants et l\u2019absence de formation sp\u00e9cialis\u00e9e viennent cr\u00e9er au sein des \u00e9quipes un sentiment de peur, qui rigidifie les comportements2<\/sup>, entra\u00eenant l\u2019augmentation du recours \u00e0 l\u2019isolement et \u00e0 la contention au sein des services d\u2019hospitalisation. Enfin, lorsque s\u2019y ajoute l\u2019obsession n\u00e9olib\u00e9rale de la minimisation des risques3<\/sup>, et \u00ab la peur de l\u2019acte irraisonn\u00e9 \u00bb4<\/sup>, les r\u00e9actions d\u2019enfermement augmentent, le clinicien devenant alors op\u00e9rateur d\u2019un (bio)pouvoir s\u00e9gr\u00e9gateur.<\/p>\n\n\n\n

Cette \u00ab grille symptomatique \u00bb pourrait \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un innocent acolyte du psychiatre moderne, puisqu\u2019\u00e0 premi\u00e8re vue, il n\u2019est ni aberrant ni honteux de chercher \u00e0 \u00e9tablir un diagnostic en utilisant des crit\u00e8res s\u00e9miologiques\u2026 Ce serait oublier que, lorsqu\u2019elle est h\u00e9g\u00e9monique et exclusive de tout autre raisonnement, cette \u00ab grille \u00bb est indissociable de son usage et de ses enjeux, individuels et soci\u00e9taux. A l\u2019\u00e9chelle de la relation clinique entre patient et clinicien, elle pr\u00e9sente de nombreux attraits, qui sont ceux d\u2019un leurre : elle est imm\u00e9diate, peu co\u00fbteuse en \u00e9nergie psychique, et se pr\u00eate volontiers au jeu des d\u00e9fenses inconscientes du soignant. Elle est \u00e9galement bien rassurante : aucune identification au patient n\u2019est permise, la limite entre Normal et Pathologique est bien trac\u00e9e, l\u2019accent est mis sur l\u2019objectivable et le perceptible, court-circuitant et g\u00e9n\u00e9rant une r\u00e9ponse imm\u00e9diate dans le r\u00e9el ; en for\u00e7ant volontairement le trait, ne retrouverions-nous pas ici certains traits de ce que l\u2019on qualifie parfois chez nos patients de \u00ab passage \u00e0 l\u2019acte \u00bb ? A l\u2019\u00e9chelle collective, la promotion d\u2019une \u00ab psychiatrie des preuves \u00bb5<\/sup> sert puissamment les int\u00e9r\u00eats d\u2019un syst\u00e8me de gouvernance n\u00e9olib\u00e9rale o\u00f9 les co\u00fbts doivent \u00eatre optimis\u00e9s et les risques r\u00e9duits. Cela se fait au prix de la libert\u00e9 des uns, malades, et des conditions de travail des autres, soignants, en agrandissant le foss\u00e9 entre ces deux cat\u00e9gories et en les opposant, comme nous l\u2019avons vu plus haut : en finira-t-on par croire que le responsable de l\u2019incendie, c\u2019est l\u2019allumette (le patient qui \u00ab flambe \u00bb), et non celui qui la tient ?<\/p>\n\n\n\n

\u00ab Chaque \u00e9poque est prisonni\u00e8re de ses croyances, et n\u2019avoir pour seul dieu que le savoir en est une, plus aveuglante \u00bb nous avertit Pontalis6<\/sup> ; il serait trop r\u00e9ducteur d\u2019accorder \u00e0 la psychiatrie d\u2019orientation cognitiviste et neurobiologique l\u2019exclusivit\u00e9 de l\u2019utilisation d\u2019un raisonnement clinique rigide, d\u00e9fensif, assignant au patient une pathologie que le clinicien serait trop content d\u2019avoir circonscrite. Nous n\u2019oublierons donc pas que la psychanalyse, ou certains psychanalystes, peuvent parfois s\u2019abandonner \u00e0 ce que Hochmann7<\/sup> nomme le \u00ab contre-transfert sur le cadre et la th\u00e9orie \u00bb, lorsque des r\u00e9actions de prestance ou d\u2019activisme surviennent dans un service de psychiatrie : f\u00e9tichisation de ce fameux \u00ab cadre \u00bb, rigidification des r\u00e9actions soignantes et volont\u00e9 de contr\u00f4le d\u2019une part ; utilisation \u00e0 vis\u00e9e auto\u00e9rotique de la r\u00e9flexion clinique par \u00ab des interpr\u00e9tations que les soignants ne font que pour eux-m\u00eames \u00bb (ibid<\/em>.) d\u2019autre part. Toute th\u00e9orie, tout discours, forge ses \u00ab grilles \u00bb : une critique vivante et renouvel\u00e9e permettra-t-elle de les maintenir ouvertes ?<\/p>\n\n\n\n

Notes<\/h2>\n\n\n\n
  1. Corcos, M. (2011). L\u2019homme selon le DSM : le nouvel ordre psychiatrique.<\/em> Paris, A. Michel.<\/li>
  2. Delion, P., & Coupechoux, P. (2016). Mon combat pour une psychiatrie humaine<\/em>, Albin Michel.<\/li>
  3. Najman, T., Delion, P., & Joxe, P. (2015). Lieu d\u2019asile : manifeste pour une autre psychiatrie<\/em>, O. Jacob.<\/li>
  4. Haute Autorit\u00e9 de Sant\u00e9. (2011). Rapport d\u2019orientation de la commission d\u2019audition\u202f: Dangerosit\u00e9 psychiatrique\u202f:\u2028 \u00e9tude et \u00e9valuation des facteurs de risque de violence h\u00e9t\u00e9ro-agressive\u2028chez les personnes ayant des troubles schizophr\u00e9niques ou des troubles de l\u2019humeur.<\/em><\/li>
  5. Dodier, N., & Rabeharisoa, V. (2006). \u00ab Les transformations crois\u00e9es du monde \u201cpsy\u201d et des discours du social \u00bb. Politix<\/em>, 73(1), 9.<\/li>
  6. Pontalis, J.-B. (1998), L\u2019enfant des limbes<\/em>, Gallimard.<\/li>
  7. Hochmann, J. (1998). Propos sur le contre-transfert avec les psychotiques. In Psychose, vie quotidienne et psychoth\u00e9rapie institutionnelle<\/em>, Er\u00e8s.<\/li><\/ol>\n
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