Les manuels de psychiatrie enseignent une s\u00e9miologie comportementale et subjective, dont la lecture se veut compr\u00e9hensive, coh\u00e9rente, orient\u00e9e par ses effets sur la pratique. Elle est en quelque sorte contextualis\u00e9e par un cadre g\u00e9n\u00e9ral de pens\u00e9e. Isol\u00e9e de ce cadre, prise au pied de la lettre, sa mise en pratique r\u00e9v\u00e8le ses travers. Quand l\u2019interne Nicolas Lebl\u00e9 analyse le risque de production du sympt\u00f4me, non seulement par le patient, mais aussi du fait de son objectivation, il questionne implicitement la responsabilit\u00e9 de la psychiatrie. Ce qui est justement un des aspects de notre questionnement du jour : la responsabilit\u00e9. Il montre bien dans son analyse les effets du puissant r\u00e9ductionnisme qui s\u2019impose aujourd\u2019hui. Comment une grille de lecture essentiellement comportementale le conduit au cours d\u2019une intervention quotidienne au chevet du patient, dans l\u2019antre clinique d\u2019une enceinte hospitali\u00e8re, \u00e0 se retrouver face au d\u00e9traquement de l\u2019outil s\u00e9miologique, coinc\u00e9 dans l\u2019opposition subjectivit\u00e9\/objectivit\u00e9. Je propose ici de suivre ses pas, lorsqu\u2019il cherche \u00e0 rencontrer ses patients, et de nous poser avec lui cette question : par quel tour de passe-passe s\u2019est-il retrouv\u00e9 ainsi coinc\u00e9 dans ce qu\u2019il convient d\u2018appeler l\u2019objectivisme ?<\/p>\n\n\n\n
Pour ne pas sombrer dans un \u00ab d\u00e9clinisme \u00bb hypocrite, je propose qu\u2019on joue ici le conflit des g\u00e9n\u00e9rations, conflit structurel li\u00e9 au renouvellement des m\u00e9decins, comme \u00e0 l\u2019inexorable temps qui passe. Nous n\u2019allons pas chercher \u00e0 nous convaincre que c\u2019\u00e9tait mieux avant. Nous allons essayer ensemble, de mieux identifier un des obstacles qui enserre le soin psychique aujourd\u2019hui. Dans ce propos, je voudrais prendre la d\u00e9fense des psychiatres, non pas pour les d\u00e9responsabiliser, mais au contraire pour mieux situer les enjeux de leurs d\u00e9cisions : leur responsabilit\u00e9. Je partirai de l\u2019exp\u00e9rience ici rapport\u00e9e, quand Nicolas Lebl\u00e9 constate que l\u2019opposition objectif et subjectif s\u2019av\u00e8re une chausse trappe, pour essayer de montrer que, bien que promu aujourd\u2019hui par un lib\u00e9ralisme effr\u00e9n\u00e9, cela d\u00e9coule d\u2019une longue \u00e9volution sociale et politique que nous nommerons : la passion du chiffre.<\/p>\n\n\n\n
Pour commencer, je ne crois pas qu\u2019il faille opposer subjectivit\u00e9 et objectivit\u00e9, de cette mani\u00e8re. Car, si l\u2019on consid\u00e8re que ce qui est objectif n\u2019est que le produit d\u2019une construction visant \u00e0 isoler, dans l\u2019exp\u00e9rience subjective, ce qui peut \u00eatre constant, l\u2019objectif ne serait que le pur produit de la subjectivit\u00e9. Ainsi, ces deux notions ne s\u2019opposent pas par nature, mais elles s\u2019opposent dans leur vis\u00e9e. L\u2019une se focalise sur la singularit\u00e9 et l\u2019autre sur l\u2019universalit\u00e9. Certes, le subjectif campe du c\u00f4t\u00e9 de l\u2019\u00e9ph\u00e9m\u00e8re et de l\u2019\u00e9motion, l\u2019objectivit\u00e9 serait plut\u00f4t sur le versant froid du principe. Cette opposition rejoint de la sorte, l\u2019opposition rationalit\u00e9\/irrationalit\u00e9. L\u00e0 o\u00f9 le patient s\u2019\u00e9gare dans les m\u00e9andres de ses passions irrationnelles, le psychiatre demeure droit, imperturbable, arm\u00e9 de la rationalit\u00e9 objective. Car bien que cette opposition soit au fondement des classifications m\u00e9dicales, elle peut nous prendre au pi\u00e8ge. Ce qui peut s\u2019analyser au niveau d\u2019un groupe, ce qui \u00e9merge de l\u2019exp\u00e9rience, ou bien dans la statistique d\u2019une population, n\u2019a pas forc\u00e9ment un grand int\u00e9r\u00eat au niveau individuel. Cependant, on ne peut nier non plus le caract\u00e8re universel d\u2019un certain nombre de faits humains et en particulier psychiques. Voil\u00e0 tout le probl\u00e8me du \u00ab psy \u00bb, conna\u00eetre le caract\u00e8re commun au plus grand nombre pour mieux situer les particularit\u00e9s individuelles. Autrement dit, les grandes structures ne s\u2019opposent pas \u00e0 la singularit\u00e9, toutes deux se situent dans des niveaux d\u2019analyse tout \u00e0 fait distincts. La position du clinicien serait, dans ce cas, celle du pivot entre l\u2019objectif et le subjectif, c\u2019est-\u00e0-dire celle du passage entre les constructions th\u00e9oriques et l\u2019exp\u00e9rience singuli\u00e8re, entre les grandes structures et les sens.<\/p>\n\n\n\n
Il est certain que cette opposition poss\u00e8de une certaine pertinence dans une d\u00e9marche m\u00e9thodologique. J\u2019insisterai m\u00eame en disant que cette opposition est tout \u00e0 fait n\u00e9cessaire \u00e0 la d\u00e9marche rationnelle. Par contre, dans la pratique, la raison doit prendre en compte le contexte, la r\u00e9alit\u00e9 sensible comme l\u2019\u00e9crit Emmanuel Kant1<\/sup>, et faire que la rationalit\u00e9 objective permette de mieux saisir la part subjective. Ce qui est surprenant dans la description de Nicolas Lebl\u00e9 est que l\u2019on puisse se retrancher derri\u00e8re cette opposition pour objectiver le patient. C\u2019est-\u00e0-dire proc\u00e9der \u00e0 la d\u00e9marche exactement inverse\u00a0: situer le patient du c\u00f4t\u00e9 de l\u2019objectivit\u00e9 dans ce qu\u2019il exprime, et le psychiatre dans la subjectivit\u00e9 de son interpr\u00e9tation. Cela proc\u00e8de d\u2019un glissement\u00a0: la rationalit\u00e9 qui permet au clinicien d\u2019interpr\u00e9ter la subjectivit\u00e9 du patient, et d\u2019\u00e9tablir une classification, qui a pour but de r\u00e9duire la subjectivit\u00e9 du clinicien pour mieux relever dans la singularit\u00e9 du patient, ce qui renvoie \u00e0 l\u2019universel, pour mieux faire appara\u00eetre ce qu\u2019il y a de singulier. Cette rationalit\u00e9 l\u00e0, se trouve d\u00e9voy\u00e9e pour servir \u00e0 l\u2019objectivation. On pourrait dire tout d\u2019abord que le probl\u00e8me ici relev\u00e9, n\u2019est peut \u00eatre pas la classification mais son utilisation.<\/p>\n\n\n\n Car les classifications ont tout d\u2019abord \u00e9t\u00e9 con\u00e7ues pour permettre une connaissance, un savoir. Son utilisation en pratique correspondrait au savoir-faire. Alors le probl\u00e8me soulev\u00e9 dans l\u2019analyse de Nicolas Lebl\u00e9 pourrait se r\u00e9duire \u00e0 un d\u00e9faut de formation dans ce savoir-faire. Cependant, l\u2019exp\u00e9rience a montr\u00e9 que ce mesurage des cat\u00e9gories nosographiques \u00e9tait amplifi\u00e9 quand l\u2019outil diagnostique lui-m\u00eame n\u2019\u00e9tait pas suffisamment pr\u00e9cis ou bien s\u2019il n\u2019\u00e9tait pas bien con\u00e7u. Car dans ce cas, il pouvait lui-m\u00eame \u00eatre source d\u2019interpr\u00e9tations, et laisser place \u00e0 une grande part d\u2019arbitraire. C\u2019est-\u00e0-dire que si les classifications peuvent compiler et structurer un savoir, il est apparu par la suite, la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019encadrer la subjectivit\u00e9 du psychiatre. En effet, dans l\u2019apr\u00e8s guerre, jusque dans les ann\u00e9es 70, il y a eu une inflation de maladies et syndromes disparates, dont certains pouvaient se recouper ou \u00eatre assez proches, mais r\u00e9f\u00e9r\u00e9s \u00e0 des \u00e9coles diff\u00e9rentes et contradictoires, tant\u00f4t m\u00e9dico-neurologiques, tant\u00f4t psychanalytiques. La psychiatrie \u00e9tait en passe de se transformer en tour de Babel2<\/sup>. Face \u00e0 la tentation de faire de chaque patient un nouveau syndrome, en se r\u00e9f\u00e9rant tant\u00f4t \u00e0 une psychopathologie, tant\u00f4t \u00e0 une nouvelle maladie, l\u2019\u00e9pid\u00e9miologie est apparue comme la solution. C\u2019est ce qui s\u2019est traduit en termes statistiques par la construction de syndromes, qui ne devaient plus seulement se r\u00e9f\u00e9rer aux entit\u00e9s existantes, afin d\u2019am\u00e9liorer la fid\u00e9lit\u00e9 inter-juge. C\u2019est-\u00e0-dire, le recours au mod\u00e8le statistique avait pour but que chacun puisse d\u00e9crire les diff\u00e9rents troubles \u00e0 l\u2019aide de signes facilement reconnaissables, ne laissant que peu de place \u00e0 une interpr\u00e9tation. Cela a \u00e9t\u00e9 explicitement le but des classifications internationales qui ont vu le jour. La grande r\u00e9volution aura \u00e9t\u00e9 celle du \u00ab\u00a0DSM III\u00a0\u00bb\u00a0: la classification des maladies mentales \u00e9dit\u00e9e par l\u2019Association Am\u00e9ricaine de Psychiatrie<\/em>, dans sa troisi\u00e8me version parue en 1980. Cette classification a introduit la statistique en grande pompe. Mais, on a peut-\u00eatre pas suffisamment insist\u00e9 sur le fait qu\u2019elle a surtout voulu assumer pleinement le principe d\u2019une psychiatrie bio-psycho-sociale. C\u2019est-\u00e0-dire, qu\u2019au \u00ab\u00a0biologisme\u00a0\u00bb qui constitue une des r\u00e9f\u00e9rences en psychiatrie en tant que sp\u00e9cialit\u00e9 m\u00e9dicale, et le \u00ab\u00a0psychologisme\u00a0\u00bb, qui est une des ambitions de cette sp\u00e9cialit\u00e9, est venue s\u2019ajouter le \u00ab\u00a0sociologisme\u00a0\u00bb. Cela signifie que ce qui a \u00e9t\u00e9 pleinement assum\u00e9 \u00e0 partir des ann\u00e9es 80, aura \u00e9t\u00e9 les conditions sociales qui participent \u00e0 la construction des grilles de lecture de ce qu\u2019on a appel\u00e9 les troubles mentaux. Que ce soit la gestion des v\u00e9t\u00e9rans du Vietnam dans la constitution du syndrome de Stress post-traumatique, les luttes des f\u00e9ministes dans la suppression de la cat\u00e9gorie \u00ab\u00a0hyst\u00e9rie\u00a0\u00bb, ou les revendications des lobbies gays<\/em>, pour faire dispara\u00eetre l\u2019homosexualit\u00e9 du registre des maladies, le contexte socio-politique a pleinement fait irruption dans les classifications. Alors que ces derni\u00e8res ann\u00e9es, les d\u00e9bats sur le DSM en France, puis aux Etats-Unis m\u00eame, ont beaucoup tourn\u00e9 autour de l\u2019influence de l\u2019industrie pharmaceutiques, on a peut-\u00eatre un peu n\u00e9glig\u00e9 que cela s\u2019associait \u00e0 l\u2019av\u00e8nement de consid\u00e9rations politiques.<\/p>\n\n\n\n Certes la pr\u00e9sence du biologisme est tout \u00e0 fait manifeste \u00e0 en juger le r\u00e9sultat. C\u2019est-\u00e0-dire que la plupart des cat\u00e9gories diagnostiques du DSM III et versions suivantes, se sont constitu\u00e9es autour de l\u2019indication \u00e0 une prescription m\u00e9dicamenteuse. La d\u00e9pression pour un traitement antid\u00e9presseur, le trouble anxieux pour un anxiolytique, le trouble psychotique pour un neuroleptique\u2026 Si bien que le DSM constitue un excellent guide \u00e0 la prescription. Mais pour ce faire, les r\u00e9dacteurs du DSM ont d\u00fb le d\u00e9lester de la r\u00e9f\u00e9rence psychologique. Cela est une bonne raison pour d\u00e9crier le \u00ab biologisme \u00bb. Pourtant, il n\u2019est pas si choquant de vouloir encadrer la prescription. De m\u00eame, il est un peu exag\u00e9r\u00e9 de clouer au pilori une classification qui n\u2019a pas trouv\u00e9 de solution au probl\u00e8me \u00e9pist\u00e9mologique de l\u2019int\u00e9gration des approches neuro-biologiques et psychopathologiques. On peut comprendre que les quatorze th\u00e9ories psychopathologiques r\u00e9pertori\u00e9es ne puissent pas toutes \u00eatre int\u00e9gr\u00e9es, mais, ce faisant, on a n\u00e9glig\u00e9 l\u2019ouverture \u00e0 la prise en compte subjective. Celle du patient bien s\u00fbr, et on comprend que le risque aurait \u00e9t\u00e9 de faire surgir la subjectivit\u00e9 du psychiatre, autrement dit la dimension relationnelle. Cependant, ce qui para\u00eet bien plus pol\u00e9mique est que dans le m\u00eame temps, on ait voulu politiser les classifications en y int\u00e9grant des d\u00e9bats d\u00e9mocratiques, des tensions sociales, voire m\u00eame des probl\u00e8mes d\u2019\u00e9conomie de sant\u00e9. Richard Rechtman3<\/sup> montre bien comment les d\u00e9bats qui ont eu cours autour des v\u00e9t\u00e9rans de la guerre du Vietnam aux Etats-Unis, ont modifi\u00e9 la d\u00e9finition du trouble post-traumatique dans le DSM, afin de permettre aux anciens GI\u2019s<\/em> victimes ou auteurs de crimes de guerre, de b\u00e9n\u00e9ficier des compensations m\u00e9dicales et financi\u00e8res. Si l\u2019on suit cet auteur, le DSM serait devenu un instrument de consensus social, ce qui serait une fa\u00e7on pour la psychiatrie d\u2019assumer pleinement sa fonction de r\u00e9gulation de la soci\u00e9t\u00e9. Ainsi, on peut consid\u00e9rer qu\u2019en faisant bouger les lignes entre le normal et le pathologique, les classifications psychiatriques pourraient promouvoir les \u00e9volutions de certaines cat\u00e9gories de populations, prendre en compte des revendications de minorit\u00e9s actives, et ainsi devenir un instrument politique de progr\u00e8s social. Dans ce cas, elles auraient acquis une valeur de droit. En s\u2019attaquant aux classifications diagnostiques pour y introduire des consid\u00e9rations sociales, les divers groupes de pression, les conflits sociaux, les tensions qui secouent les soci\u00e9t\u00e9s occidentales sont parvenues \u00e0 faire endosser aux classifications des logiques de droit. En les modifiant, elles pourraient permettre de d\u00e9finir un statut donnant lieu \u00e0 des droits. Alors, ainsi con\u00e7ues, les classifications psychiatriques pourraient devenir, au m\u00eame titre que le classement des maladies professionnelles, ou bien celui du handicap, au mieux un guide statistique pour l\u2019\u00e9pid\u00e9miologie, au pire un r\u00e9pertoire pour les administrations, pour la gestion des comptes des assurances ou bien pour l\u2019\u00e9conomie de la sant\u00e9. Et pourquoi pas ? Mais, il me semble que ce qui est vraiment tr\u00e8s probl\u00e9matique est de pr\u00e9tendre qu\u2019une classification puisse \u00eatre tout cela \u00e0 la fois. Car pour faire de la classification un instrument scientifique et politique, un r\u00e9pertoire pour les administrations et un guide de prescription, les auteurs ont d\u00fb recourir \u00e0 l\u2019objectivisme. C\u2019est-\u00e0-dire que cette t\u00e2che aurait \u00e9t\u00e9 impossible sans le tour de force consistant \u00e0 maquiller des consid\u00e9rations sociales derri\u00e8re une apparence scientifique. Cela ayant pour cons\u00e9quence de n\u00e9gliger de fa\u00e7on remarquable la place de la psychologie, mais surtout, en subordonnant la r\u00e9alit\u00e9 de la relation intersubjective, \u00e0 la quantification, \u00e0 la statistique, et en d\u00e9finitif aux nombres. C\u2019est cela qu\u2019un interne avis\u00e9 peut \u00e9prouver dans sa pratique, quand il prend conscience du leurre de l\u2019objectivisme de la classification.<\/p>\n\n\n\n Pourtant, je ne veux pas dire que les classifications actuelles soient des leurres, car elles constituent des rep\u00e8res pour structurer l\u2019observation et conduire un traitement. De m\u00eame qu\u2019elles s\u2019av\u00e8rent une interface solide avec le monde social, pour faire reconna\u00eetre un handicap, acc\u00e9der \u00e0 un remboursement, obtenir un droit. Mais c\u2019est plut\u00f4t dans leur pr\u00e9tention \u00e0 l\u2019objectivit\u00e9, un moyen de faire admettre des opinions, des principes et des valeurs qui par d\u00e9finition n\u2019ont rien d\u2019objectif, si ce n\u2019est de les imposer ainsi comme des universaux.<\/p>\n\n\n\n Pourtant cela ne rel\u00e8ve pas tant de la dissimulation, que du recours \u00e0 une valeur \u00e9rig\u00e9e en v\u00e9rit\u00e9. Puisqu\u2019au fond, ce n\u2019est un myst\u00e8re pour personne que les nosographies internationales actuelles ont pris pour r\u00e9f\u00e9rence la statistique. D\u2019ailleurs DSM veux dire : \u00ab Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders<\/em> \u00bb. Cela signifie, que la r\u00e9f\u00e9rence pour consid\u00e9rer un tableau clinique, n\u2019est pas une coh\u00e9rence structurale, ni une cat\u00e9gorie d\u00e9finie \u00e0 partir d\u2019une logique psychopathologique, ou d\u2019une \u00e9tude empirique. Non, ce qui d\u00e9finit un tableau clinique est une statistique. A partir de corr\u00e9lations entre des caract\u00e9ristiques \u00e9pid\u00e9miologiques, des signes cliniques et un profil comportemental, on en vient \u00e0 d\u00e9finir des pathologies. Or, la corr\u00e9lation statistique ne suffit pas \u00e0 assurer une coh\u00e9rence aux signes et comportements ainsi li\u00e9s entre eux.<\/p>\n\n\n\n On le sait, se fonder sur une corr\u00e9lation pour \u00e9tablir un lien entre deux ph\u00e9nom\u00e8nes, comporte un fort risque d\u2019erreur. En effet, certaines corr\u00e9lations \u00e9tablies sur un lien statistique fort, peuvent s\u2019av\u00e9rer logiquement absurdes. Par exemple, en Allemagne, un lien statistique tr\u00e8s fort existe entre le nombre de films documentaires produits et le nombre d\u2019abattages de cochons. On voit bien dans cet exemple que le lien statistique doit \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9 pour que cela puisse avoir une valeur. Il faut bien chercher ailleurs que dans les chiffres l\u2019explication qui relie deux faits entre eux. Si on pr\u00e9sente la corr\u00e9lation sans l\u2019interpr\u00e9ter, on peut se trouver face \u00e0 de fausses \u00e9vidences qui peuvent \u00eatre utilis\u00e9es \u00e0 des fins id\u00e9ologiques ou politiques. En d\u00e9cembre 2012, est parue dans le fort s\u00e9rieux New England Journal of M\u00e9decine<\/em> une \u00e9tude montrant un lien de corr\u00e9lation extr\u00eamement significatif entre la consommation de chocolat par un pays industrialis\u00e9 et le nombre de prix Nobel<\/em> qu\u2019il avait remport\u00e94<\/sup>. Deux autres chercheurs ont r\u00e9torqu\u00e9 en montrant une corr\u00e9lation statistique entre les pays fabricant du chocolat et le nombre de tueurs en s\u00e9rie dans ces m\u00eames pays5<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n Ce qu\u2019il y a d\u2019objectif cache ainsi l\u2019interpr\u00e9tation que l\u2019on fait pour relier deux s\u00e9ries de ph\u00e9nom\u00e8nes entre elles. Et c\u2019est par le biais de cette interpr\u00e9tation que s\u2019introduisent des consid\u00e9rations sociales, politiques, ou bien encore des principes moraux sous couvert d\u2019objectivisme6<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n Dans La Gouvernance par les nombres<\/em>, Alain Supiot montre qu\u2019en invoquant les chiffres, la gouvernance \u00e9tatique r\u00e9ussit \u00e0 imposer son pouvoir aux d\u00e9pens du droit7<\/sup>. Or, c\u2019est le droit qui est le lieu privil\u00e9gi\u00e9 de recherche de compromis social, entre une rationalit\u00e9 et une pratique, entre des valeurs politiques et leur mise en application. Le chiffre a l\u2019immense avantage d\u2019abolir la subjectivit\u00e9 de l\u2019interpr\u00e9tation d\u2019un ph\u00e9nom\u00e8ne. En recourant au chiffre pour \u00e9tayer un lien entre des signes cliniques, on cherche \u00e0 abolir l\u2019interpr\u00e9tation et imposer une lecture univoque, ce qui correspond \u00e0 une approche dogmatique. Les chiffres, de par leur valeur de v\u00e9rit\u00e9, ont permis d\u2019imposer de nouvelles normes aux d\u00e9pens du savoir m\u00e9dical issu de l\u2019exp\u00e9rience, ils ont force de droit. Cela d\u00e9note une certaine confusion.<\/p>\n\n\n\n Certes les maladies mentales ont toujours \u00e9t\u00e9 index\u00e9es \u00e0 des normes qui \u00e9voluent. Mais comme l\u2019ont montr\u00e9 Georges Canghuilem8<\/sup> puis Michel Foucault9<\/sup>, ce ne sont pas les grilles diagnostiques qui fixent ces normes, mais la soci\u00e9t\u00e9. Dans ce cas, elles se r\u00e9percutent indirectement sur les classifications diagnostiques, par le biais de la souffrance des patients consid\u00e9r\u00e9s comme anormaux. C\u2019est alors qu\u2019\u00e0 partir du DSM, les nombres ont permis une intervention directe, en remodelant les manuels de psychiatrie, afin de modifier les effets des normes sociales sur les classifications.<\/p>\n\n\n\n Cette confusion entre le droit et les grilles diagnostiques fait appara\u00eetre la supr\u00e9matie du chiffre permettant d\u2019imposer \u00e0 la nosographie construite sur des principes m\u00e9dicaux et politiques10<\/sup>, une rationalit\u00e9 issue de la sant\u00e9 publique et de l\u2019\u00e9conomie de la sant\u00e9. Or, dans la mesure o\u00f9 cela est contemporain de l\u2019inflation impressionnante de l\u2019\u00e9valuation, laquelle devient une m\u00e9thode pour vendre n\u2019importe quoi. Les publicitaires l\u2019ont bien compris. Le leurre de l\u2019objectivisme s\u2019av\u00e8re une strat\u00e9gie pour intervenir au sein des classifications diagnostiques de la psychiatrie, les rendre plus valables en d\u00e9politisant le propos.<\/p>\n\n\n\n Le probl\u00e8me pos\u00e9 ici au niveau d\u2019une pratique et qui fait pol\u00e9mique, est que cette r\u00e9f\u00e9rence nosographique cherche \u00e0 s\u2019imposer comme une r\u00e8gle de droit non seulement dans l\u2019h\u00f4pital psychiatrique mais aussi au dehors. C\u2019est-\u00e0-dire comme un instrument de pouvoir. Depuis Michel Foucault, on a d\u00e9nonc\u00e9, souvent \u00e0 juste titre, le pouvoir psychiatrique. Or, ce qu\u2019il montre, c\u2019est que s\u2019il a pu \u00eatre aux mains de psychiatres, ce n\u2019\u00e9tait que pour servir la soci\u00e9t\u00e9 dans son ensemble. C\u2019est-\u00e0-dire, contr\u00f4ler ce qui \u00e9chappait \u00e0 l\u2019organisation sociale, les restes dont on ne savait que faire, et que la soci\u00e9t\u00e9 post-r\u00e9volutionnaire ne pouvait plus se contenter seulement d\u2019exclure au titre de la folie. Cependant, si les cat\u00e9gories cliniques devaient s\u2019ajuster aux probl\u00e9matiques sociales, pour l\u00e9gitimer l\u2019application de ce pouvoir, elles n\u2019ont jamais \u00e9t\u00e9 confondues avec le droit. Aux mains des m\u00e9decins, elles ont cherch\u00e9, parfois avec maladresse, \u00e0 rendre compte de la souffrance pour pouvoir la soigner et permettre ainsi de sortir les patients de la cat\u00e9gorie des fous. Alors, il ne s\u2019agit pas de tant d\u00e9noncer les aspects politiques des classifications, car si elles se sont toujours fond\u00e9es sur des principes m\u00e9dicaux, leur indexation aussi sur une norme, implique qu\u2019elles sont issues de valeurs politiques.<\/p>\n\n\n\n On doit la naissance de la psychiatrie \u00e0 la mise en pratique, \u00e0 partir de l\u2019an III apr\u00e8s la prise de la Bastille, des principes des lumi\u00e8res par le citoyen Philippe Pinel. Ce furent ces valeurs universelles qui ont amen\u00e9 Pinel et ses successeurs \u00e0 inclure les ali\u00e9n\u00e9s dans la fraternit\u00e9 humaine, et \u00e0 les consid\u00e9rer suffisamment dignes pour leur rendre leur libert\u00e9 afin d\u2019en faire des citoyens \u00e9gaux en droits. Ces valeurs de droit ont permis la construction d\u2019une nosographie m\u00e9dicale, int\u00e9grant les sujets refoul\u00e9s de la soci\u00e9t\u00e9. Aujourd\u2019hui, les stress\u00e9s par les conditions de concurrence, les victimes de maltraitance au travail, les plus fragiles faces aux exigences de l\u2019\u00e9cole ou de la performance, ont une place. La psychiatrie a cherch\u00e9 \u00e0 accueillir toutes les souffrances de la soci\u00e9t\u00e9, qui ne voulait rien en savoir. La psychiatrie avait un pacte secret avec la soci\u00e9t\u00e9, mais comme l\u2019iceberg seulement visible lors des internements forc\u00e9s pour trouble \u00e0 l\u2019ordre publique. Mais il ne s\u2019agit pas d\u2019\u00eatre nostalgique, car son approche a \u00e9t\u00e9 entach\u00e9e d\u2019une certaine condescendance envers les malades mentaux, le psychiatre et l\u2019institution psychiatrique avaient tout pouvoir sur eux, sans craindre l\u2019abus de pouvoir.<\/p>\n\n\n\n Alors on pourrait penser que les classifications internationales actuelles ont pris en compte ce risque d\u2019abus de pouvoir de la part de la psychiatrie et ont voulu rendre ce pacte plus d\u00e9mocratique. On devrait donc leur reconna\u00eetre l\u2019audace d\u2019avoir voulu encadrer le pouvoir psychiatrique. Mais alors on peut s\u2019interroger sur les v\u00e9ritables principes politiques qu\u2019elles ont introduit, c\u2019est-\u00e0-dire les valeurs sur lesquelles est venue se fonder la nouvelle nosographie. Car quand on constate que cela s\u2019est traduit par la refonte de toute la nosographie m\u00e9dicale au d\u00e9pend de la psychologie et de la relation intersubjective, quand on voit que cela a pu conduire \u00e0 une m\u00e9dicalisation de tous les comportements, comme c\u2019est le cas dans la derni\u00e8re version du DSM, et de surcro\u00eet pour le plus grand b\u00e9n\u00e9fice de l\u2019industrie pharmaceutique comme le montre Maurice Corcos11<\/sup>, on peut se demander pourquoi est-ce la nosographie qu\u2019il aurait \u00e9t\u00e9 n\u00e9cessaire de modifier pour limiter ce pouvoir. Car, en R\u00e9publique, ce sont les r\u00e8gles de droit et les instruments juridiques qui sont cens\u00e9s encadrer un pouvoir. En fait, l\u2019op\u00e9ration n\u2019avait pas pour but de diminuer le pouvoir psychiatrique, puisqu\u2019il est une des conditions n\u00e9cessaire \u00e0 la pratique m\u00e9dicale.<\/p>\n\n\n\n Le psychiatre doit user de son pouvoir, pour soigner.<\/p>\n\n\n\n La v\u00e9ritable question qui se pose aujourd\u2019hui serait de savoir ce qui a fait que plut\u00f4t que de vouloir changer la soci\u00e9t\u00e9, on a pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 intervenir dans les classifications nosographiques. Car ce faisant, on s\u2019est attaqu\u00e9 \u00e0 un des principaux outils de soin. Et d\u2019ailleurs, on peut se demander comment certains psychiatres ont pu participer \u00e0 cette refonte. Comment en est-on arriv\u00e9 \u00e0 ce point l\u00e0 du renoncement au droit, en tant que compromis politique et social, pour laisser s\u2019introduire dans les r\u00e9f\u00e9rences au soin, les principes issus de la sant\u00e9 publique ou de l\u2019\u00e9conomie de la sant\u00e9 ?<\/p>\n\n\n\n Que ce soit dans la prolif\u00e9ration de l\u2019\u00e9valuation, dans la r\u00e9organisation de la sant\u00e9, ou bien dans les classifications, la soci\u00e9t\u00e9 cherche \u00e0 contr\u00f4ler la psychiatrie. Pourquoi ? Non pas pour limiter le pouvoir psychiatrique, mais l\u2019usurper. C\u2019est-\u00e0-dire prendre le contr\u00f4le sur le pouvoir psychiatrique, pour faire de la grille symptomatique une camisole parfaitement adapt\u00e9e12<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n Je crois que l\u2019id\u00e9e qui guide actuellement le d\u00e9voiement de la pratique psychiatrique, est celle de la gestion. Au moment o\u00f9 l\u2019Etat ne cherche plus \u00e0 conduire des politiques, \u00e0 faire de la planification mais plut\u00f4t \u00e0 g\u00e9rer les populations, g\u00e9rer les risques face aux d\u00e9g\u00e2ts des politiques \u00e9conomiques et sociales, g\u00e9rer les d\u00e9bordements, g\u00e9rer les individus qui sortent des clous, g\u00e9rer le commerce\u2026 Cette gestion chiffr\u00e9e tous azimuts, m\u00e8ne \u00e0 une croissance exponentielle de la bureaucratie, avec les risques que cela suppose : l\u2019indisponibilit\u00e9 pour la relation, perte de sens de l\u2019engagement, r\u00e9ification des individus\u2026 ce qui compte ce sont les chiffres.<\/p>\n\n\n\n Au fond, ce que souligne l\u2019expos\u00e9 de Nicolas Lebl\u00e9, est la disparition du fait psychique en tant que ph\u00e9nom\u00e8ne psychologique, laissant toute sa place \u00e0 l\u2019utilisation de la grille symptomatique \u00e0 des fins gestionnaires. Les h\u00f4pitaux sont d\u00e9sormais administr\u00e9s par des bureaucrates, les m\u00e9decins doivent s\u2019y plier, l\u2019ambition de soins psychologiques se r\u00e9duit comme peau de chagrin. Quand la grille diagnostique ne se fonde plus sur les principes des droits de l\u2019homme, sur l\u2019id\u00e9al r\u00e9volutionnaire en la promotion de la raison et de la libert\u00e9, mais sur le productivisme, la libre concurrence, et l\u2019\u00e9conomie des co\u00fbts, c\u2019est l\u2019individu qui se trouve red\u00e9fini, le citoyen c\u00e8de sa place \u00e0 la force productive, l\u2019individu est r\u00e9duit \u00e0 un chiffre dans une grille de gestion.<\/p>\n\n\n\n Dans ce cas, la fonction soignante de l\u2019h\u00f4pital psychiatrique tend \u00e0 se r\u00e9duire \u00e0 la simple r\u00e9gulation des comportements. N\u2019ayant pas de doute que cela puisse avoir une certaine efficacit\u00e9 pour calmer les agit\u00e9s, voire resocialiser certains patients psychotiques, l\u2019Histoire l\u2019a montr\u00e9. Cela a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 le cas par le pass\u00e9 ali\u00e9niste, Foucault l\u2019a bien montr\u00e9, mais la r\u00e9gression actuelle se fait moins \u00e0 l\u2019aune de la morale que de la gestion. Le soin, cantonn\u00e9 \u00e0 cette part comportementale, facilite que les patients sortis reviennent \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, ce qui du point de vue de l\u2019activit\u00e9 \u00e9conomique hospitali\u00e8re ne pose pas de probl\u00e8me : \u00e7a fait du chiffre.<\/p>\n\n\n\n Pour finir, je ne voudrais pas qu\u2019il y ait un malentendu, je ne pr\u00e9tends pas que toute cette \u00e9volution soit le fait d\u2019un quelconque prince machiav\u00e9lique. Je dis seulement, que c\u2019est la croyance en la vertu du chiffre en lui-m\u00eame, qui conduit \u00e0 l\u2019expansion de l\u2019id\u00e9al gestionnaire. Les nouveaux murs qui se dressent ici et l\u00e0 dans notre savoir-faire, peuvent trouver leur source dans l\u2019id\u00e9ologie du chiffre qui s\u2019est impos\u00e9e dans notre savoir. Si la soci\u00e9t\u00e9 risque de se trouver ali\u00e9n\u00e9e par sa croyance folle dans la gestion sur un mod\u00e8le \u00e9conomique, si la passion du chiffre ne sert plus qu\u2019elle-m\u00eame, n\u2019est-ce pas aux psychiatres qu\u2019il revient justement de le dire ?<\/p>\n\n\n\nSur la grille<\/h2>\n\n\n\n
Sous la grille<\/h2>\n\n\n\n
Une objectivit\u00e9 en trompe l\u2019\u0153il<\/h2>\n\n\n\n
La passion du chiffre<\/h2>\n\n\n\n
Le pouvoir de gu\u00e9rir<\/h2>\n\n\n\n
Grille ou grillage ?<\/h2>\n\n\n\n
Grille de gestion<\/h2>\n\n\n\n
Notes<\/h2>\n\n\n\n