Le Centre de psychanalyse et de psychoth\u00e9rapie Evelyne et Jean Kestemberg (CEJK) est le r\u00e9sultat d\u2019une pens\u00e9e originale sur la psychanalyse en institution. Cr\u00e9\u00e9 en 1974, indissociable de ses fondateurs, Jean Kestemberg d\u2019abord, puis Evelyne Kestemberg, il a \u00e9t\u00e9 con\u00e7u comme un espace psychanalytique, autonome, au sein d\u2019une institution psychiatrique.<\/p>\n\n\n\n
Cette sp\u00e9cificit\u00e9 analytique au sein d\u2019un ensemble psychiatrique, espace psychique pour penser au sein d\u2019un lieu de soin, a \u00e9t\u00e9 mat\u00e9rialis\u00e9e par l\u2019espace physique. Tous les familiers de l\u2019ASM131<\/sup>, patients et soignants le savent, le CEJK est au 6\u00e8me<\/sup> \u00e9tage. Curieuse topique : les enfants au 2 et 3\u00e8me<\/sup>, la psychiatrie au 4 et 5\u00e8me<\/sup>, et le CEJK au 6\u00e8me<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n C\u2019est ainsi qu\u2019Evelyne Kestemberg d\u00e9crivait le Centre en 1981 : le Centre y jouit d\u2019un statut d\u2019autonomie, en cela que s\u2019y d\u00e9roulent des consultations et des traitements strictement psychanalytiques, en cela aussi qu\u2019il se trouve non sectoris\u00e9 et par l\u00e0 m\u00eame s\u2019ouvre \u00e0 un \u00e9ventail de patients plus large que ceux qui sont astreints \u00e0 recourir \u00e0 la pratique de secteur ou \u00e0 des hospitalisations diverses. Beaucoup peuvent venir d\u2019eux-m\u00eames, comme ils le feraient en pratique priv\u00e9e. Il n\u2019en reste pas moins, et cela est un premier point, que pour un grand nombre d\u2019entre eux la pr\u00e9sence d\u2019une personne (psychiatre, assistante sociale, etc.) ou d\u2019une institution (policlinique, h\u00f4pital de jour, etc.) tierce est d\u2019embl\u00e9e inscrite dans la d\u00e9marche qui nous am\u00e8ne \u00e0 les rencontrer, voire \u00e0 d\u00e9cider d\u2019un traitement d\u2019ordre analytique2<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n Le Centre de psychanalyse a \u00e9t\u00e9 con\u00e7u \u00e0 c\u00f4t\u00e9 et en liaison \u00e9troite avec les services psychiatriques. L\u2019id\u00e9e sous-jacente \u00e9tait que les trajets \u00e9volutifs de la psychanalyse et de la psychiatrie ne sont ni identiques, ni parall\u00e8les. Ils n\u2019ont ni les m\u00eames modalit\u00e9s ni les m\u00eames rythmes comme le soulignait d\u00e9j\u00e0 Ren\u00e9 Angelergues en 1989 :<\/p>\n\n\n\n – Les patients sont souvent adress\u00e9s par le secteur psychiatrique du 13\u00e8me<\/sup> (qui donc, mat\u00e9riellement, occupe les deux \u00e9tages en dessous du CEJK). Ils peuvent aussi avoir \u00e9t\u00e9 adress\u00e9s par un m\u00e9decin du quartier, un coll\u00e8gue de ville, ou venir de leur propre chef. L\u2019orientation th\u00e9orique du Centre est ax\u00e9e sur l\u2019\u00e9laboration du travail psychanalytique avec des patients psychotiques, mais au plan clinique des patients pr\u00e9sentant des organisations psychiques de tous ordres arrivent \u00e0 nous, plus ou moins pr\u00e9par\u00e9s \u00e0 l\u2019approche psychanalytique qui est la n\u00f4tre, avec des demandes vari\u00e9es. La gratuit\u00e9 des traitements est souvent un \u00e9l\u00e9ment majeur de l\u2019adressage, mais il arrive aussi que la r\u00e9putation de la qualit\u00e9 de la prise en charge soit le point mis en avant. Les patients ayant la capacit\u00e9 d\u2019assurer le paiement de leur traitement peuvent alors \u00eatre adress\u00e9s secondairement en ville.<\/p>\n\n\n\n – Un consultant re\u00e7oit les patients et reste ensuite un \u00e9l\u00e9ment majeur du dispositif, dans la perspective du concept de \u00ab personnage tiers \u00bb, d\u00e9velopp\u00e9 par E. Kestemberg (op. cit). \u00ab Tant\u00f4t je me situe dans l\u2019aire de l\u2019Id\u00e9al du Moi narcissique et constitue un r\u00e9f\u00e9rent-f\u00e9tiche, tant\u00f4t dans le r\u00e8gne du Surmoi confinant aux rivages de l\u2019\u0152dipe au sein de relations objectales friables mais maintenues \u00bb. A noter que pour elle, \u00ab l\u2019utilit\u00e9 voire la f\u00e9condit\u00e9 n\u2019intervient que pour des malades \u00e0 organisations psychotiques complexes \u00bb. L\u2019existence de ce \u00ab personnage tiers \u00bb assure aux patients dont le psychisme s\u2019organise sur un mode psychotique une r\u00e9f\u00e9rence tierce, au sens d\u2019A. Green, une \u00e9chappatoire \u00e0 la relation \u00e0 deux (qui n\u2019est, dans ce contexte, certainement pas une relation duelle). Ni humain, ni inerte, ce personnage tiers doit rester un recours par rapport aux angoisses psychotiques, permet le fractionnement du transfert en permettant qu\u2019une partie se localise dans une entit\u00e9 invuln\u00e9rable et immortelle. Dans d\u2019autres cas plus proches des \u00e9tats-limites, il permet de repr\u00e9senter un Surmoi encore incertain, mais rassurant dans son maintien des limites du possible et de l\u2019impossible, du permis et de l\u2019interdit, garant de l\u2019identit\u00e9. Il peut alors \u00eatre invoqu\u00e9 aussi bien par le patient que par l\u2019analyste. Dans tous les cas, le consultant peut \u00eatre sollicit\u00e9 par l\u2019un ou l\u2019autre des protagonistes pour recevoir le patient dans un nouvel entretien, lorsque cela s\u2019av\u00e8re n\u00e9cessaire \u00e0 la poursuite de la cure, ou \u00e0 une proposition de changement de cadre.<\/p>\n\n\n\n – La pr\u00e9sence physique du tiers institutionnel (repr\u00e9sent\u00e9 par le b\u00e2timent, le directeur, la secr\u00e9taire) est manifeste. A la diff\u00e9rence du \u00ab personnage tiers \u00bb, le tiers institutionnel est une r\u00e9alit\u00e9 mat\u00e9rielle, qui renvoie au principe de r\u00e9alit\u00e9 : la solidit\u00e9 de la pierre, l\u2019existence de la s\u00e9curit\u00e9 sociale, des tutelles, des r\u00e8gles externes, assure au patient un ancrage de sa \u00ab partie saine \u00bb dans la r\u00e9alit\u00e9 collective.<\/p>\n\n\n\n – Mais l\u2019intimit\u00e9 de l\u2019espace psychanalytique est pr\u00e9serv\u00e9e : il n\u2019y a pas de travail en commun entre les \u00e9tages au sens strict du terme : il n\u2019y a pas d\u2019interf\u00e9rence au plan strictement clinique entre les \u00e9tages : pas de synth\u00e8se, pas de staff, pas de discussion.<\/p>\n\n\n\n – Une exception \u00e0 cette r\u00e8gle se produit lorsqu\u2019une intervention dans la r\u00e9alit\u00e9 devient n\u00e9cessaire. Cela peut arriver avec le type de patients pris en charge ; ce peut \u00eatre la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une hospitalisation, ou bien, au d\u00e9cours d\u2019une hospitalisation, pour permettre le maintien de la cure ou encore lorsque l\u2019inqui\u00e9tude contre-transf\u00e9rentielle envahit le champ. Dans ces cas, le processus analytique est momentan\u00e9ment mis en latence, mais il peut reprendre une fois la crise pass\u00e9e, gr\u00e2ce \u00e0 la continuit\u00e9 assur\u00e9e par la permanence de la pierre, du b\u00e2ti. Le tiers institutionnel \u00ab mat\u00e9riel \u00bb assure \u00e0 la fois le passage du temps, depuis la derni\u00e8re s\u00e9ance avant l\u2019interruption, et l\u2019immuabilit\u00e9 du dispositif du cadre repr\u00e9sentant l\u2019immuabilit\u00e9 de l\u2019investissement contre-transf\u00e9rentiel de l\u2019analyste, qui reste vivant dans l\u2019intervalle et pr\u00e9sent psychiquement pour accueillir le patient \u00e0 son retour.<\/p>\n\n\n\n – Par contre, c\u2019est dans la d\u00e9marche de r\u00e9flexion th\u00e9orico-clinique que l\u2019articulation doit jouer tout son r\u00f4le, dans l\u2019approfondissement de la compr\u00e9hension psychanalytique de la psychose, par les s\u00e9minaires, les colloques, les publications. La recherche joue alors un double r\u00f4le : elle remplit sa fonction premi\u00e8re d\u2019approfondissement des connaissances, de proposition de modulation des repr\u00e9sentations m\u00e9tapsychologiques, d\u2019affinement des compr\u00e9hensions cliniques. Mais elle assure aussi une coh\u00e9sion du groupe large d\u2019acteurs impliqu\u00e9s dans les prises en charge, en permettant des dialogues entre les \u00ab 6\u00e8me<\/sup> \u00bb et les autres \u00e9tages, entre psychanalystes, psychiatres, infirmiers et tous autres intervenants. Les diff\u00e9rences de langage, de techniques, d\u2019objectifs de soin peuvent alors \u00eatre pris comme objet d\u2019\u00e9tude et chacun peut ensuite repartir avec l\u2019assurance que chacun est \u00e0 sa place dans le dispositif.<\/p>\n\n\n\n – C\u2019est ainsi donc qu\u2019un double cadre se met en place : un cadre psychanalytique au contour bien d\u00e9fini dans un cadre psychiatrique plus vaste qui peut \u00eatre plus fluctuant, en fonction des variations des autres propositions th\u00e9rapeutiques faites au patient : m\u00e9dicaments, h\u00f4pital de jour, CATTP, ateliers divers, foyer, recours \u00e0 l\u2019assistante sociale, etc\u2026<\/p>\n\n\n\n Cette patiente, tr\u00e8s attachante, arrive avec des questionnements fondamentaux touchant \u00e0 sa place, son existence, remettant en cause son identit\u00e9 m\u00eame. Agirs permanents, mise en danger d\u2019elle-m\u00eame, inqui\u00e8tent les soignants du secteur psychiatrique, \u00e0 juste titre. Ils attendent le d\u00e9but de la prise en charge analytique au \u00ab 6\u00e8me<\/sup> \u00bb avec impatience, afin de pouvoir poser une partie de la charge de sa survie, qu\u2019ils sentaient sur leurs \u00e9paules. J\u2019en fus d\u2019embl\u00e9e avertie, avant m\u00eame toute rencontre avec elle. C\u2019est ainsi que se mit en place pour moi un pr\u00e9-contre-transfert, d\u00e9j\u00e0 infiltr\u00e9 d\u2019un travail \u00e0 plusieurs, de la pr\u00e9sence du tiers institutionnel repr\u00e9sent\u00e9 par les imagos essentielles du centre Kestemberg, directeur et secr\u00e9taire, mais aussi toute l\u2019articulation entre le travail de psychiatrie et de psychanalyse, entre le 5\u00e8me<\/sup> et le 6\u00e8me<\/sup> \u00e9tage.<\/p>\n\n\n\n La prise en charge s\u2019av\u00e8rera en effet mouvement\u00e9e, rythm\u00e9e par des absences et un investissement transf\u00e9rentiel massif et v\u00e9cu comme dangereux. Dans un premier temps, toute approche est suivie d\u2019un mouvement de recul et d\u2019une mise en danger. La marge de man\u0153uvre est \u00e9troite, son monde interne pulsionnel lui appara\u00eet comme explosif, \u00e0 tenir soigneusement \u00e0 distance.<\/p>\n\n\n\n Suite au d\u00e9c\u00e8s d\u2019un proche, seul objet investi qui tienne la route dans sa famille, elle va se d\u00e9sorganiser. Je sens qu\u2019elle m\u2019\u00e9chappe, qu\u2019elle se d\u00e9robe de la relation transf\u00e9rentielle. Lors d\u2019une s\u00e9ance, je la vois arriver glac\u00e9e. Son visage est fig\u00e9, recouvert par une \u00e9paisse couche de fond de teint tr\u00e8s clair, un visage de cire. Ses yeux sont fixes. Elle ne dit rien. Elle me regarde avec une intensit\u00e9 mutique, une immobilit\u00e9 totale. Je me sens moi-m\u00eame envahie par cette glace. La seule chose que je puisse faire est de tenter de la faire fondre \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de mon propre corps. Je sens important de remplir la pi\u00e8ce de paroles chaudes, comme une bouillotte. Elle finit par l\u00e2cher quelques mots, que j\u2019entendais dans son mutisme :<\/p>\n\n\n\n – je vais en finir. A la sortie de la s\u00e9ance, je vais me jeter sous le m\u00e9tro. \u00c7a ne sert \u00e0 rien. Rien ni personne ne peut m\u2019aider. C\u2019est termin\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Petit \u00e0 petit, la parole retrouve alors sa place. Et derri\u00e8re la glace transpara\u00eet la haine et surtout son autod\u00e9pr\u00e9ciation, son indignit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n La fin de la s\u00e9ance arrivant, je lui dis que je lui demande, absolument et imp\u00e9rativement, de descendre au 5\u00e8me<\/sup> voir sa psychiatre. Elle commence par ne pas r\u00e9pondre, puis finit par acquiescer de mauvaise gr\u00e2ce. Je me demande si je dois la faire accompagner, ou l\u2019accompagner moi-m\u00eame. Mais, en toute connaissance de cause, je prends le risque de la laisser descendre seule. La faire accompagner rendrait extr\u00eamement difficile la reprise ult\u00e9rieure de la th\u00e9rapie, annulant l\u2019espace fantasmatique du transfert pour le coller dans la r\u00e9alit\u00e9 externe.<\/p>\n\n\n\n Elle descendra au 5\u00e8me<\/sup>, et sera hospitalis\u00e9e dans la foul\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n Depuis la th\u00e9rapie s\u2019est poursuivie, et le fil ne s\u2019est jamais vraiment rompu. Les actings<\/em> et les mouvements d\u2019autodestruction se sont att\u00e9nu\u00e9s, et l\u2019avenir, qui \u00e9tait un mot creux pour elle, a commenc\u00e9 \u00e0 trouver une consistance. La pr\u00e9sence des deux espaces, la possibilit\u00e9 de recours de l\u2019un \u00e0 l\u2019autre, l\u2019\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 des espaces, et pourtant leur perm\u00e9abilit\u00e9, ont \u00e9t\u00e9 essentielles pour qu\u2019elle se reconstruise une identit\u00e9 propre en s\u2019appuyant sur les deux jambes de la prise en charge, ce qui lui a permis de relancer une marche en avant.<\/p>\n\n\n\n La fonction tierce de l\u2019institution est garante d\u2019une tierc\u00e9\u00efsation externe (Green) et est donc d\u2019embl\u00e9e une figuration de l\u2019espace interne des patients. Avec des patients comme ceux du Centre, pour lesquels la question des limites entre l\u2019int\u00e9rieur et l\u2019ext\u00e9rieur se pose d\u2019embl\u00e9e, qui fonctionnent avec une porosit\u00e9 plus ou moins majeure, cette dimension est fondamentale. Les patients psychotiques se trouvent de plus habiter un espace psychique lui-m\u00eame cloisonn\u00e9 en espaces distincts, \u00e9tanche, par les clivages du moi qui prot\u00e8gent de la pulsionnalit\u00e9, au prix de cette d\u00e9chirure fondamentale. Les patients \u00e9tats-limites sont pour leur part en lutte continuelle contre des envahissements ou des expulsions pulsionnels, pour lesquels la fronti\u00e8re se trouve en permanence en danger d\u2019\u00eatre d\u00e9bord\u00e9e, et le sentiment continu d\u2019exister (Winnicott) mis \u00e0 mal.<\/p>\n\n\n\n Le psychodrame psychanalytique est un excellent moyen de disposer de figuration de ce genre, puisqu\u2019il consiste justement \u00e0 proposer aux patients de mettre en sc\u00e8ne ces espaces internes dans l\u2019espace de jeu. La possibilit\u00e9 pour les co-th\u00e9rapeutes de repr\u00e9senter tel ou tel aspect du psychisme, de le symboliser – \u00e0 des patients qui eux ont justement des difficult\u00e9s \u00e0 symboliser – lui donne une r\u00e9alit\u00e9 qui peut \u00eatre introject\u00e9e, \u00e0 certains moments heureux, par les patients.<\/p>\n\n\n\n C\u2019est ainsi que \u00ab Le petit homme \u00bb, patient diagnostiqu\u00e9 schizophr\u00e8ne, jouera de nombreuses sc\u00e8nes autour des trous \u00e0 r\u00e9parer dans le mur de sa cuisine, d\u2019o\u00f9 sortent des rats. Il \u00e9voquera \u00e9galement le th\u00e8me du monstre dans le labyrinthe, qu\u2019il se sent \u00eatre, et qui en m\u00eame temps se vit comme dangereux pour les autres s\u2019il en sort, per\u00e7oit le monde ext\u00e9rieur comme le lieu de tous les dangers, priv\u00e9 qu\u2019il serait de cette protection\/prison.<\/p>\n\n\n\n Pour lui, l\u2019espace du psychodrame fut un niveau suppl\u00e9mentaire dans l\u2019embo\u00eetement des espaces protecteurs : l\u2019institution, avec ses espaces s\u00e9par\u00e9s, psychiatriques et psychanalytiques ; la sc\u00e8ne du psychodrame, embo\u00eet\u00e9e dans l\u2019espace psychanalytique, sur laquelle tout peut s\u2019exprimer, sans risque pour les co-th\u00e9rapeutes, dont le nombre permet la diffraction du transfert, et donc l\u2019att\u00e9nuation des charges re\u00e7ues par chacun ; et son ou ses espaces psychiques, per\u00e7u(s) par lui comme autant de bombes susceptibles d\u2019exploser \u00e0 tout moment.<\/p>\n\n\n\n Pour ce patient, l\u2019embo\u00eetement des \u00ab poup\u00e9es gigognes \u00bb, labyrinthique, rendait tol\u00e9rable l\u2019expression de son monde interne peupl\u00e9 de montres, d\u2019explosions et de murs qui s\u2019\u00e9croulent. La pr\u00e9sence de l\u2019institution, de ses murs sans trous, de l\u2019\u00e9quipe du psychodrame qui survivait \u00e0 ses attaques, qui l\u2019entourait et le contenait lui permettait de tester la solidit\u00e9 d\u2019un monde psychique qui pouvait \u00eatre assur\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Ce ne sont pas les patients que nous voyons le plus fr\u00e9quemment au Centre, m\u00eame s\u2019il y a des indications d\u2019analyse qui seront pris en charge en gratuit\u00e9, comme le fait \u00e9galement le CCTP (Centre Jean Favreau). Si critiqu\u00e9es lors de leur mise en place, les cures-type en institution ont progressivement d\u00e9montr\u00e9 leur faisabilit\u00e9 et leur utilit\u00e9, m\u00eame si la probl\u00e9matique de l\u2019argent doit \u00eatre reprise et travaill\u00e9e de fa\u00e7on diff\u00e9rente lors de ces cures. Les patients dits \u00ab n\u00e9vros\u00e9s \u00bb non seulement supportent, mais b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019une relation th\u00e9rapeutique duelle. La place du tiers institutionnel dans la relation est consid\u00e9r\u00e9e par certains comme compliquant plut\u00f4t la t\u00e2che de l\u2019analyste, et l\u2019\u00e9tablissement d\u2019un courant transf\u00e9ro-contre-transf\u00e9rentiel \u0153dipien. La triangulation est \u00e9videmment au premier plan, elle est d\u2019embl\u00e9e psychis\u00e9e, symbolis\u00e9e. La pr\u00e9sence r\u00e9elle d\u2019un b\u00e2timent, d\u2019un directeur, peut court-circuiter le domaine fantasmatique qui pr\u00e9domine avec ces patients et l\u00e0 aussi cela doit \u00eatre explicit\u00e9 dans le cours de l\u2019analyse.<\/p>\n\n\n\n Par ailleurs, d\u2019autres patients fonctionnant sur un mode majoritairement n\u00e9vrotique peuvent aussi parfois b\u00e9n\u00e9ficier davantage d\u2019un travail en face \u00e0 face que d\u2019une cure-type. Le dispositif institutionnel peut alors \u00eatre pour eux aussi une bonne alternative, lorsque l\u2019argent -ou son absence- est le support particulier de r\u00e9sistances.<\/p>\n\n\n\n La distinction entre diff\u00e9rents espaces externes nous appara\u00eet comme n\u00e9cessaire pour servir de r\u00e9alit\u00e9 protectrice \u00e0 des patients pour qui les espaces internes sont soit cliv\u00e9s soit poreux. Ce tiers protecteur institutionnel permet de construire une relation th\u00e9rapeutique duelle qui serait impossible \u00e0 supporter dans le cadre plus intime d\u2019un cabinet de ville. La mat\u00e9rialit\u00e9 rassurante de la tierc\u00e9\u00eft\u00e9 topique, le recours possible au personnage tiers repr\u00e9sent\u00e9 par le consultant, introduit du jeu l\u00e0 o\u00f9 il fait souvent d\u00e9faut.<\/p>\n\n\n\n Le travail psychanalytique est alors possible au sein de l\u2019institution psychiatrique : avec ou sans divan, avec plus ou moins d\u2019\u0152dipe, il reste une possibilit\u00e9 majeure dans l\u2019\u00e9ventail th\u00e9rapeutique, d\u00e8s que des espaces pour le jeu psychique peuvent \u00eatre mobilis\u00e9s chez les patients.<\/p>\n\n\n\n Angelergues R. (1989), \u00ab Evelyne Kestemberg \u00bb, in Les psychoth\u00e9rapies<\/em>, Cahiers du Centre E. et J. Kestemberg, Paris, ASM13, pp. I-IV.<\/p>\n\n\n\n Baruch C. & Rueff-Escoubes C. (2008) \u2013 \u00ab un curieux petit homme \u00bb, Psychanalyse et Psychose<\/em>, 08, 41-54.<\/p>\n\n\n\n Baruch C. et Jeanneau-Tolila P. (2014)- \u00ab Alexandra, des hauts et des bas, du chaud et du froid \u00bb, Psychanalyse et Psychose<\/em>, 14, pp. 39-62.<\/p>\n\n\n\n Kestemberg E. (1981) \u2013 \u00ab Le personnage tiers, sa nature, sa fonction \u00bb, in Le personnage tiers<\/em>, Cahiers du Centre E. et J. Kestemberg, Paris, ASM13, pp. 1-57.<\/p>\nQuels liens entre psychanalyse et psychiatrie \u00e0 l\u2019ASM13 ?<\/h2>\n\n\n\n
A l\u2019heure actuelle, le dispositif est le suivant :<\/h2>\n\n\n\n
Une illustration clinique3<\/sup><\/h2>\n\n\n\n
Espace externe, espace interne<\/h2>\n\n\n\n
Quid<\/em> de la probl\u00e9matique n\u00e9vrotique ?<\/h2>\n\n\n\n
En conclusion<\/h2>\n\n\n\n
Notes<\/h2>\n\n\n\n
Bibliographie<\/h2>\n<\/div>\n\n\n