La psychiatrie humanitaire est fort r\u00e9cente puisqu\u2019elle d\u00e9bute en France dans la fin des ann\u00e9es 80, suite au s\u00e9isme en Arm\u00e9nie en 1988 (Moro, Lebovici, 1995). Certains pensent encore qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un luxe superflu mais nous pouvons leur opposer que : \u00ab L\u2019aide humanitaire ne s\u2019adresse pas aux seuls soins physiologiques ; elle doit prendre en compte l\u2019homme dans sa complexit\u00e9, dans son essence m\u00eame. Restaurer l\u2019homme dans sa capacit\u00e9 de choix, dans sa libert\u00e9, dans sa facult\u00e9 \u00e0 agir sur le monde est aussi essentiel que de le nourrir, de le couvrir ou de le soigner (Martin, 1995, p18) \u00bb. La fr\u00e9quence \u00e9lev\u00e9e des troubles psychiques dans les contextes de guerre n\u2019est plus aujourd\u2019hui \u00e0 d\u00e9montrer (Crocq, 1999). Cela nous am\u00e8ne \u00e0 penser qu\u2019il ne s\u2019agit pas de cas isol\u00e9s et exceptionnels, de personnes sp\u00e9cifiquement fragiles ou sensibles, mais d\u2019une question de sant\u00e9 particuli\u00e8rement importante. La psychiatrie humanitaire intervient dans des pays en guerre ouverte ou larv\u00e9e, dans les camps de r\u00e9fugi\u00e9s, dans les bassins de violences chroniques ou encore suite \u00e0 des grandes catastrophes naturelles. Dans le cadre des interventions humanitaires bien souvent \u00ab le pays traumatis\u00e9 \u00bb est totalement d\u00e9structur\u00e9. L\u2019\u00c9tat est d\u00e9sorganis\u00e9, l\u2019ensemble du tissu social se d\u00e9sint\u00e8gre. Il y a non seulement des traumatismes individuels mais aussi des traumatismes collectifs et soci\u00e9taux qui attaquent les liens symboliques, c\u2019est-\u00e0-dire le lien social et notamment les liens familiaux, parentaux, filiaux.<\/p>\n\n\n\n
Parmi toutes ces personnes ayant v\u00e9cu une ou des situations traumatiques, les enfants sont les plus vuln\u00e9rables et sont ainsi une population expos\u00e9e et touch\u00e9e de fa\u00e7on privil\u00e9gi\u00e9e (Baubet & al<\/em>. 2003 ; Attanayake & al.<\/em> 2009). Ils doivent donc \u00eatre l\u2019objet d\u2019une attention particuli\u00e8re. Les enfants sont \u00e0 la fois les victimes directes et indirectes de l\u2019exp\u00e9rience traumatique v\u00e9cue par une population. Comme tout un chacun, ils vivent la guerre, la catastrophe naturelle qui d\u00e9truit tout, l\u2019exil, etc., les violences sous toutes leurs formes. Ils sont aussi ceux qui peuvent recevoir par transmission le traumatisme des parents, m\u00eame s\u2019ils ne le vivent pas directement. Lorsque les liens familiaux se dissolvent sous le poids des pertes et des deuils, lorsque les adultes sont pr\u00e9occup\u00e9s par la survie, les besoins primaires des enfants ne sont plus assur\u00e9s, les enfants sont oubli\u00e9s, \u00ab ils ne sont plus enfants \u00bb. Cette grande vuln\u00e9rabilit\u00e9 s\u2019explique par leur d\u00e9pendance au lien \u00e0 l\u2019autre et en particulier \u00e0 leurs parents et aux figures parentales (Moro, 2006). Le traumatisme vient rompre les liens. Aussi la p\u00e9dopsychiatrie humanitaire doit-elle s\u2019attacher \u00e0 soigner ces enfants, les aider \u00e0 surmonter le traumatisme et \u00e0 redevenir des enfants, les r\u00e9inscrire dans des liens secure<\/em> aux adultes, leur permettre de jouer, de r\u00eaver \u00e0 nouveau.<\/p>\n\n\n\n Les enjeux contre-transf\u00e9rentiels doivent prendre en compte deux niveaux chez le p\u00e9dopsychiatre en situation humanitaire : celui de la situation transculturelle et celui du traumatisme. Les enfants que nous suivons ont ces deux particularit\u00e9s d\u2019appartenir \u00e0 une autre culture et d\u2019avoir v\u00e9cu des exp\u00e9riences traumatiques sinon d\u2019\u00eatre traumatis\u00e9s pour nombre d\u2019entre eux. Le contre-transfert culturel (Devereux, 1970) est source de d\u00e9stabilisation pour le clinicien qui peut \u00eatre confront\u00e9 \u00e0 des ph\u00e9nom\u00e8nes, des pratiques, qui sont contraires \u00e0 ses valeurs, qui lui paraissent transgressives voire d\u00e9goutantes ou r\u00e9pulsives. Ainsi, il \u00e9prouve \u00e0 la fois une sorte de fascination, Deveureux parle de \u00ab s\u00e9duction \u00bb, et d\u2019angoisse. Or le psychiatre en terrain humanitaire est un \u00ab expatri\u00e9 \u00bb, il est le migrant qui perd sa culture, son r\u00e9seau social et professionnel, sa langue (puisqu\u2019il travaille avec un traducteur ou en anglais). Cette situation fragilise le soignant \u00ab expatri\u00e9 \u00bb qui se retrouve selon Lisa Ouss-Ryngaert (2003) en situation de \u00ab triple exil : social, int\u00e9rieur et inconscient \u00bb. Le psychiatre humanitaire est alors d\u2019autant plus souvent et plus intens\u00e9ment confront\u00e9 \u00e0 ces ph\u00e9nom\u00e8nes li\u00e9s au contre-transfert culturel, il est plus en risque d\u2019avoir un \u00e9prouv\u00e9 de l\u2019ordre de l\u2019inqui\u00e9tante \u00e9tranget\u00e9. En situation humanitaire, la confrontation aux patients traumatis\u00e9s se r\u00e9p\u00e8te souvent infiniment, dans le cadre m\u00eame de l\u2019\u00e9v\u00e8nement traumatique parfois (un camp de r\u00e9fugi\u00e9s, une ville bombard\u00e9e\u2026). De fait, le soignant, y compris le psychiatre, qui se retrouve ainsi dans \u00ab l\u2019\u0153il du cyclone \u00bb est fragilis\u00e9, plus \u00e0 m\u00eame de subir des effets sp\u00e9cifiques du contre-transfert dans ce contexte particulier et d\u2019user de ses d\u00e9fenses propres pour y faire face. Il s\u2019agit d\u2019un contre-transfert traumatique (Lachal 2006). Sous l\u2019effet de la frayeur, de la menace vitale, de l\u2019horreur induite par des transgressions majeures, le choc traumatique est d\u2019abord une menace d\u2019an\u00e9antissement de soi. Le patient traumatis\u00e9 est alors dans un \u00e9tat d\u2019effroi, de sid\u00e9ration psychique, d\u2019irrepr\u00e9sentable. Face \u00e0 cette menace, la personne va mobiliser des m\u00e9canismes de d\u00e9fense pour se prot\u00e9ger, tels que les sympt\u00f4mes de l\u2019\u00e9tat de stress post traumatique\u2026 Cela est \u00e0 l\u2019origine de r\u00e9actions fortes chez le clinicien qui s\u2019occupe d\u2019elle. Ces r\u00e9actions contre-transf\u00e9rentielles t\u00e9moignent d\u2019une transmission ou d\u2019un partage des exp\u00e9riences traumatiques v\u00e9cues par ces patients singuliers. Si le traumatisme n\u2019est pas toujours repr\u00e9sentable il peut n\u00e9anmoins se transmettre.<\/p>\n\n\n\n Lorsque je rencontre Berline, je travaille comme psychiatre et p\u00e9dopsychiatre au sein d\u2019une grande Organisation Non Gouvernementale internationale<\/em>. Je suis alors et durant six mois en mission en Ha\u00efti, \u00e0 Port-au-Prince, de d\u00e9cembre 2010 \u00e0 juin 2011. J\u2019arrive, dix mois apr\u00e8s le tremblement de terre, dans un h\u00f4pital constitu\u00e9 de tentes mont\u00e9es en urgence. L\u2019ONG<\/em> avec laquelle je travaille \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 implant\u00e9e en Ha\u00efti, mais l\u2019h\u00f4pital \u00ab en dur \u00bb a, lui aussi, \u00e9t\u00e9 balay\u00e9 par le s\u00e9isme, des soignants et patients \u00e9taient au nombre des victimes. Ce camp de toiles, sorte de \u00ab cours des miracles \u00bb, compte un grand service de chirurgie orthop\u00e9dique et visc\u00e9rale, un service de r\u00e9\u00e9ducation fonctionnelle, un service de m\u00e9decine, le tout pouvant fonctionner en parfaite autonomie. L\u2019h\u00f4pital a pour premi\u00e8re vocation de recevoir \u00ab les victimes de violences \u00bb, celles naturelles comme le s\u00e9isme et celles humaines dans cette ville chaotique de Port-au-Prince o\u00f9 r\u00e8gnent le non-droit et la mis\u00e8re (victimes d\u2019agressions par balle ou arme blanche, de kidnapping<\/em>, d\u2019accidents de la voie publique\u2026). Le service de sant\u00e9 mentale est compos\u00e9 d\u2019un psychiatre et un psychologue expatri\u00e9s, de sept psychologues, d\u2019une animatrice, d\u2019un travailleur social et d\u2019une interpr\u00e8te ha\u00eftiens. L\u2019activit\u00e9 se d\u00e9cline sur deux modes : la liaison aupr\u00e8s des patients admis en chirurgie ou en m\u00e9decine et les soins ambulatoires o\u00f9 tout un chacun peut \u00eatre re\u00e7u sans aucune condition d\u2019origine ou de ressource. Hommes, femmes et enfants sont pris en charge. La majeure partie des suivis se font \u00e0 deux ou trois : un psychologue et ou l\u2019interpr\u00e8te fran\u00e7ais-cr\u00e9ole tous deux ha\u00eftiens et moi. Nous rencontrons les patients immobilis\u00e9s de liaison au pied de leur lit dans les grandes tentes d\u2019hospitalisation. L\u2019intimit\u00e9 est un luxe parfois impossible \u00e0 obtenir. Pour les patients mobiles et ceux vus en ambulatoire, les consultations ont lieu sous une tente pr\u00e9vue \u00e0 cet effet.<\/p>\n\n\n\n Berline est une petite fille admise sous l\u2019une des tentes de chirurgie suite \u00e0 un polytraumatisme cons\u00e9cutif \u00e0 un accident de la circulation. Elle a \u00e9t\u00e9 heurt\u00e9e par un \u00ab tap-tap \u00bb, camion-taxi collectif en Ha\u00efti. Elle souffre de fractures aux membres inf\u00e9rieurs. Elle va b\u00e9n\u00e9ficier de plusieurs op\u00e9rations et de la mise en place d\u2019un fixateur externe. Malheureusement la perte cutan\u00e9e est si importante que plusieurs greffes de peau seront \u00e9galement n\u00e9cessaires. L\u2019hospitalisation de Berline va ainsi durer pr\u00e8s de six mois. A l\u2019h\u00f4pital, o\u00f9 elle est d\u00e9pos\u00e9e par un voisin anonyme t\u00e9moin de l\u2019accident, elle se retrouve seule, non accompagn\u00e9e. Aucun parent ne vient visiter Berline. Elle nous r\u00e9v\u00e8le son pr\u00e9nom, qu\u2019elle a six ans et s\u2019est enfuie de chez sa m\u00e8re, sinon ne dit rien d\u2019elle. C\u2019est une enfant ch\u00e9tive, elle pr\u00e9sente un retard staturo-pond\u00e9ral. Elle apparait tr\u00e8s fragile pour toute l\u2019\u00e9quipe, si petite, si seule. Mais Berline s\u2019enferme dans le silence, elle affiche une opposition passive et tenace aux soins. Elle ne participe pas \u00e0 sa prise en charge, refusant \u00e0 l\u2019extr\u00eame de s\u2019alimenter, ne s\u2019agitant fr\u00e9n\u00e9tiquement et ne faisant entendre le son de sa voix que pour hurler lorsqu\u2019on l\u2019emm\u00e8ne plusieurs fois par semaine au bloc op\u00e9ratoire pour changer ses pansements. Sinon, elle demeure immobile, les yeux grands ouverts dans son lit. Apr\u00e8s quelques semaines nous pouvons observer des compulsions de grattage qui entra\u00eenent des blessures. Elle commence aussi \u00e0 d\u00e9velopper un pica, mangeant des r\u00e9sidus de terre et de peinture \u00e9caill\u00e9e qu\u2019elle gratte \u00e0 port\u00e9e de main. L\u2019\u00e9quipe m\u00e9dico-chirurgicale est tr\u00e8s inqui\u00e8te, son poids d\u00e9cline, elle pourrait ne pas supporter une autre intervention chirurgicale pourtant n\u00e9cessaire et le risque infectieux est majeur. Le pronostic vital est fortement engag\u00e9. Si Berline \u00e9tait source les premiers jours de toutes les attentions, son comportement entra\u00eene vite des contre-attitudes des soignants, notamment de l\u2019\u00e9quipe de nursing<\/em> qui se met en col\u00e8re, rejette et enfin se d\u00e9tache de cette petite fille rejouant ainsi encore l\u2019abandon.<\/p>\n\n\n\n Le contact est difficile, Berline demeure dans une opposition passive qui laisse place de jour en jour \u00e0 un ralentissement psychomoteur se majorant, elle ne se met m\u00eame plus en col\u00e8re lors des pansements\u2026, ne communique plus du tout. Il n\u2019y a pas de mot, pas de larme. Nous nous confrontons \u00e0 la d\u00e9pression anaclitique et l\u2019hospitalisme de cette fillette, telle que les d\u00e9crit Spitz (1945) chez des enfants plus jeunes. Nous rencontrons Berline au pied de son lit, deux fois par jour avec Fedline une psychologue, parfois je la vois seule les soirs et les dimanches. M\u00e9lissa, l\u2019animatrice, passe aussi quotidiennement. Elle n\u2019a pas de visite autre que les n\u00f4tres. L\u2019absence d\u2019une figure maternelle nous questionne. Winnicott (1969) a montr\u00e9 l\u2019importance du holding<\/em> et du handling<\/em> dans la relation pr\u00e9coce entre l\u2019enfant et sa m\u00e8re. Il met ainsi en \u00e9vidence la n\u00e9cessit\u00e9 vitale pour le b\u00e9b\u00e9 d\u2019\u00eatre port\u00e9 et de recevoir les soins primaires de sa m\u00e8re ou de son substitut. Green (2005) \u00e9voque, quant \u00e0 lui, l\u2019importance de la construction introject\u00e9e d\u2019une structure encadrante analogue aux bras de la m\u00e8re dans le holding<\/em>, structure qui peut surmonter l\u2019absence de repr\u00e9sentation parce qu\u2019elle contient l\u2019espace psychique comme le contenant de Bion (1979). Contenant dont manque de toute \u00e9vidence Berline qui appara\u00eet de plus en plus d\u00e9prim\u00e9e. Au sein de l\u2019\u00e9quipe de sant\u00e9 mentale, nous sommes aussi confront\u00e9s \u00e0 un v\u00e9cu de tristesse puis d\u2019impuissance, de d\u00e9sespoir, parfois de g\u00eane ou encore de lassitude devant ce corps malingre bard\u00e9 de fer et quasi inanim\u00e9. Enfant absente et sans pass\u00e9, sans histoire. Nous avons envie de d\u00e9tourner le regard, nos yeux sont aussi secs que ceux de la fillette, nous nous sentons pris dans un \u00e9tau glac\u00e9 rappelant le froid du fer qui l\u2019enserre. Il devient difficile \u00ab de parler et m\u00eame de penser Berline \u00bb, comme s\u2019il elle n\u2019\u00e9tait d\u00e9j\u00e0 plus, comme si elle n\u2019avait jamais \u00e9t\u00e9. Des conduites d\u2019\u00e9vitement apparaissent t\u00e9moignant de nos tentatives de d\u00e9fenses contre l\u2019indicible, contre le traumatisme. \u00ab Et bien si elle souhaite mourir, qu\u2019on la laisse faire ! On ne peut pas sauver tout le monde, d\u2019autres bless\u00e9s attendent le lit ! \u00bb Cette agressivit\u00e9 traverse l\u2019\u00e9quipe m\u00e9dico-chirurgicale, nous atteint tous. Petite fille qui n\u2019est plus, l\u2019exp\u00e9rience traumatique partag\u00e9e et r\u00e9p\u00e9t\u00e9e avec tant de patients nous plonge jusqu\u2019au bout de la d\u00e9shumanisation. Tous ces mouvements contre-transf\u00e9rentiels qui nous envahissent face \u00e0 Berline viennent comme une alerte, r\u00e9v\u00e9latrice de la propre d\u00e9pression de la fillette et du traumatisme.<\/p>\n\n\n\n Nous tenons cependant quotidiennement \u00e0 rester longuement \u00e0 son chevet. Nous parlons, jouons, mangeons avec ou plut\u00f4t malgr\u00e9 elle. Nous avons nomm\u00e9 deux infirmi\u00e8res pour \u00eatre ses r\u00e9f\u00e9rentes pour les soins physiques et de nursing<\/em>, afin qu\u2019elle ne voit pas d\u00e9filer de multiples visages sans nom. Progressivement Berline se ranime, nous sourit ou nous boude selon son humeur, t\u00e9moignant de la col\u00e8re si nous arrivons en retard ou ne la voyions pas car d\u00e9j\u00e0 partie au bloc op\u00e9ratoire. Sa communication infra-verbale comme verbale s\u2019av\u00e8re riche et son d\u00e9veloppement intellectuel en ad\u00e9quation avec son \u00e2ge. Elle parle cr\u00e9ole et rie souvent de mon incompr\u00e9hension. Elle peut se montrer tr\u00e8s cajoleuse ou tr\u00e8s agressive avec tous, de fa\u00e7on relativement indiff\u00e9renci\u00e9e le plus souvent. Berline montre un attachement insecure<\/em> qui d\u00e9route mes coll\u00e8gues y compris psychologues. Elle suscite divers mouvements. Certains la rejettent, une des infirmi\u00e8res se fait appeler maman\u2026 Il me faut aussi travailler avec ces diff\u00e9rentes r\u00e9actions de l\u2019\u00e9quipe. Les recherches conduites sur des enfants en grande carence affective ont d\u00e9montr\u00e9 que le besoin primordial du jeune enfant est d\u2019\u00e9tablir un lien stable et s\u00e9curisant avec une figure maternelle r\u00e9pondant \u00e0 ses besoins. Bowlby (1984) a propos\u00e9 le terme d\u2019attachement pour d\u00e9signer le lien particulier unissant l\u2019enfant \u00e0 cette figure maternelle. La figure d\u2019attachement est la personne vers laquelle l\u2019enfant dirige son comportement d\u2019attachement : en cas de d\u00e9tresse ou d\u2019alarme, il recherche la proximit\u00e9, et la s\u00e9curit\u00e9 qu\u2019elle apporte. Sera susceptible de devenir une figure d\u2019attachement tout adulte qui s\u2019engage dans une interaction sociale et durable anim\u00e9e avec le b\u00e9b\u00e9 et qui r\u00e9pondra facilement \u00e0 ses signaux et \u00e0 ses approches. Bowlby soutient que l\u2019enfant d\u00e9veloppe une hi\u00e9rarchie de relations d\u2019attachement ; celle-ci s\u2019\u00e9tablit en fonction de la force du sentiment de s\u00e9curit\u00e9 que lui apporte chaque relation avec ceux qui s\u2019occupent de lui, li\u00e9e \u00e0 la quantit\u00e9 et \u00e0 la qualit\u00e9 des soins donn\u00e9s. Le plus souvent, la m\u00e8re devient la figure d\u2019attachement principale parce que c\u2019est elle qui, autour des soins de routine, passe le plus de temps avec le b\u00e9b\u00e9 dans les premiers temps. C\u2019est vers elle que se tournera de fa\u00e7on pr\u00e9f\u00e9rentielle et automatique l\u2019enfant, en cas de d\u00e9tresse ou d\u2019alarme, ce qui lui donne plus de chances de survie. Pour N. et A. Guedeney (2010), les autres figures qui l\u2019\u00e9l\u00e8vent repr\u00e9sentent des figures d\u2019attachement subsidiaires ; en cas d\u2019absence de la m\u00e8re, l\u2019enfant se tournera de pr\u00e9f\u00e9rence vers elles pour rechercher s\u00e9curit\u00e9 et consolation. Les pertes et la non permanence de l\u2019adulte prenant soin physiquement et \u00e9motionnellement, et investissant l\u2019enfant affectivement, fragilisent le d\u00e9veloppement d\u2019un attachement secure<\/em>. Les exp\u00e9riences relationnelles non satisfaisantes \u00e0 ses besoins de r\u00e9confort, surtout si elles se r\u00e9p\u00e8tent, peuvent amener l\u2019enfant \u00e0 d\u00e9velopper un attachement insecure<\/em>. Les enfants insecure<\/em> ont des repr\u00e9sentations des autres et d\u2019eux-m\u00eames n\u00e9gatives : ils ont peu confiance dans la relation, ce qui leur donne tr\u00e8s peu de possibilit\u00e9s de n\u00e9gociations des conflits. Les enfants vont avoir inhib\u00e9 leur syst\u00e8me d\u2019attachement et avoir tendance \u00e0 se pr\u00e9server d\u2019un lien d\u2019attachement et du risque imminent et r\u00e9p\u00e9t\u00e9 d\u2019abandon ; c\u2019est un comportement d\u2019attachement de type insecure<\/em>-\u00e9vitant. Ils restent \u00e0 distance des adultes, et en m\u00eame temps, peuvent multiplier les qu\u00eates de lien de fa\u00e7on indiff\u00e9renci\u00e9e, ayant une attitude de recherche fusionnelle et non discriminative aupr\u00e8s de tous les adultes qu\u2019ils rencontrent. Dans d\u2019autres cas, les enfants vont avoir exacerb\u00e9 ce syst\u00e8me, et avoir tendance \u00e0 entrer dans des conflits et des col\u00e8res difficiles \u00e0 calmer dans les comportements d\u2019attachement de type insecure<\/em>-ambivalent ou insecure<\/em>-r\u00e9sistant. Ils vont montrer \u00e0 la fois une recherche de contact et un rejet de celui-ci avec les adultes qui l\u2019entourent et auront des difficult\u00e9s \u00e0 \u00eatre r\u00e9confort\u00e9 en cas de d\u00e9tresse.<\/p>\n\n\n\n Nous avons donn\u00e9 \u00e0 Berline une poup\u00e9e \u00ab Barbie<\/em> \u00bb. Apr\u00e8s quelques temps elle commence \u00e0 s\u2019occuper d\u2019elle. Elle la nomme \u00ab Berline \u00bb et l\u2019appelle \u00ab sa petite fille \u00bb. Nous soignons \u00ab poup\u00e9e Berline \u00bb, lui faisons des pansements de sparadrap, la nourrissons\u2026 Mais, au d\u00e9but Berline met en place certains scenarii<\/em> qui se r\u00e9p\u00e8tent \u00e0 l\u2019identique sans que nous puissions intervenir dans le jeu, Berline refusant nos propositions, semblant ne pas les entendre m\u00eame, coup\u00e9e alors de la relation avec nous et de son environnement. Ces scenarii<\/em> compulsifs jouent sans cesse et de fa\u00e7on monotone des violences contre la poup\u00e9e, elle est frapp\u00e9e, ses pansements sont arrach\u00e9s sans m\u00e9nagement, elle est jet\u00e9e par terre\u2026 ces jeux post-traumatiques, ces reviviscences laissent Berline comme en marge de la vie, dans une angoisse in\u00e9laborable encore. Nous sommes parfois tent\u00e9es de faire cesser ces jeux qui nous laissent dans le d\u00e9sarroi, sans succ\u00e8s. Nous continuons n\u00e9anmoins \u00e0 nous occuper de \u00ab Poup\u00e9e Berline \u00bb. Elle a souvent mal et pleure, nous la soignons et la consolons des heures durant. Berline, elle, ne pleure jamais. Progressivement, le jeu change, s\u2019enrichit, devient interactif. Pour Zeanah et Sheeringa (2002), dans la reconstitution par le jeu (re-enactement play<\/em>), un aspect de l\u2019\u00e9v\u00e8nement est repris, mais sans le caract\u00e8re r\u00e9p\u00e9titif ni les autres caract\u00e9ristiques du jeu post-traumatique. On consid\u00e8re g\u00e9n\u00e9ralement que ce sympt\u00f4me est le t\u00e9moin de processus dynamiques sous-jacents, contrairement au jeu post-traumatique qui traduit la fixation du psychisme \u00e0 l\u2019instant du trauma. Le jeu de Berline permet alors l\u2019apparition de scenarii<\/em> \u00e9mergents. La relation s\u00e9curisante et empathique cr\u00e9\u00e9e entre nous et la petite fille va permettre l\u2019\u00e9bauche d\u2019un r\u00e9cit dans le jeu de la part de Berline. Ce r\u00e9cit active en retour des potentialit\u00e9s de cr\u00e9ativit\u00e9 chez nous, th\u00e9rapeutes, qui, mises en forme, donnent naissance au \u00ab sc\u00e9nario \u00e9mergent \u00bb. Pour Lachal (2006), le \u00ab sc\u00e9nario \u00e9mergent \u00bb est une de ces formes de pens\u00e9e, de repr\u00e9sentation mentale, qui permettent un certain degr\u00e9 de connaissance de l\u2019autre par l\u2019int\u00e9rieur et qui est produit par un \u00e9lan endog\u00e8ne du th\u00e9rapeute qui effectue cette construction dans un espace psychique \u00e0 la limite du conscient et du pr\u00e9conscient, ce qui lui permet, par ailleurs, de poursuivre son travail avec son patient. Quand le patient raconte, r\u00e9p\u00e8te, ce qui lui est arriv\u00e9, mais aussi lorsque le th\u00e9rapeute explique comment il imagine la sc\u00e8ne traumatique, ce qui est au niveau mental passe au niveau oral ou \u00e9crit et prend alors la forme d\u2019un r\u00e9cit. Le \u00ab sc\u00e9nario \u00e9mergent \u00bb est donc une forme de participation du clinicien \u00e0 l\u2019\u00e9laboration du r\u00e9cit par le patient traumatis\u00e9. Ainsi cette rencontre entre le patient et le th\u00e9rapeute permet-elle au premier d\u2019acc\u00e9der \u00e0 la narration, \u00e0 l\u2019inscription du traumatisme dans son histoire individuelle. L\u2019exp\u00e9rience traumatique qui se r\u00e9p\u00e8te \u00e0 l\u2019identique en marge de l\u2019histoire personnelle y est r\u00e9introduite, le v\u00e9cu est requalifi\u00e9 et recouvre sens et signification.<\/p>\n\n\n\n Berline raconte : elle doit punir \u00ab poup\u00e9e Berline \u00bb, m\u00eame la battre car elle fait des b\u00eatises, elle est une mauvaise fille. Lorsqu\u2019elle est tr\u00e8s m\u00e9chante, elle est laiss\u00e9e dans un coin \u00e0 l\u2019abandon\u2026 Elle accepte cependant aussi qu\u2019on prenne soin d\u2019elle ensemble, panse ses blessures, lui donne \u00e0 manger, la cajole. \u00ab Poup\u00e9e Berline \u00bb autorise les projections de Berline sans que celles-ci ne soient trop effractantes et destructurantes. Objet transitionnel, comme le d\u00e9crit Winnicott (1972) qui prolonge la fillette et r\u00e9siste \u00e0 ses attaques, \u00ab poup\u00e9e Berline \u00bb devient un objet th\u00e9rapeutique pr\u00e9cieux dans notre prise en charge. Ce sont autant de sc\u00e8nes de jeux que nous construisons et \u00e0 travers lesquelles Berline nous raconte son histoire, ses angoisses mais aussi ses r\u00eaves. Ainsi nous apprenons que son accident a eu lieu alors qu\u2019elle s\u2019\u00e9chappait de chez elle en courant pour fuir une punition administr\u00e9e par sa m\u00e8re, des coups de b\u00e2ton. Berline est l\u2019a\u00een\u00e9e d\u2019une fratrie de quatre enfants. Elle n\u2019a pas connu son p\u00e8re mais \u00e9pisodiquement un beau-p\u00e8re. La famille a perdu les quelques biens qu\u2019elle poss\u00e9dait suite au s\u00e9isme et vit depuis dans un camp, sans ressource depuis que la m\u00e8re a perdu son petit commerce. Celle-ci, depuis longtemps visiblement, souffre d\u2019une probl\u00e9matique alcoolique semble-t-il relativement contenue jusqu\u2019alors. Elle se serait enfonc\u00e9e plus s\u00e9v\u00e8rement dans l\u2019addiction depuis les \u00e9v\u00e9nements de janvier 2010 qui ont fortement \u00e9branl\u00e9 la structure familiale d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9caire. Elle est tr\u00e8s souvent ivre et bat alors Berline parfois m\u00eame sans raison. Berline n\u2019est pas scolaris\u00e9e, sa rentr\u00e9e scolaire aurait d\u00fb avoir lieu en septembre de cette ann\u00e9e 2010 mais le s\u00e9isme a tout remis en question. Elle le nomme \u00ab goudou goudou \u00bb comme la plupart des ha\u00eftiens, rappelant le bruit de la terre qui se met \u00e0 trembler. \u00ab Goudou goudou \u00bb revient souvent dans les paroles et jeux de Berline. Elle me demande souvent s\u2019y j\u2019\u00e9tais l\u00e0, \u00e0 Port-Au-Prince, \u00e0 ce moment et oublie \u00e0 chaque fois que non, je n\u2019y \u00e9tais pas. Ces questions r\u00e9currentes \u00e0 ce sujet semblent d\u00e9nu\u00e9es d\u2019angoisse mais pourtant je ressens toujours l\u2019envie de m\u2019excuser de mon absence aupr\u00e8s d\u2019elle, des autres patients, de mes coll\u00e8gues ha\u00eftiens, \u00e0 cet instant o\u00f9 leur monde a cess\u00e9 d\u2019exister. C\u2019est une sorte de honte que de vivre alors que les autres ne font que survivre. \u00ab Goudou goudou \u00bb, la main maternelle effrayante qui frappe encore et encore, le choc sourd contre le parechoc du \u00ab tap-tap \u00bb, tout se confond et Berline dispara\u00eet encore derri\u00e8re l\u2019\u00e9cho du monde qui vacille. Il est frappant de voir cette fillette de six ans comme fig\u00e9e il y a un an de cela, au 12 janvier 2010. Le retrait relationnel demeure important. Parfois Berline peut aussi se montrer extr\u00eamement agressive envers une petite voisine de lit, beaucoup plus jeune, ayant \u00e9t\u00e9 amput\u00e9e d\u2019une jambe. Mais, \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, elle \u00e9prouve doucement la s\u00e9curit\u00e9, le lien stable et rassurant \u00e0 l\u2019adulte, un lien qui n\u2019est pas d\u00e9truit m\u00eame par son agressivit\u00e9. Non seulement elle remange et prend du poids mais elle joue aussi, renoue avec les croyances enfantines\u2026 Elle int\u00e8gre le groupe des enfants o\u00f9 avec M\u00e9lissa, l\u2019animatrice, ils lisent des contes, dessinent des fresques repr\u00e9sentant Port-au-Prince comme ils la r\u00eavent\u2026 Elle est \u00e0 nouveau une petite fille, ici dans cet univers hospitalier.<\/p>\n\n\n\n En mission humanitaire nous intervenons dans des situations de \u00ab traumatismes collectifs \u00bb qui ont des r\u00e9percussions sur le psychisme individuel. La rencontre avec le p\u00e9dopsychiatre doit \u00eatre un espace individuel, un espace d\u2019\u00e9laboration propre, un espace permettant la narrativit\u00e9, la mise en r\u00e9cit du traumatisme que ce soit par le langage ou le jeu. Pour les enfants nous devons aussi veiller \u00e0 pr\u00e9server ou souvent retrouver un \u00e9tayage familial secure<\/em>. Il est n\u00e9cessaire de mobiliser les figures parentales, de les rendre disponibles au traumatisme de leur enfant parce qu\u2019elles sont elles-m\u00eames souvent traumatis\u00e9es, n\u2019ont plus la capacit\u00e9 d\u2019\u00eatre parent et m\u00eame perdent leur capacit\u00e9 d\u2019empathie. Lorsque le lien familial est maintenu, les effets du traumatisme, m\u00eame s\u2019ils existent, sont moindres. Il incombe donc aussi au p\u00e9dopsychiatre de permettre aux parents d\u2019\u00e9prouver \u00e0 nouveau leurs capacit\u00e9s parentales, leurs capacit\u00e9s \u00e0 prot\u00e9ger leurs enfants. Apr\u00e8s plusieurs mois d\u00e9j\u00e0, nous apprenons qu\u2019une femme vient parfois visiter Berline, discr\u00e8tement \u00e0 la nuit tomb\u00e9e. Ombre furtive et anonyme, elle traverse l\u2019h\u00f4pital \u00e0 la rencontre de la fillette. Il s\u2019agit pourtant bien de la m\u00e8re de Berline. Nous devons alors travailler le lien fortement \u00e9prouv\u00e9 entre m\u00e8re et enfant. C\u2019est difficile au d\u00e9but, Berline refuse de parler \u00e0 sa m\u00e8re, elle est en col\u00e8re aussi contre nous. Ces retrouvailles annoncent une nouvelle rupture pour cette petite fille au v\u00e9cu abandonnique. Nous devons la rassurer encore et encore. La m\u00e8re de Berline se montre tr\u00e8s m\u00e9fiante \u00e0 notre \u00e9gard lors des premi\u00e8res rencontres, nous sommes en rivalit\u00e9. Il y a la bonne et la mauvaise m\u00e8re, totalement cliv\u00e9es. Elle rejette sa fille et dispara\u00eet quelques jours sans rien en dire lorsque Berline s\u2019est montr\u00e9e col\u00e9rique ou boudeuse. Berline se retrouve quant \u00e0 elle dans un conflit de loyaut\u00e9 compliqu\u00e9. Elle va \u00e0 nouveau moins bien, ses troubles du comportement en t\u00e9moignant. Elle refuse ses soins, se retire du contact et met \u00e0 mal les soignants lors des transferts au bloc op\u00e9ratoire o\u00f9 lors des soins de nursing<\/em>. Un jour, sur le chemin, vers la tente de Berline, sa m\u00e8re nous avoue en pleurs avoir le sentiment d\u2019\u00eatre perdue, elle dit ne plus savoir \u00eatre m\u00e8re, n\u2019avoir peut \u00eatre jamais su car elle a \u00e9t\u00e9 \u00e9lev\u00e9e par une tante qui ne l\u2019a pas aim\u00e9e. Enfant \u00ab restavec \u00bb elle n\u2019a pas pu s\u2019identifier ni b\u00e9n\u00e9ficier de la transmission de sa propre m\u00e8re ou d\u2019une figure maternelle. La perte de sa m\u00e8re lorsqu\u2019elle \u00e9tait enfant, l\u2019absence du p\u00e8re de Berline d\u00e9j\u00e0 lors de sa grossesse, les deuils r\u00e9p\u00e9t\u00e9s jusqu\u2019\u00e0 encore tr\u00e8s r\u00e9cemment la disparition de tous ses biens et de ses espoirs d\u2019une meilleure fortune lors de \u00ab goudou goudou \u00bb l\u2019ont extr\u00eamement fragilis\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n Pour Christian Lachal (2006, p 94), \u00ab La douleur est aussi d\u00e9monstratrice du fait que la m\u00e8re ne peut pas toujours aider le b\u00e9b\u00e9 (ici la petite fille) et n\u2019est pas le pare-excitation id\u00e9al, surtout lorsque les attaques viennent du corps lui-m\u00eame\u2026C\u2019est alors l\u2019effraction de la m\u00e8re, de son appareil psychique qu\u2019il faut prendre en consid\u00e9ration. En effet, si elle est traumatis\u00e9e, son travail de pare-excitation peut \u00eatre rendu impossible du fait de son propre \u00e9tat psychique et elle-m\u00eame peut devenir l\u2019agresseur de son b\u00e9b\u00e9. \u00bb Nous nous rencontrons r\u00e9guli\u00e8rement, Berline, sa maman, Fedline la psychologue, et moi. Les liens entre m\u00e8re et fille se recr\u00e9ent tr\u00e8s progressivement. La m\u00e8re recommence \u00e0 \u00e9prouver ses comp\u00e9tences parentales sous notre regard, non plus per\u00e7u comme accusateur mais bienveillant. Mais le temps de la prise en charge chirurgicale prend fin et Berline, hors de danger d\u2019un point de vue strictement m\u00e9dico-chirurgical, devrait \u00eatre sortie de l\u2019unit\u00e9 d\u2019hospitalisation depuis longtemps. Elle ne porte plus de fixateur externe, les greffes cutan\u00e9es sont cicatris\u00e9es. C\u2019est un autre combat que celui de faire accepter notre temporalit\u00e9 psychique \u00e0 une \u00e9quipe chirurgicale. Berline doit sortir avec sa m\u00e8re, elle doit retrouver ses fr\u00e8res et s\u0153urs. Avec l\u2019accord de la m\u00e8re, il est d\u00e9cid\u00e9 que la psychologue et l\u2019assistant social viendront les rencontrer en visite \u00e0 domicile. Par ailleurs d\u2019autres aides sociales ont \u00e9t\u00e9 mobilis\u00e9es pour cette famille. C\u2019est ainsi que je quitte Berline apr\u00e8s qu\u2019elle m\u2019ait confi\u00e9 un dessin \u00e0 mettre dans ma tente de consultation tandis qu\u2019elle emportera \u00ab poup\u00e9e Berline \u00bb sous le bras.<\/p>\n\n\n\n La p\u00e9dopsychiatrie humanitaire, pratique r\u00e9cente et trop peu connue, doit elle aussi s\u2019appuyer sur un cadre th\u00e9orique et un savoir clinique \u00e9prouv\u00e9s. Elle doit pouvoir r\u00e9pondre de la pertinence de ses interventions et de la qualit\u00e9 des r\u00e9sultats de ses actions. En mission humanitaire, le p\u00e9dopsychiatre est amen\u00e9 \u00e0 travailler avec des enfants qui, comme Berline, sont issus d\u2019une culture diff\u00e9rente de la sienne et qui ont \u00e9t\u00e9 ou sont confront\u00e9s \u00e0 des \u00e9v\u00e9nements de vie traumatiques. C\u2019est un exercice qui pose des questions sp\u00e9cifiques telles que celle du codage culturel des troubles, celle de l\u2019histoire traumatique et de ses effets, celle de l\u2019\u00e9laboration d\u2019un cadre th\u00e9rapeutique efficient (Baubet et Moro 2000)\u2026 Ce sont autant de questions que nous retrouvons dans notre travail en France aupr\u00e8s des enfants de migrants ou encore des mineurs isol\u00e9s \u00e9trangers. Ces enfants poss\u00e8dent \u00e9galement un univers culturel duquel nous ne sommes pas familiers. Ils sont en outre les h\u00e9ritiers d\u2019une histoire familiale et\/ou personnelle marqu\u00e9e par une rupture : la migration. Quels qu\u2019aient \u00e9t\u00e9 ses d\u00e9terminants, la migration a des effets traumatiques. Par la rupture du cadre externe qu\u2019elle implique, elle entra\u00eene \u00e0 la suite une rupture au niveau du cadre culturel int\u00e9rioris\u00e9, cadre \u00e0 partir duquel est d\u00e9cod\u00e9e la r\u00e9alit\u00e9 externe (Nathan, 1986). Nous pouvons donc retrouver de nombreuses similitudes dans notre pratique, qu\u2019elle prenne place dans le cadre d\u2019une mission humanitaire ou dans celui de la consultation en France.<\/p>\n\n\n\n Au-del\u00e0 de ces situations particuli\u00e8res, chaque rencontre entre un p\u00e9dopsychiatre et un enfant pose la question de l\u2019alt\u00e9rit\u00e9. Ce v\u00e9cu de l\u2019alt\u00e9rit\u00e9 nous confronte toujours \u00e0 notre histoire propre, consciente et inconsciente. Nous devons prendre en compte, parfois m\u00eame n\u00e9gocier avec nos mouvements contre-transf\u00e9rentiels et avec les effets destructurants du traumatisme pour pouvoir cr\u00e9er un espace \u00e0 l\u2019empathie juste, un espace de soin. Dans notre pratique au sein de nos structures fran\u00e7aises, nous avons la chance de pouvoir nous r\u00e9f\u00e9rer \u00e0 notre cadre th\u00e9orique pr\u00e9sent et \u00e9tayant sans m\u00eame que nous ayons \u00e0 le solliciter la plupart du temps. Il est l\u00e0, rassurant. Nous avons nos coll\u00e8gues, nos \u00e9quipes pluridisciplinaires, notre plateau technique \u00e0 port\u00e9e de main. Sur le terrain, en mission, le support de notre cadre th\u00e9orique suppose souvent un effort actif pour le rappeler, le maintenir pr\u00e9sent. Parfois nous pouvons avoir le sentiment de devoir le recr\u00e9er. Ceci s\u2019explique par la situation d\u2019exil dans laquelle nous nous retrouvons.<\/p>\n\n\n\n Ce qui est \u00e9vident en France ne l\u2019est plus forc\u00e9ment lorsque nous sommes confront\u00e9s \u00e0 une situation inconnue, dans un contexte o\u00f9 nous ne retrouvons pas nos r\u00e9f\u00e9rences culturelles, professionnelles. Ces particularit\u00e9s exposent et peuvent fragiliser le p\u00e9dopsychiatre en situation humanitaire. Pourtant nous demeurons porteurs d\u2019un savoir, d\u2019un savoir qui soigne et que nous avons choisi de mettre \u00e0 disposition d\u2019enfants et de leurs familles en souffrance psychologique \u00e0 travers le monde. C\u2019est forts de ce savoir que nous pouvons continuer \u00e0 soigner, savoir puiser dans ce que nous avons appris et ce que nous avons exp\u00e9riment\u00e9 au long de notre parcours d\u2019\u00e9tudiant et de professionnel.<\/p>\n\n\n\n Le p\u00e9dopsychiatre en mission s\u2019il n\u2019invente pas sa pratique doit n\u00e9anmoins l\u2019adapter, la r\u00e9inventer. C\u2019est cette cr\u00e9ativit\u00e9 n\u00e9cessaire qui lui permet de rester p\u00e9dopsychiatre, de soigner dans un contexte de catastrophe humanitaire, malgr\u00e9 son propre exil, bien que l\u2019autre ce soit d\u2019abord lui-m\u00eame. Mais la p\u00e9dopsychiatrie humanitaire est surtout une n\u00e9cessit\u00e9 absolue devant l\u2019\u00e9vidence d\u2019une universalit\u00e9 psychique, d\u2019une universalit\u00e9 de la souffrance psychique, d\u2019une universalit\u00e9 de la fonction soignante psychique.<\/p>\n\n\n\n Attanayake V., McKay R., Joffres M., Singh S., Burkle Jr F., Mills E. \u00ab Prevalence of mental health disorders among children exposed to war : a systematic review of 7,920 children \u00bb. Medicine Conflict and Survival<\/em>, 2009, volume 25, issue 1, pp 4-19<\/p>\n\n\n\n Baubet T., Moro M.-R. \u00ab L\u2019approche ethnopsychiatrique \u00bb. Enfances et Psy<\/em>, 2000\/4 n\u00b012, pp 111-117<\/p>\n\n\n\n Baubet T., Le Roch K., Bitar D.,Moro M-R. Soigner malgr\u00e9 tout. B\u00e9b\u00e9s, enfants et adolescents dans la violence.<\/em> Grenoble : La pens\u00e9e sauvage ; 2003<\/p>\n\n\n\n Bowlby J. Attachement et perte<\/em>. Paris : PUF, Le Fil Rouge ; 1984<\/p>\n\n\n\n Bion W.-R. Aux sources de l\u2019exp\u00e9rience.<\/em> Paris : PUF, Biblioth\u00e8que de psychanalyse ; 1979<\/p>\n\n\n\n Crocq L. Les traumatismes psychiques de guerre<\/em>. Paris : Odile Jacob ; 1999<\/p>\n\n\n\n Deveureux G. Essai d\u2019ethnopsychiatrie g\u00e9n\u00e9rale.<\/em> Paris : Gallimard ; 1970<\/p>\n\n\n\n Green A. Jouer avec Winnicott<\/em>. Paris : PUF ; 2005<\/p>\n\n\n\n Guedeney N, Guedeney A. L\u2019attachement : approche th\u00e9orique. Du b\u00e9b\u00e9 \u00e0 la personne \u00e2g\u00e9e<\/em>. Paris : Masson, Collection les \u00e2ges de la vie ; 2010, 3e<\/sup> \u00e9dition<\/p>\n\n\n\n Lachal C. Le partage du traumatisme : Contre-transfert avec les patients traumatis\u00e9s<\/em>. Grenoble : La Pens\u00e9e Sauvage, collection Trauma ; 2006<\/p>\n\n\n\n Martin D. \u00ab Psychiatrie et catastrophes : le point de vue d\u2019un humanitaire \u00bb. Dans Moro M.-R., Lebovici S., eds. Psychiatrie humanitaire en ex-Yougoslavie et en Arm\u00e9nie. Face au traumatisme<\/em>. Paris : PUF ; 1995. pp.17-20.<\/p>\n\n\n\n Moro M.-R, Lebovici S, eds. Psychiatrie humanitaire en ex-Yougoslavie et en Arm\u00e9nie. Face au traumatisme.<\/em> Paris : PUF ; 1995<\/p>\n\n\n\n Moro M.-R. \u00ab Narrativit\u00e9 et traumatisme \u00bb. Le Carnet Psy<\/em>, 2006\/8, n\u00b0112, pp. 47-51<\/p>\n\n\n\n Ouss-Ryngaert L. \u00ab \u00catre acteur du soin psychique en situation humanitaire \u00bb. Dans Lachal C.,<\/p>\n\n\n\n Ouss-Ryngart L., Moro M.-R. et al. Comprendre et soigner le trauma en situation humanitaire<\/em>. Paris : Dunod, 2003, pp. 89-106<\/p>\n\n\n\n Nathan T. La folie des autres. Trait\u00e9 d\u2019ethnopsychiatrie clinique.<\/em> Paris : PUF ; 1986<\/p>\n\n\n\n Spitz R.-A. De la naissance \u00e0 la parole : premi\u00e8re ann\u00e9e de vie<\/em>. Paris : PUF ; 2002<\/p>\n\n\n\n Winnicott D.-W. Jeu et r\u00e9alit\u00e9 ; l\u2019espace potentiel<\/em>. Paris : Payot ; 1972<\/p>\n\n\n\n Winnicott D.-W. De la p\u00e9diatrie \u00e0 la psychanalyse.<\/em>, Paris : Payot ; 1969<\/p>\n\n\n\n Zeanah C., Sheeeringa M. \u00ab Evaluation of posttraumatic symptomatology in infants and young children exposed to violence \u00bb. In Osofsky JD, Fenichel E, editors. Islands of safety. Assessing and treating young victims of violence.<\/em> Washington : Zero to Three\/National Center for Infants. Toddlers and Families ; 2002. pp 9-14.<\/p>\nLe contre-transfert en situation humanitaire : un double enjeu<\/h2>\n\n\n\n
Un h\u00f4pital au milieu du chaos<\/h2>\n\n\n\n
Berline, la poup\u00e9e de fer<\/h2>\n\n\n\n
Berline, la poup\u00e9e de plastique<\/h2>\n\n\n\n
Berline, une petite fille et sa m\u00e8re<\/h2>\n\n\n\n
Bibliographie<\/h2>\n\n\n\n