La d\u00e9cision v\u00e9cue comme soudaine de la mise en place du confinement \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale pour tenter d\u2019enrayer la propagation du virus nomm\u00e9 \u00ab coronavirus \u00bb ou \u00ab Covid-19 \u00bb nous a plong\u00e9s dans une situation de travail in\u00e9dite. Dans cet article, apr\u00e8s avoir esquiss\u00e9 les grandes lignes du contexte dans lequel s\u2019inscrivent ces r\u00e9flexions, je d\u00e9velopperai plus pr\u00e9cis\u00e9ment les quelques enseignements qu\u2019ont pu nous apporter cette nouvelle pratique clinique d\u2019entretiens t\u00e9l\u00e9phoniques que nous avons pu mener avec les enfants et les parents de consultations externes en service de p\u00e9dopsychiatrie.<\/p>\n\n\n\n
Dans un h\u00f4pital de la r\u00e9gion alsacienne particuli\u00e8rement touch\u00e9e par la pand\u00e9mie, l\u2019arr\u00eat des consultations, que l\u2019on appelle aujourd\u2019hui \u00ab en pr\u00e9sentiel \u00bb, du service de p\u00e9dopsychiatrie dans lequel j\u2019exerce en tant que psychologue clinicienne a \u00e9t\u00e9 brutal. Prise dans la sid\u00e9ration, penser est difficile. La peur de contaminer ou d\u2019\u00eatre contamin\u00e9e entrave fortement la disponibilit\u00e9 psychique dans la relation \u00e0 l\u2019autre. Face au traumatisme, des mouvements de repli sur soi en qu\u00eate d\u2019une \u00ab bulle \u00bb de protection se rep\u00e8rent du c\u00f4t\u00e9 des soignants mais \u00e9videmment aussi des patients g\u00e9n\u00e9rant ainsi une attaque massive des liens. Se pose alors pour moi la question : comment \u00eatre contenant pour l\u2019autre lorsque soi-m\u00eame on se sent \u00e9branl\u00e9e, d\u00e9contenanc\u00e9e, angoiss\u00e9e ? Dans ce vertige, \u00e0 chacun de trouver sa boussole. Face \u00e0 ce r\u00e9el qui nous contraint, \u00e0 chacun d\u2019inventer son chemin en respectant ses limites pour ne pas redoubler les effractions psychiques et trouver \u00ab sa \u00bb place.<\/p>\n\n\n\n
Les paradoxes surgissent et attaquent la pens\u00e9e, le sens de nos choix. Le discours de la direction de l\u2019h\u00f4pital est contraire au discours politique : il faut \u00eatre \u00ab au front \u00bb versus<\/em> il faut rester chez soi. La direction nous interdit d\u2019\u00eatre en t\u00e9l\u00e9travail tout en nous incitant \u00e0 prendre des cong\u00e9s. Il faut \u00eatre l\u00e0, pr\u00e9sent, \u00ab sur le pont \u00bb, mais ce serait mieux d\u2019\u00eatre absent. Dans le cadre de la psychiatrie de liaison, il faut \u00e9viter les allers-retours entre les services pour limiter les risques de contamination mais il faut continuer \u00e0 y aller pour que les soignants ne se sentent pas \u00ab abandonn\u00e9es \u00bb. Comment faire la part du fantasme qui pulse chez chacun dans un temps o\u00f9 l\u2019imaginaire s\u2019emballe ? Comment continuer \u00e0 maintenir des liens de travail dans ce climat de d\u00e9liaison ?<\/p>\n\n\n\n Face \u00e0 cette attaque relationnelle massive, entre coll\u00e8gues, les liens se r\u00e9organisent et se r\u00e9v\u00e8lent avec plus d\u2019acuit\u00e9. Des difficult\u00e9s pr\u00e9existantes dans le lien se renforcent et d\u2019autres liens se resserrent. Le rapport au temps se modifie \u00e9galement. Les rythmes du quotidien boulevers\u00e9s, le temps se dilate et s\u2019apparente \u00e0 un continuum<\/em> en manque de scansion participant \u00e0 une difficile mobilisation de la pens\u00e9e. N\u00e9anmoins, la sauvegarde des espaces de pens\u00e9es pluridisciplinaires au sein du service sont tr\u00e8s pr\u00e9cieux pour orienter nos choix, nos positions \u00e9thiques et penser ce qu\u2019on appelle alors ces \u00ab nouvelles \u00bb pratiques.<\/p>\n\n\n\n Cette nouvelle pratique \u00ab \u00e0 distance \u00bb nous a amen\u00e9s \u00e0 r\u00e9interroger notre cadre de travail, nos dispositifs afin d\u2019\u00eatre attentifs et vigilants aux effets de subjectivit\u00e9 que produisent ces nouvelles modalit\u00e9s. En r\u00e9f\u00e9rence aux travaux de Ren\u00e9 Ka\u00ebs, \u00ab (\u2026) lorsque de nouveaux dispositifs de travail psychanalytique se mettent en \u0153uvre, les donn\u00e9es cliniques changent avec le changement m\u00e9thodologique, l\u2019inconscient se manifeste dans de nouvelles configurations, inaccessibles autrement. Dans ces conditions, reformuler certaines propositions de la th\u00e9orie et de la pratique psychanalytique s\u2019impose, et avec celles-ci la n\u00e9cessit\u00e9 de construire un mod\u00e8le qui puisse en rendre compte.<\/em> \u00bb (Ka\u00ebs, 2010). Sans bien \u00e9videmment en pr\u00e9tendre autant, il nous appara\u00eet n\u00e9anmoins int\u00e9ressant de tenter de rendre compte des effets rep\u00e9r\u00e9s par ces modifications du cadre sur la relation th\u00e9rapeutique et de tirer des enseignements de ce qu\u2019ils r\u00e9v\u00e8lent de notre cadre habituel de travail.<\/p>\n\n\n\n Pass\u00e9 ce premier temps de sid\u00e9ration, la mobilisation de notre d\u00e9sir de maintenir l\u2019essence m\u00eame de ce qu\u2019est notre travail, \u00e0 savoir le lien th\u00e9rapeutique \u00e0 l\u2019autre, le premier acte face \u00e0 la d\u00e9liaison a \u00e9t\u00e9 d\u2019appeler les parents de nos petits patients simplement pour leur faire entendre notre pr\u00e9sence et leur faire part du fait que nous pensons \u00e0 chacun d\u2019eux. Indiquer notre disponibilit\u00e9 psychique et rappeler la permanence de notre lien peut d\u00e9j\u00e0 rev\u00eatir une fonction contenante. Face \u00e0 l\u2019arr\u00eat de toutes les institutions qui peut pr\u00e9cipiter le sujet dans des angoisses d\u2019abandon ou de perte d\u2019objet en fonction de sa structure psychique et de sa subjectivit\u00e9, proposer un temps pour co-construire un r\u00e9cit au sujet de ce qui se passe pour chacun d\u2019eux peut s\u2019apparenter \u00e0 une \u00ab enveloppe narrative \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Comment penser cette nouvelle modalit\u00e9 de pratique clinique pour qu\u2019un travail psychique puisse \u00e9merger ? Comment diff\u00e9rencier un entretien clinique t\u00e9l\u00e9phonique d\u2019un simple \u00ab coup de fil \u00bb de courtoisie ? Comment permettre que la parole en quelque sorte \u00ab mise \u00e0 nue \u00bb rencontre suffisamment l\u2019autre l\u00e0 o\u00f9 il en est pour qu\u2019un \u00e9change subjectif puisse avoir lieu et avoir une port\u00e9e th\u00e9rapeutique ?<\/p>\n\n\n\n De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, ces entretiens cliniques t\u00e9l\u00e9phoniques visaient le plus souvent \u00e0 contenir les angoisses des parents pour qu\u2019ils puissent contenir \u00e0 leur tour celles de leurs enfants, \u00e0 l\u2019instar du principe des poup\u00e9es russes. Dans ce temps de rupture soudaine, proposer d\u2019aider \u00e0 penser, \u00e0 se repr\u00e9senter ce qu\u2019il est en train de se passer s\u2019apparentait \u00e0 un travail d\u2019accompagnement visant \u00e0 relancer la capacit\u00e9 de r\u00eaverie maternelle, en r\u00e9f\u00e9rence aux travaux de W.R. Bion, psychanalyste britannique. Il la d\u00e9finit comme \u00ab un \u00e9tat d\u2019esprit capable d\u2019accueillir les identifications projectives du nourrisson, qu\u2019elles soient ressenties par lui comme bonnes ou mauvaises<\/em> \u00bb (Bion, 1962, p : 54). Cette capacit\u00e9 de r\u00eaverie maternelle permettrait la transformation des \u00e9l\u00e9ments b\u00eata<\/em>, c\u2019est-\u00e0-dire des sensations brutes non assimilables par le b\u00e9b\u00e9 en \u00e9l\u00e9ments alpha<\/em>, soit des \u00e9l\u00e9ments qui peuvent \u00eatre pens\u00e9s, symbolisables en d\u00e9gageant les potentialit\u00e9s signifiantes. Pour lui, cette activit\u00e9 maternelle viendrait suppl\u00e9er l\u2019absence \u00ab d\u2019appareil \u00e0 penser du b\u00e9b\u00e9 \u00bb. N\u00e9cessaire \u00e0 la construction subjective de l\u2019enfant et encore davantage \u00e0 celle du b\u00e9b\u00e9, cette capacit\u00e9 interpr\u00e9tative se trouvait parfois atteinte ou suspendue chez des parents \u00e9tant eux-m\u00eames envahis ou emp\u00each\u00e9s de penser par ce qui pouvait \u00eatre v\u00e9cu comme un non-sens. La privation de l\u2019\u00e9tayage des relations familiales, amicales, sociales et professionnelles redoublait cette difficult\u00e9. Plus concr\u00e8tement, sensibiliser les parents \u00e0 l\u2019impact sur le b\u00e9b\u00e9 ou l\u2019enfant de l\u2019ambiance \u00ab anxieuse \u00bb peut aider \u00e0 penser et donc \u00e0 supporter les sympt\u00f4mes de leur enfant : agitation psychomotrice, troubles du sommeil ou diverses manifestations corporelles. Dans cette exp\u00e9rience subjective du temps qui pouvait s\u2019apparenter \u00e0 un continuum<\/em> pesant et d\u00e9structurant, r\u00e9fl\u00e9chir ensemble \u00e0 l\u2019importance de la structuration de l\u2019espace et du temps par la mise en place de nouveaux rituels, par exemple, avait \u00e9galement toute son importance.<\/p>\n\n\n\n Dans certaines situations cliniques, cette nouvelle modalit\u00e9 d\u2019entretiens cliniques t\u00e9l\u00e9phoniques semble avoir permis une remobilisation de la dynamique relationnelle entre enfants, parents et psychologue. L\u2019appel t\u00e9l\u00e9phonique, s\u2019il est initi\u00e9 par le psychologue, introduit un changement fondamental dans le positionnement. Quand nous les appelons, nous nous invitons chez eux. La question des limites surgit avec force : les fronti\u00e8res temporelles, spatiales sont boulevers\u00e9es. En fonction de la structure psychique, l\u2019appel de l\u2019autre mobilise diff\u00e9remment. Il peut faire tiers et permettre l\u2019\u00e9mergence d\u2019une parole subjective, mais il peut aussi \u00eatre v\u00e9cu de mani\u00e8re intrusive voire pers\u00e9cutive. Comment permettre que le sujet puisse rester acteur et soutenir une position de demande ? Le dispositif, qui implique la mobilit\u00e9 de l\u2019objet t\u00e9l\u00e9phone et donc des espaces, facilite, en quelque sorte, les passages \u00e0 l\u2019acte. En effet, le t\u00e9l\u00e9phone, cet objet \u00ab entre \u00bb peut s\u2019\u00e9teindre, se poser, circuler entre les diff\u00e9rents membres de la famille qui peuvent se saisir de cette possibilit\u00e9 pour exprimer par l\u2019agir ce qui ne peut se dire. Ces diff\u00e9rents agirs, sont \u00e0 entendre comme autant de manifestations subjectives de ce qui se vit pour le sujet \u00e0 ce moment-l\u00e0, mais dans le m\u00eame mouvement il enseigne au psychologue sur son propre rapport subjectif au cadre qu\u2019il a mis en place par les effets produits dans la relation contre-transf\u00e9rentielle. Par exemple, une m\u00e8re s\u2019est saisie de cette modalit\u00e9 pour \u00ab me passer \u00bb le p\u00e8re de l\u2019enfant qui r\u00e9sistait \u00e0 me rencontrer depuis le d\u00e9but des s\u00e9ances de psychoth\u00e9rapie avec leur fils en \u00ab filant \u00bb aux toilettes, dixit<\/em> le p\u00e8re lorsque le t\u00e9l\u00e9phone a sonn\u00e9 \u00e0 l\u2019heure dite du rendez-vous convenu pr\u00e9alablement. Relativement r\u00e9ciproquement mal \u00e0 l\u2019aise face \u00e0 ce for\u00e7age, le p\u00e8re a n\u00e9anmoins pu se saisir de cet entretien clinique t\u00e9l\u00e9phonique. A la reprise des s\u00e9ances \u00ab en pr\u00e9sentiel \u00bb, ce p\u00e8re a pu accompagner son fils et me rencontrer en entretien, ce qui a permis de remobiliser de fa\u00e7on tout \u00e0 fait int\u00e9ressante la poursuite du travail th\u00e9rapeutique avec l\u2019enfant et ses parents.<\/p>\n\n\n\n Une autre m\u00e8re s\u2019est \u00ab gliss\u00e9e \u00bb dans les interstices que permet ce nouveau dispositif, \u00e0 savoir la possibilit\u00e9 de parler au psychologue sans la pr\u00e9sence de son enfant. A la fin d\u2019une s\u00e9ance t\u00e9l\u00e9phonique avec son fils, \u00e2g\u00e9 aujourd\u2019hui de 9 ans, une m\u00e8re s\u2019est mise \u00e0 parler longuement du d\u00e9ni de grossesse qu\u2019elle a travers\u00e9 lorsqu\u2019elle \u00e9tait enceinte de son fils. Dans le cadre habituel des s\u00e9ances de psychoth\u00e9rapie, cette femme n\u2019avait pu qu\u2019aborder cet \u00e9v\u00e8nement cl\u00e9 de l\u2019histoire de l\u2019enfant que du bout des l\u00e8vres en le banalisant. Ce dispositif semble avoir permis l\u2019\u00e9nonciation d\u2019une parole subjective jusqu\u2019alors impossible \u00e0 dire. Plusieurs hypoth\u00e8ses peuvent se poser : l\u2019absence de son fils ? l\u2019intimit\u00e9 de l\u2019\u00e9change ? l\u2019absence de mon regard ? Ces paroles \u00e9nonc\u00e9es, si importantes soient-elles, ont d\u2019une part, mis \u00e0 mal l\u2019enfant car il n\u2019a pas manqu\u00e9 de me signifier la s\u00e9ance t\u00e9l\u00e9phonique suivante : \u00ab D\u2019habitude, tu parles pas au parent sans moi<\/em> \u00bb. Dans la reprise des s\u00e9ances de psychoth\u00e9rapie \u00ab en pr\u00e9sentiel \u00bb, ces paroles \u00e9nonc\u00e9es par la m\u00e8re n\u2019ont pour l\u2019instant pas pu \u00eatre \u00ab r\u00e9int\u00e9gr\u00e9es \u00bb dans le dispositif th\u00e9rapeutique. Elles restent alors comme en suspens, circonscrites dans un autre temps, tout en ayant un effet dans la poursuite du travail th\u00e9rapeutique dans la mesure o\u00f9 elles ont \u00e9t\u00e9 entendues.<\/p>\n\n\n\n Une coll\u00e8gue psychologue me rapportait qu\u2019un de ses petits patients lui disait : \u00ab C\u2019est trop bizarre, je te parle alors que je suis dans ma chambre !<\/em> \u00bb. Comment rep\u00e9rer ce que peut repr\u00e9senter pour un enfant le fait de parler au t\u00e9l\u00e9phone avec son psychoth\u00e9rapeute ? Un de mes petits patients, \u00e2g\u00e9 de 8 ans n\u2019a pas pu se saisir de ce dispositif pour cr\u00e9er un espace d\u2019\u00e9laboration pour lui. Dans une reprise de contact t\u00e9l\u00e9phonique, je lui demande comment il vit cette situation, et notamment le travail scolaire \u00e0 la maison. Il me r\u00e9pond : \u00ab attends je vais demander \u00e0 maman !<\/em> \u00bb. Il pose alors le t\u00e9l\u00e9phone et sort de sa chambre pour demander \u00e0 sa m\u00e8re ce qu\u2019il avait le droit de r\u00e9pondre car pr\u00e9cis\u00e9ment, cette question \u00e9tait au c\u0153ur d\u2019enjeux tr\u00e8s importants et il avait peur de f\u00e2cher sa m\u00e8re en formulant une \u00ab mauvaise \u00bb r\u00e9ponse. Ce dispositif suppose pour le sujet de pouvoir prendre appui sur ses capacit\u00e9s de symbolisation de l\u2019absence, de la pr\u00e9sence. Pour cet enfant, en difficult\u00e9 dans son processus d\u2019individuation, la diff\u00e9renciation des espaces psychiques n\u2019a pas pu \u00eatre possible. Un autre petit patient de 10 ans s\u2019est saisi de ce nouveau cadre pour mettre au travail sa probl\u00e9matique n\u00e9vrotique de castration. Avec la disparition du regard, il s\u2019est jou\u00e9 du pouvoir ainsi trouv\u00e9 de duper l\u2019autre, de se d\u00e9rober de la place \u00e0 laquelle il est attendu en faisant autre chose en m\u00eame temps, \u00e0 savoir jouer aux jeux vid\u00e9o, sans \u00eatre vu. Lorsqu\u2019il est revenu \u00ab en pr\u00e9sentiel \u00bb, une des premi\u00e8res paroles qu\u2019il m\u2019a adress\u00e9e d\u2019un air quasi triomphant fut : \u00ab c\u2019\u00e9tait trop bien les s\u00e9ances \u00e0 la maison, au moins je pouvais jouer !<\/em> \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Les limites des entretiens t\u00e9l\u00e9phoniques sont apparues avec plus d\u2019acuit\u00e9 avec les enfants, notamment la difficult\u00e9 \u00e0 saisir si l\u2019enfant avait la possibilit\u00e9 et\/ou la capacit\u00e9 psychique de construire un espace de pens\u00e9es. Dans le temps du d\u00e9confinement, nous pouvons rep\u00e9rer les effets facilitateurs d\u2019avoir pu maintenir une certaine forme de continuit\u00e9 malgr\u00e9 la suspension des entretiens \u00ab en pr\u00e9sentiel \u00bb dans l\u2019investissement du travail psychoth\u00e9rapique engag\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Cette nouvelle pratique d\u2019entretiens cliniques t\u00e9l\u00e9phoniques met notamment en lumi\u00e8re l\u2019importance du cadre sur la relation th\u00e9rapeutique, du corps et de la structure psychique. Cette situation \u00ab \u00e0 distance \u00bb r\u00e9v\u00e8le ce que le cadre habituel peut masquer. Face \u00e0 la disparition des rep\u00e8res spatio-temporels (bureau, cr\u00e9neau horaire, \u2026), il nous est apparu important de fixer un rendez-vous ensemble afin qu\u2019il puisse \u00eatre attendu et donc investi pour pr\u00e9cis\u00e9ment ne pas \u00eatre intrusif et d\u00e9limiter un \u00ab temps \u00bb. Tenter de co-construire avec les parents un cadre favorisant la contenance de la s\u00e9ance t\u00e9l\u00e9phonique semblait \u00e9galement \u00eatre un pr\u00e9alable (pr\u00e9venir l\u2019enfant avant l\u2019appel, lui am\u00e9nager la possibilit\u00e9 d\u2019\u00eatre seul dans une pi\u00e8ce, \u2026). De ce dispositif dans lequel il ne reste que l\u2019objet pulsionnel de la voix qui fait lien, celui du regard disparaissant, nous serions tent\u00e9s de parler de l\u2019effacement du corps. Il me semble alors qu\u2019il faut pouvoir puiser dans ses ressources psychiques, faire preuve d\u2019une attention encore plus aigu\u00eb pour \u00ab compenser \u00bb en quelque sorte l\u2019absence de la rencontre de deux corps dans un espace d\u00e9limit\u00e9. Dans les temps de silence, o\u00f9 est l\u2019autre ? Nommer les silences, d\u00e9crire l\u00e0 o\u00f9 nous sommes pour accompagner le sujet dans la repr\u00e9sentation de l\u2019autre afin qu\u2019il puisse s\u2019engager dans le lien et se risquer \u00e0 parler de lui. Bien \u00e9videmment, ce travail de symbolisation de la pr\u00e9sence dans l\u2019absence d\u00e9pend de la structure psychique du sujet, de ses potentialit\u00e9s cr\u00e9atrices. Tenter de cr\u00e9er de la continuit\u00e9 symbolique dans la rupture pour favoriser un travail de contenance et de transformation semble avoir \u00e9t\u00e9 le pari de cette nouvelle pratique d\u2019entretiens cliniques t\u00e9l\u00e9phoniques, qui ne reste interrogeable qu\u2019\u00e0 la lumi\u00e8re de ce contexte de crise pens\u00e9 comme transitoire, m\u00eame si nous ne parvenons pas encore \u00e0 nous repr\u00e9senter ni la suite, ni la fin.<\/p>\n\n\n\n Bion W.-R. (1962), Aux sources de l\u2019exp\u00e9rience, Paris : PUF, 2003, p. 137.<\/p>\n\n\n\n Ka\u00ebs R. (2010). Le sujet, le lien et le groupe. Groupalit\u00e9 psychique et alliances inconscientes. Cahiers de psychologie clinique, 34 (1), 13-40.<\/p>\nUne nouvelle pratique clinique d\u2019entretiens t\u00e9l\u00e9phoniques ou comment sauvegarder le lien avec les \u00ab petits \u00bb patients et leurs parents ?<\/h2>\n\n\n\n
Entretiens cliniques t\u00e9l\u00e9phoniques avec les parents<\/h2>\n\n\n\n
Entretiens cliniques t\u00e9l\u00e9phoniques avec les enfants<\/h2>\n\n\n\n
De quelques enseignements \u00e0 tirer en guise de conclusion\u2026<\/h2>\n\n\n\n
Bibliographie<\/h2>\n\n\n\n