L\u2019exp\u00e9rience relat\u00e9e ici est celle d\u2019une Unit\u00e9 de Jour de p\u00e9dopsychiatrie qui accueille majoritairement des adolescents dits limites.<\/p>\n\n\n\n
Le confinement s\u2019est impos\u00e9 \u00e0 son fonctionnement, engageant n\u00e9cessairement, et tr\u00e8s vite, la discussion de savoir comment maintenir un lien avec les patients. Habituellement l\u2019adolescent pris en charge est accompagn\u00e9, en plus de la r\u00e9f\u00e9rence m\u00e9dicale incarn\u00e9e par un psychiatre s\u00e9nior et un interne, d\u2019un soignant r\u00e9f\u00e9rent (infirmier, ou \u00e9ducateur ou ergoth\u00e9rapeute), lequel est r\u00e9f\u00e9rent aussi de quelques activit\u00e9s th\u00e9rapeutiques. Ce dispositif nourrit une r\u00e9animation relationnelle pr\u00e9cieuse en m\u00eame temps qu\u2019il soutient la n\u00e9cessit\u00e9 de diffraction des investissements (le patient participe \u00e0 des activit\u00e9s avec son r\u00e9f\u00e9rent, \u00e0 d\u2019autres sans celui-ci dont il pourra lui t\u00e9moigner, en parler aussi dans les entretiens m\u00e9dicaux o\u00f9 le soignant est pr\u00e9sent). Cet \u00ab espace psychique \u00e9largi \u00bb s\u2019est donc trouv\u00e9 apparemment inutilisable du fait de la prophylaxie antivirale qui limitait drastiquement les d\u00e9placements et interdisait la collectivit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
La crise \u00ab covid \u00bb intervient aussi dans un contexte \u00e9conomique o\u00f9 les Unit\u00e9s de Jour sont tenues de rendre des comptes, de justifier une activit\u00e9 o\u00f9 beaucoup d\u2019actes soignants s\u2019av\u00e8rent in\u00e9valuables, o\u00f9 la clinique n\u00e9cessairement discontinue du temps de pr\u00e9sence du patient \u00e9chappe \u00e0 la logique comptable. Si le mot d\u2019ordre s\u2019imposa vite de devoir justifier la permanence d\u2019une activit\u00e9, alors que les adolescents n\u2019\u00e9taient plus pr\u00e9sents dans l\u2019institution, nous trouvions naturellement indispensable d\u2019\u00e9changer avec eux et leurs parents, mais les modalit\u00e9s pratiques d\u2019entretien \u00e0 distance nous apparurent d\u2019embl\u00e9e tr\u00e8s questionnables. Celles-ci, en effet, pouvaient refl\u00e9ter, poursuivre (viralement), un axe \u00e9conomique auquel nous ne cessons de nous heurter : l\u2019\u00e9vacuation de l\u2019enjeu relationnel dans la th\u00e9rapeutique, en particulier dans sa valence \u00ab tendre \u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire de filtration des quantit\u00e9s. Pour tenir quelques principes de nos soins, raffin\u00e9s en leur plus \u00e9l\u00e9mentaire expression (relation allant de pair avec diffraction), fallait-il donner l\u2019impression de se contenter de l\u2019appel t\u00e9l\u00e9phonique r\u00e9gulier au patient, \u00e0 sa famille, pass\u00e9 par le m\u00e9decin et\/ou le soignant r\u00e9f\u00e9rent ? Fallait-il ajouter l\u2019image \u00e0 cette communication gr\u00e2ce \u00e0 quelques outils de t\u00e9l\u00e9communication pouvant \u00e9quiper nos bureaux ? En alternant appel du m\u00e9decin et appel du soignant (parfois ensemble aussi), appel du soign\u00e9 et appel pour sa famille, nous avons fait le choix d\u2019en rester au \u00ab bon vieux \u00bb t\u00e9l\u00e9phone, ceci en fonction de plusieurs observations, h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes mais convergentes.<\/p>\n\n\n\n
La premi\u00e8re de ces observations tient \u00e0 l\u2019identit\u00e9 du psychiatre dont nous avons pu relever, \u00e0 plusieurs reprises, la propension d\u2019apparence d\u00e9fensive \u00e0 vouloir se situer dans le \u00ab sens de l\u2019histoire \u00bb. Faire moderne\u2026 l\u00e0 o\u00f9 ses coll\u00e8gues, \u00ab vrais \u00bb m\u00e9decins, le d\u00e9signent volontiers comme le po\u00e8te de l\u2019\u00e9tablissement (chose entendu durant cette crise, reprenant une antienne : \u00ab \u00e0 croire vraiment qu\u2019on a pas la m\u00eame formation \u00bb). Sur cet axe, il nous semble que beaucoup ont voulu ne pas se laisser distancer, au champ de guerre, argumentant par exemple force \u00ab traumatismes \u00bb et \u00ab post-traumatismes \u00bb qui ne se sont pour l\u2019heure gu\u00e8re v\u00e9rifi\u00e9s. Enfin, le recours aux \u00ab nouveaux outils \u00bb est une expression r\u00e9currente dans notre profession, elle doit s\u2019accompagner n\u00e9cessairement d\u2019une interrogation sur son ajustement aux besoins du patient vis-\u00e0-vis de notre anxi\u00e9t\u00e9 du \u00ab d\u00e9phasage \u00bb et\/ou notre envie de s\u00e9duire.<\/p>\n\n\n\n
Ajouter l\u2019image aux mots fut revendiqu\u00e9 par certains praticiens, en particulier ceux habitu\u00e9s \u00e0 une pratique lib\u00e9rale, comme un moyen de faire \u00e0 peu pr\u00e8s \u00ab comme si \u00bb l\u2019entretien pouvait \u00eatre le m\u00eame que celui r\u00e9alis\u00e9 en pr\u00e9sence. Cet am\u00e9nagement du cadre peut servir une logique de continuit\u00e9 financi\u00e8re, il nous a interrog\u00e9s surtout sur la question de savoir qui avait besoin de voir l\u2019autre, d\u2019\u00eatre rassur\u00e9 par la continuit\u00e9 de pr\u00e9sence de l\u2019autre. Nous reprenions l\u00e0 une r\u00e9flexion assez r\u00e9currente dans le fonctionnement institutionnel, celle de n\u00e9cessairement d\u00e9m\u00ealer ce qui rel\u00e8ve du b\u00e9n\u00e9fice du soignant et ce qui poursuit celui du patient.<\/p>\n\n\n\n
Nous nous sommes alert\u00e9s \u00e9galement du poids de paradoxalit\u00e9 li\u00e9 \u00e0 cette crise covid : sur le principe de la \u00ab distanciation sociale \u00bb, qui signifie que prendre soin de l\u2019autre revient \u00e0 s\u2019en tenir \u00e9loign\u00e9, nous avons eu rapidement l\u2019impression de basculer dans un nouveau monde de paradoxes. \u00ab En m\u00eame temps \u00bb (cette expression refl\u00e8te-elle le paradoxe transitionnel ou celui du double bind<\/em> ? la question fut tr\u00e8s ouverte), l\u2019in\u00e9dit de la crise sembla ent\u00e9riner les lignes de force du monde d\u2019avant, par exemple l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019une transition num\u00e9rique la plus g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e possible. \u00c0 quoi allions-nous nous plier, finalement, en adoptant les outils de t\u00e9l\u00e9communication qui am\u00e8nent \u00e0 regarder en virtuel sans voir en vrai ?<\/p>\n\n\n\n Pour nos patients maintenant, plus singuli\u00e8rement sur ce qu\u2019on imagine de leurs besoins et ce qu\u2019on se repr\u00e9sente de leurs difficult\u00e9s, l\u2019image para\u00eet engager une nouvelle torsion de la diff\u00e9rence entre r\u00e9alit\u00e9 externe et r\u00e9alit\u00e9 interne. Le percept, auquel le sujet limite est si accroch\u00e9, est ici facilement crissant et saccad\u00e9, en r\u00e9anime-t-il le v\u00e9cu d\u2019accordages affectifs op\u00e9ratoires, m\u00e9caniques voire d\u00e9saccord\u00e9s ? C\u2019est un risque qui nous semble largement m\u00e9sestim\u00e9, qui confine au faussement vivant du faux-self<\/em> ainsi qu\u2019\u00e0 l\u2019\u00e9preuve d\u2019\u00e9tranget\u00e9. Surtout, ceci rejoint exemplairement une interrogation g\u00e9n\u00e9rale que nous avons sur le fonctionnement limite : ce patient est-il un cas index de notre modernit\u00e9, en m\u00eame temps qu\u2019une sorte d\u2019adolescent paroxystique mod\u00e8le ? ou bien, et c\u2019est plut\u00f4t notre hypoth\u00e8se, un \u00e9chou\u00e9 de cette modernit\u00e9, celui qui nous r\u00e9v\u00e8le que, par manque de capacit\u00e9 \u00e0 filtrer, par manque de bon n\u00e9gatif (de tendre), il n\u2019en peut mais de cette pression du moderne et s\u2019av\u00e8re, de fait, \u00eatre un \u00ab emp\u00each\u00e9 \u00bb d\u2019adolescence1<\/sup> (apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 un emp\u00each\u00e9 de latence2<\/sup>, bien souvent par hyper-adaptabilit\u00e9 du type faux-self<\/em>).<\/p>\n\n\n\n Les situations in\u00e9dites et croissantes au XX\u00e8me<\/sup> si\u00e8cle d\u2019\u00e9loignements g\u00e9ographiques et de mobilit\u00e9s de plus en plus fr\u00e9quentes poussent l\u00e9gitimement \u00e0 l\u2019utilisation massive des possibilit\u00e9s de retrouver virtuellement sa communaut\u00e9. Mais l\u2019id\u00e9e d\u2019adoucir la s\u00e9paration avec les proches s\u2019av\u00e8re \u00e0 relativiser, selon les contraintes inh\u00e9rentes \u00e0 cette distanciation, sa dur\u00e9e par exemple, et selon l\u2019\u00e2ge des personnes concern\u00e9es3<\/sup>. Si, sur un temps bref de quelques jours, les contacts via<\/em> la vid\u00e9o sont plut\u00f4t sympathiques, de mani\u00e8re prolong\u00e9e leur paradoxalit\u00e9 entrem\u00ealant proximit\u00e9 et \u00e9loignement para\u00eet s\u2019imposer, en majorant l\u2019impression physique et psychique de vide. Le travail de s\u00e9paration s\u2019am\u00e9nage dans la dur\u00e9e, qui laisse \u00e9prouver l\u2019absence de l\u2019autre et l\u2019habitude que nous pouvons prendre, jour apr\u00e8s jour, de cette absence qui ne signifie pas disparition. Pratiquer l\u2019appel vid\u00e9o dans le contexte long rappelle, \u00e0 vif, que l\u2019autre n\u2019est pas l\u00e0 et suscite, ainsi, la sensation de manque et de disparition plus fortement d\u2019avoir cru qu\u2019il pouvait quand m\u00eame \u00eatre l\u00e0. Ces appels vid\u00e9o sont d\u00e9conseill\u00e9s pour l\u2019enfant de moins de 2 ans : par inaccessibilit\u00e9 au concept de virtuel, l\u2019enfant tr\u00e8s jeune tente en effet de toucher physiquement son interlocuteur, ce qui est impossible et suscite frustration et col\u00e8re. Ce petit nous le comprenons bien : les marqueurs d\u2019humanit\u00e9s sont corporels et nous gardons \u00e9videmment, \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de nous, l\u2019enfant dont l\u2019impulsion est celle du rassemblement physique. Ce qui suscite diff\u00e9rentes r\u00e9pressions lors de l\u2019\u00e9change \u00e0 distance, d\u2019autant plus que la pr\u00e9sentation du corps de l\u2019autre suscite le r\u00e9flexe adh\u00e9sif.<\/p>\n\n\n\n Justement, ne consid\u00e9rons-nous pas trop le patient limite comme un adolescent amplifi\u00e9 en m\u00e9sestimant chez lui des besoins infantiles inassouvis dont celui du tendre, d\u2019un tact suffisamment bien accord\u00e9 et tamis\u00e9 devant passer par exemple par le toucher (raison pour laquelle nous avons relev\u00e9 l\u2019int\u00e9r\u00eat des m\u00e9diations corporelles4<\/sup>) ? Une patiente nous l\u2019aura confi\u00e9 : \u00ab ne pas voir le soignant fait que je m\u2019y perds moins et que je vous parle autrement, de choses que je n\u2019ai pu confier jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent \u00bb. Le corps visible par l\u2019\u00e9cran est un corps qui, de ne pouvoir \u00eatre senti adh\u00e9sivement, \u00ab d\u00e9corporise \u00bb la relation, la divertit (donne \u00e0 penser aux ext\u00e9rieurs du cadre de l\u2019image, au d\u00e9cor, aux contraintes techniques, etc.), alors que le contact m\u00e9di\u00e9 par le son, uniquement, concentre cette relation tout en en pr\u00e9sentant imm\u00e9diatement sa limitation.<\/p>\n\n\n\n L\u2019adolescente que nous citons \u00e9voque surtout, comme d\u2019autres l\u2019auront fait, la mise \u00e0 distance de l\u2019obnubilation au percept qui, dans l\u2019exp\u00e9rience saccad\u00e9e de la t\u00e9l\u00e9-consultation, tisse une exp\u00e9rience d\u2019\u00e9tranget\u00e9. Cette \u00e9tranget\u00e9, chez l\u2019\u00e9tat limite, est moins inqui\u00e9tante, banalement (n\u00e9vrotiquement), qu\u2019intol\u00e9rable par manque d\u2019int\u00e9riorisation des capacit\u00e9s transitionnelles. Ce manque pourrait nous inciter tr\u00e8s logiquement \u00e0 utiliser l\u2019image, \u00e0 promouvoir un substitut suffisamment concret au face \u00e0 face, \u00e0 combler le vide de l\u2019objet, mais\u2026 Ce n\u2019est qu\u2019un singulier substitut, pr\u00e9cis\u00e9ment : il lui manque l\u2019invisible incarn\u00e9 de la pr\u00e9sence vraie dans le m\u00eame bureau d\u2019entretien, remplac\u00e9 par un visible d\u00e9sincarn\u00e9 sans aucune potentielle ressource adh\u00e9sive.<\/p>\n\n\n\n Il nous est donc apparu, avec cette patiente comme avec la tr\u00e8s grande majorit\u00e9 de nos adolescents, de leur famille \u00e9galement, que le relationnel entretenu sur le seul percept de la conversation orale-auditive ouvrait une exp\u00e9rience utile, fructueuse m\u00eame, de filtration renouvel\u00e9e des stimuli<\/em> et des excitations, ceci en particulier sur le fil de la s\u00e9duction si prompt \u00e0 convertir la capacit\u00e9 relationnelle des patients en une qualit\u00e9 devenant quantit\u00e9 difficile \u00e0 g\u00e9rer.<\/p>\n\n\n\n L\u2019image, en ses pr\u00e9tentions, aurait activ\u00e9 autrement le manque sur sa polarit\u00e9 de disparition, le son seul aura particip\u00e9 d\u2019une poursuite des soins en montrant \u00e0 nouveau le bienfait des \u00ab\u00a0petites quantit\u00e9s\u00a0\u00bb n\u00e9cessaires au travail de subjectivation. Ce n\u2019est ni un archa\u00efsme, ni un fonctionnement totalement nouveau et totalement contraint\u00a0: c\u2019est le principe th\u00e9rapeutique que nous avons l\u00e0 resserr\u00e9.<\/p>\n\n\n\nNotes bibliographiques<\/h2>\n\n\n\n