Je ne vais pas faire de conclusion, ni de synth\u00e8se, mais vous faire part de quelques associations personnelles et, je l\u2019esp\u00e8re, ouvrir chez vous d\u2019autres chaines associatives qui se prolongeront. Ce qui est important \u00e0 l\u2019heure actuelle, c\u2019est de continuer \u00e0 penser. Malgr\u00e9 les difficult\u00e9s,, m\u00eame si nous avons perdu une bataille comme on nous l\u2019a dit,, je crois qu\u2019il y a une certaine vanit\u00e9 de la nostalgie. Le \u00ab c\u2019\u00e9tait mieux avant \u00bb ne fait pas beaucoup avancer.<\/p>\n\n\n\n
On nous a conseill\u00e9 d\u2019entrer en r\u00e9sistance tout en cherchant des alliances, m\u00eame avec des gens d\u2019orientations tr\u00e8s diff\u00e9rentes de la n\u00f4tre. Il y a peut-\u00eatre un probl\u00e8me de strat\u00e9gie. Ou bien on engage une lutte frontale contre les id\u00e9es qui deviennent dominantes, ou bien on essaye de s\u2019accommoder de la situation telle qu\u2019elle est et d\u2019en tirer quelque chose. C\u2019est le grand enseignement de la psychoth\u00e9rapie institutionnelle. Les premiers pionniers de la psychoth\u00e9rapie institutionnelle ont essay\u00e9 de s\u2019adapter \u00e0 la situation de la psychiatrie de l\u2019\u00e9poque, qui n\u2019\u00e9tait pas brillante et d\u2019en tirer quelque chose m\u00eame s\u2019ils avaient accept\u00e9 de commencer \u00e0 travailler dans un univers franchement concentrationnaire.<\/p>\n\n\n\n
Accepter des compromis n\u2019emp\u00eache pas d\u2019\u00eatre lucide. On a beaucoup parl\u00e9 de la culture du chiffre, du poids des \u00e9valuations, du nouveau management<\/em>. On a parl\u00e9 aussi du m\u00e9susage des classifications. En soi, une classification ne repr\u00e9sente pas le Mal. Il y a toujours eu des classifications en psychiatrie, d\u00e8s Pinel. Sa classification tr\u00e8s simple s\u2019est ensuite compliqu\u00e9e apr\u00e8s au fur et \u00e0 mesure de l\u2019avanc\u00e9e de la discipline et de l\u2019affinement de la clinique, en particulier de la prise en compte de l\u2019\u00e9volution des maladies et de la d\u00e9couverte de la chronicit\u00e9. Les classifications ensuite, y compris les derni\u00e8res \u00e9ditions du DSM, \u00e9taient surtout \u00e0 vis\u00e9e \u00e9pid\u00e9miologique et administrative. Il faut tout de m\u00eame administrer la sant\u00e9. Les \u00e9quipes psychiatriques d\u00e9pensent l\u2019argent des contribuables ou des assur\u00e9s sociaux, il est normal qu\u2019elles se soumettent \u00e0 une gestion. Les classifications ont aussi servi \u00e0 \u00e9valuer l\u2019efficacit\u00e9 des traitements sur des groupes comparables. Il n\u2019est pas scandaleux de chercher \u00e0 \u00e9valuer la validit\u00e9 de nos pratiques notamment des chimioth\u00e9rapies. Quelqu\u2019un a dit que les classifications pouvaient \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9es comme un filtre pour att\u00e9nuer des \u00e9motions insoutenables. Sous-produit des classifications, le diagnostic peut avoir une valeur positive, y compris pour le patient qui trouve des b\u00e9n\u00e9fices sur un plan identitaire, \u00e0 se r\u00e9f\u00e9rer \u00e0 un diagnostic. J\u2019ai \u00e9t\u00e9 personnellement \u00e9lev\u00e9 \u00e0 une \u00e9poque o\u00f9 le diagnostic \u00e9tait mal vu, consid\u00e9r\u00e9 comme une d\u00e9marche objectivante, d\u00e9personnalisante, r\u00e9ifiante qui ob\u00e9rait l\u2019avenir du sujet en le for\u00e7ant \u00e0 ressembler \u00e0 l\u2019image que la \u00ab science \u00bb psychiatrique donnait de la pathologie diagnostiqu\u00e9e. On a appris depuis \u00e0 mod\u00e9rer ces critiques et \u00e0 tenir compte davantage de la demande de diagnostic formul\u00e9e par les usagers. Cela dit, il y a un m\u00e9susage manifeste des classifications lorsque, contrairement \u00e0 l\u2019objectif de leurs promoteurs, elles deviennent une fin en soi, lorsque la d\u00e9marche psychiatrique se r\u00e9duit \u00e0 cocher des items dans une classification pour placer le sujet dans une case aux parois rigides.<\/p>\n\n\n\n Il y a par ailleurs \u00e9galement un m\u00e9susage des neurosciences lorsqu\u2019elles pr\u00e9tendent apporter une explication totale et d\u00e9finitive des troubles mentaux. On a soulign\u00e9 \u00e0 quel point il \u00e9tait important d\u2019articuler notre travail avec ce que les neurosciences commencent \u00e0 nous apprendre. Il faut tout de m\u00eame rappeler qu\u2019elles n\u2019ont pour nous, au moins actuellement, qu\u2019un r\u00f4le annexe. Le m\u00e9susage consisterait \u00e0 en faire le c\u0153ur de nos m\u00e9tiers. Puisqu\u2019on a cit\u00e9 un certain nombre de philosophes, je voulais rappeler une phrase tr\u00e8s connue d\u2019Aristote : \u00ab il n\u2019y a de science que du g\u00e9n\u00e9ral \u00bb, phrase dont on oublie souvent la suite : \u00ab mais il n\u2019y a de m\u00e9decine que du particulier \u00bb. Dans notre clinique, est-il objectif, est-il scientifique ou rigoureux de mettre entre parenth\u00e8ses la subjectivit\u00e9 au nom de ce qu\u2019on appelle un sujet moyen, un sujet id\u00e9al, qui n\u2019existe que comme objet statistique ? Est-ce que c\u2019est de la r\u00e9elle objectivit\u00e9 ? Est-ce qu\u2019il n\u2019y a pas un m\u00e9susage de la science \u00e0 ce moment-l\u00e0 ?<\/p>\n\n\n\n Il y a peut \u00eatre aussi un m\u00e9susage de la pens\u00e9e lib\u00e9rale avec cette caricature qu\u2019est le n\u00e9olib\u00e9ralisme. Adam Smith a \u00e9crit un livre sur \u00ab la richesse des nations \u00bb, qui est l\u2019\u00e9vangile du lib\u00e9ralisme \u00e9conomique o\u00f9 il fait l\u2019apologie de la \u00ab main invisible du march\u00e9 \u00bb et rejette toute intervention tierce sur l\u2019offre et la demande. Mais on oublie souvent qu\u2019il est aussi l\u2019auteur d\u2019un ouvrage sur la sympathie o\u00f9 il montre le r\u00f4le de l\u2019\u00e9change intersubjectif d\u2019affects de sympathie (on parlerait plut\u00f4t aujourd\u2019hui d\u2019empathie) dans la r\u00e9gulation sociale. On appelle cela quelquefois le \u00ab dilemme Adam Smith \u00bb, et on se demande si Adam Smith n\u2019\u00e9tait pas en quelque sorte schizophr\u00e8ne, s\u2019il n\u2019avait pas deux personnalit\u00e9s qui se combattaient ou bien si le deuxi\u00e8me point de vue centr\u00e9 sur les sentiments ne vient pas comme un correctif du premier. Le n\u00e9olib\u00e9ralisme a oubli\u00e9 ce deuxi\u00e8me point de vue et pervertit le management<\/em> m\u00e9dical lorsqu\u2019il le r\u00e9duit \u00e0 une gestion purement m\u00e9canique des flux \u00e9conomiques et financiers.<\/p>\n\n\n\n La question qui se pose alors est de se demander pourquoi les psychiatres se laissent-ils assez facilement convertir \u00e0 ces divers m\u00e9susages ? Il y a peut-\u00eatre l\u00e0 un probl\u00e8me de prestance par rapport aux autres sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales. Au fond, m\u00eame si nous nous revendiquons comme des m\u00e9decins ou plus g\u00e9n\u00e9ralement des soignants, nous n\u2019avons pas des bases scientifiques aussi solides que les autres disciplines m\u00e9dicochirurgicales. Dans un monde bas\u00e9 sur la concurrence, nous risquons donc de nous trouver en situation d\u2019inf\u00e9riorit\u00e9. Le doyen de la facult\u00e9 nous a rappel\u00e9 que cette facult\u00e9 r\u00e9servait beaucoup de moyens \u00e0 la psychiatrie. Ce n\u2019est pas le cas de toutes les facult\u00e9s. Il y a une certaine lutte pour les cr\u00e9dits qui est rarement \u00e0 notre avantage car, dans cette lutte pour appara\u00eetre aussi scientifique que les autres, et pour avoir des postes, il faut avoir l\u2019air tr\u00e8s m\u00e9dical, utiliser des techniques scientifiques sophistiqu\u00e9es, parler un langage savant, bref se plier aux normes de l\u2019Evidence based medicine<\/em>, de la m\u00e9decine fond\u00e9e sur la preuve et les \u00e9tudes statistiques en double aveugle et randomis\u00e9es, qui sont devenues l\u2019id\u00e9ologie dominante. Au moins apparemment. Car, contrairement \u00e0 ce qu\u2019imagine un nombre croissant de psychiatres, le reste de la m\u00e9decine est peut-\u00eatre en train de r\u00e9d\u00e9couvrir l\u2019importance des soins relationnels. Il se trouve que pour des raisons familiales, je suis, en ce moment tr\u00e8s en relation avec des services d\u2019oncologie. Je suis frapp\u00e9 par l\u2019accueil extraordinaire sur le plan psychologique qu\u2019on peut rencontrer actuellement dans ces services aupr\u00e8s des chirurgiens, des m\u00e9decins, du personnel infirmier et de service. On arrive presque \u00e0 se demander s\u2019il n\u2019y a pas comme une esp\u00e8ce de renversement : alors que la psychiatrie est en train de se d\u00e9shumaniser, la m\u00e9decine et la chirurgie s\u2019humanisent de plus en plus. C\u2019est un paradoxe ! Est-ce qu\u2019un jour les vrais accueils humanistes se retrouveront en m\u00e9decine pendant que les psychiatres se transformeront en statisticiens ou en managers<\/em> ?<\/p>\n\n\n\n Ce paradoxe tient peut \u00eatre aux dimensions fondamentalement paradoxales de la psychiatrie, des dimensions qu\u2019au cours de son histoire, elle a toujours eu des difficult\u00e9s \u00e0 assumer, avec une \u00e9volution en dents de scie, des p\u00e9riodes fastes et des p\u00e9riodes beaucoup moins glorieuses. Dans ces diff\u00e9rentes dimensions paradoxales qui p\u00e8sent sur la psychiatrie depuis ses d\u00e9buts, je propose de rep\u00e9rer trois difficult\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n La premi\u00e8re est que depuis tr\u00e8s longtemps, depuis Hippocrate en fait, il y a eu des m\u00e9decins pour s\u2019occuper de la folie. On aurait pu imaginer un autre destin pour les fous (ils ont aussi fait l\u2019objet de pratiques religieuses ou polici\u00e8res). Il se trouve que, de plus en plus, ils ont \u00e9t\u00e9 pris en main par des m\u00e9decins. Mais alors que, surtout depuis le 19\u00e8me<\/sup> si\u00e8cle, la m\u00e9decine a connu les progr\u00e8s que l\u2019on sait en se fondant sur la mise en \u00e9vidence de l\u00e9sions anatomiques et de dysfonctionnements physiologiques, la psychiatrie, \u00e0 quelques exceptions pr\u00e8s, est rest\u00e9e incapable de trouver des l\u00e9sions causales des troubles qu\u2019elle traitait. M\u00e9decine sans l\u00e9sion, elle reste, dans l\u2019immense majorit\u00e9 des cas, comme la d\u00e9finissait Pinel : \u00ab une m\u00e9decine sp\u00e9ciale \u00bb. Cette position \u00e9trange n\u2019est pas facile \u00e0 tenir.<\/p>\n\n\n\n La seconde difficult\u00e9, c\u2019est que cette discipline qui pr\u00e9tend soigner des individus ne peut pas ne pas tenir compte des exigences soci\u00e9tales. Quelqu\u2019un a dit ce matin qu\u2019il y avait un pacte secret de la psychiatrie avec la soci\u00e9t\u00e9. Je ne crois pas qu\u2019il soit si secret. On ne peut pas imaginer une psychiatrie qui ne tiendrait pas compte de l\u2019ordre public, qui ne serait pas dans une certaine mesure gardienne de l\u2019ordre public. Elle n\u2019est pas que cela, mais elle est aussi cela. Il est quelquefois tr\u00e8s difficile, on l\u2019a vu dans un expos\u00e9 tout \u00e0 l\u2019heure, de tenir ces deux bouts en m\u00eame temps.<\/p>\n\n\n\n La troisi\u00e8me difficult\u00e9, c\u2019est que la psychiatrie d\u00e9veloppe n\u00e9cessairement des espaces o\u00f9 la folie a la possibilit\u00e9 de s\u2019exprimer. Pour pouvoir comprendre le malade, il faut qu\u2019il s\u2019exprime et qu\u2019il s\u2019exprime jusque dans son comportement anormal. Or, en m\u00eame temps qu\u2019on l\u2019aide \u00e0 s\u2019exprimer, on r\u00e9prime les expressions pathologiques. Le but final du soin psychiatrique est, comme on disait autrefois, la \u00ab critique du d\u00e9lire \u00bb, l\u2019abandon d\u2019une conviction d\u00e9lirante, d\u2019une obsession, d\u2019une phobie, d\u2019une angoisse. M\u00eame si nous avons appris \u00e0 respecter davantage le sympt\u00f4me, \u00e0 reconna\u00eetre les b\u00e9n\u00e9fices que le malade peut en tirer, \u00e9ventuellement \u00e0 abandonner une furor sanandi<\/em>, \u00e0 se placer davantage dans l\u2019optique du \u00ab r\u00e9tablissement \u00bb, de l\u2019aide \u00e0 vivre avec son malaise, le mod\u00e8le m\u00e9dical continue n\u00e9cessairement \u00e0 nous habiter. L\u2019antipsychiatrie britannique avait cherch\u00e9 \u00e0 contourner cette difficult\u00e9 en faisant du d\u00e9lire un \u00ab voyage \u00bb, une metanoia<\/em>, une sorte de transe mystique \u00e0 la recherche de modalit\u00e9s de penser et de vivre plus authentique. On sait que, m\u00eame si elle nous a appris beaucoup de choses et conduit \u00e0 une certaine mod\u00e9ration th\u00e9rapeutique, elle s\u2019est souvent termin\u00e9e en mystification. Il y a dans l\u2019acte psychiatrique n\u00e9cessairement une dimension violente dont il a \u00e9t\u00e9 parl\u00e9 ici \u00e0 plusieurs reprises. Quelqu\u2019un a cit\u00e9 cette phrase de Bion que je reprends de m\u00e9moire selon laquelle \u00ab P\u00e9n\u00e9trer m\u00eame dans l\u2019intimit\u00e9 d\u2019une personne c\u2019est d\u00e9j\u00e0 une violence \u00bb et dans une certaine mesure une violence insoutenable.<\/p>\n\n\n\n Puisque je viens de citer Bion et que j\u2019aborde la question de la violence th\u00e9rapeutique, qu\u2019est-ce qui fait la diff\u00e9rence entre la contenance et la contention ? On a peut-\u00eatre quelquefois, tendance hypocritement \u00e0 baptiser nos contentions de contenances, mais qu\u2019est-ce qui fait la diff\u00e9rence ? C\u2019est peut-\u00eatre le fait que cette violence qui est une \u00ab interruption de la continuit\u00e9 de la personne \u00bb pour reprendre une phrase de Levinas cit\u00e9e par quelqu\u2019un, ce traumatisme va trouver sa r\u00e9solution dans une mise en histoire, dans une narration de ce qui se passe entre soignants et soign\u00e9s. Ce qui m\u2019am\u00e8ne \u00e0 insister sur l\u2019importance du courant dit de \u00ab m\u00e9decine narrative \u00bb qui se d\u00e9veloppe de plus en plus aux \u00c9tats-Unis, mais aussi en Angleterre et qui s\u2019est implant\u00e9 dans la facult\u00e9 o\u00f9 nous sommes, la seule en France, \u00e0 ma connaissance, \u00e0 proposer aux \u00e9tudiants un \u00ab module de m\u00e9decine narrative \u00bb. Il s\u2019agit d\u2019apprendre aux futurs m\u00e9decins \u00e0 mettre en histoire ce qu\u2019ils vivent dans leur intimit\u00e9 personnelle, dans leur rencontre avec les patients et ce que vivent les patients, \u00e0 articuler leur propre histoire avec l\u2019histoire du malade qu\u2019ils aident \u00e0 construire. La m\u00e9decine narrative s\u2019est d\u00e9velopp\u00e9e aux Etats-Unis en r\u00e9action contre la disparition d\u2019espaces de parole \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur m\u00eame de la m\u00e9decine praticienne. Une enqu\u00eate avait montr\u00e9 qu\u2019un malade, lorsqu\u2019il rencontrait un m\u00e9decin, ne pouvait parler que quelques dizaines de secondes sans \u00eatre interrompu et que la consultation se limitait \u00e0 l\u2019enregistrement sur ordinateur de quelques items, coch\u00e9s sur un questionnaire rempli d\u00e8s la salle d\u2019attente, suivi parfois, mais pas toujours d\u2019un examen physique. Ressuscitant, sous une autre forme, les travaux de Balint, cette optique de m\u00e9decine narrative combat ce qui a \u00e9t\u00e9 appel\u00e9 ici une \u00ab protocolisation de la parole \u00bb. Elle peut apporter beaucoup \u00e0 la psychiatrie. L\u2019\u00e9v\u00e9nement, quel qu\u2019il soit, d\u00e9sirable ou ind\u00e9sirable, ext\u00e9rieur ou int\u00e9rieur, comme une \u00e9mergence pulsionnelle, a toujours une dimension traumatique. Il met en cause l\u2019hom\u00e9ostasie, il d\u00e9sorganise, il d\u00e9s\u00e9quilibre, il rompt la \u00ab continuit\u00e9 de la personne \u00bb. La mise en histoire, par un tiers ou dans notre for int\u00e9rieur, r\u00e9tablit cette continuit\u00e9. Elle r\u00e9alise ce que Paul Ric\u0153ur a appel\u00e9 la \u00ab synth\u00e8se de l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne \u00bb, elle donne sens \u00e0 l\u2019\u00e9v\u00e9nement en lui donnant une place dans la trame qui tisse notre \u00ab identit\u00e9 narrative \u00bb. Les sujets en grande difficult\u00e9 existentielle qui viennent consulter dans les services de psychiatrie ont du mal \u00e0 se constituer seul cette identit\u00e9 narrative, ce r\u00e9cit int\u00e9rieur. L\u2019aide que nous pouvons leur apporter est essentiellement, de construire, \u00e0 travers ce que nous vivons avec eux, par exemple dans la vie quotidienne d\u2019une institution de soins r\u00e9sidentielle, semi-r\u00e9sidentielle ou ambulatoire, un r\u00e9cit significatif. Ce r\u00e9cit se pr\u00e9figure souvent ou s\u2019alimente du travail fait dans les r\u00e9unions d\u2019\u00e9quipe et dans les supervisions individuelles ou collectives. On en a beaucoup parl\u00e9 et d\u00e9crit plusieurs styles de supervision ou d\u2019accompagnement psychique des personnes qui sont en situation de soignants. Il y a aussi plusieurs styles narratifs. Par exemple un style narratif qui serait dans le genre de Victor Hugo, celui du roman psychologique classique qui d\u00e9crit \u00ab une temp\u00eate sous un cr\u00e2ne \u00bb qui reconstitue empathiquement le v\u00e9cu intime du patient. Ou un style narratif plus proche de Faulkner o\u00f9 on d\u00e9crit davantage un comportement que ce qui se passe dans la t\u00eate. Est-on pour autant plus objectif ? L\u2019objectif n\u2019est pas le contraire du subjectif. Etymologiquement, c\u2019est ce qui est jet\u00e9 hors de soi, mais qui, de ce fait, garde une parent\u00e9 avec le Soi et que le Soi se r\u00e9int\u00e8gre en se le racontant ou en l\u2019entendant raconter par un interlocuteur. Il y a dans un conte d\u2019Hoffmann, Princesse Brambilla<\/em>, une sc\u00e8ne amusante o\u00f9 un magistrat ivre tombe dans un escalier en pr\u00e9sence d\u2019un de ses subordonn\u00e9s et s\u2019exclame, mettant, pour ce tiers son trauma en histoire, se constituant comme sujet narrateur pour un autre : \u00ab Quel est ce moi qui du moi fait na\u00eetre le non moi, d\u00e9chire ses propres entrailles et pourtant chasse le chagrin et conserve la joie \u00bb. La confrontation avec la r\u00e9alit\u00e9 et la transformation narrative de cette confrontation dans le dialogue, voil\u00e0 peut-\u00eatre une mani\u00e8re de donner ou de redonner sens \u00e0 une psychiatrie qui risque de se noyer dans les \u00ab eaux glac\u00e9es du calcul \u00e9go\u00efste \u00bb, \u00e0 une \u00e9poque o\u00f9 l\u2019extr\u00eame individualisme ne trouve ses limites que dans le communautarisme et o\u00f9, la d\u00e9mocratie, par laquelle et dans laquelle la psychiatrie est n\u00e9e, est en danger.<\/p>\n