{"id":10426,"date":"2021-08-22T07:32:00","date_gmt":"2021-08-22T05:32:00","guid":{"rendered":"https:\/\/carnetpsy.fr\/de-lesprit-de-la-psychiatrie-2\/"},"modified":"2021-09-30T20:52:07","modified_gmt":"2021-09-30T18:52:07","slug":"de-lesprit-de-la-psychiatrie","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/cp.1642.studio\/gj118060-ovh\/de-lesprit-de-la-psychiatrie\/","title":{"rendered":"De l\u2019esprit de la psychiatrie"},"content":{"rendered":"\n

Dans son discours Le savant et le Politique<\/em> (1919), Max Weber s\u2019interroge sur la responsabilit\u00e9 des pacifistes allemands dans le d\u00e9clenchement de la premi\u00e8re guerre mondiale ; et plus g\u00e9n\u00e9ralement des fonctionnaires et politiques. Il distingue une \u00ab \u00e9thique de conviction \u00bb (d\u00e9ontologique, id\u00e9aliste, mais projective), \u00e0 une \u00ab \u00e9thique de responsabilit\u00e9 \u00bb (t\u00e9l\u00e9ologique, qui r\u00e9pond \u00e0 des \u00ab cons\u00e9quences pr\u00e9visibles de ses actes \u00bb, tenant compte des \u00ab d\u00e9faillances communes de l\u2019Homme \u00bb). Dans une tension dialectique entre ces p\u00f4les, la psychiatrie comme la politique, sont lieu de violence ; violence paradoxale dans son fondement (Hochmann, 2015) : en m\u00eame temps qu\u2019ils internent les \u00ab ali\u00e9n\u00e9s \u00bb (donc les excluent au service de la norme sociale), Jean-Baptiste Poussin et Philippe Pinel les lib\u00e8rent (et tentent une subjectivation).<\/p>\n\n\n\n

Par ailleurs, le quotidien du soignant s\u2019\u00e9tire entre une \u00e9thique de l\u2019Autre (singulier, irr\u00e9ductible \u00e0 tout autre) et une \u00e9thique de sant\u00e9 publique (collective). Ainsi, malgr\u00e9 des in\u00e9galit\u00e9s \u00ab indignantes \u00bb, on ne peut c\u00e9der au d\u00e9ni des conditions \u00e9conomiques permettant notre action. La ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9 reste un imp\u00e9ratif \u00e9thique : d\u2019une part pour ne pas l\u00e9guer cette dette \u00e0 nos enfants ; l\u2019imp\u00e9ratif cat\u00e9gorique kantien devient alors \u00ab Agis de telle sorte que les effets de ton action soient compatibles avec la permanence d\u2019une vie (\u2026) le plus longtemps possible \u00bb (Jonas, 1979) ; d\u2019autre part, dans un souci de juste r\u00e9partition des d\u00e9penses publiques (\u00e9ducation, justice, etc..) concourant d\u2019ailleurs eux-m\u00eames \u00e0 la sant\u00e9 (Rameix, 2002).<\/p>\n\n\n\n

N\u00e9anmoins, la France d\u2019apr\u00e8s-guerre s\u2019est donn\u00e9e les moyens d\u2019une ma\u00eetrise m\u00e9dicalis\u00e9e de ces d\u00e9penses, gr\u00e2ce \u00e0 la cr\u00e9ation de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale (1945) : centr\u00e9e sur les besoins des personnes ; non sur la loi de l\u2019offre (ma\u00eetrise budg\u00e9taire) ou de la demande (ma\u00eetrise lib\u00e9rale) ; situant la m\u00e9decine \u00ab hors march\u00e9 \u00bb. Cette ma\u00eetrise revient \u00e0 \u00ab la recherche pour chaque patient des moyens diagnostiques et th\u00e9rapeutiques les plus efficaces, et, \u00e0 efficacit\u00e9 \u00e9gale, des moins co\u00fbteux \u00bb (Rameix, 2002). Pourtant, les restrictions budg\u00e9taires des 30 derni\u00e8res ann\u00e9es semblent d\u00e9corr\u00e9l\u00e9es des r\u00e9alit\u00e9s de terrain, donnant au soignant le sentiment d\u2019un \u00e9miettement impos\u00e9 du syst\u00e8me de protection sociale ; entre rationalisation et rationnement. Reste-t-il alors, une marge pour faire entendre les voix du terrain (soignants et usagers) vers des d\u00e9cisions politiques accord\u00e9es ?<\/p>\n\n\n\n

Le mouvement de psychoth\u00e9rapie institutionnelle n\u2019aurait pas eu lieu, sans le soutien du Minist\u00e8re de la Sant\u00e9 (Piot, Boudebesse & Martin 2012). Mais prenons l\u2019exemple d\u00e9centr\u00e9 des conditions socio-anthropologiques du rayonnement du DSM III (Demazeux, 2013 ; Piot, 2015). Dans les ann\u00e9es 60, la soci\u00e9t\u00e9 am\u00e9ricaine remet en question la psychiatrie, la propulsant hors de son expertise habituelle : scandales m\u00e9diatis\u00e9s accusant l\u2019incertitude diagnostique (telle l\u2019exp\u00e9rience de Rosenhan, 1973) ; disparit\u00e9s diagnostiques selon les pays (Kendell & al., 1971) ; \u00e9coles de pens\u00e9e qui \u00e9branlent la foi dans la solidit\u00e9 conceptuelle du savoir psychiatrique (antipsychiatrique (Szasz, 1960) ; \u00c9cole de Chicago<\/em> avec la \u00ab labelling theory<\/em> \u00bb et le \u00ab r\u00f4le de malade \u00bb ; etc\u2026 La psychiatrie am\u00e9ricaine r\u00e9agit par un contre-investissement de la subjectivit\u00e9 : en s\u2019appuyant sur l\u2019empirisme logique du philosophe Hempel (1965), qui pr\u00f4ne un retour \u00e0 une \u00ab description plus rigoureuse \u00bb, \u00ab impliquant l\u2019\u00e9laboration d\u2019un vocabulaire (\u2026) plus fiable (\u2026) et expurg\u00e9 de toute consid\u00e9ration appr\u00e9ciative \u00bb (\u2026). La \u00ab proc\u00e9dure \u00bb, donc, assure la \u00ab fiabilit\u00e9 diagnostique \u00bb, qui devient gage de la l\u00e9gitimit\u00e9 du psychiatre.<\/p>\n\n\n\n

En effet, l\u2019incertitude irr\u00e9ductible et angoissante qui habite la pratique psychiatrique en fait la cible facile des angoisses de l\u2019\u00e8re du temps ; en m\u00eame temps qu\u2019un requestionnement permanent de sa pratique est incontournable. La tentation est grande d\u2019un repli sur une pratique op\u00e9ratoire d\u00e9fensive, pour solidifier son assise narcissique. L\u2019enveloppe identitaire de \u00ab soignant somatique \u00bb \u00e9tant plus valoris\u00e9e dans nos soci\u00e9t\u00e9s \u00ab naturalistes \u00bb (Descola, 2005). Ainsi, cet exemple t\u00e9moigne de choix (donc d\u2019une marge de man\u0153uvre potentielle) op\u00e9r\u00e9s par la psychiatrie, pr\u00e9c\u00e9dant la r\u00e9cup\u00e9ration du DSM 3 par les industries pharmaceutiques ; et non l\u2019inverse.<\/p>\n\n\n\n

Des collectifs pluriprofessionnels repr\u00e9sentatifs<\/h2>\n\n\n\n

Le dernier rapport de sant\u00e9 mentale (2013) liste dans ce domaine pr\u00e8s de quinze rapports (2000 \u00e0 2009), une loi de Sant\u00e9 Publique (2004), deux plans quinqu\u00e9naux\u2026 Il synth\u00e9tise 17 propositions r\u00e9currentes : formation des professionnels ; r\u00e9duction des disparit\u00e9s r\u00e9gionales ; repr\u00e9sentation des usagers ; etc\u2026 Denys Robilliard, le rapporteur, s\u2019\u00e9tonne de l\u2019inapplication de ces mesures qui semblent pourtant quasi-consensuelles. Le plan de \u00ab Psychiatrie et sant\u00e9 mentale 2011-2015 \u00bb pr\u00e9conise une \u00ab meilleure prise en compte des besoins en sant\u00e9 mentale par l\u2019ensemble des acteurs \u00bb. Paul Ric\u0153ur d\u00e9finit l\u2019\u00e9thique comme \u00ab vis\u00e9e de la vie bonne, avec et pour les autres, dans des institutions justes \u00bb : elle implique d\u2019abord un rapport \u00e9valuatif \u00e0 soi ; confront\u00e9 ensuite \u00e0 la norme morale et politique ; et se r\u00e9sout enfin par la \u00ab sagesse pratique \u00bb dans le \u00ab tragique de l\u2019action sur fond d\u2019un conflit du devoir \u00bb. En suivant cette d\u00e9marche, une premi\u00e8re s\u00e9rie de proposition issues des d\u00e9bats de ce colloque, concerne la n\u00e9cessaire horizontalisation des choix politiques en sant\u00e9 mentale. En reprenant les principes \u00e9thiques de discussion et d\u00e9lib\u00e9ration collectives, explicit\u00e9s par J\u00fcrgen Habermas (1987), ce serait une assembl\u00e9e repr\u00e9sentative et d\u00e9cisionnelle de l\u2019ensemble des acteurs en sant\u00e9 mentale r\u00e9unissant des gens du secteur et de l\u2019universit\u00e9, du public et du priv\u00e9, repr\u00e9sentant des diff\u00e9rentes approches th\u00e9oriques, des usagers et leurs familles ou aidants, des partenaires sociaux, judiciaires et scolaires ou professionnels, etc\u2026 en dialogue avec les repr\u00e9sentants du minist\u00e8re public.<\/p>\n\n\n\n

Ce qui impliquerait la possibilit\u00e9 et responsabilit\u00e9 pour le corps soignant d\u2019\u00e9laborer des outils de compr\u00e9hension pas trop r\u00e9ducteurs, accessibles \u00e0 des \u00ab non-psychistes \u00bb ; mais connect\u00e9s au quotidien, \u00e0 cette \u00ab langue qui nous transporte, nous fa\u00e7onne et nous transforme \u00bb sans se draper derri\u00e8re l\u2019opacit\u00e9 du psychisme comme \u00e9cran ; sans c\u00e9der non plus au r\u00e9ductionnisme gestionnaire et d\u00e9personnalisant des cat\u00e9gories et logiques du new management public<\/em>, \u00ab qui n\u2019est pas une langue vivante \u00bb (Emmanuelle Berger).<\/p>\n\n\n\n

Jean Oury, soutenu par d\u2019autres usagers et psychiatres, remettait en cause la Haute Autorit\u00e9 de Sant\u00e9<\/em> (HAS) : consid\u00e9rant les certifications comme chronophages, entra\u00eenant des frais \u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 discut\u00e9e ; imposant un processus de normalisation l\u00e9gitim\u00e9 par l\u2019Evidence Based Medicine<\/em>. A l\u2019inverse pour C\u00e9dric Grouchka (pr\u00e9sident de la Commission des Recommandations de Bonnes pratiques) et le Dr Michel Laurence (chef du service des bonnes pratiques professionnelles), la certification est une accr\u00e9ditation \u00ab notion (qui) offre davantage de souplesse par rapport aux situations individuelles \u00bb. Son \u00ab manuel n\u2019est pas une norme mais un cadre de r\u00e9flexion et d\u2019identification de sujets \u00bb. Disons donc qu\u2019il est temps que l\u2019ensemble des soignants et usagers, aient plus voix au chapitre pour d\u00e9battre et participer \u00e0 ces domaines et d\u00e9cisions les concernant.<\/p>\n\n\n\n

C\u2019est peut-\u00eatre ce que tentent les Conf\u00e9rences de consensus et Recommandations de bonnes pratiques ; mais les r\u00e9centes pol\u00e9miques sur l\u2019HAS autour de l\u2019autisme par exemple, t\u00e9moignent d\u2019une repr\u00e9sentativit\u00e9 tr\u00e8s discut\u00e9e dans certains processus de d\u00e9lib\u00e9rations et de d\u00e9cisions. Dans ce sens n\u00e9anmoins, on peut citer l\u2019\u00e9mergence de conseils locaux de sant\u00e9 mentale ou des groupes d\u2019entraide mutuelle dont le succ\u00e8s croissant suffit \u00e0 t\u00e9moigner de sa pertinence. La constitution de Commissions r\u00e9gionales de concertation en sant\u00e9 mentale (code de Sant\u00e9 Publique ; 2010) semble aller dans le m\u00eame sens.<\/p>\n\n\n\n

Une recherche ouverte sur les approches quantitatives et qualitatives<\/h2>\n\n\n\n

Une deuxi\u00e8me s\u00e9rie de propositions ouvrant les d\u00e9bats de cette journ\u00e9e, pourrait avoir trait au domaine de la recherche. D\u00e8s son fondement, la psychiatrie tente de comprendre et d\u2019expliquer les troubles mentaux. Oscillant selon le paradigme socio-historique (Lant\u00e9ri-Laura 1998), dans une tension dynamique entre objectif et subjectif, entre singulier et universel, un des lieux d\u2019\u00e9laboration privil\u00e9gi\u00e9 de ce savoir est aujourd\u2019hui celui de la recherche. Permettant une \u00e9valuation de la pratique psychiatrique, elle va dans le sens du premier temps de la d\u00e9marche \u00e9thique d\u00e9finie par Ric\u0153ur : les bibliographies et revues de la litt\u00e9rature int\u00e9grant les avanc\u00e9es ant\u00e9rieures, les associant dans la discussion, ouvrant \u00e0 une d\u00e9lib\u00e9ration collective ; le terrain clinique comme point de d\u00e9part de la r\u00e9flexion \u00e0 travers les \u00e9tudes ; des exigences de rigueur m\u00e9thodologique ; etc\u2026 L\u2019approche quantitative de l\u2019Evidence Based Medicine<\/em> (EBM) a rendu de nombreux services, via<\/em> l\u2019essai Contr\u00f4l\u00e9 Randomis\u00e9 en double aveugle, \u00ab gold standart<\/em> \u00bb. N\u00e9anmoins, cette approche ne peut suffire \u00e0 expliciter l\u2019ensemble des ph\u00e9nom\u00e8nes psychiques utiles au soin. Dans la prise m\u00e9dicamenteuse par exemple, certains facteurs non r\u00e9ductibles \u00e0 une approche quantitative exclusive interviennent : l\u2019alliance th\u00e9rapeutique, la croyance du m\u00e9decin dans cette mol\u00e9cule, celle du patient, etc\u2026 Par ailleurs, Bruno Falissard (2014), biostatisticien, relativise des notions telle que le \u00ab niveau de preuve \u00bb ou la \u00ab causalit\u00e9 \u00bb. Par exemple, une \u00e9tude observationnelle dans des conditions proches de la pratique du clinicien est parfois plus pertinente qu\u2019un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 dans une culture diff\u00e9rente de la sienne. De m\u00eame que certains effets subjectifs op\u00e8rent dans l\u2019adh\u00e9sion aux r\u00e9sultats d\u2019une \u00e9tude. Par exemple, \u00e0 design<\/em> m\u00e9thodologique \u00e9gal, dans une \u00e9tude sur le cancer, on croit plus facilement aux r\u00e9sultats qu\u2019en psychiatrie ; ou bien quand le degr\u00e9 de technologie est plus important (par exemple dans l\u2019IRM fonctionnelle), les r\u00e9sultats paraissent plus cr\u00e9dibles que des questionnaires, malgr\u00e9 des \u00e9tudes aux m\u00e9thodologies \u00ab pas si rigoureuses \u00bb (Falissard 2014).<\/p>\n\n\n\n

La notion de causalit\u00e9 quant \u00e0 elle, implique une position contra-factuelle : soit un univers id\u00e9al o\u00f9 tout serait identique ; avec un sujet moyen ; infaisable dans la vie r\u00e9elle o\u00f9 l\u2019on traite avec des sujets r\u00e9els. Dans notre monde non id\u00e9al, la causalit\u00e9 devient une \u00ab construction subjective pour organiser l\u2019univers dans lequel nous vivons \u00bb. Bruno Falissard (2014) montre d\u2019ailleurs que quantitatif et qualitatif se m\u00ealent dans nombre d\u2019\u00e9tudes, d\u00e9cloisonnant de facto<\/em> les approches.<\/p>\n\n\n\n

Enfin, certains ph\u00e9nom\u00e8nes sociologiques dans la communaut\u00e9 scientifique relativisent l\u2019objectivit\u00e9 revendiqu\u00e9e des \u00e9tudes li\u00e9e \u00e0 l\u2019EBM. Prenons l\u2019exemple du succ\u00e8s des crit\u00e8res diagnostiques de Feignher. Sans un \u00ab examen exhaustif et m\u00e9thodique \u00bb de la litt\u00e9rature, ni \u00ab analyse statistique ou \u00e9pid\u00e9miologique approfondie \u00bb, ils seront d\u2019abord \u00ab cit\u00e9s par un ensemble limit\u00e9 de chercheurs extr\u00eamement actifs, d\u00e9j\u00e0 influents \u00bb ; \u00ab respectables \u00bb sur le plan accad\u00e9mique \u00bb; et \u00ab soud\u00e9s par des int\u00e9r\u00eats de recherche convergents \u00bb ; par un \u00ab coll\u00e8ge invisible \u00bb (Blashfield, 1982; Demazeux, 2013) donc ; avant d\u2019\u00eatre diffus\u00e9s par l\u2019\u00ab effet Saint-Mathieu \u00bb, selon lequel \u00ab on donnera \u00e0 celui qui a, et il sera dans l\u2019abondance, mais \u00e0 celui qui n\u2019a pas, on \u00f4tera m\u00eame ce qu\u2019il a. \u00bb. Ainsi d\u00e8s 1981, \u00ab tout chercheur en clinique psychiatrique ne peut pas ne pas citer (m\u00eame si c\u2019est pour \u00eatre en d\u00e9saccord) \u00bb ces crit\u00e8res. Ces ph\u00e9nom\u00e8nes peuvent s\u2019expliquer autant dans les \u00ab luttes de notori\u00e9t\u00e9 \u00bb, que par la n\u00e9cessit\u00e9 structurelle de tri pour \u00ab stabiliser le front de recherche \u00bb, au vu de \u00ab l\u2019\u00e9norme masse d\u2019informations scientifiques en circulation \u00bb (Demazeux, 2013).<\/p>\n\n\n\n

Ainsi semble la plus appropri\u00e9e pour la psychiatrie une recherche ouverte sur des approches compl\u00e9mentaires qualitatives et quantitatives, aux crit\u00e8res de rigueur et de scientificit\u00e9 adapt\u00e9s \u00e0 la sp\u00e9cificit\u00e9 de chaque approche ; laissant la place aux diff\u00e9rents corps de m\u00e9tiers soignants, \u00e9coles de pens\u00e9e, et disciplines non psychiatriques. Avec pour corollaire : une formation plus exhaustive des \u00e9tudiants : dans les domaines quantitatifs et qualitatifs ; articul\u00e9e par des op\u00e9rateurs de continuit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n

Une formation soignante au care<\/em>, compl\u00e9mentaire au \u00ab cure<\/em> \u00bb<\/h2>\n\n\n\n

Enfin, une troisi\u00e8me s\u00e9rie de questions abord\u00e9e lors de cette journ\u00e9e traite de la formation. L\u2019exercice de la m\u00e9decine se l\u00e9gitime dans sa \u00ab r\u00e9ponse \u00e0 l\u2019appel pathique \u00bb du patient (Canguilhem, 1966). Prendre soin d\u2019un autre qui souffre implique un engagement de soi : on est touch\u00e9. Puis pour \u00ab g\u00e9rer \u00bb, on a successivement \u00e9voqu\u00e9 la \u00ab fonction de contenance du soin \u00bb (Bernard Odier), les courants de \u00ab transfert et contre-transfert \u00bb (Pierre Delion), la supervision ou \u00ab intervision \u00bb (Lise Demailly), sur fond d\u2019\u00ab \u00e9garements \u00bb, de remise en question permanente, qui semblent tous peu \u00ab performants \u00bb\u2026<\/p>\n\n\n\n

Heidegger (1927) diff\u00e9rencie deux modes d\u2019\u00ab assistance \u00bb \u00e0 l\u2019Autre. Le premier se substitue \u00e0 l\u2019Autre pour lui \u00f4ter son \u00ab souci \u00bb, l\u2019assujettissant dans une d\u00e9pendance : c\u2019est l\u2019attitude prescriptive, situ\u00e9e sur le \u00ab plan existential de la technique \u00bb. Le second mode d\u2019assistance, situ\u00e9 sur le \u00ab plan existential de la rencontre \u00bb pr\u00e9c\u00e8de l\u2019Autre quant \u00e0 son souci, non pour lui \u00f4ter, mais pour le lui restituer : de par son exp\u00e9rience professionnelle et personnelle, il anticipe ce souci chez le patient pour l\u2019accompagner vers sa prise de conscience, son acceptation, et son d\u00e9passement.<\/p>\n\n\n\n

Un d\u00e9fi majeur dans la formation des soignants en sant\u00e9 mentale, c\u2019est de transmettre ce qui ne peut \u00eatre magistralement enseign\u00e9 : la capacit\u00e9 d\u2019accueil, de compr\u00e9hension (et pas seulement de connaissance), l\u2019acceptation de \u00ab pr\u00eater son appareil psychique \u00bb au patient. Cette d\u00e9marche part d\u2019un rapport \u00e9valuatif \u00e0 soi, premier temps de la d\u00e9marche \u00e9thique ric\u0153urienne, et rejoint une forme contemporaine du \u00ab connais-toi toi-m\u00eame \u00bb delphique par le processus ma\u00efeutique socratique (Gilles Hanus) ; et peut-\u00eatre aussi le \u00ab Souci de Soi \u00bb hell\u00e9nistique, dont la valeur \u00e9thique a \u00e9t\u00e9 explicit\u00e9e par Pierre Hadot (1981) et sa port\u00e9e politique par Michel Foucault (1982) ; possibilisant un authentique Souci de l\u2019Autre.<\/p>\n\n\n\n

Conclusion<\/h2>\n\n\n\n

Ainsi, proposons cette triple ouverture :<\/p>\n\n\n\n