D\u00e9di\u00e9 \u00e0 la psychiatrie p\u00e9rinatale, notre service re\u00e7oit les enfants de moins de 3 ans ainsi que leurs parents ; les motifs de consultation sont vari\u00e9s mais concernent essentiellement les troubles du lien parent-enfant. Ainsi, \u00ab la psychiatrie p\u00e9rinatale intervient lors de la pr\u00e9somption de risques pour le b\u00e9b\u00e9… sa fonction est pr\u00e9ventive et th\u00e9rapeutique \u00bb (Garret-Gloanec et Pernel, 2016). Nous recevons donc r\u00e9guli\u00e8rement des parents pr\u00e9sentant un trouble psychiatrique plus ou moins s\u00e9v\u00e8re et qui s\u2019inqui\u00e8tent des cons\u00e9quences de ce trouble sur leur relation \u00e0 leur enfant. Nous avons m\u00eame d\u00e9velopp\u00e9, au sein du p\u00f4le dirig\u00e9 par le Dr Vacheron et cr\u00e9\u00e9 \u00e0 son initiative (ainsi qu\u2019\u00e0 celle du Dr Mintz, p\u00e9dopsychiatre) en 2011, une consultation sp\u00e9cifiquement d\u00e9di\u00e9e \u00e0 cette question des troubles psychiatriques de futurs parents, la consultation CICO. A vis\u00e9e pr\u00e9ventive, donc pr\u00e9-conceptionnelle ou pr\u00e9natale, elle a pour principe une consultation conjointe psychiatre-p\u00e9dopsychiatre pour aborder divers sujets (prescription de psychotrope la plus appropri\u00e9e possible, choix de la maternit\u00e9, mise en r\u00e9seau des diff\u00e9rents professionnels, information sur les dispositifs de soin existants, consultation p\u00e9dopsychiatrique pr\u00e9coce voire pr\u00e9natale). Si les pathologies psychiatriques motivant ces consultations sont tr\u00e8s vari\u00e9es (troubles schizo-affectifs, troubles bipolaires, troubles de la personnalit\u00e9, schizophr\u00e9nie, etc…), un trouble du comportement alimentaire n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9, \u00e0 ce jour, un motif de consultation parmi les plus de 200 femmes d\u00e9j\u00e0 rencontr\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n
Plus globalement, une demande de consultation pour un trouble du comportement alimentaire, \u00e0 savoir \u00ab je suis anorexique, je suis boulimique et je m\u2019inqui\u00e8te des r\u00e9percussions sur la relation \u00e0 mon enfant \u00bb est particuli\u00e8rement rare. Ainsi, les troubles du comportement alimentaire maternels ne semblent pas \u00eatre une cause d\u2019hospitalisation en Unit\u00e9 m\u00e8re-b\u00e9b\u00e9 ni m\u00eame de consultation dans les mois qui suivent la naissance d\u2019un enfant (Chardeau et Lafont, 2007 ; Glangeaud-Freudenthal, 2008). Comment peut-on le comprendre ? Consid\u00e8re-t-on que de tels troubles ont peu de cons\u00e9quences sur la relation m\u00e8re-enfant en construction ? Que ces troubles sont finalement trop peu fr\u00e9quents comme l\u2019indiquent certaines \u00e9tudes (Navarro et coll., 2008) ? Ou plut\u00f4t, ces troubles sont-ils mal identifi\u00e9s, voire d\u00e9ni\u00e9s par les femmes comme par les professionnels ? Il semble pourtant, lorsqu\u2019on tente de d\u00e9pister des troubles alimentaires en p\u00e9riode p\u00e9rinatale que ceux-ci soient bien plus fr\u00e9quents qu\u2019estim\u00e9s. Par exemple, dans une \u00e9tude men\u00e9e dans une maternit\u00e9 fran\u00e7aise (Chassevent-Pajot et coll., 2011), pr\u00e8s de 12% des 300 femmes enceintes interrog\u00e9es avaient les crit\u00e8res diagnostiques d\u2019un TCA (dont 10% avec une d\u00e9nutrition). Une \u00e9tude men\u00e9e en Norv\u00e8ge aupr\u00e8s d\u2019un tr\u00e8s large \u00e9chantillon (Watson et coll., 2014) retrouve une pr\u00e9valence plus modeste autour de 5% ce qui, en soit, peut d\u00e9j\u00e0 \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme un probl\u00e8me de sant\u00e9 publique. La collaboration engag\u00e9e avec la maternit\u00e9 et le service de p\u00e9dopsychiatrie de l\u2019Institut Mutualiste Montsouris<\/em> nous donne l\u2019occasion de rencontrer un certain nombre de patientes pr\u00e9sentant ces difficult\u00e9s au d\u00e9cours de la naissance de leur enfant. C\u2019est rarement la cause de leur consultation et cette probl\u00e9matique \u00e9merge dans un second temps voire, dans certains cas, ne devient jamais un sujet. Pour les familles qui prennent rendez-vous, les motifs de consultation explicit\u00e9s rel\u00e8vent plus des conflits conjugaux et plus globalement de parentalit\u00e9s originales.<\/p>\n\n\n\n Ainsi, Mme M., enceinte, vient consulter car elle s\u2019inqui\u00e8te du lien \u00e0 son futur enfant dont je comprends qu\u2019il est issu d\u2019un double don avec une f\u00e9condation in vitro<\/em> (FIV) men\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9tranger. Comment cet enfant va-t-il l\u2019aimer alors qu\u2019ils n\u2019ont \u00ab aucun g\u00e8ne en commun \u00bb, qu\u2019elle l\u2019\u00e9l\u00e8vera probablement seule ? Cette femme nous est adress\u00e9e par la psychiatre de liaison qui l\u2019a rencontr\u00e9e au d\u00e9cours de l\u2019\u00e9chographie du 3e<\/sup> trimestre de grossesse. Durant celle-ci, le m\u00e9decin lui fait part de ses inqui\u00e9tudes devant un retard de croissance intra-ut\u00e9rin et de signes en faveur d\u2019une menace d\u2019accouchement pr\u00e9matur\u00e9 ; Mme M. fond alors en larmes, inconsolable voire d\u00e9bord\u00e9e par son anxi\u00e9t\u00e9, en venant \u00e0 tenir des propos inqui\u00e9tants. Lors de cette consultation de liaison, la psychiatre est interpell\u00e9e par l\u2019extr\u00eame maigreur de cette patiente (35 semaines d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e (SA,) 42 kg pour 1m70). Tr\u00e8s rapidement, convaincue qu\u2019un suivi postnatal sera n\u00e9cessaire, elle d\u00e9cide de nous l\u2019adresser et tente en m\u00eame temps d\u2019aborder ses inqui\u00e9tudes concernant sa sant\u00e9, son trouble alimentaire, inqui\u00e9tudes relay\u00e9es par les m\u00e9decins de la maternit\u00e9 qui craignent des complications. Finalement Mme M. ne souhaite plus voir cette psychiatre car elle s\u2019est sentie trahie que celle-ci prenne trop en consid\u00e9ration des troubles alimentaires qu\u2019elle pense r\u00e9solus. La fin de la grossesse est marqu\u00e9e par l\u2019appr\u00e9hension des professionnels en raison du RCIU ; pourra-t-elle mener sa grossesse \u00e0 terme ? Des fantasmes d\u2019infanticide en lien avec sa sous-alimentation sont aussi \u00e9voqu\u00e9s. Elle leur en fait le reproche car ils la stresseraient. En m\u00eame temps, elle a du mal \u00e0 respecter les prescriptions m\u00e9dicales, se repose peu ; vient en tramway et reste debout sur l\u2019ensemble du trajet, personne ne paraissant remarquer sa grossesse. Plus tard, nous apprenons aussi que Mme M., deux ans avant la grossesse actuelle, a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 enceinte par FIV aussi et d\u00fb recourir \u00e0 une interruption m\u00e9dicale pour \u00ab raisons de sant\u00e9 \u00bb, \u00e0 savoir une perte de poids trop importante. Encore une fois, ces difficult\u00e9s sont banalis\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n Mme D., quant \u00e0 elle, consulte peu de temps apr\u00e8s la naissance de sa premi\u00e8re fille car elle s\u2019inqui\u00e8te du conflit avec le p\u00e8re avec qui elle n\u2019a jamais v\u00e9cu et qui aurait souhait\u00e9 une interruption de grossesse. Tr\u00e8s rapidement, elle \u00e9voque un pass\u00e9 d\u2019anorexie (ayant justifi\u00e9 plusieurs hospitalisations) mais qu\u2019elle consid\u00e8re comme r\u00e9volu.<\/p>\n\n\n\n Mme F. consulte pour sa fille de 3 ans car elle est d\u00e9sempar\u00e9e face aux col\u00e8res de celle-ci, col\u00e8res qui ont pris de l\u2019ampleur depuis que les contraintes professionnelles de son mari l\u2019obligent \u00e0 de nombreux d\u00e9placements. Elle aussi \u00e9voque une anorexie \u00e0 l\u2019adolescence et des conflits avec ses propres parents et s\u2019inqui\u00e8te d\u2019une \u00e9ventuelle r\u00e9p\u00e9tition avec sa propre fille. Comme pour les pr\u00e9c\u00e9dentes, les questions alimentaires ne semblent pas \u00eatre un sujet dans les difficult\u00e9s relationnelles qu\u2019elle rencontre avec sa fille.<\/p>\n\n\n\n Toutes ces femmes pr\u00e9sentent une psychopathologie s\u00e9v\u00e8re et complexe ; toutes consid\u00e8rent que leurs sympt\u00f4mes ont disparu ou sont moins pr\u00e9gnants et toutes d\u00e9nient les effets d\u00e9l\u00e9t\u00e8res potentiels pour elles-m\u00eames comme pour leur b\u00e9b\u00e9 et aborder ce sujet para\u00eet menacer la relation th\u00e9rapeutique en construction. Leur anorexie est souvent pass\u00e9e inaper\u00e7ue jusqu\u2019\u00e0 la fin de leur grossesse ce qui parait assez commun car les femmes ayant des troubles du comportement alimentaire en parlent peu spontan\u00e9ment au cours de leur grossesse (Vignalou, Guedney, 2007).<\/p>\n\n\n\n Pour l\u2019une d\u2019entre elles, sa symptomatologie s\u2019est finalement r\u00e9v\u00e9l\u00e9e par le RCIU (Retard de croissance intra-ut\u00e9rin) de son enfant, un des risques principaux avec la pr\u00e9maturit\u00e9, la souffrance n\u00e9onatale et les complications obst\u00e9tricales (Fairburn et coll., 2003) ; elle sera d\u2019ailleurs \u00e0 nouveau hospitalis\u00e9e pour des saignements \u00e0 distance de l\u2019accouchement. Pour une autre, ce n\u2019est qu\u2019au cours des consultations th\u00e9rapeutiques m\u00e8re-b\u00e9b\u00e9 qu\u2019elle fera part de sympt\u00f4mes encore envahissants qui ont d\u2019ailleurs pris de l\u2019ampleur durant ses grossesses, tels que des comportements obsessionnels centr\u00e9s sur l\u2019hygi\u00e8ne. Elle a n\u00e9anmoins pu mener deux grossesses \u00e0 bien et \u00e0 terme avec deux enfants eutrophiques. Toutefois, tout au long du suivi, elle fait part d\u2019une hyperactivit\u00e9, de tri alimentaire, mais aussi du choix d\u2019allaiter dans une perspective de perte de poids. Ce ne sont, encore une fois, pas ses conduites alimentaires qui motivent sa demande de consultation.<\/p>\n\n\n\n Mme M. accouche \u00e0 terme d\u2019un petit gar\u00e7on en bonne sant\u00e9 malgr\u00e9 une hypotrophie (moins de 2 kg et 45 cm). Elle d\u00e9crit un b\u00e9b\u00e9 qui pleure beaucoup, tr\u00e8s souvent dans les bras. Elle ne s\u2019inqui\u00e8te plus, apr\u00e8s la naissance de son fils, de comment celui-ci pourrait s\u2019attacher \u00e0 elle et l\u2019aimer mais plut\u00f4t de ses propres \u00e9lans. Elle ne le trouve pas beau ; \u00ab il n\u2019a pas de menton \u00bb, elle n\u2019aime pas son profil.<\/p>\n\n\n\n D\u00e8s les premi\u00e8res semaines, le suivi instaur\u00e9 est r\u00e9gulier avec une forte demande de cette femme. L\u2019Hospitalisation \u00e0 domicile (HAD) touche \u00e0 sa fin, son fils va entrer en halte-garderie gr\u00e2ce \u00e0 un appui de la PMI (\u00e0 qui la situation a \u00e9t\u00e9 signal\u00e9e d\u00e8s la sortie de maternit\u00e9, avec une pu\u00e9ricultrice \u00e0 domicile qui est peu investie). Je propose plusieurs fois notre Unit\u00e9 de jour b\u00e9b\u00e9-parents (UDJ), sans succ\u00e8s mais aussi sans grande conviction. Je propose aussi en compl\u00e9ment des consultations quasi-hebdomadaires un suivi en psychomotricit\u00e9 qui se justifie par la difficult\u00e9 de Mme \u00e0 apaiser son fils.<\/p>\n\n\n\n J\u2019ai retrouv\u00e9 cette importance accord\u00e9e \u00e0 l\u2019allaitement au sein avec Mme D., que j\u2019ai rencontr\u00e9e alors que sa fille \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 plus grande. Et aussi comment cet allaitement, souvent \u00e0 la demande et donc tr\u00e8s fr\u00e9quent, semblait avoir une fonction anxiolytique et r\u00e9solutive de situations potentiellement conflictuelles. Ainsi, toutes deux usaient de la mise au sein pour r\u00e9soudre toute manifestation d\u2019inconfort, tout pleur de leur enfant respectif. Plus tard, l\u2019une comme l\u2019autre diront en des termes tr\u00e8s proches : mon enfant n\u2019a pas de doudou ; ou plut\u00f4t, son doudou, c\u2019est moi \u00bb. Ces observations rejoignent ce qui a pu \u00eatre d\u00e9crit de m\u00e8res anorexiques qui utilisent l\u2019allaitement \u00e0 des fins non nutritives pour calmer ou r\u00e9compenser (Agras, 1999) ainsi que de moments compliqu\u00e9s faits d\u2019inconfort et d\u2019intrusion maternelle (Waugh et Bulik, 1999).<\/p>\n\n\n\n Je retrouverai aussi, au fil du suivi, diff\u00e9rentes difficult\u00e9s tels que des troubles du sommeil pour chacun de ces enfants qui semblent li\u00e9s aux difficult\u00e9s d\u2019individuation, de diff\u00e9renciation. Ainsi, les m\u00e8res ne parvenaient pas \u00e0 instaurer de rythmes avec un endormissement laborieux de l\u2019enfant, en pr\u00e9sence de sa m\u00e8re, dans le m\u00eame lit, souvent.<\/p>\n\n\n\n En ce qui concerne les repas et l\u2019alimentation, leur devenir a sembl\u00e9 tr\u00e8s diff\u00e9rent ; quand l\u2019une des m\u00e8res contr\u00f4lait les apports alimentaires de son enfant et craignait r\u00e9guli\u00e8rement qu\u2019il \u00ab se gave \u00bb en halte-garderie, une autre semblait, dans les suites de l\u2019allaitement au sein, continuer \u00e0 remplir sa fille de divers aliments pour r\u00e9guler frustration et conflits potentiels.<\/p>\n\n\n\n Vers 10-11 mois, au cours d\u2019une consultation, Mme M. sort brusquement du bureau pour r\u00e9pondre longuement au t\u00e9l\u00e9phone. Je reste seul avec son fils. Il me conna\u00eet bien mais para\u00eet d\u00e9sempar\u00e9, se dirige rapidement vers la porte, ne pleure pas mais semble inquiet. Je tente de jouer avec lui tout en lui expliquant que sa m\u00e8re est partie t\u00e9l\u00e9phoner sans parvenir \u00e0 le rassurer. Lorsqu\u2019elle revient, elle est en larmes. Il se pr\u00e9cipite vers elle et demande \u00e0 \u00eatre pris dans les bras. Durant un long moment, elle ne le voit pas ; lorsque je lui en fais la remarque, elle lui dit ne pas \u00eatre disponible, pas maintenant. Il pleure \u00e0 ses pieds, inconsolable ce qui suscite de l\u2019irritation chez Mme. La consultation finira peu de temps apr\u00e8s, sans r\u00e9solution. Nous pourrons ensuite souvent en reparler et Mme a bien en t\u00eate que son fils avait besoin d\u2019elle malgr\u00e9 sa d\u00e9tresse du moment. \u00c7a me fait penser au sentiment r\u00e9current \u00e9prouv\u00e9 durant les rendez-vous ; Mme parle, beaucoup, avec un ton assez fort, sans discontinuer. Souvent il joue avec les jeux disponibles, l\u00e9g\u00e8rement \u00e0 distance et se rapproche r\u00e9guli\u00e8rement de sa m\u00e8re pour un bref contact. Il est alors compliqu\u00e9 pour le consultant de porter attention conjointement aux manifestations de son fils comme aux propos de Mme. Je fais part \u00e0 Mme de la difficult\u00e9 \u00e0 instaurer des rythmes, une organisation permettant d\u2019aider cet enfant \u00e0 r\u00e9guler ses \u00e9motions. Je r\u00e9it\u00e8re ma proposition de psychomotricit\u00e9 sans grand succ\u00e8s. Elle me dira plus tard que ces rdv sont difficiles ; la psycho-motricienne est trop calme quand elle a besoin de mouvement. M\u00eame la prosodie de celle-ci la met en difficult\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Lors des derni\u00e8res consultations, il bouge beaucoup, se cogne r\u00e9guli\u00e8rement sans rien en manifester. Mme m\u2019explique m\u00eame avoir une vid\u00e9o sur laquelle il se cogne la t\u00eate, ne pleure pas, ne demande rien et reprend son jeu apr\u00e8s un moment ; j\u2019observe des comportements similaires il s\u2019\u00e9crase les doigts entre deux Lego<\/em>, n\u2019\u00e9met pas un son, se dirige vers sa m\u00e8re, lui touche les jambes puis repart. Elle le laisse d\u2019ailleurs d\u00e9ambuler sans sembler craindre qu\u2019il ne se fasse mal. Ce n\u2019est que lorsqu\u2019il a deux ans que d\u00e9bute une psychoth\u00e9rapie psychomotrice combin\u00e9e \u00e0 des consultations toujours tr\u00e8s r\u00e9guli\u00e8res.<\/p>\n\n\n\n Quant \u00e0 Mme D. et sa fille, l\u2019imminence d\u2019une nouvelle naissance sera l\u2019occasion de l\u2019instauration de la reprise d\u2019une th\u00e9rapie d\u00e9di\u00e9e \u00e0 cette femme en compl\u00e9ment des consultations m\u00e8re-fille.<\/p>\n\n\n\n Notre service, anciennement la guidance infantile cr\u00e9\u00e9e par Michel Soul\u00e9 dans les ann\u00e9es 50 est maintenant enti\u00e8rement d\u00e9di\u00e9 \u00e0 la psychiatrie p\u00e9rinatale et d\u00e9pend du Centre Hospitalier Sainte Anne il est situ\u00e9 26, Boulevard brune, \u00e0 l\u2019Institut Paris Brune anciennement Institut de Pu\u00e9riculture de Paris<\/em>. Il est organis\u00e9 autour de :<\/p>\n\n\n\n Ces offres de soin sont compl\u00e9mentaires, permettent de travailler avec le b\u00e9b\u00e9 et les membres de la famille vivant sous le m\u00eame toit, d\u2019accompagner les nouveaux \u00e9quilibres familiaux dus \u00e0 l\u2019arriv\u00e9e d\u2019un b\u00e9b\u00e9, de pr\u00e9venir oui traiter les troubles des interactions. Nous recevons ainsi des familles qui consultent spontan\u00e9ment mais nombre d\u2019entre elles sont adress\u00e9es par nos partenaires (PMI, lib\u00e9raux, maternit\u00e9s, secteurs de psychiatrie) et pr\u00e9sentent des troubles psychiatriques reconnus. Se pencher sur les troubles du comportement alimentaires interroge justement ces dispositifs qui ne paraissent pas toujours adapt\u00e9s dans ces circonstances. Ainsi, nous n\u2019avons pas l\u2019exp\u00e9rience \u00e0 ce jour, d\u2019usage de nos divers dispositifs (UDJ, \u00e9quipe mobile, CICO) autres que ceux d\u00e9j\u00e0 bien connus tels que les consultations et les diverses offres th\u00e9rapeutiques ambulatoires.<\/p>\n\n\n\n Agras, S.\u00a0; Hammer, L.\u00a0; M.C. Nicholas, F. 1999. \u00ab\u00a0A prospective study of the influence of eating-disordered mothers on their children\u00a0\u00bb, International Journal of Eating Disorders<\/em>, 25.<\/p>\n\n\n\n Chardeau P., Lafont V. Unit\u00e9s m\u00e8re-enfant en psychiatrie p\u00e9rinatale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie<\/em>, 37-170-A-10, 2007.<\/p>\n\n\n\n Chassevent-Pajot A, Guillou-Landr\u00e9at M, Grall-Bronnec M, Wainstein L, Philippe H-J, Lombrail P, et al. (Epidemiological study on addictive behaviours during pregnancy in a universitary department). J Gynecol Obstet Biol Reprod<\/em> (Paris). mai 2011\u00a0; 40(3)\u00a0: 237\u201145.<\/p>\n\n\n\n Fairburn, C., Harrison, PJ. Eating disorders.<\/em> The Lancet\u00a0; Volume 361, No. 9355, p. 407-416, 1 February 2003.<\/p>\n\n\n\n Garret-Gloanec N, Pernel AS. De la psychiatrie p\u00e9rinatale \u00e0 la psychiatrie n\u00e9onatale\u00a0: zoom sur le b\u00e9b\u00e9 de moins de six semaines. EMC Psychiatrie.<\/em> 2017\u00a0;169 vol 14-1\u00a0:1\u201111.<\/p>\n\n\n\n Glangeaud-Freudenthal, M.C. Les hospitalisations m\u00e8re-enfant \u00e0 plein temps, Le Journal des psychologues<\/em> 2008\/8 (n\u00b0 261), p. 36-40. DOI 10.3917\/jdp.261.0036<\/p>\n\n\n\n Navarro P, Garc\u00eda-Esteve L, Ascaso C, Aguado J, Gelabert E, Mart\u00edn-Santos R. Non-psychotic psychiatric disorders after childbirth\u00a0: Prevalence and comorbidity in a community sample. Journal of Affective Disorders.<\/em> 1 juill 2008\u00a0; 109(1)\u00a0: 171\u20116.<\/p>\n\n\n\n Vignalou J., Guedeney, N. Quand les m\u00e8res sont anorexiques\u00a0\u00bb, Enfances & Psy<\/em> 2007\/4 (n\u00b0 37), p. 71-80.<\/p>\n\n\n\n Waugh, E., Bulik, C.M. 1999. \u00ab\u00a0Offspring of women with eating disorders\u00a0\u00bb, International Journal of Eating Disorders<\/em>, 25.<\/p>\n\n\n\n Watson HJ, Torgersen L, Zerwas S, Reichborn-Kjennerud T, Knoph C, Stoltenberg C, et al. Eating Disorders, Pregnancy, and the Postpartum Period\u00a0: Findings from the Norwegian Mother and Child Cohort Study (MoBa). Nor Epidemiol.<\/em> 1 janv 2014\u00a0; 24 (1\u20112)\u00a0: 51\u201162.<\/p>\nDes consultations motiv\u00e9es par des sujets en apparence tr\u00e8s \u00e9loign\u00e9s des pr\u00e9occupations alimentaires et des enfants con\u00e7us dans des conditions souvent complexes<\/h2>\n\n\n\n
Naissance et complications ; devenir de ces enfants<\/h2>\n\n\n\n
Dispositifs de soin en psychiatrie p\u00e9rinatale<\/h2>\n\n\n\n
Bibliographie<\/h2>\n\n\n\n