Ce t\u00e9moignage est pr\u00e9cieux, par son authenticit\u00e9. Mais il est dur, et pose des questions difficiles \u00e0 la psychiatrie, dans un contexte o\u00f9 celle-ci est vivement contest\u00e9e, que ce soit \u00e0 propos des traitements antid\u00e9presseurs peut-\u00eatre trop nombreux, des pratiques de contention qui seraient en augmentation, ou de ses fourvoiements sur les causes de l\u2019autisme. Je soulignerai quelques aspects de ce t\u00e9moignage, mais une question se pose au pr\u00e9alable.<\/p>\n\n\n\n
Ce t\u00e9moignage nous emporte et nous convainc de la r\u00e9alit\u00e9 de ce qu\u2019il d\u00e9crit. Il est brutal dans son absence d\u2019appr\u00eat, d\u2019enjolivement. Ici, pas de feutrage du propos, l\u2019auditeur n\u2019a qu\u2019\u00e0 bien se tenir. Il est invit\u00e9 \u00e0 ne pas se boucher les oreilles et \u00e0 ne pas se voiler la face. Le r\u00e9cit organise un v\u00e9ritable suspense : et si cela allait mal se terminer ? \u00c0 la fin heureusement l\u2019apaisement de la patiente nous soulage.<\/p>\n\n\n\n
Je me souviens qu\u2019au d\u00e9but des ann\u00e9es 70, le Pr Serge Lebovici, adoss\u00e9 au Conseil de l\u2019Ordre<\/em>, avait fait d\u00e9programmer par la t\u00e9l\u00e9vision une \u00e9mission sur l\u2019autisme qui montrait sans fard les balancements, st\u00e9r\u00e9otypies et auto-\u00e9rotismes d\u2019un tout jeune patient. L\u2019argument \u00e9tait que l\u2019exposition au public de ces comportements, hors contexte, hors histoire, rel\u00e8verait d\u2019un exhibitionnisme malsain, et pas d\u2019une saine volont\u00e9 d\u2019instruire. Ces scrupules semblent aujourd\u2019hui d\u2019un autre \u00e2ge. Pourtant, quand nous communiquons \u00e0 propos de nos patients et malades, nous devons \u00eatre aussi conscients que possible que, ce faisant, nous modelons \u00e0 notre tour les repr\u00e9sentations qu\u2019a le public des malades et de leurs troubles. Je pense que le Pr Lebovici souhaitait \u00e9viter que le grand public se repr\u00e9sente les autistes comme des monstres de bestialit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Aujourd\u2019hui1<\/sup>, nous ne sommes pas entre gens du m\u00e9tier. Il y a ce que nous pouvons dire entre nous sans pr\u00e9cautions particuli\u00e8res, et il y a ce que nous choisissons de dire ou de ne pas dire dans le cadre d\u2019\u00e9changes plus limit\u00e9s avec des profanes. Cette distinction recoupe approximativement celle qui existe entre le savoir que nous accumulons et les connaissances que nous pouvons transmettre.<\/p>\n\n\n\n Tout le monde l\u2019aura remarqu\u00e9, et comme les auteurs le soulignent eux-m\u00eames, ce texte est d\u00e9barrass\u00e9 des oripeaux de la m\u00e9decine. L\u2019absence de vocabulaire technique retire un des filtres qui, au travail, prot\u00e8ge de l\u2019\u00e9motion. Christophe Dejours, dans ses travaux, d\u00e9crit les m\u00e9canismes de d\u00e9fense collectifs2<\/sup> qui permettent d\u2019ignorer ou d\u2019att\u00e9nuer la peur au travail. Ici les mots de tous les jours nous exposent au contraire cr\u00fbment \u00e0 l\u2019intensit\u00e9 de la violence d\u00e9crite. C\u2019est tr\u00e8s clairement l\u2019intention des auteurs de chercher \u00e0 communiquer de leur mieux l\u2019intensit\u00e9 des forces en pr\u00e9sence, des r\u00e9sistances rencontr\u00e9es dans ce travail particulier par l\u2019absence de faux-fuyants, o\u00f9 il faut prendre le taureau par les cornes, c\u2019est une question de vie ou de mort.<\/p>\n\n\n\n Pourtant, ce d\u00e9nuement lexical est tout le contraire d\u2019une absence de technique. Je ne parle pas ici de l\u2019habilet\u00e9 et de l\u2019efficacit\u00e9 narrative qui en d\u00e9coulent. Je veux souligner ici que ce semblant d\u2019innocence th\u00e9orique, que cette pseudo-candeur qui, avec l\u2019air de ne pas y toucher, nous fait c\u00f4toyer l\u2019ab\u00eeme, que cette simplicit\u00e9 apparente du r\u00e9cit est un d\u00e9passement de la technique3<\/sup>, que c\u2019est m\u00eame une des fins du fin de la technique. Donner l\u2019illusion de la simplicit\u00e9, user du ton de la conversation ordinaire, c\u2019est pour le clinicien exp\u00e9riment\u00e9 un des petits plaisirs de la consultation th\u00e9rapeutique. Ici d\u00e9crire avec les mots d\u2019un combat de rue les gestes soigneusement r\u00e9p\u00e9t\u00e9s, mesur\u00e9s, proportionn\u00e9s \u00e0 la r\u00e9sistance rencontr\u00e9e qui composent la s\u00e9quence de ma\u00eetrise qui s\u2019impose et doit \u00eatre recommenc\u00e9e presque \u00e0 l\u2019identique tous les soirs, c\u2019est s\u2019\u00eatre engag\u00e9 \u00e0 corps perdu, y avoir perdu son latin, et y avoir retrouv\u00e9 sa langue.<\/p>\n\n\n\n Elle est soulev\u00e9e dans ce t\u00e9moignage, et par ce t\u00e9moignage. On nous dit que quelques soignants ont \u00e9t\u00e9 \u00e9branl\u00e9s par l\u2019article de Lib\u00e9ration<\/em>4<\/sup> de septembre 2015 sur la contention. Aujourd\u2019hui, notre soci\u00e9t\u00e9 fait des rechutes r\u00e9guli\u00e8res dans le scandale5<\/sup>. France 2 et Denis Pujadas se sont rendus coupables en mai 2010 d\u2019une \u00e9mission de t\u00e9l\u00e9 \u00ab Les infiltr\u00e9s<\/em> \u00bb6<\/sup> tourn\u00e9e dans un h\u00f4pital de banlieue en cam\u00e9ra cach\u00e9e par un journaliste stagiaire, Pierre Morel, qui s\u2019\u00e9tait fait passer pour un stagiaire aide-soignant.<\/p>\n\n\n\n L\u2019une des s\u00e9quences retenues pour scandaliser les t\u00e9l\u00e9spectateurs montrait une personne en blouse blanche qui am\u00e8ne comme elle le peut un jeune homme dans sa chambre, qui le couche sur son lit, qui noue une des extr\u00e9mit\u00e9s d\u2019un lien \u00e0 la cheville gauche du malade, puis l\u2019autre extr\u00e9mit\u00e9 au pied du lit, tout cela sans un mot du malade. Sans paroles ni commentaires, cette sc\u00e8ne est incompr\u00e9hensible et vaguement inqui\u00e9tante, m\u00eame pour un professionnel \u00e0 qui elle appara\u00eet au bas mot \u00e9nigmatique. Un m\u00e9decin de ce service m\u2019apprendra que le malade est un autiste parfois extr\u00eamement difficile, que la femme en blouse blanche est une aide-soignante qui travaille dans le service depuis quinze ans, qu\u2019elle est en pratique la seule \u00e0 savoir intervenir et la seule que le malade laisse intervenir quand il va mal, et qu\u2019elle a trouv\u00e9 un \u00ab truc \u00bb qui l\u2019apaise et lui permet de se d\u00e9tendre : elle lui attache le pied au pied du lit avec une bande Velpeau une fois qu\u2019elle l\u2019a couch\u00e9.<\/p>\n\n\n\n D\u2019o\u00f9 le commentaire de Patrick Champagne, sociologue sp\u00e9cialiste des m\u00e9dias7<\/sup> avec qui nous sommes all\u00e9s rencontrer l\u2019\u00e9quipe d\u2019Aulnay : \u00ab \u2026Si au lieu de voler des images, le stagiaire avait cherch\u00e9 \u00e0 comprendre et avait discut\u00e9 avec le personnel pour s\u2019informer du sens qu\u2019il fallait leur donner, le caract\u00e8re qui \u00e9tait pr\u00e9sent\u00e9 comme scandaleux de la situation aurait \u00e9t\u00e9 moins m\u00e9diatique, l\u2019accent du reportage aurait \u00e9t\u00e9 mis sur les carences en personnel. \u2026\/\u2026<\/em> \u00bb. Le t\u00e9moignage que nous venons d\u2019entendre joue avec le feu sur ce plan-l\u00e0. Il nous donne peu de rep\u00e8res biographiques, et inscrit \u00e0 peine la p\u00e9riode o\u00f9 les soins sont d\u00e9crits dans l\u2019histoire de la maladie de cette toute jeune fille. Seul le d\u00e9nouement nous permet de comprendre que les choix tactiques de l\u2019\u00e9quipe soignante s\u2019inscrivent certes dans une r\u00e9p\u00e9tition d\u00e9sesp\u00e9rante, mais aussi dans une strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique. Alors l\u2019endurance et l\u2019insistance sont lav\u00e9es du soup\u00e7on de violence gratuite et d\u2019acharnement qui vient \u00e0 l\u2019esprit au d\u00e9but. Ce soup\u00e7on compr\u00e9hensible qui est repris dans certaines antipsychiatries, est \u00e9galement cultiv\u00e9 dans des instances officielles8<\/sup>. Cette situation clinique est tr\u00e8s particuli\u00e8re, cependant des commentaires g\u00e9n\u00e9raux peuvent en \u00e9clairer certains aspects.<\/p>\n\n\n\n Ce titre emprunt\u00e9 \u00e0 un article9<\/sup> d\u2019Andr\u00e9 Green permet d\u2019introduire la question, pr\u00e9gnante dans cette observation, de la passivit\u00e9. Beaucoup de patients se pr\u00e9sentent comme refusant et r\u00e9futant toute passivit\u00e9. Cette posture est tr\u00e8s encourag\u00e9e par tout ce qui se fait de moderne au titre des usagers, de l\u2019\u00e9ducation th\u00e9rapeutique. Les patients sont encourag\u00e9s \u00e0 s\u2019activer, et s\u2019agissant des malades chroniques, on comprend tout l\u2019int\u00e9r\u00eat positif de ce courant. Mais derri\u00e8re le malade qui r\u00e9fute toute passivit\u00e9, qui discute pied \u00e0 pied les m\u00e9dicaments propos\u00e9s, qui accepte l\u2019hospitalisation mais \u00e0 condition de permissions toutes les apr\u00e8s-midis, d\u2019avoir son t\u00e9l\u00e9phone, il y a quelque part quelqu\u2019un qui serait soulag\u00e9 qu\u2019on l\u2019oblige \u00e0 une certaine passivit\u00e9. Pourquoi ? C\u2019est un peu myst\u00e9rieux, d\u2019autant plus qu\u2019en soutenant une telle hypoth\u00e8se, on s\u2019expose aux soup\u00e7ons de paternalisme, voire d\u2019infantilisation des patients. Mais parmi les malades, il y en a qui ont un besoin inavou\u00e9 qu\u2019on s\u2019occupe d\u2019eux comme des enfants, voire comme des b\u00e9b\u00e9s. Les psychiatres sont confront\u00e9s au fait que parfois des patients ont des besoins de r\u00e9gression, qu\u2019ils demandent implicitement que l\u2019on prenne un certain nombre de d\u00e9cisions \u00e0 leur place, que l\u2019on fasse un certains nombre de choses pour eux. La passivation interviendrait au moment o\u00f9 le sujet aurait besoin qu\u2019on lui prescrive une certaine passivit\u00e9, une certaine inactivit\u00e9, et qu\u2019on l\u2019organise mat\u00e9riellement autour de lui. La passivation comme acte psychiatrique est pr\u00e9sente dans cette s\u00e9quence th\u00e9rapeutique.<\/p>\n\n\n\n A entendre Michel Pinardon et ses coll\u00e8gues, on est pris de peur que cela tourne mal, que cela d\u00e9rape. Concr\u00e8tement, le risque de blessure est bien r\u00e9el de part et d\u2019autre. Il s\u2019agit d\u2019une exp\u00e9rience qui comporte des aspects ne pouvant pas ne pas mobiliser le sado-masochisme. La question de la possibilit\u00e9 pour les soignants d\u2019encaisser masochiquement les souffrances que leur font endurer les malades se pose. Notre capacit\u00e9 d \u2018encaisser, de souffrir au travail et de ne pas nous venger est \u00e9troitement d\u00e9pendante de ce que B. Rosemberg appelle notre \u00ab masochisme gardien de la vie10<\/sup> \u00bb. De sa qualit\u00e9, d\u00e9pend notre capacit\u00e9 de violence proportionn\u00e9e, mesur\u00e9e sans plus. Dans le m\u00eame ouvrage Masochisme mortif\u00e8re et masochisme gardien de la vie<\/em>, B. Rosemberg propose un mod\u00e8le du \u00ab travail de m\u00e9lancolie \u00bb, dans lequel il d\u00e9crit le d\u00e9veloppement d\u2019une relation sado-masochiste entre le malade et le m\u00e9decin comme une issue \u00e0 la solitude absolue du m\u00e9lancolique enferm\u00e9 dans son auto-sadisme.<\/p>\n\n\n\n Harold Searles a attir\u00e9 l\u2019attention sur le fait que la construction de l\u2019\u00eatre humain se ferait par diff\u00e9rentes \u00e9tapes. La construction de l\u2019\u00eatre humain passerait par trois \u00e9tapes qui, selon les situations, se chevauchent plus ou moins :<\/p>\n\n\n\n Selon lui \u00ab l\u2019individu livre sa vie durant une lutte pour se diff\u00e9rencier toujours plus totalement de la r\u00e9alit\u00e9 humaine et non-humaine qui l\u2019entoure, tout en nouant, \u00e0 mesure qu\u2019il y parvient, des liens de plus en plus charg\u00e9s de sens avec cette m\u00eame double r\u00e9alit\u00e9. \u00bb11<\/sup><\/p>\n\n\n\n Il me semble que l\u2019on pourrait suivre ce chemin \u00e0 rebours au fil du r\u00e9cit qui a \u00e9t\u00e9 fait. La jeune malade est en continuit\u00e9 avec le monde inanim\u00e9 par ses liens, par la machine qui l\u2019alimente, par les tuyaux qui envoient des aliments et des m\u00e9dicaments, il y a une figuration possible de son v\u0153u inconscient d\u2019\u00eatre en contact avec le monde inanim\u00e9. Il n\u2019est pas impossible qu\u2019elle trouve l\u00e0 un calme qui a pu \u00eatre nomm\u00e9 Thalassa<\/em>, quand l\u2019on a \u00e9t\u00e9 cherch\u00e9 le degr\u00e9 z\u00e9ro de la diff\u00e9renciation, ou bien la pulsion de mort. En tout cas, une fois attach\u00e9e \u00e0 son lit et nourrie par sa sonde, elle est devenue une sorte d\u2019\u00eatre mixte qu\u2019on pourrait dire \u00ab bionique \u00bb, elle est maintenue en vie dans un tout indiff\u00e9renci\u00e9 avec la machine. On peut imaginer qu\u2019elle doit avoir sur ses origines un certain nombre de questionnements importants.<\/p>\n\n\n\n En 2016, la psychiatrie est soumise \u00e0 un questionnement soci\u00e9tal sur les abus de l\u2019usage de la contention et de la chambre d\u2019isolement. Elle doit l\u2019accepter et s\u2019y soumettre de bonne gr\u00e2ce. Cependant, il ne faudrait pas que cette interrogation efface la question technique, \u00e0 d\u00e9battre au sein de la profession, qui est celle de la fonction de contenance des soins. Sans doute, d\u00e8s qu\u2019on utilise les mots de contenance ou de contenant voire de cadre, on les expose, apr\u00e8s les avoir rempli de notre g\u00e9nie th\u00e9rapeutique, au risque de r\u00e9ification. Auquel cas, ces mots deviennent des objets dans lesquels nous ne reconnaissons pas notre production intellectuelle et notre savoir-faire.<\/p>\n\n\n\n Cette fonction de contenance a \u00e9t\u00e9 th\u00e9oris\u00e9e en plusieurs temps qui m\u00e9riteraient chacun de longs d\u00e9veloppements. La notion de \u00ab pare-excitation \u00bb pour Winnicott, celle de \u00ab fonction contenante \u00bb pour Bion, celle d\u2019\u00ab enveloppes psychiques \u00bb d\u2019Anzieu, apportent chacune des \u00e9claircissements sur les fa\u00e7ons dont nous pr\u00eatons notre psychisme pour accueillir les projections les plus folles et les plus toxiques. Pour lever toute ambigu\u00eft\u00e9, soulignons pour finir que la notion de contenance est tr\u00e8s important \u00e9galement dans les traitements ambulatoires.<\/p>\n\n\n\n En g\u00e9n\u00e9ral, on n\u2019est pas spontan\u00e9ment courageux, mais on le devient quand les circonstances l\u2019exigent. L\u00e0, les soignants sont \u00e0 la limite inf\u00e9rieure de l\u2019h\u00e9ro\u00efsme. C\u2019est l\u2019id\u00e9al. Il y a du d\u00e9passement de soi-m\u00eame. Il y a aussi le r\u00f4le incontournable du collectif de travail \u00ab impossible s\u2019il n\u2019y avait pas l\u2019\u00e9quipe \u00bb. Et il y a la n\u00e9cessit\u00e9 de cr\u00e9er et d\u2019inventer quelque chose auquel on ne recourrait pas si l\u2019on n\u2019\u00e9tait pas mis dans cette situation. Quelle intelligence collective cet arrangement qui permet \u00e0 une \u00e9quipe \u00e9puis\u00e9e de passer la main ! Le combat d\u00e9crit est beau comme l\u2019antique. C\u2019est un combat \u00e0 mains nues contre la grande faucheuse.<\/p>\n\n\n\n Dans la deuxi\u00e8me moiti\u00e9 du 19e<\/sup> si\u00e8cle, les ali\u00e9nistes (on ne les appelait pas encore les psychiatres) ont commenc\u00e9 \u00e0 \u00e9crire que la m\u00e9lancolie \u00e9tait curable12<\/sup>. Elle gu\u00e9rissait spontan\u00e9ment en huit \u00e0 douze mois. Il fallait pour cela que le malade soit intern\u00e9 dans un service d\u2019asile, un service d\u2019asile o\u00f9 le malade \u00e9tait conserv\u00e9 en vie gr\u00e2ce \u00e0 une alimentation par sonde gastrique quotidienne quand il \u00ab se soumettait au je\u00fbne forc\u00e9 \u00bb (sic)<\/em>. C\u2019\u00e9tait l\u2019apanage des meilleurs services, ceux dans lesquels la technicit\u00e9 \u00e9tait \u00e0 l\u2019honneur et o\u00f9 la discipline \u00e9tait impeccable. Sans cela les malades mourraient de complications diverses ou d\u2019inanition. Ces \u00e9quipes \u00e9taient dignes de leur monopole de la violence l\u00e9gitime dans ces situations extr\u00eames. D\u00e9crire les techniques de soins et les gestes soignants \u00e9tait alors le devoir des m\u00e9decins.<\/p>\n\n\n\n Que les soignants d\u2019aujourd\u2019hui prennent la plume et ajoutent aux gestes soignants celui d\u2019\u00e9crire, c\u2019est le gage qu\u2019\u00e9merge enfin la Geste des soignants en psychiatrie, la chanson de geste de la psychiatrie, quelque chose de moins plat qu\u2019Urgences<\/em>13<\/sup> ou Docteur House<\/em>14<\/sup>.<\/p>\n\n\n\nUn t\u00e9moignage \u00ab brut \u00bb<\/h2>\n\n\n\n
La question du scandale<\/h2>\n\n\n\n
Passivit\u00e9 et passivation<\/h2>\n\n\n\n
Exp\u00e9rience extr\u00eame<\/h2>\n\n\n\n
Environnement humain et non-humain<\/h2>\n\n\n\n
La fonction de contenance des soins<\/h2>\n\n\n\n
En conclusion<\/h2>\n\n\n\n
Notes<\/h2>\n\n\n\n