Comment en sommes nous venus \u00e0 nous int\u00e9resser aux TCA \u00e0 la maternit\u00e9 ? Quel est le dispositif g\u00e9n\u00e9ral que nous proposons aux futures parturientes ? Si nous avons toujours eu une psychologue au sein du service, le travail en collaboration s\u2019est v\u00e9ritablement d\u00e9velopp\u00e9 \u00e0 partir de 2010, date \u00e0 laquelle un p\u00e9dopsychiatre a rejoint la maternit\u00e9, \u00e0 raison d\u2019une matin\u00e9e par semaine.<\/p>\n\n\n\n
Le d\u00e9partement m\u00e8re-enfant de l\u2019Institut Mutualiste Montsouris<\/em> comprend une maternit\u00e9 de niveau 1, avec une activit\u00e9 d\u2019environ 2100 naissances par an. Entre 10 et 15 % des patientes b\u00e9n\u00e9ficient de l\u2019accompagnement par l\u2019\u00e9quipe de liaison p\u00e9rinatale, dont 5 % dans un contexte de TCA (moins d\u2019une patiente par mois) : ant\u00e9c\u00e9dent de TCA ou TCA encore actif. Cette collaboration s\u2019applique finalement \u00e0 toutes les femmes en situation de vuln\u00e9rabilit\u00e9 psychique, les TCA n\u2019\u00e9tant souvent qu\u2019une partie \u00e9merg\u00e9e de l\u2019iceberg, un sympt\u00f4me d\u2019un mal \u00eatre plus profond que partagent bien d\u2019autres patientes. Le r\u00f4le de la maternit\u00e9, des sages-femmes, est de suivre la grossesse, tant sur le plan somatique que sur le plan psychique et de soutenir l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la parentalit\u00e9, d\u2019o\u00f9 l\u2019importance de rep\u00e9rer pr\u00e9cocement les patientes en situation de vuln\u00e9rabilit\u00e9 psycho-m\u00e9dico-sociale. Aujourd\u2019hui, environ 70% de ces prises en charge d\u00e9butent dans le prepartum<\/em>.<\/p>\n\n\n\n Sur quels \u00e9l\u00e9ments va-t-on proposer \u00e0 une patiente de rencontrer la psychologue ou la p\u00e9dopsychiatre de la maternit\u00e9 : le plus souvent, cela commence \u00e0 l\u2019ouverture du dossier, sur des \u00e9l\u00e9ments objectifs, recherch\u00e9s par le consultant et confi\u00e9s par la patiente. El\u00e9ments cibl\u00e9s comme suit : ant\u00e9c\u00e9dents psychologiques et\/ou psychiatriques, dans l\u2019adolescence ou \u00e0 l\u2019\u00e2ge adulte, comme un TCA (poids avant la grossesse et calcul de l\u2019IMC syst\u00e9matique) ; bien s\u00fbr mais aussi un \u00e9pisode d\u00e9pressif, une hospitalisation en psychiatrie, un traitement psychotrope, une autre pathologie psychiatrique. Il y a aussi les patientes sous traitement, ou l\u2019ayant arr\u00eat\u00e9 brutalement en d\u00e9but de grossesse, avec ou sans suivi sp\u00e9cifique. Des patientes avec dans leur histoire des \u00e9v\u00e9nements de vie difficiles : familiaux, m\u00e9dicaux, obst\u00e9tricaux, des situations de maltraitance\u2026<\/p>\n\n\n\n Parfois, ce sont les consultants ext\u00e9rieurs qui prennent directement contact avec la maternit\u00e9 pour faire le lien : m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, psychiatre ou sage-femme lib\u00e9rale. R\u00e9cemment les secr\u00e9taires, au moment de l\u2019inscription nous ont signal\u00e9 des patientes en grande difficult\u00e9. Ces femmes ont pu alors rencontrer la p\u00e9dopsychiatre avant m\u00eame avoir ouvert leur dossier \u00e0 la maternit\u00e9. Au fil du temps, le rep\u00e9rage s\u2019est v\u00e9ritablement affin\u00e9 et chaque acteur de la maternit\u00e9 est devenu investi de cette mission. Le simple fait de savoir que l\u2019on peut proposer une r\u00e9ponse \u00e0 une patiente, permet d\u2019\u00eatre davantage attentif \u00e0 un mal \u00eatre ou \u00e0 une demande d\u2019aide et ce \u00e0 tout moment de la grossesse. C\u2019est la pr\u00e9sence au sein de l\u2019\u00e9quipe obst\u00e9tricale de la psychologue et du p\u00e9dopsychiatre qui a permis cette d\u00e9marche.<\/p>\n\n\n\n Une fois par semaine, la psychologue et la p\u00e9do-psychiatre participent au staff obst\u00e9trical et un temps est r\u00e9serv\u00e9 \u00e0 la pr\u00e9sentation des dossiers des patientes rep\u00e9r\u00e9es au cours des consultations. Un support sp\u00e9cifique a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 afin que le lien puisse se faire dans de bonnes conditions, sans maladresse ni quiproquo, et en toute transparence. Les patientes sont pr\u00e9alablement inform\u00e9es du passage au staff et donnent leur consentement \u00e0 \u00eatre potentiellement contact\u00e9e par un \u00ab psy \u00bb. Un document \u00ab de liaison \u00bb compl\u00e9t\u00e9 avec la patiente qui permet d\u00e8s le d\u00e9but de faire une transmission fiable et aussi de mettre les patientes en confiance. A l\u2019issue du staff, les patientes sont orient\u00e9es selon la situation vers la psychologue, le p\u00e9dopsychiatre, ou une sage-femme de la maternit\u00e9 pour un entretien du 4e<\/sup> mois dit Entretien Pr\u00e9natal Pr\u00e9coce<\/em>. Savoir que nous pourrons nous appuyer sur l\u2019\u00e9quipe de psychiatrie de liaison pour \u00e9changer autour des situations nous permet de respecter la r\u00e9ticence de certaines patientes \u00e0 rencontrer d\u2019embl\u00e9e un psychiatre. Nous pouvons alors dans un premier temps leur proposer un entretien du 4e<\/sup> mois avec une sage-femme qui fait souvent moins peur.<\/p>\n\n\n\n Il ne s\u2019agit pas de confier nos patientes \u00e0 une autre \u00e9quipe pour la prise en charge du psychisme mais bien de continuer \u00e0 collaborer autour de ces patientes pour accompagner simultan\u00e9ment le corps et l\u2019esprit.<\/p>\n\n\n\n C\u2019est pourquoi d\u00e8s 2011 nous avons mis en place des \u00ab r\u00e9unions de liaison \u00bb, lass\u00e9s de nous faire des transmissions entre deux ascenseurs et conscients du b\u00e9n\u00e9fice que chacun d\u2019entre nous pourrait en retirer.<\/p>\n\n\n\n Cette r\u00e9union mensuelle regroupe ainsi l\u2019assistante sociale de la maternit\u00e9, la psychologue, le p\u00e9do-psychiatre, une sage-femme de la PMI de secteur, la sage-femme cadre des suites de couches, et parfois des acteurs de structures ext\u00e9rieures ou d\u2019autres membres de l\u2019\u00e9quipe comme les p\u00e9diatres. Chacun apporte son regard sur une situation par le prisme de son m\u00e9tier, afin de r\u00e9fl\u00e9chir comment, ensemble, nous pouvons accompagner au mieux ces patientes dans leur complexit\u00e9 et leurs besoins.<\/p>\n\n\n\n Pour les femmes souffrant de troubles des conduites alimentaires, le travail va surtout porter sur la notion de contr\u00f4le et de l\u00e2cher prise tout en tenant compte des particularit\u00e9s de chacune. S\u2019il y a une p\u00e9riode de la vie o\u00f9 l\u2019on ne ma\u00eetrise pas grand-chose, c\u2019est bien celle de la grossesse et de l\u2019accouchement, et quoi de plus \u00e9trange et d\u00e9routant qu\u2019un nouveau-n\u00e9. L\u2019entretien psychologique ou psychiatrique permet d\u2019\u00e9baucher des pistes que nous essayons ensuite de baliser, chacun selon son approche et ses sp\u00e9cificit\u00e9s ; l\u2019objectif commun \u00e9tant de proposer une prise en charge personnalis\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n Nous avons pour cela une \u00ab bo\u00eete \u00e0 outils \u00bb qui ne cesse de s\u2019enrichir au fur et \u00e0 mesure des besoins de nos patientes :<\/p>\n\n\n\n Le dossier informatis\u00e9 de la maternit\u00e9 est accessible aux diff\u00e9rents soignants ; ce qui permet \u00e0 chacune d\u2019entre nous de tracer nos entretiens, mais aussi d\u2019avoir acc\u00e8s \u00e0 l\u2019\u00e9volution du suivi obst\u00e9trical. Et inversement, l\u2019\u00e9quipe obst\u00e9tricale peut s\u2019assurer de la prise en charge et du suivi psycho-social.<\/p>\n\n\n\n L\u2019id\u00e9e centrale du travail de lien : proposer un dispositif \u00e0 g\u00e9om\u00e9trie variable en fonction des besoins de la future maman, mais surtout en fonction des modalit\u00e9s d\u2019expression de ses besoins. Comme postulat pr\u00e9alable \u00e0 toute rencontre avec la patiente : le cr\u00e9dit de confiance que nous accordons aux couples quant \u00e0 leurs comp\u00e9tences \u00e0 devenir parents. Le but des consultations avec le psychiatre, c\u2019est avant tout d\u2019\u00e9valuer, mais aussi d\u2019accueillir, et d\u00e9j\u00e0 contenir au sens d\u2019un holding<\/em> et d\u2019un handling<\/em> sur mesure.<\/p>\n\n\n\n En quel lieu le p\u00e9dopsychiatre re\u00e7oit-il la future maman ? Embl\u00e9matique du lien, un box en obst\u00e9trique, qui est la plupart du temps d\u00e9di\u00e9 aux consultations d\u2019anesth\u00e9sie. A gauche les \u00e9triers, en face un sch\u00e9ma didactique de la colonne vert\u00e9brale pour illustrer la p\u00e9ridurale, \u00e0 droite un flyer<\/em> de pr\u00e9vention du tabagisme chez la femme enceinte. Dans le bureau mitoyen : la consultation d\u2019orthog\u00e9nie. Comme si d\u2019embl\u00e9e la vie flirtait avec la mort. L\u2019accueil remarquable r\u00e9serv\u00e9 au \u00ab psy \u00bb \u00e0 la maternit\u00e9 met en exergue le potentiel de cette \u00e9quipe \u00e0 accorder une place \u00e0 l\u2019autre chez soi, \u00e0 l\u2019\u00e9tranger en soi ; peut-\u00eatre que c\u2019est \u00e0 partir de l\u00e0 que s\u2019initie le cheminement psychique de toute grossesse. C\u2019est bien en effet avant tout la fa\u00e7on dont nous avons \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es par la sage-femme ou l\u2019obst\u00e9tricien, la repr\u00e9sentation que l\u2019\u00e9quipe nourrit du psy qui d\u00e9j\u00e0 donne le ton \u00e0 notre rencontre avec la patiente. Ainsi, la d\u00e9ambulation d\u2019un lieu \u00e0 l\u2019autre, d\u2019une personne \u00e0 une autre, dessine une trame \u00e0 partir de laquelle se fait le tissage institutionnel, \u00e0 chaque fois singulier. Co-cr\u00e9er un espace dans lequel va pouvoir prendre, s\u2019incarner, s\u2019\u00e9tirer, prendre forme une temporalit\u00e9 sp\u00e9cifique \u00e0 la grossesse : donner une place au b\u00e9b\u00e9, comme autre, \u00e9tranger et familier, anticiper le moment de la naissance, l\u2019accouchement, pouvoir se repr\u00e9senter, imaginer la vie \u00ab apr\u00e8s \u00bb\u2026 avec cet enfant.<\/p>\n\n\n\n La rencontre avec la femme enceinte na\u00eet \u00e0 l\u2019intersection, d\u2019une part, d\u2019un faisceau d\u2019identifications plurielles que condense la patiente ; et d\u2019autre part de l\u2019\u00e9quipe que l\u2019on a int\u00e9rioris\u00e9e \u00ab en soi \u00bb. Avoir \u00e0 l\u2019esprit l\u2019\u00e9quipe de la maternit\u00e9 c\u2019est la rendre sensible \u00e0 la patiente. Il y a une \u00e9quipe pour l\u2019accompagner, facteur s\u00e9curisant. C\u2019est aussi pouvoir solliciter ou convoquer tel interlocuteur pour faciliter le lien : il s\u2019agit par exemple d\u2019appeler l\u2019assistante sociale ou la sage-femme, et de leur proposer de se joindre \u00e0 la consultation pour un premier contact et convenir ensemble d\u2019un rendez-vous. On peut envisager la p\u00e9riode p\u00e9rinatale selon diff\u00e9rents temps : le temps de la grossesse proprement dite, l\u2019accouchement, les suites de couches et parfois un peu plus tard en post natal. L\u2019objet essentiel de la premi\u00e8re rencontre est de proposer un temps d\u2019apprivoisement r\u00e9ciproque afin d\u2019\u00e9tablir une relation de confiance avec des femmes qui pr\u00e9sentent le plus souvent une sensibilit\u00e9 extr\u00eame au regard et au jugement d\u2019autrui (vuln\u00e9rabilit\u00e9 narcissique). L\u2019importance du corps dans cette rencontre, du tact et du contact, un touchant-touch\u00e9 : c\u2019est \u00eatre \u00e0 l\u2019\u00e9coute du corporel, une forme d\u2019empathie sensorielle, qui accorde fonction phatique au langage du corps. \u00ab Etre(s) \u00bb en pr\u00e9sence ; proximit\u00e9 du\/des corps : corps d\u00e9sirant\/affect\u00e9 ; corps objet, objectivable, mesurable ; l\u2019intime du corps, et le neutre du corps m\u00e9dical.<\/p>\n\n\n\n Madame V est une jeune femme primipare \u00e2g\u00e9e de 21 ans. Elle a \u00e9t\u00e9 adress\u00e9e aux \u00ab psy \u00bb selon les \u00e9l\u00e9ments d\u2019anamn\u00e8se suivants : ant\u00e9c\u00e9dents de TCA relev\u00e9s \u00e0 l\u2019inscription et demande \u00e9manant de la patiente : par un courrier faisant part de troubles anxieux ; ce qui bat en br\u00e8che l\u2019id\u00e9e que ces patientes seraient invariablement dans le d\u00e9ni de leurs troubles et oppos\u00e9es aux soins. Apr\u00e8s pr\u00e9sentation de la situation au staff, elle est orient\u00e9e vers le psychiatre pour une premi\u00e8re \u00e9valuation clinique en raison de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des ant\u00e9c\u00e9dents psychiatriques en particulier des TCA.<\/p>\n\n\n\n Il s\u2019agit d\u2019une premi\u00e8re grossesse inopin\u00e9e survenant dans le contexte d\u2019une am\u00e9norrh\u00e9e secondaire \u00e9voluant depuis environ 4 ann\u00e9es, complication de troubles anorectiques s\u00e9v\u00e8res. Mme V pensait \u00eatre \u00ab st\u00e9rile \u00bb, et qu\u2019elle ne pourrait jamais avoir d\u2019enfant. D\u2019o\u00f9 un temps premier de sid\u00e9ration et de perplexit\u00e9 apr\u00e8s confirmation du diagnostic de grossesse que le couple a malgr\u00e9 tout d\u00e9sir\u00e9 poursuivre. Dans ses ant\u00e9c\u00e9dents, la patiente fait part d\u2019un \u00e9pisode d\u00e9pressif majeur \u00e0 17 ans associ\u00e9 \u00e0 des troubles alimentaires anorectiques restrictifs s\u00e9v\u00e8res qui ont n\u00e9cessit\u00e9 plusieurs hospitalisations : un \u00ab sauvetage nutritionnel \u00bb pour \u00e9tat de cachexie s\u00e9v\u00e8re (IMC \u00e0 11) compliqu\u00e9 d\u2019une bradycardie \u00e0 32 battements par minute ; suivi de plusieurs mois en centre de r\u00e9\u00e9ducation puis d\u2019une hospitalisation en clinique m\u00e9dico-psycho-p\u00e9dagogique. Il semble que le conflit majeur qui opposait alors m\u00e8re et fille se soit apais\u00e9 avec la prise de distance impos\u00e9e par les soins. Mme V a rencontr\u00e9 son conjoint \u00e0 l\u2019h\u00f4pital : ce dernier est en rupture totale avec sa famille depuis un \u00e9pisode psychotique aigu \u00e0 16 ans ; avec au d\u00e9cours un diagnostic de schizophr\u00e9nie. Et la mise en place d\u2019un traitement neuroleptique antipsychotique au long cours. Arriv\u00e9s il y a quelques mois en r\u00e9gion parisienne, ces deux \u00e9tudiants n\u2019ont plus de suivi m\u00e9dical.<\/p>\n\n\n\n L\u2019IMC est \u00e0 17 en d\u00e9but de grossesse. Et le bilan sanguin initial d\u00e9couvre une an\u00e9mie ferriprive d\u2019origine carentielle. Mme V prend 8 kg au premier trimestre. Selon elle les naus\u00e9es stimulent son app\u00e9tit. Elle parvient \u00e0 mieux s\u2019alimenter aussi en \u00ab pensant au b\u00e9b\u00e9 \u00bb. Mme V pose beaucoup de questions qui traduisent probablement un besoin de ma\u00eetrise pour circonscrire l\u2019angoisse g\u00e9n\u00e9r\u00e9e par cette situation in\u00e9dite et non anticip\u00e9e ; mais ce questionnement est par ailleurs tout \u00e0 fait l\u00e9gitime et constitue la base de notre travail. Comment organiser l\u2019arriv\u00e9e de cet enfant, quels soins lui apporter, quels sont les risques pour le b\u00e9b\u00e9 quant aux troubles psychiatriques des parents ? Ces interrogations sont \u00e0 accueillir, sans forc\u00e9ment donner de r\u00e9ponses imm\u00e9diates, ce qui pourrait \u00eatre aussi anxiog\u00e8ne en miroir : avoir une \u00e9coute attentive pour soutenir l\u2019estime de soi, soutenir l\u2019acc\u00e8s \u00e0 la parentalit\u00e9. Que la femme ne se sente pas jug\u00e9e, ni stigmatis\u00e9e. Quelles sont nos modalit\u00e9s de r\u00e9ponse apport\u00e9e \u00e0 l\u2019angoisse de la patiente : c\u2019est d\u2019abord de proposer de rencontrer d\u2019une part l\u2019assistante sociale de la maternit\u00e9, d\u2019autre part la sage-femme des suites de couches. Puis d\u2019esquisser des perspectives d\u2019orientation pour un accompagnement en post-natal : notamment un soutien \u00e0 la parentalit\u00e9. Par ailleurs, nous faisons un point m\u00e9dical plus sp\u00e9cifique sur les prises en charges ant\u00e9rieures : compte-rendus d\u2019hospitalisation, examens compl\u00e9mentaires, ainsi que soins dentaires, et ost\u00e9o-densitom\u00e9trie pour \u00e9valuer le degr\u00e9 d\u2019ost\u00e9op\u00e9nie compliquant les TCA.<\/p>\n\n\n\n Le premier rendez-vous avec la sage-femme de l\u2019\u00e9quipe \u00e0 la fin du 2e<\/sup> trimestre permet \u00e0 Mme V d\u2019aborder ses appr\u00e9hensions autour de la grossesse et de l\u2019arriv\u00e9e du b\u00e9b\u00e9, ainsi d\u2019\u00e9valuer les conditions du retour \u00e0 domicile : \u00ab flotteurs \u00bb, dont pourra disposer la future m\u00e8re \u00e0 son retour \u00e0 la maison en postnatal. Rep\u00e9rant que l\u2019intellect est sur-sollicit\u00e9 chez la future maman, une pr\u00e9paration \u00e0 la naissance avec une sage-femme qui propose de fa\u00e7on associ\u00e9e de la sophrologie lui est pr\u00e9conis\u00e9e. Le 2e<\/sup> rendez-vous a lieu en pr\u00e9sence du conjoint : visite de la salle de naissance et explications sur les indications m\u00e9dicales des forceps, de la c\u00e9sarienne, l\u2019\u00e9pisiotomie\u2026 Mme V exprime la crainte d\u2019un v\u00e9cu \u00ab d\u2019intrusion \u00bb incontr\u00f4lable. Elle est rassur\u00e9e sur la transmission par la sage-femme \u00e0 l\u2019\u00e9quipe de ses angoisses et de l\u2019importance d\u2019expliquer les gestes, et les d\u00e9cisions obst\u00e9tricales. Les liens avec la PMI, et avec la pu\u00e9ricultrice de secteur sont r\u00e9alis\u00e9s \u00e0 ce stade l\u00e0. L\u2019indication d\u2019une chambre seule est \u00e9galement notifi\u00e9e dans le dossier.<\/p>\n\n\n\n La patiente exprime le sentiment de porter seule cette grossesse ; elle d\u00e9crit un conjoint angoiss\u00e9 et pr\u00e9occup\u00e9 par ses \u00e9tudes. La grossesse est v\u00e9cue comme un \u00ab \u00e9tat de faiblesse auquel elle est r\u00e9sign\u00e9e \u00bb ; et dont elle \u00ab ne sortira pas \u00bb. Elle a des craintes pour son b\u00e9b\u00e9 apr\u00e8s la naissance : au moins, dans son ventre, elle le prot\u00e8ge. Elle a peur aussi de ne pas pouvoir en prendre soin. Car elle ne sait pas prendre soin d\u2019elle. Elle a conscience que \u00ab tout passe par le mental, oubliant le corps \u00bb, jusqu\u2019\u00e0 ne plus dormir, et \u00e0 ne plus s\u2019alimenter. Sont r\u00e9activ\u00e9es des angoisses d\u2019intrusion de sa m\u00e8re et de sa belle-m\u00e8re. La recrudescence anxieuse s\u2019accompagne d\u2019une r\u00e9surgence de troubles obsessionnels compulsifs (essentiellement \u00e0 expression comportementale). Le TCA est stable avec un gain de 23 kg pendant la grossesse. Nous prescrivons des s\u00e9ances d\u2019acupuncture pour apaiser l\u2019angoisse.<\/p>\n\n\n\n Concr\u00e8tement, sont pr\u00e9cis\u00e9s aussi avec le couple : la n\u00e9cessit\u00e9 de choisir un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste ; l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019un suivi du couple autour des interactions avec le b\u00e9b\u00e9 en post-natal ; les lieux d\u2019accueil d\u2019urgences psychiatriques de proximit\u00e9 en cas de besoin (notamment pour le conjoint) ; la pr\u00e9sentation du fonctionnement d\u2019une unit\u00e9 m\u00e8re-b\u00e9b\u00e9 et des conditions de recours possible.<\/p>\n\n\n\n Le travail est d\u00e9clench\u00e9 pour un terme \u00e0 41 semaine d\u2019am\u00e9norrh\u00e9e. Mme V accouche par voie basse d\u2019une petite fille. L\u2019hospitalisation en suites de couches est prolong\u00e9e \u00e0 5 jours au lieu des 3 habituels afin de permettre une \u00e9valuation globale avant le retour \u00e0 la maison de l\u2019\u00e9tat psychique des parents et de la qualit\u00e9 des premi\u00e8res interactions avec le b\u00e9b\u00e9. C\u2019est aussi surtout un temps de travail de contenance par l\u2019\u00e9quipe de suites de couches. La consigne est rappel\u00e9e de bien entourer les deux jeunes parents ; de prendre un grand soin dans les observations et l\u2019attention prodigu\u00e9e \u00e0 la maman ; dans un souci constant de continuit\u00e9. Le p\u00e8re est tr\u00e8s pr\u00e9sent. A J 5, lors de l\u2019\u00e9valuation psychiatrique pr\u00e9c\u00e9dant la sortie, l\u2019\u00e9tat de tension et d\u2019agitation du conjoint est d\u2019embl\u00e9e perceptible. Mme est tr\u00e8s calme avec lui, tout en nous sollicitant. Un entretien clinique avec le p\u00e8re seul nous semble n\u00e9cessaire. Il est manifestement tr\u00e8s angoiss\u00e9 avec une recrudescence d\u2019une symptomatologie d\u00e9lirante \u00e0 th\u00e9matique pers\u00e9cutive. Il demande des soins et accepte d\u2019\u00eatre orient\u00e9 vers le centre d\u2019accueil psychiatrique de proximit\u00e9. Pour conclure, c\u2019est ici une situation quasi id\u00e9ale o\u00f9 la future maman demande de l\u2019aide et semble pouvoir se saisir des outils que nous lui proposons. Elle nous para\u00eet particuli\u00e8rement sensible \u00e0 l\u2019\u00e9tayage et \u00e0 la contenance de l\u2019\u00e9quipe. Comme la petite fille sage, l\u2019excellente \u00e9l\u00e8ve, la compagne attentive, Mme V serait la patiente mod\u00e8le. Une \u00ab trop \u00bb bonne patiente qui nous donne satisfaction, mais \u00e0 quel prix ?<\/p>\n\n\n\n Mme P a 34 ans, c\u2019est sa premi\u00e8re grossesse. Elle souffre de TCA depuis l\u2019\u00e2ge de 15 ans (IMC min 11,3) ; avec plusieurs hospitalisations entre 15 et 22 ans ; l\u2019anorexie restrictive pure \u00e9volue vers l\u2019anorexie-boulimie avec vomissements et hyperactivit\u00e9. Mme P n\u2019a plus de suivi sp\u00e9cialis\u00e9 depuis 4 ans. Aux TCA s\u2019ajoute une d\u00e9pendance \u00e0 l\u2019alcool. On note par ailleurs une an\u00e9mie macrocytaire \u00e0 10 g\/dl. L\u2019IMC est \u00e0 17 en d\u00e9but de grossesse. L\u2019aggravation des troubles alimentaires se complique d\u2019une hypokali\u00e9mie s\u00e9v\u00e8re. La grossesse est v\u00e9cue comme une \u00ab injustice \u00bb, source de contraintes et d\u2019interdits : une \u00ab sale b\u00eate \u00bb. Les propos crus, sans filtres, les projections n\u00e9gatives sur l\u2019enfant \u00e0 venir t\u00e9moignent d\u2019un v\u00e9cu pers\u00e9cutif et d\u2019une ambivalence non li\u00e9e. La patiente fait part de repr\u00e9sentations terrifiantes de l\u2019accouchement voie basse sans prise de distance possible : ainsi le b\u00e9b\u00e9 va d\u00e9truire sa sexualit\u00e9, ou encore l\u2019\u00e9pisiotomie est assimil\u00e9e \u00e0 une mutilation sexuelle. Mme P esquive les propositions de rendez-vous avec la sage-femme de l\u2019\u00e9quipe et demande instamment une c\u00e9sarienne. Apr\u00e8s discussion au staff, une consultation conjointe psychiatre\/obst\u00e9tricien est propos\u00e9e \u00e0 la patiente pour d\u00e9cider de la voie d\u2019abord. Une c\u00e9sarienne sera programm\u00e9e pour indication psychiatrique. Lors du dernier mois de grossesse, s\u2019\u00e9bauche un semblant de lien m\u00e8re-b\u00e9b\u00e9 et la patiente peut enfin faire connaissance avec l\u2019\u00e9quipe p\u00e9dopsychiatrique de son secteur.<\/p>\n\n\n\n Deuxi\u00e8me grossesse chez une femme \u00e2g\u00e9e de 31 ans.<\/p>\n\n\n\n Lors de la premi\u00e8re grossesse, Mme N. avait souffert de douleurs en pr\u00e9natal, qui s\u2019\u00e9taient major\u00e9es en postpartum<\/em>. Le diagnostic tardif plusieurs mois apr\u00e8s l\u2019accouchement de fractures multiples du bassin sur ost\u00e9oporose s\u00e9v\u00e8re avait \u00e9t\u00e9 pos\u00e9 par un rhumatologue depuis un an \u00e0 la retraite. La surveillance et la prise en charge de l\u2019ost\u00e9oporose se sont alors interrompues. Mme N exprime la crainte de vivre \u00e0 nouveau de telles douleurs. Elle ne fait aucun lien avec les ant\u00e9c\u00e9dents d\u2019anorexie mentale s\u00e9v\u00e8re ; par ailleurs toujours d\u2019actualit\u00e9 et associ\u00e9e \u00e0 une hyperactivit\u00e9 physique, et des troubles anxio-d\u00e9pressifs s\u00e9v\u00e8res. La priorit\u00e9 a d\u2019abord \u00e9t\u00e9 d\u2019alerter l\u2019\u00e9quipe obst\u00e9tricale sur l\u2019\u00e9valuation du risque de r\u00e9cidive fracturaire (aucune raison pour que l\u2019ost\u00e9oporose ait disparu ou m\u00eame r\u00e9gress\u00e9). La concertation entre nous, et la rapidit\u00e9 de r\u00e9ponse donn\u00e9e \u00e0 la future maman, ont un effet rassurant. C\u2019est alors que cette m\u00e8re peut s\u2019autoriser \u00e0 \u00e9voquer ses difficult\u00e9s relationnelles avec son premier enfant, et en particulier les difficult\u00e9s avec l\u2019alimentation (pour l\u2019une comme pour l\u2019autre, dessinant d\u00e9j\u00e0 l\u2019amorce d\u2019un lien d\u2019emprise r\u00e9ciproque).<\/p>\n\n\n\n Premi\u00e8re rencontre dans l\u2019urgence, sollicit\u00e9e par la sage-femme qui fait alors une \u00e9chographie de surveillance aux explorations fonctionnelles : Mme M s\u2019est effondr\u00e9e en pleurs quand lui a \u00e9t\u00e9 prescrit le repos en raison d\u2019un retard de croissance intra-ut\u00e9rin (RCIU) du b\u00e9b\u00e9. Elle doit ajourner ses vacances\u2026 puis elle craint que son enfant ne la rejette, car \u00ab il n\u2019a pas ses g\u00e8nes \u00bb\u2026<\/p>\n\n\n\n Dans la salle d\u2019attente. En plein mois d\u2019ao\u00fbt, une seule personne attend. Je n\u2019imagine pas du tout au premier regard que ce soit la dame dont il \u00e9tait question au t\u00e9l\u00e9phone. A premi\u00e8re vue : IMC aux alentours de 15, au 3\u00e8me<\/sup> trimestre de grossesse. Mme M est une femme \u00e2g\u00e9e de 47 ans. Elle vit avec une fille adolescente qu\u2019elle \u00e9l\u00e8ve seule depuis sa naissance. Pour cette grossesse, elle a eu recours \u00e0 la Procr\u00e9ation m\u00e9dicalement assist\u00e9e (PMA) : f\u00e9condation in vitro (FIV) avec double don (ovocytes et spermatozo\u00efdes). Les troubles anorectiques \u00e9voluent depuis l\u2019adolescence, dans un d\u00e9ni de la maladie, tous soins \u00e9tant per\u00e7us comme intrusifs et pers\u00e9cuteurs. L\u2019examen clinique fait le constat d\u2019un tableau de d\u00e9nutrition s\u00e9v\u00e8re chronique. Mme M se sent \u00ab faite pour \u00eatre m\u00e8re \u00bb et \u00ab investie d\u2019une mission maternelle \u00bb. Destin irr\u00e9sistible. Elle alterne entre moments d\u2019exaltation et moments d\u2019effondrement narcissique o\u00f9 elle t\u00e9moigne d\u2019un sentiment de grande solitude et d\u2019un v\u00e9cu abandonnique. A l\u2019issu d\u2019un long entretien, elle accepte d\u2019initier un accompagnement m\u00e9dico-psycho-social.<\/p>\n\n\n\n La rencontre un peu plus tard avec la sage-femme de l\u2019\u00e9quipe de liaison permettra un transfert non sans mal en maternit\u00e9 de niveau 2 proposant une prise en charge p\u00e9diatrique (dans le contexte de RCIU) adapt\u00e9e au d\u00e9cours de l\u2019accouchement. Les liens \u00e9troits intra et inter institutionnels, entre sages-femmes et obst\u00e9triciens des deux maternit\u00e9s ; entre les psychologues de liaison et p\u00e9dopsychiatres\u2026 ont sans doute favoris\u00e9 la cr\u00e9ation d\u2019un environnement s\u00e9curisant pour la patiente comme pour les \u00e9quipes obst\u00e9tricales.<\/p>\n\n\n\n Le travail de liaison est le fil conducteur de la pratique du psychologue et du psychiatre \u00e0 la maternit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n La liaison, c\u2019est un pont, un passage, une articulation. Il y a tous types de liaison mais notre propos va \u00eatre centr\u00e9 sur la liaison en interne au sein de la maternit\u00e9 et la liaison vers l\u2019ext\u00e9rieur avec nos partenaires de soin.<\/p>\n\n\n\n A l\u2019int\u00e9rieur de la maternit\u00e9, la liaison est repr\u00e9sent\u00e9e par les allers-retours entre les professionnels du somatique et du psychique qui constituent un maillage autour de la patiente, autour de ses besoins. Ce travail est bien diff\u00e9rent d\u2019une partition qui se ferait sans lien entre le travail de la psychologue, de l\u2019assistante sociale et de la sage-femme, du p\u00e9diatre\u2026 Il y a une coh\u00e9rence de l\u2019accompagnement autour de la probl\u00e9matique de la patiente, entendue par tous et auxquels nous r\u00e9pondons chacun avec nos sp\u00e9cificit\u00e9s professionnelles.<\/p>\n\n\n\n Ce travail de liaison ne pourrait pas se faire sans une \u00e9quipe obst\u00e9tricale sensibilis\u00e9e \u00e0 la prise en compte de la dimension psychique dans l\u2019accompagnement des femmes enceintes. Notre confiance commune permet aux intervenants qui sont au premier plan dans la rencontre avec la patiente de rep\u00e9rer des signes de fragilit\u00e9 et de vuln\u00e9rabilit\u00e9, de pouvoir les partager avec la patiente et avec les psy et ainsi de nous adresser la patiente, avec d\u00e9j\u00e0 un pr\u00e9-transfert. Le consultant donne aux psys des \u00e9l\u00e9ments de son v\u00e9cu, pr\u00e9cieux pour la meilleure compr\u00e9hension de la patiente, \u00e0 son tour le psy donne du sens \u00e0 ces \u00e9prouv\u00e9s \u00e0 la lumi\u00e8re de la probl\u00e9matique psychopathologique ; ainsi le consultant pourra trouver la position la plus ajust\u00e9e pour prendre en charge la future parturiente. L\u2019effet de contenance se joue \u00e0 plusieurs niveaux, comme l\u2019image des poup\u00e9es russes : contenance de la patiente qui se sent entendue et accompagn\u00e9e par le somaticien qui l\u2019adresse au psychologue ; contenance du somaticien qui pourra avoir l\u2019aide du psychologue sur la prise en charge de cette patiente difficile ; contenance du psychologue qui pourra s\u2019appuyer en retour sur le somaticien \u00e0 l\u2019\u00e9coute de besoins plus sp\u00e9cifiques du patient.<\/p>\n\n\n\n Ces jeux d\u2019enveloppes, nous les avons observ\u00e9s au cours de ces derni\u00e8res ann\u00e9es notamment dans l\u2019\u00e9volution des demandes de l\u2019\u00e9quipe. La charge d\u2019angoisse a diminu\u00e9 : l\u2019\u00e9quipe fait moins appel dans l\u2019urgence au psychologue, elle est moins souvent d\u00e9bord\u00e9e par la situation qu\u2019elle rencontre. Elle peut aussi respecter la temporalit\u00e9 d\u2019une patiente qui n\u2019est pas pr\u00eate \u00e0 consulter le psychologue malgr\u00e9 la souffrance et les difficult\u00e9s apparentes. Le travail indirect du psychologue prend ici tout son sens, de par l\u2019effet de contenance g\u00e9n\u00e9r\u00e9, le consultant n\u2019est finalement pas seul avec la patiente et son ressenti. En salle de naissance et en service de suites de couches, les compte-rendus de liaison, pr\u00e9cisant des recommandations pour la prise en charge de la patiente, constituent une v\u00e9ritable aide pour l\u2019\u00e9quipe, et sont le contraire d\u2019une stigmatisation de \u00ab la patiente psy \u00bb qui est compliqu\u00e9e et de fait va n\u00e9cessiter plus de temps.<\/p>\n\n\n\n Quand nous recevons une femme enceinte nous avons en t\u00eate bien s\u00fbr notre accompagnement dans le temps de la grossesse mais aussi d\u2019embl\u00e9e le travail d\u2019anticipation d\u2019une prise en charge dans le postnatal, notamment autour des interactions m\u00e8re-b\u00e9b\u00e9. On sait que dans la majorit\u00e9 des cas nous devrons passer le relais \u00e0 des \u00e9quipes ext\u00e9rieures. Ce positionnement est essentiel : on sait que le transfert de la patiente enceinte est intense, et toute la difficult\u00e9 est d\u2019\u00eatre pr\u00e9sent sans devenir indispensable afin de permettre la poursuite d\u2019un accompagnement dans un ailleurs. C\u2019est un transfert du transfert qui se construit \u00e0 plusieurs niveaux : entre psys, sages-femmes, pu\u00e9ricultrices, assistantes sociales, du p\u00e9diatre de la maternit\u00e9 aux p\u00e9diatres de ville\u2026 Le lien solide de confiance avec nos partenaires est garant de cet entrelacement de comp\u00e9tences. Il est le r\u00e9sultat d\u2019une \u00e9laboration dans la dur\u00e9e : cr\u00e9ation notamment des r\u00e9unions de liaison auxquelles sont convi\u00e9es les \u00e9quipes des structures p\u00e9dopsychiatriques et de la PMI ; d\u00e9veloppement d\u2019un r\u00e9seau de sages femmes lib\u00e9rales ; travail constant de lien que nous poursuivons par des \u00e9changes t\u00e9l\u00e9phoniques et par mails.<\/p>\n\n\n\n Ce travail de liaison entre l\u2019int\u00e9rieur et l\u2019ext\u00e9rieur, pourrait \u00e9voquer la dialectique du vide et du plein, de ce qui rentre et de ce qui sort, du dedans et du dehors, d\u00e9crite chez les femmes souffrant de TCA. La grossesse est un facteur de d\u00e9stabilisation. Le travail de contenance explicit\u00e9 auparavant des diff\u00e9rents professionnels de la maternit\u00e9 pourrait repr\u00e9senter le ventre plein ; l\u2019institution maternit\u00e9, comme un ut\u00e9rus, qui pourra accueillir le ventre vide au moment de l\u2019accouchement et en suites de couches, puis donner naissance \u00e0 la triade m\u00e8re-p\u00e8re-b\u00e9b\u00e9. C\u2019est ce m\u00eame travail de liaison qui a anticip\u00e9 la sortie et confie cette triade \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur. C\u2019est une forme d\u2019aire transitionnelle que nous proposons aux patientes, entre le dedans et le dehors, entre le ventre plein et le ventre vide, entre l\u2019institution maternit\u00e9 et les autres lieux de soins externes. Cette aire interm\u00e9diaire reli\u00e9e par une sorte de cordon ombilical, et quand les fruits de la liaison sont m\u00fbrs, on peut alors couper le cordon et une autre histoire d\u00e9bute hors des murs de la maternit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n En effet, nous rencontrons la patiente avec, pr\u00e9sente \u00e0 l\u2019esprit, cette parentalit\u00e9 en devenir, et non le trouble alimentaire ou autre sympt\u00f4me. Replacer ce dernier dans le contexte de la grossesse est souvent l\u2019occasion pour ces patientes d\u2019\u00eatre moins sur la d\u00e9fensive. L\u2019\u00e9quipe se positionne du c\u00f4t\u00e9 de cette identit\u00e9 de future m\u00e8re et notre travail trouve son fondement autour des capacit\u00e9s mobilisables de ces femmes. Comp\u00e9tences maternelles mobilisables, car en miroir c\u2019est ce qui se joue dans la relation de contenance maternelle de l\u2019\u00e9quipe, dont la patiente fait l\u2019exp\u00e9rience, et qu\u2019elle pourra, \u00e0 son tour nous l\u2019esp\u00e9rons, d\u00e9ployer dans la rencontre avec le b\u00e9b\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Les patientes souffrant de TCA gardent souvent les traces de premi\u00e8res exp\u00e9riences avec des v\u00e9cus d\u2019intrusion, de d\u00e9pendance, d\u2019empi\u00e8tement, o\u00f9 la bonne distance a fait d\u00e9faut. C\u2019est l\u2019occasion ici d\u2019un pari nouveau. C\u2019est l\u2019ouverture psychique de la grossesse qui nous l\u2019offre, les femmes enceintes le disent tr\u00e8s bien : \u00ab ce que j\u2019ai support\u00e9 pour moi, ce qui m\u2019angoisse, ce qui me fait souffrir, ce qui m\u2019a inhib\u00e9, emp\u00each\u00e9 dans le lien \u00e0 l\u2019autre, tout cela je ne voudrais pas le transmettre \u00e0 mon b\u00e9b\u00e9 \u00bb. Pour lui, elles sont capables de mettre au travail leur histoire, qui passe aussi par l\u2019identification au b\u00e9b\u00e9 qu\u2019elles ont \u00e9t\u00e9 et la volont\u00e9 de se construire avec distance vis-\u00e0-vis de leurs premiers objets d\u2019investissement. La temporalit\u00e9 de la grossesse est un levier th\u00e9rapeutique tout \u00e0 fait pr\u00e9cieux ! Et que l\u2019on observe au quotidien.<\/p>\n\n\n\n Une autre liaison qui est travaill\u00e9e est celle du corps et du psychisme. La meilleure illustration en est la cons\u00e9quence de notre coop\u00e9ration : lors de la consultation avec la patiente, le psychologue a en t\u00eate l\u2019\u00e9quipe obst\u00e9tricale ; et inversement, l\u2019\u00e9quipe obst\u00e9tricale a en t\u00eate les psys. C\u2019est tout l\u2019int\u00e9r\u00eat de travailler au sein de la maternit\u00e9 et non comme psychologue \u00e0 l\u2019ext\u00e9rieur de l\u2019institution.<\/p>\n\n\n\n Nous pouvons faire plusieurs rapprochements entre la grossesse et l\u2019adolescence : les changements corporels, psychiques et identitaires. L\u2019adolescence marque tr\u00e8s souvent le d\u00e9but des troubles alimentaires. La grossesse va r\u00e9activer chez les patientes la mise \u00e0 mal d\u2019un d\u00e9sir de toute puissance du psychisme sur le corps. Cette d\u00e9fense contre le risque d\u2019effraction est \u00e9prouv\u00e9e aussi bien par la patiente anorexique qui refuse de s\u2018alimenter, pour \u00e9viter le mauvais de rentrer, que par la patiente boulimique qui se construit une barri\u00e8re contre l\u2019ext\u00e9rieur mena\u00e7ant. L\u00e0 encore, le travail de contenance vise \u00e0 acc\u00e9der \u00e0 une forme de l\u00e2cher prise chez ces patientes qui ont l\u2019habitude de se prot\u00e9ger par le contr\u00f4le.<\/p>\n\n\n\n En effet, l\u2019\u00e9quipe propose des espaces o\u00f9 le corps au travers de ses sensations pourra trouver un moyen de se vivre et de se dire diff\u00e9remment : relaxation, sophrologie, acupuncture ou encore ost\u00e9opathie. L\u2019entretien de fin de grossesse tient lieu de pont entre ce qui s\u2019est dit dans les consultations psychologiques et ce qui va se jouer avec les \u00e9quipes de salle de naissance et de suites de couches. En accord avec la patiente, elle fait un travail de traduction entre les probl\u00e9matiques psychiques et l\u2019attitude \u00e0 adopter par l\u2019\u00e9quipe. Cette derni\u00e8re peut anticiper et accepter les craintes d\u2019effraction exprim\u00e9es par la patiente. Elle pourra construire des moyens pour les contenir en ayant une position rassurante.<\/p>\n\n\n\n Nous avons observ\u00e9 que chez les patientes ayant b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de ce travail de pr\u00e9vention, l\u2019accouchement et le s\u00e9jour en suites de couches se passent bien et qu\u2019il n\u2019y a pas de complications obst\u00e9tricales ou somatiques. Les c\u00e9sariennes en urgence sont quant \u00e0 elles moins importantes que dans la moyenne. C\u2019est une observation int\u00e9ressante, qui pourrait \u00eatre plus explor\u00e9e dans un travail de recherche, mais qui souligne d\u00e9j\u00e0 combien le travail de parole, de confiance, de contenance porte ses fruits \u00e0 un niveau corporel aussi.<\/p>\n\n\n\n Un b\u00e9n\u00e9fice direct d\u2019\u00eatre plusieurs soignants, c\u2019est la possibilit\u00e9 de diffracter le transfert. D\u2019autant plus pour des patientes qui se sentiraient au pi\u00e8ge d\u2019un lien trop \u00e9touffant, de d\u00e9pendance ou d\u2019emprise. Cela permet aussi de r\u00e9sister aux projections et de les penser ensemble afin de les relier. La patiente peut projeter de l\u2019agressivit\u00e9 sur le mauvais m\u00e9decin, le mauvais psy, la mauvaise sage-femme, et en miroir l\u2019on peut ressentir du rejet ou de l\u2019agacement envers cette patiente qui par son attitude ou dans ses propos ne semble pas prendre soin de son b\u00e9b\u00e9. Cette mise en sens \u00e0 plusieurs permet de ne pas tomber dans le pi\u00e8ge du clivage entre les \u00e9quipes, au risque d\u2019une rupture des liens avec la patiente mais aussi entre nous. Elle permet une relance diff\u00e9rente des investissements chez la patiente qui observe la continuit\u00e9 de nos liens malgr\u00e9 tout, nous supportons ses attaques sans \u00eatre d\u00e9truit, ce qui vient d\u2019elle n\u2019est peut-\u00eatre pas si dangereux alors ? La patiente peut ainsi assouplir ses repr\u00e9sentations en tout ou rien, cliv\u00e9es entre bonne et mauvaise m\u00e8re et trouver quelque chose en elle de plus nuanc\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Il est malheureusement des limites \u00e0 cette liaison. Malgr\u00e9 tout le travail de pr\u00e9vention, il y aura toujours des situations qui nous \u00e9chapperont, des patientes qui nous imposeront leur d\u00e9ni, d\u2019autres qui seront dans le refus massif de rencontrer l\u2019\u00e9quipe psy, d\u2019autres qui auront accept\u00e9 notre accompagnement mais qui mettront en \u00e9chec le travail avec nos partenaires ext\u00e9rieurs.<\/p>\n\n\n\n La liaison nous demande de rester humbles, de sortir d\u2019une illusion groupale de toute puissance. Nous mettons \u00e0 disposition des femmes une proposition d\u2019aide dont elles pourront se saisir ou non, il faut parfois accepter cette \u00e9nigme qu\u2019il n\u2019y aura pas de suite, ou que nous ne la conna\u00eetrons pas ; respecter cela c\u2019est aussi donner la possibilit\u00e9 \u00e0 ces femmes de faire l\u2019exp\u00e9rience d\u2019un accompagnement plus tard et avec d\u2019autres en fonction de leur temporalit\u00e9. Et cela au lieu du risque d\u2019imposer le recours au psy, en fonction de nos propres angoisses, et ainsi d\u2019entraver une possibilit\u00e9 d\u2019ouverture psychique future.<\/p>\n\n\n\n Pour conclure, nous emprunterons \u00e0 Winnicott sa c\u00e9l\u00e8bre phrase \u00ab un b\u00e9b\u00e9 tout seul \u00e7a n\u2019existe pas \u00bb, car vous l\u2019avez bien per\u00e7u : \u00ab un psy tout seul en maternit\u00e9 \u00e7a n\u2019existe pas ! \u00bb<\/p>\nLe rep\u00e9rage : o\u00f9 l\u2019on trouve ce que l\u2019on cherche\u2026<\/h2>\n\n\n\n
Comment se fait le lien ?<\/h2>\n\n\n\n
La liaison maternit\u00e9-psy ne s\u2019arr\u00eate pas l\u00e0, elle commence<\/h2>\n\n\n\n
Pour un p\u00e9dopsychiatre : dr\u00f4les de rencontres \u00e0 la maternit\u00e9<\/h2>\n\n\n\n
45 minutes pour l\u2019avis d\u2019un psy<\/h2>\n\n\n\n
Madame V.<\/h2>\n\n\n\n
Premi\u00e8re consultation psychiatrique au 5e<\/sup> mois de grossesse<\/h2>\n\n\n\n
Le d\u00e9roulement de la grossesse<\/h2>\n\n\n\n
Rencontres avec la sage-femme<\/h2>\n\n\n\n
Au 8e<\/sup> mois : consultation de suivi psychiatrique<\/h2>\n\n\n\n
Exemples de coop\u00e9rations psy-obst\u00e9tricales dans le contexte de TCA : le cas particulier du choix de la voie d\u2019accouchement<\/h2>\n\n\n\n
Mme P : c\u00e9sarienne sur indication psychiatrique<\/h2>\n\n\n\n
Mme N : c\u00e9sarienne sur indication m\u00e9dicale<\/h2>\n\n\n\n
Anorexie mentale et retard de Croissance Intra-Ut\u00e9rin (RCIU) : Mme M.<\/h2>\n\n\n\n
Le point de vue du psychologue : le travail de liaison en maternit\u00e9 avec les patientes souffrant de TCA<\/h2>\n\n\n\n
Le lien intra-institutionnel<\/h2>\n\n\n\n
Le lien inter institution<\/h2>\n\n\n\n
Etre psy \u00e0 la maternit\u00e9 c\u2019est recevoir une future m\u00e8re et non une patiente anorexique<\/h2>\n\n\n\n
La continuit\u00e9 du lien face aux projections et au risque de rupture<\/h2>\n\n\n\n