La psychiatrie survivra-t-elle au n\u00e9olib\u00e9ralisme\u00a0? La psychiatrie pourra-t-elle encore soigner ou traiter. Ce probl\u00e8me concerne la psychiatrie, mais aussi les autres domaines de la m\u00e9decine. Pour tenter de donner un point de vue sur l\u2019impact du n\u00e9o-lib\u00e9ralisme en psychiatrie, il est utile de passer par la clinique et de remonter par voie r\u00e9trograde vers l\u2019analyse que, nous psychiatres, pouvons ou devons faire du n\u00e9olib\u00e9ralisme. Analyse qui n\u2019est pas forc\u00e9ment congruente avec celle qui nous est donn\u00e9e par ceux-l\u00e0 qui la promeuvent, \u00e0 savoir les \u00e9conomistes n\u00e9o-classiques et les gestionnaires.<\/p>\n\n\n\n
Depuis quelques ann\u00e9es, je re\u00e7ois des psychiatres, des psychologues et des psychanalystes en exercice qui viennent me consulter alors qu\u2019ils sont d\u00e9j\u00e0 en phase de d\u00e9compensation psychopathologique en relation avec leur travail. Je ne parlerai ici que des psychiatres, des psychologues et des psychanalystes, je ne parlerai pas des autres soignants (infirmiers et infirmi\u00e8res, aides-soignants, agents hospitaliers, …) qui depuis longtemps d\u00e9j\u00e0, ont apport\u00e9 leur lot de d\u00e9compensations \u00e0 la psychopathologie du travail. Le premier suicide au travail, en effet, dont j\u2019ai eu connaissance a \u00e9t\u00e9 celui d\u2019une surveillante de l\u2019Assistance Publique<\/em> qui a attendu que les membres de son \u00e9quipe soient rassembl\u00e9s pour se tirer, devant eux, une balle dans la t\u00eate. C\u2019\u00e9tait en 1995, il y a 20 ans d\u00e9j\u00e0. Les d\u00e9compensations chez les praticiens hospitaliers sont plus r\u00e9centes.<\/p>\n\n\n\n Qui sont donc les psychiatres et psychanalystes qui viennent me voir ? Ce sont toujours des cliniciens fortement engag\u00e9s, depuis de longues ann\u00e9es dans la pratique en institution, centr\u00e9s soit par la psychanalyse, soit par la psychoth\u00e9rapie institutionnelle. Ils ont en g\u00e9n\u00e9ral 50 ans ou plus. Je ne vais pas d\u00e9crire ici la souffrance de ces praticiens, ce serait trop long, m\u00eame si cette clinique est extr\u00eamement int\u00e9ressante. Je m\u2019en tiendrai \u00e0 la discussion \u00e9tiologique, parce qu\u2019elle permet de remonter \u00e0 la description des formes concr\u00e8tes que rev\u00eat le n\u00e9olib\u00e9ralisme, en action, sur le terrain, qui est sp\u00e9cifiquement en cause dans ces d\u00e9compensations.<\/p>\n\n\n\n Dans un premier temps, et c\u2019est une surprise, le sc\u00e9nario rapport\u00e9 par ces praticiens est \u00e0 peu pr\u00e8s le m\u00eame \u00e0 chaque fois, en d\u00e9pit du fait qu\u2019ils \u0153uvrent dans des institutions et des zones g\u00e9ographiques diff\u00e9rentes. La d\u00e9compensation suit de quelques mois \u00e0 quelques ann\u00e9es un changement de direction, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019un h\u00f4pital, d\u2019un intersecteur de psychiatrie infanto-juv\u00e9nile ou d\u2019une structure associative reconnue d\u2019utilit\u00e9 publique. Le changement de direction est marqu\u00e9 par l\u2019arriv\u00e9e d\u2019un nouveau directeur, jeune ou tr\u00e8s jeune. Le plus souvent il s\u2019agit d\u2019un gestionnaire qui remplace un directeur administratif relativement \u00e2g\u00e9, m\u00e9decin lui-m\u00eame ou ayant eu par le pass\u00e9 une exp\u00e9rience professionnelle de la m\u00e9decine publique. La nouvelle direction s\u2019installe en faisant bruyamment savoir au personnel qu\u2019on va remettre de l\u2019ordre dans une institution d\u00e9clar\u00e9e v\u00e9tuste, d\u00e9pass\u00e9e, r\u00e9trograde, dispendieuse. Le nouveau directeur bient\u00f4t affubl\u00e9 d\u2019un directeur des ressources humaines et d\u2019un a\u00e9ropage d\u2019administrateurs (directeur de cabinet, conseillers techniques) va proc\u00e9der \u00e0 un audit de l\u2019institution. Il en ressort la conclusion qu\u2019il est n\u00e9cessaire de mettre en place des outils d\u2019\u00e9valuation, d\u2019une part, des protocoles de soin d\u2019autre part. Il est urgent d\u2019aligner l\u2019offre de soin sur les standards nationaux, voire europ\u00e9ens. L\u2019\u00e9valuation des soins portera sur la dur\u00e9e, l\u2019efficacit\u00e9 des traitements, leur co\u00fbt, le degr\u00e9 de satisfaction des clients. Des instruments et des outils de mesure seront mis \u00e0 disposition des personnels et serviront, en retour, \u00e0 les \u00e9valuer individuellement.<\/p>\n\n\n\n Ladite normalisation des soins repose sur un ensemble d\u2019outils et de m\u00e9thodes : conf\u00e9rence de consensus ? recommandations pour la pratique clinique (RPC), Evidence Based Medicine<\/em> (EBM), standard qualit\u00e9, assurance qualit\u00e9, certifications, accr\u00e9ditations d\u00fbment analys\u00e9es dans l\u2019ouvrage remarquable de Julien Dumesnil, Art m\u00e9dical et normalisation des soins<\/em>. Cet auteur y confronte le corpus des textes d\u2019orientation gestionnaire am\u00e9ricaine de Baker \u00e0 Daly en passant par l\u2019AFNOR (Association fran\u00e7aise de normalisation), aux textes de philosophie et d\u2019\u00e9pist\u00e9mologie de Bichat \u00e0 Canguilhem, en passant par Thomas Kuhn et Karl Popper. A la lecture de ces textes, il est possible \u00e0 chacun de nous de se faire une id\u00e9e claire des arguments d\u2019un d\u00e9bat qui a commenc\u00e9 dans les ann\u00e9es 80 et de se situer, soi-m\u00eame dans le gradient des positions scientifiques aujourd\u2019hui en controverse dans le monde de la sant\u00e9.<\/p>\n\n\n\n D\u2019embl\u00e9e ou avec quelques mois de latence, la nouvelle direction d\u00e9clare haut et fort que la psychanalyse et les psychoth\u00e9rapies analytiques, les psychoth\u00e9rapies de groupe et la psychoth\u00e9rapie institutionnelle n\u2019ayant pas fait la preuve de leur efficacit\u00e9 devront \u00eatre rel\u00e9gu\u00e9es. En revanche il est d\u00e9sormais n\u00e9cessaire, pour les cliniciens souhaitant rester dans l\u2019institution, qu\u2019ils se forment aux th\u00e9rapies br\u00e8ves, aux th\u00e9rapies cognitivo-comportementales et aux m\u00e9thodes d\u2019\u00e9valuation des soins. Dans d\u2019autres cas, l\u2019offensive de la direction est d\u2019embl\u00e9e plus brutale et commence par le licenciement d\u2019une partie du personnel m\u00e9dical. De jeunes praticiens sont embauch\u00e9s apr\u00e8s un processus de recrutement strictement Ressources humaines dont les m\u00e9decins sont exclus, sur des crit\u00e8res de conformit\u00e9 avec les techniques de soin d\u00e9cid\u00e9es par l\u2019administration et l\u2019all\u00e9geance \u00e0 l\u2019usage des m\u00e9thodes et des outils gestionnaires.<\/p>\n\n\n\n Puis commence la d\u00e9monstration de force contre quelques cibles choisies parmi les infirmiers et les psychologues. Intimidation redoubl\u00e9e dans des r\u00e9unions de m\u00e9decins convoqu\u00e9s par la direction, o\u00f9 l\u2019un des m\u00e9decins d\u00e9sign\u00e9 comme cible est l\u2019objet d\u2019une disqualification par le directeur, qui l\u2019accuse de continuer \u00e0 utiliser dans son service, ou son secteur, de techniques de soins non valid\u00e9es, non \u00e9valu\u00e9es, non quantifi\u00e9es, r\u00e9volues, co\u00fbteuses, inutiles et inefficaces. Ce discours est prof\u00e9r\u00e9 devant les autres m\u00e9decins qui ne r\u00e9agissent pas. Plus tard, ce m\u00e9decin sera convoqu\u00e9 individuellement devant le staff<\/em> de direction. Cette fois, il aura droit \u00e0 des vocif\u00e9rations et des hurlements du directeur. S\u00e9ance dont le m\u00e9decin sort g\u00e9n\u00e9ralement mal en point, avec des sympt\u00f4mes de d\u00e9sorientation qui annoncent le processus de d\u00e9compensation.<\/p>\n\n\n\n Chez ces cliniciens on retrouve toujours, pendant la phase interm\u00e9diaire, avant la d\u00e9compensation, deux caract\u00e9ristiques :<\/p>\n\n\n\n Pr\u00e9server les r\u00e8gles de m\u00e9tier de la psychanalyse et de la psychoth\u00e9rapie institutionnelle, ainsi que les r\u00e8gles d\u00e9ontologiques implique un surcro\u00eet d\u2019investissement et de travail de la part de ces cliniciens. La fatigue, voire l\u2019\u00e9puisement qui en d\u00e9coulent potentialisent le processus de d\u00e9compensation. La d\u00e9compensation, lorsqu\u2019elle survient se situe toujours dans un contexte marqu\u00e9 par la solitude et l\u2019absence de r\u00e9action des pairs. C\u2019est un point-cl\u00e9 de l\u2019analyse \u00e9tiologique sur lequel je reviendrai plus loin.<\/p>\n\n\n\n Du c\u00f4t\u00e9 des directions on retrouve les m\u00eames caract\u00e9ristiques dans toutes les situations rapport\u00e9es par ces praticiens.<\/p>\n\n\n\n 1 – Une direction r\u00e9solument d\u00e9termin\u00e9e dans son action et pr\u00eate \u00e0 en d\u00e9coudre inlassablement avec les cliniciens.<\/p>\n\n\n\n 2 \u2013 Derri\u00e8re cette d\u00e9termination, il y a des bases scientifiques d\u00fbment enseign\u00e9es dans les \u00e9coles de commerce, d\u2019administration et de gestion dont on retrouvera les principaux \u00e9l\u00e9ments dans le livre de J. Dumesnil. Ces bases scientifiques sont au fondement de techniques manag\u00e9riales, elle aussi enseign\u00e9es dans les \u00e9coles ou transmises par des s\u00e9minaires de formation pour cadres du syst\u00e8me de sant\u00e9 sous le nom de NPM (New Public Management)<\/em>.<\/p>\n\n\n\n 3 \u2013 Lorsque l\u2019\u00e9tablissement est important en taille ou l\u2019institution importante en nombre de salari\u00e9s, la d\u00e9marche de la direction est appuy\u00e9e par des outils d\u2019action structur\u00e9s ; \u00e0 savoir : le recours \u00e0 des consultants sp\u00e9cialis\u00e9s dans le NPM, appartenant g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 des cabinets fran\u00e7ais, anglais ou am\u00e9ricains tr\u00e8s connus. Les consultants sont form\u00e9s \u00e0 partir de r\u00e9f\u00e9rences \u00e0 plusieurs auteurs contemporains, mais aussi \u00e0 Machiavel comme le montre l\u2019article publi\u00e9 par Nicolas Belorgey en 2014 sous le titre Machiavel aujourd\u2019hui : des consultants au travail dans le secteur public<\/em>. Leur intervention commence par l\u2019organisation de r\u00e9unions collectives pr\u00e9sent\u00e9es comme une consultation du personnel sur leurs besoins et leurs souhaits en mati\u00e8re de transformation de l\u2019organisation du travail. Elle se poursuit par des entretiens individuels qui permettront d\u2019identifier les \u00ab agents \u00e0 fort potentiel \u00bb. Ce qui permet d\u2019installer d\u2019embl\u00e9e des divisions et de cr\u00e9er des conflits entre coll\u00e8gues : entre ceux qui b\u00e9n\u00e9ficient de ce label, et ceux qui en seront priv\u00e9s, les premiers recevant des promesses au regard des projets personnels, de l\u2019avancement, et de la carri\u00e8re. Les individus \u00e0 fort potentiel sont en fait ceux dont les consultants consid\u00e8rent qu\u2019ils peuvent devenir des alli\u00e9s de la direction dans le projet de restructuration et seront ensuite charg\u00e9s de vaincre la r\u00e9sistance au changement de leurs anciens coll\u00e8gues. C\u2019est seulement lorsque la restructuration sera bel et bien commenc\u00e9e, que les individus \u00e0 fort potentiel seront \u00e0 leur tour mis en concurrence les uns par rapport aux autres.<\/p>\n\n\n\n Cette strat\u00e9gie directoriale introduit rapidement la peur des sanctions parmi les soignants et la solitude, car il n\u2019y a d\u00e9sormais plus l\u2019unit\u00e9 sur les r\u00e8gles de travail, et par voie de cons\u00e9quence les anciens consensus et les r\u00e8gles de solidarit\u00e9 s\u2019effondrent. Dans les d\u00e9compensations psychopathologiques on retrouve toujours chez les victimes le r\u00f4le majeur jou\u00e9 par le d\u00e9sarroi face au retournement, au silence, \u00e0 la passivit\u00e9 ou \u00e0 la trahison des pairs. Le sentiment d\u2019impuissance est aggrav\u00e9 par la confrontation aux jeunes praticiens embauch\u00e9s r\u00e9cemment qui sont \u00e0 la botte de la direction. Enfin, les assistants, les vacataires, et les contractuels \u00e9trangers venue d\u2019Afrique du Nord ou d\u2019Europe centrale en situation pr\u00e9caire font le plus souvent alliance avec la direction, car leur contrat de travail et par voie de cons\u00e9quence leurs titres de s\u00e9jour en France d\u00e9pendent d\u2019elle.<\/p>\n\n\n\n Le contexte de la LOLF1<\/sup>, de la T2A2<\/sup> (2007), de la RGPP3<\/sup> (2007), de la loi HPST4<\/sup> (2009) et de la MAP (Modernisation de l\u2019Action Publique) (2012) du New Public Management<\/em> constitue un ensemble de dispositifs dans lesquels se concr\u00e9tise le tournant gestionnaire, d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment engag\u00e9 dans la lutte contre les m\u00e9tiers et la r\u00e9f\u00e9rence aux r\u00e8gles de travail, aux r\u00e8gles de m\u00e9tier et aux ethos<\/em> professionnels qui structuraient nagu\u00e8re le monde du travail.<\/p>\n\n\n\n La bataille engag\u00e9e contre les gens de m\u00e9tier au nom du r\u00e9alisme \u00e9conomique n\u2019implique pas seulement la r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la th\u00e9orie de la rationalit\u00e9 limit\u00e9e promue par March and Simon (1947), relay\u00e9e en France par Crozier et Friedberg (1977), qui mettrait \u00e0 mal la dimension \u00e9thique et axiologique du travail. Cette bataille est aussi une bataille politique destin\u00e9e \u00e0 \u00e9tablir de nouvelles formes de domination, m\u00e9diatis\u00e9es par les nouvelles techniques de gestion et de management, qui d\u00e9mant\u00e8lent l\u2019\u00e9tat providence, et exigent le renoncement aux progr\u00e8s des techniques de soin \u00e9labor\u00e9es par les psychiatres et les cliniciens depuis la fin de la Seconde guerre mondiale.<\/p>\n\n\n\n En d\u2019autres termes, les difficult\u00e9s que rencontrent les cliniciens dans l\u2019exercice de leurs m\u00e9tiers ne rel\u00e8vent pas que d\u2019une probl\u00e9matique \u00e9thique. Elles ressortissent \u00e0 une action politique d\u00fbment structur\u00e9e sous le nom de n\u00e9o-lib\u00e9ralisme. Contrairement \u00e0 ce pour quoi on s\u2019efforce de le faire passer, le n\u00e9o-lib\u00e9ralisme n\u2019est pas une fatalit\u00e9 relevant de l\u2019\u00e9conomie et de la raison fonctionnaliste, c\u2019est-\u00e0-dire qu\u2019il n\u2019est pas le r\u00e9sultat d\u2019un processus endog\u00e8ne in\u00e9vitable. C\u2019est une politique structur\u00e9e qui a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019un long travail d\u2019\u00e9laboration auquel ont particip\u00e9 et continuent de participer des penseurs, des chercheurs et des philosophes forts connus (Chambat, 1990 ; Giraud, 2015). Mais il faut le reconna\u00eetre, la doctrine n\u00e9o-lib\u00e9rale a gagn\u00e9 la bataille et les conqu\u00eates de Conseil National de la R\u00e9sistance<\/em> sur la base desquelles a \u00e9t\u00e9 pens\u00e9e et mise en pratique la psychiatrie que nous avons servie, sont m\u00e9thodiquement d\u00e9mantel\u00e9es, avec un lourd tribu pay\u00e9 par le monde du travail, avec son cort\u00e8ge de souffrances et de pathologies qui n\u2019\u00e9pargnent plus les psychiatres, les professeurs de facult\u00e9 de m\u00e9decine, et plus g\u00e9n\u00e9ralement les cadres dirigeants.<\/p>\n\n\n\n Dans ce contexte de d\u00e9faite, le probl\u00e8me pos\u00e9 \u00e0 la psychiatrie n\u2019est plus celui de l\u2019\u00e9thique soignante, parce que cette derni\u00e8re a \u00e9t\u00e9 trahie par de trop nombreux psychiatres au cours des vingt derni\u00e8res ann\u00e9es. L\u2019\u00e9thique de la psychiatrie, comme plus g\u00e9n\u00e9ralement l\u2019\u00e9thique du service public est d\u00e9sormais beaucoup trop affaiblie pour pouvoir alimenter et entretenir une pratique rationnelle du soin. Le probl\u00e8me actuel est diff\u00e9rent : c\u2019est celui de l\u2019entr\u00e9e en r\u00e9sistance.<\/p>\n\n\n\n L\u2019entr\u00e9e en r\u00e9sistance, c\u2019est tout autre chose qu\u2019une critique ou une d\u00e9nonciation. Elle suppose la construction de solidarit\u00e9s enti\u00e8rement nouvelles, fond\u00e9es dans la pratique et sur la pratique de la lutte contre le NPM. Cette r\u00e9sistance est possible, mais elle implique des risques parce qu\u2019il faut penser que l\u2019adversaire n\u2019est pas que du c\u00f4t\u00e9 des dirigeants. Il est aussi et surtout du c\u00f4t\u00e9 de ceux qui, parmi les soignants, consentent \u00e0 apporter leur concours \u00e0 des pratiques que le sens moral r\u00e9prouve. Et s\u2019il faut \u00e9tudier des textes de la Renaissance, nous \u00e9tudierons non seulement Machiavel (1532) pour apprendre \u00e0 d\u00e9jouer ces tactiques, mais surtout La Bo\u00e9tie et son Discours de la Servitude volontaire<\/em> (1574). La r\u00e9sistance est possible. Elle passe par la formation de nouvelles solidarit\u00e9s entre soignants d\u2019abord, par la formation de nouvelles solidarit\u00e9s avec certains personnels administratifs ensuite. En effet, parmi les gestionnaires et les dirigeants, il y a un nombre non n\u00e9gligeable d\u2019individus ambivalents.<\/p>\n\n\n\n Jusque parmi le corps des directeurs d\u2019h\u00f4pital et jusque dans l\u2019Ecole Nationale de Sant\u00e9 Publique<\/em> de Rennes, car, parmi eux, il y en a beaucoup qui souffrent aussi et avec lesquels il est possible de travailler.<\/p>\n\n\n\n Des exp\u00e9riences ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es depuis quelques ann\u00e9es avec des directions d\u2019entreprises publiques, mais aussi d\u2019entreprises priv\u00e9es qui montrent que d\u2019autres mod\u00e8les \u00e9conomiques et d\u2019autres mod\u00e8les de direction et de gouvernement sont possibles et efficaces. Mais ce sont des exp\u00e9riences pilotes seulement et la lutte sera longue pour r\u00e9ussir, un jour \u00e0 infl\u00e9chir les politiques publiques. Dans cette lutte, nous ne sommes pas tout \u00e0 fait seuls. Il y a aussi des forces parmi les juristes, avocats et magistrats, et des forces importantes de r\u00e9sistance dans l\u2019art et la culture, comme le montre la floraison de pi\u00e8ces de th\u00e9\u00e2tre, de documentaires et de films de fiction, de romans qui prennent la question du rapport subjectif au travail \u00e0 bras le corps, avec beaucoup de talent. En d\u2019autres termes, une nouvelle communaut\u00e9 de sensibilit\u00e9 se forme dans l\u2019espace public, et c\u2019est parmi les juristes et les artistes bien plus que parmi les intellectuels et les chercheurs, que l\u2019on peut trouver les ressources d\u2019une nouvelle alliance qui, me semble-t-il, commence \u00e0 s\u2019esquisser actuellement.<\/p>\n\n\n\n Dumesnil J. (2009) : Art m\u00e9dical et normalisation du soin<\/em>, Presses Universitaires de France, Paris.<\/p>\n\n\n\n Belorgey N (2014) : \u00ab Machiavel aujourd\u2019hui : des consultants au travail dans le secteur public \u00bb, La nouvelle revue du travail<\/em> (En ligne), 4 \/ 2014, mis en ligne le 12 mai 2014, consult\u00e9 le 11 octobre 2016.<\/p>\n\n\n\nEtiologie<\/h2>\n\n\n\n
Ethique ou politique ?<\/h2>\n\n\n\n
Notes<\/h2>\n\n\n\n
Bibliographie<\/h2>\n\n\n\n