L\u2019anorexie mentale (AM) d\u00e9bute habituellement \u00e0 l\u2019adolescence, mais la chronicit\u00e9 de cette pathologie, le d\u00e9ni des troubles, et parfois la difficult\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins sp\u00e9cialis\u00e9s, expliquent que de nombreuses femmes souffrent toujours d\u2019AM \u00e0 l\u2019\u00e2ge adulte. Le tableau clinique classique d\u00e9crit la patiente anorexique comme ayant une am\u00e9norrh\u00e9e primaire ou secondaire, un corps andro\u00efde et un \u00e9vitement actif de la sexualit\u00e9, mais la r\u00e9alit\u00e9 sur le terrain est quelque peu diff\u00e9rente.<\/p>\n\n\n\n
On peut sch\u00e9matiquement distinguer trois grands cas de figures :<\/p>\n\n\n\n
Les femmes souffrant d\u2019AM et tr\u00e8s symptomatiques peuvent revendiquer ouvertement ce qu\u2019elles consid\u00e8rent comme un droit, ce droit \u00e0 l\u2019enfant, sans aucunement se remettre en question sur le plan nutritionnel, somatique et psychologique, et arrivent \u00e0 acc\u00e9der \u00e0 l\u2019AMP et \u00e0 \u00eatre enceintes avec une redoutable efficacit\u00e9 (tout comme dans les autres domaines de leur vie). Ce d\u00e9sir d\u2019enfant peut interroger, s\u2019agit-il d\u2019un v\u00e9ritable d\u00e9sir d\u2019enfant, ou juste d\u2019un d\u00e9sir d\u2019\u00eatre enceinte, de se conformer \u00e0 notre id\u00e9al culturel actuel o\u00f9 la femme, en plus d\u2019une carri\u00e8re professionnelle brillante, se doit \u00eatre une m\u00e8re \u00e9panouie et accomplie ? Et quel sera le prix \u00e0 payer (pour la m\u00e8re et pour l\u2019enfant) en termes de complications potentielles, pour que ce d\u00e9sir d\u2019enfant soit exauc\u00e9 ?<\/p>\n\n\n\n
Notre propos sera de r\u00e9sumer les donn\u00e9es de la litt\u00e9rature internationale concernant la maternit\u00e9 et l\u2019anorexie mentale, et de les confronter \u00e0 notre exp\u00e9rience clinique de plus de vingt ans de psychiatre prenant en charge des patientes anorexiques adultes dans un service hospitalier sp\u00e9cialis\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
Deux grandes \u00e9tudes en population g\u00e9n\u00e9rale, la cohorte longitudinale \u00ab Norwegian Mother and Child Cohort Study<\/em> \u00bb, ou MoBa<\/em> (Bulik, 2007, Micali, 2007) et la cohorte \u00ab Avon Longitudinal Study of Parents and Children<\/em> \u00bb ou ALSPAC (Easter ; 2011) permettent de recueillir des informations pr\u00e9cieuses sur le d\u00e9roulement de la p\u00e9rinatalit\u00e9 des femmes souffrant ou ayant souffert de TCA.<\/p>\n\n\n\n Les deux principales complications d\u00e9crites pendant la grossesse et au cours de l\u2019accouchement chez les femmes souffrant ou ayant souffert d\u2019anorexie mentale sont :<\/p>\n\n\n\n Dans notre exp\u00e9rience clinique, nous avons eu heureusement peu de complications de ce type ; les b\u00e9b\u00e9s de nos patientes ne sont pas de \u00ab gros b\u00e9b\u00e9s \u00bb en termes pond\u00e9raux, mais cela n\u2019a pas de cons\u00e9quence sur le d\u00e9veloppement ult\u00e9rieur de ces enfants. Dans les tr\u00e8s rares cas pr\u00e9occupants o\u00f9 nous avons \u00e9t\u00e9 sollicit\u00e9s en urgence, une hospitalisation dans notre unit\u00e9 sp\u00e9cialis\u00e9e TCA de quelques jours ou quelques semaines (voire m\u00eame jusqu\u2019\u00e0 l\u2019accouchement, apr\u00e8s transfert direct de notre Unit\u00e9 vers la maternit\u00e9 parisienne o\u00f9 la patiente \u00e9tait suivie) aboutissait \u00e0 un sevrage de l\u2019activit\u00e9 physique excessive, \u00e0 l\u2019arr\u00eat des vomissements ou des autres conduites de purge, et \u00e0 la reprise d\u2019une alimentation plus adapt\u00e9e qualitativement et quantitativement, permettant ainsi la reprise de la croissance f\u0153tale et de minimiser les risques de grande pr\u00e9maturit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Certains articles (Kouba, 2005) d\u00e9crivent \u00e9galement :<\/p>\n\n\n\n Mais les r\u00e9sultats des \u00e9tudes sont parfois contradictoires, il n\u2019y a pas de consensus par rapport \u00e0 ces complications ; ces contradictions peuvent en partie s\u2019expliquer par le fait que les \u00e9tudes ne sont pas comparables entre elles (m\u00e9thodologies non superposables, diagnostic du trouble alimentaire effectu\u00e9 avec des instruments diff\u00e9rents-voire sans instrument de diagnostic- \u2026).<\/p>\n\n\n\n Sur le plan psychique, nous avons pu remarquer que nos patientes anorexiques et enceintes verbalisent beaucoup de craintes concernant l\u2019enfant \u00e0 na\u00eetre, avec un sentiment qu\u2019elles ne seront pas de \u00ab bonnes m\u00e8res \u00bb, pas \u00e0 la hauteur, et une grande culpabilit\u00e9 du fait des sympt\u00f4mes per\u00e7us par elles comme \u00ab toxiques \u00bb vis-\u00e0-vis de la sant\u00e9 de leur b\u00e9b\u00e9, comme la restriction alimentaire, les d\u00e9rapages boulimiques, ou les vomissements provoqu\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n A nous de les rassurer sur les deux plans, m\u00e9dical (aucune \u00e9tude n\u2019a prouv\u00e9 d\u2019effet directement d\u00e9l\u00e9t\u00e8re par exemple des crises de boulimie ou des conduites de purge sur le f\u0153tus) et psychologique, sur leur capacit\u00e9 \u00e0 bien s\u2019occuper de leur enfant. Les propositions th\u00e9rapeutiques sp\u00e9cifiques autour de la p\u00e9rinatalit\u00e9 que nous avons mises en place dans le service (cf. plus loin) jouent un grand r\u00f4le pour apaiser les craintes de ces patientes, qui sont le plus souvent rassur\u00e9es par cet accompagnement personnalis\u00e9 ; le lien \u00e9tabli avec les \u00e9quipes de maternit\u00e9 est \u00e9galement pr\u00e9cieux pour tous.<\/p>\n\n\n\n D\u2019un point de vue corporel, on pourrait imaginer que les modifications morphologiques li\u00e9es \u00e0 la grossesse (hanches, ventre \u2026) soient tr\u00e8s perturbantes pour ces patientes anorexiques ou ayant \u00e9t\u00e9 anorexiques \u00e0 l\u2019adolescence ; or, la plupart du temps ce nouveau sch\u00e9ma corporel est accept\u00e9, car il s\u2019agit de \u00ab faire une place \u00e0 l\u2019enfant \u00bb. On peut cependant souligner que la silhouette g\u00e9n\u00e9rale des femmes enceintes ayant un trouble alimentaire est moins modifi\u00e9e que celle des femmes sans TCA, seul le ventre s\u2019arrondit progressivement, mais plus tardivement dans la grossesse que les femmes sans TCA, et il est tr\u00e8s fr\u00e9quent que nos patientes n\u2019aient pas besoin de v\u00eatements dits \u00ab de maternit\u00e9 \u00bb.<\/p>\n\n\n\n De la m\u00eame mani\u00e8re, la prise de poids pendant la grossesse est le plus souvent subnormale, paradoxalement relativement bien tol\u00e9r\u00e9e chez ces femmes (dont la moindre prise pond\u00e9rale hors grossesse peut d\u00e9clencher une angoisse massive et une restriction alimentaire encore plus drastique), car il s\u2019agit d\u2019un \u00e9tat v\u00e9cu comme \u00ab transitoire \u00bb, pour le b\u00e9b\u00e9. L\u2019alimentation se fait moins restrictive, les conduites symptomatiques, crises et purge, s\u2019att\u00e9nuent souvent. La valorisation soci\u00e9tale actuelle de la maternit\u00e9, et un entourage (conjoint, parents, amies, coll\u00e8gues \u2026) plus pr\u00e9sent et \u00e9tayant du fait de cette maternit\u00e9 ne sont certainement pas \u00e9trangers \u00e0 cette (transitoire) accalmie du trouble alimentaire et \u00e0 cette relative acceptation d\u2019un corps plus f\u00e9minin voire maternel.<\/p>\n\n\n\n Ce relatif apaisement durant la grossesse d\u00e9crit pr\u00e9c\u00e9demment et retrouv\u00e9 dans la litt\u00e9rature internationale (Micali, 2007 ; Bulik, 2007) ne doit pas faire perdre de vue que, \u00e0 l\u2019inverse, la situation peut flamber du fait de la maternit\u00e9 ; quelques femmes anorexiques s\u2019aggravent consid\u00e9rablement et tr\u00e8s rapidement d\u00e8s le d\u00e9but de leur grossesse.<\/p>\n\n\n\n De plus, les femmes ayant souffert d\u2019anorexie \u00e0 l\u2019adolescence, et depuis longtemps asymptomatiques, sont \u00e0 risque de d\u00e9compenser \u00e0 nouveau leur trouble alimentaire du fait de cette maternit\u00e9. En effet, la grossesse, de par les modifications corporelles rapides, les bouleversements physiologiques et hormonaux, le saut g\u00e9n\u00e9rationnel induit, ainsi que les nombreux remaniements identitaires, entra\u00eene une sorte de crise intrapsychique chez toutes les femmes ; de mani\u00e8re plus sp\u00e9cifique, chez les femmes souffrant ou ayant souffert de TCA, la grossesse repr\u00e9sente une v\u00e9ritable p\u00e9riode de vuln\u00e9rabilit\u00e9, en r\u00e9activant les probl\u00e9matiques anciennes autour du rapport au corps, \u00e0 l\u2019alimentation, et \u00e0 l\u2019autre (image corporelle biais\u00e9e, difficult\u00e9s alimentaires, anxi\u00e9t\u00e9 li\u00e9e \u00e0 la prise de poids, lien avec sa propre m\u00e8re, th\u00e9matiques de d\u00e9pendance et de s\u00e9paration \u2026). Il est donc capital de suivre attentivement ces grossesses sur le plan physique et psychique, afin de pr\u00e9venir ou de traiter pr\u00e9cocement les \u00e9ventuelles complications.<\/p>\n\n\n\n L\u2019apaisement des sympt\u00f4mes alimentaires prend fin avec la grossesse, le post-partum est marqu\u00e9 par une r\u00e9surgence des pr\u00e9occupations autour de l\u2019alimentation, et plus globalement un retour des sympt\u00f4mes alimentaires au niveau ant\u00e9rieur, avant la grossesse (Micali, 2010). Par rapport aux femmes sans TCA, les femmes anorexiques perdent plus rapidement le poids acquis pendant la grossesse ; certaines patientes vont utiliser l\u2019allaitement maternel (sans ajustement de leur ration calorique quotidienne n\u00e9cessaire du fait de l\u2019allaitement) comme un moyen suppl\u00e9mentaire de perte de poids (Micali, 2009), alors que d\u2019autres seront oppos\u00e9es \u00e0 la mise au sein, car l\u2019allaitement maternel rend impossible le contr\u00f4le strict des quantit\u00e9s bues par le b\u00e9b\u00e9 (cf<\/em>. plus loin), ou parce que la perspective de ce corps-\u00e0-corps n\u2019est pas envisageable (Ward, 2008).<\/p>\n\n\n\n Mais la complication la plus redoutable de cette p\u00e9riode chez les femmes souffrant ou ayant souffert d\u2019AM est la D\u00e9pression du Post-Partum (DPP). Les chiffres de la litt\u00e9rature internationale sont convergents, entre 30 et 36% de DPP (Micali 2010) par rapport \u00e0 10% en population g\u00e9n\u00e9rale, soit un risque trois fois plus \u00e9lev\u00e9 de DPP chez ces femmes ; notre exp\u00e9rience clinique va exactement dans le m\u00eame sens d\u2019une fr\u00e9quence tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e de DPP parmi les femmes anorexiques que nous suivons.<\/p>\n\n\n\n Pour le clinicien, le risque serait de la banaliser, comme le fait souvent l\u2019entourage de nos patientes, pour lequel la venue de ce b\u00e9b\u00e9 peut signifier le \u00ab d\u00e9but d\u2019une \u00e8re nouvelle \u00bb, \u00ab une page tourn\u00e9e \u00bb, et en filigrane la perception (erron\u00e9e) que cette maternit\u00e9 va chasser l\u2019anorexie. Il est au contraire crucial de consid\u00e9rer ces femmes anorexiques, ou l\u2019ayant \u00e9t\u00e9, comme tr\u00e8s \u00ab \u00e0 risque \u00bb de DPP, parfois m\u00eame en abordant le sujet pendant la grossesse, pour pouvoir d\u00e9pister et traiter la DPP si elle survient, en proposant \u00e0 la patiente un suivi psychoth\u00e9rapeutique avec un th\u00e9rapeute exp\u00e9riment\u00e9 dans ce domaine, et tr\u00e8s souvent un traitement m\u00e9dicamenteux antid\u00e9presseur, qui pourra permettre une s\u00e9dation rapide des sympt\u00f4mes, et ainsi que la patiente b\u00e9n\u00e9ficie pleinement du travail th\u00e9rapeutique initi\u00e9, tout en minimisant les cons\u00e9quences d\u00e9l\u00e9t\u00e8res de la DPP sur les interactions m\u00e8re-enfant.<\/p>\n\n\n\n Il para\u00eet assez logique d\u2019imaginer qu\u2019une jeune maman souffrant d\u2019AM clinique ou subclinique, ou ayant souffert d\u2019AM, \u00e9prouve aussi des difficult\u00e9s dans le registre alimentaire avec son b\u00e9b\u00e9, et c\u2019est ce que nous pouvons observer dans notre pratique clinique quotidienne. On peut voir, dans de tr\u00e8s rares cas (Russell, 1998), la m\u00e8re reproduire chez son enfant sa propre restriction alimentaire, et il s\u2019agit alors d\u2019une situation complexe mais o\u00f9 il faut agir vite, du fait du risque potentiel li\u00e9 \u00e0 la sous-alimentation du nourrisson et aux carences d\u2019apport. Mais, la plupart du temps, les perturbations alimentaires et li\u00e9es au sch\u00e9ma corporel sont plus insidieuses, \u00e0 rechercher attentivement derri\u00e8re une fa\u00e7ade d\u2019apparente normalit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Ces mamans ont tendance \u00e0 manquer de confiance quant \u00e0 la capacit\u00e9 de leur b\u00e9b\u00e9 \u00e0 r\u00e9guler lui-m\u00eame son alimentation (Micali, 2009b), \u00e0 appliquer \u00e0 la lettre les conseils du m\u00e9decin, du p\u00e9diatre, ou de l\u2019ouvrage de r\u00e9f\u00e9rence, \u00e0 imposer des rythmes alimentaires trop stricts au b\u00e9b\u00e9 (ne tol\u00e9rant par exemple ni un intervalle trop long ni un intervalle trop court entre deux prises de biberon ou t\u00e9t\u00e9es), \u00e0 attendre du b\u00e9b\u00e9 qu\u2019il prenne exactement (et c\u2019est en partie pour cette raison que certaines m\u00e8res choisissent de ne pas allaiter) la quantit\u00e9 de lait prescrite \u00e0 cet \u00e2ge (et ni plus, ni moins, toute diff\u00e9rence avec la prescription \u00e9tant mal support\u00e9e).<\/p>\n\n\n\n Plus tard (Reba-Harrelson 2010), les \u00e9tapes symboliques d\u2019accession \u00e0 l\u2019autonomie que repr\u00e9sentent le sevrage du sein, ou la diversification alimentaire sont autant de passages difficiles \u00e0 g\u00e9rer, la m\u00e8re pouvant par exemple mal supporter les refus alimentaires de son enfant, ne laisser aucune souplesse par rapport aux consignes donn\u00e9es et \u00eatre dans le surcontr\u00f4le alimentaire de son enfant. Les repas peuvent s\u2019av\u00e9rer \u00eatre des moments peu ludiques, non conviviaux, tendus (Stein, 1999) ; certaines m\u00e8res \u00e9prouvent des difficult\u00e9s \u00e0 pr\u00e9parer le repas, ou \u00e0 r\u00e9sister \u00e0 un d\u00e9rapage boulimique au d\u00e9cours, le partage du repas en famille n\u2019est pas non plus \u00e9vident pour ces patientes ou ex-patientes (Woodside, 1990).<\/p>\n\n\n\n Le choix des aliments qui composent le repas peut \u00eatre source d\u2019inqui\u00e9tudes et de ruminations, avec comme souci maternel principal une alimentation saine et \u00e9quilibr\u00e9e, parfois au point que tout plaisir alimentaire est ni\u00e9, et que les aliments consid\u00e9r\u00e9s \u00ab non sains \u00bb (industriels, non bio, trop gras, voire contenant du gluten, du lactose ou de la viande \u2026) sont d\u00e9finitivement bannis (Russell, 1998).<\/p>\n\n\n\n L\u2019enfant dans ce contexte va \u00e9prouver des difficult\u00e9s \u00e0 se forger ses go\u00fbts et d\u00e9gouts, parasit\u00e9 sans cesse par le discours (Micali 2009) tr\u00e8s dichotomique de sa m\u00e8re au sujet des diff\u00e9rents aliments (sain\/ mauvais), et peut parfois quand il \u00e9chappe \u00e0 ce surcontr\u00f4le (cr\u00e8che, grands-parents, nounou, puis cantine, go\u00fbters d\u2019anniversaire \u2026) se jeter sur ces aliments honnis, ou au contraire faire sienne l\u2019opinion de sa m\u00e8re et se persuader qu\u2019il \u00ab n\u2019aime pas \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Enfin, certaines m\u00e8res d\u00e9veloppent des pr\u00e9occupations excessives \u00e0 propos de la morphologie de leur b\u00e9b\u00e9 (Agras 1999), surtout si celui-ci est de sexe f\u00e9minin ; elles peuvent le percevoir comme trop gros, et avoir tendance \u00e0 restreindre les quantit\u00e9s alimentaires, et plus tard \u00e0 tenir des propos peu adapt\u00e9s \u00e0 leur enfant en ce qui concerne son apparence.<\/p>\n\n\n\n En dehors des pr\u00e9occupations alimentaires et corporelles, c\u2019est l\u2019ensemble des interactions pr\u00e9coces qui peut \u00eatre perturb\u00e9 du fait des ant\u00e9c\u00e9dents d\u2019AM ou de l\u2019AM actuelle de ces m\u00e8res (Park 2003 ; Kouba 2008). Elles se montrent souvent rigides et perfectionnistes, ont un manque de confiance en leurs propres capacit\u00e9s \u00e0 \u00eatre de bonnes m\u00e8res. Leur manque de souplesse et leur besoin de contr\u00f4le d\u00e9bordent largement le domaine alimentaire, et envahissent l\u2019ensemble des soins au b\u00e9b\u00e9, par exemple le sommeil ou les jeux. Ces m\u00e8res sont souvent en recherche de conseils, qui sont in\u00e9luctablement contradictoires du fait des multiples interlocuteurs (m\u00e9decins, famille, amis \u2026), et dans lesquels elles se perdent.<\/p>\n\n\n\n Certaines peuvent faire une confusion entre les besoins physiques et psychiques de leur b\u00e9b\u00e9, interpr\u00e9tant tout pleur comme un besoin alimentaire et y r\u00e9pondant comme tel (Agras, 1999), la tol\u00e9rance pour les \u00e9motions n\u00e9gatives du b\u00e9b\u00e9 peut se r\u00e9v\u00e9ler faible. Certaines m\u00e8res peuvent \u00eatre peu physiques, avec des difficult\u00e9s dans les \u00e9changes spontan\u00e9s, les c\u00e2lins, le corps-\u00e0-corps et peau-\u00e0-peau peuvent s\u2019av\u00e9rer trop compliqu\u00e9s, elles ne se laissent pas aller \u00e0 des moments de r\u00e9gression et de d\u00e9tente \u00e0 deux, s\u2019expriment peu \u00e9motionnellement, sont peu disponibles psychiquement, notamment quand les sympt\u00f4mes alimentaires r\u00e9-\u00e9mergent apr\u00e8s l\u2019accouchement. Elles \u00e9voluent plut\u00f4t dans le r\u00e8gne du tout \u00e9ducatif, d\u00e8s les premi\u00e8res semaines de vie de leur b\u00e9b\u00e9, pouvant lui imposer une surstimulation sensorielle puis intellectuelle et \u00e9ducative ; ces m\u00eames m\u00e8res plusieurs ann\u00e9es plus tard, pourront imposer un emploi du temps p\u00e9riscolaire surcharg\u00e9 \u00e0 leur enfant.<\/p>\n\n\n\n Les travaux de recherche \u00e9tudiant le devenir des enfants de m\u00e8res souffrant d\u2019AM sont rares ; Micali (2014) dans la cohorte ALSPAC a suivi les enfants \u00e0 7, 10 et 13 ans, et retrouve que les filles de m\u00e8res anorexiques risquent plus d\u2019avoir des probl\u00e8mes \u00e9motionnels, des troubles des conduites ou li\u00e9s \u00e0 l\u2019hyperactivit\u00e9 par rapport aux filles de m\u00e8res sans TCA, les gar\u00e7ons de m\u00e8res anorexiques sont eux plus expos\u00e9s aux seuls probl\u00e8mes \u00e9motionnels ; les m\u00e9canismes de transmission semblent impliquer l\u2019anxi\u00e9t\u00e9 et la d\u00e9pression maternelle pendant la grossesse, ainsi que les sympt\u00f4mes TCA actuels, sans participation de m\u00e9canismes post-nataux.<\/p>\n\n\n\n Ces r\u00e9sultats sont corrobor\u00e9s par une \u00e9tude danoise (Barona, 2015) retrouvant plus de troubles \u00e9motionnels chez les gar\u00e7ons et les filles de femmes ayant un ant\u00e9c\u00e9dent vie enti\u00e8re d\u2019AM. Une \u00e9tude bas\u00e9e sur les registres de sant\u00e9 d\u2019un autre pays scandinave, la Su\u00e8de, (Bould, 2015) met en \u00e9vidence la transmission interg\u00e9n\u00e9rationnelle des TCA de la m\u00e8re \u00e0 ses filles.<\/p>\n\n\n\n La publication la plus r\u00e9cente (Barona, 2017) trouve que les enfants de m\u00e8res ayant un TCA ont plus de troubles neurocomportementaux d\u00e8s les premiers jours de vie, et un d\u00e9veloppement moteur et du langage plus pauvre \u00e0 un an que les enfants de m\u00e8res exemptes de TCA.<\/p>\n\n\n\n En r\u00e9sum\u00e9, la litt\u00e9rature internationale explore beaucoup plus les difficult\u00e9s centr\u00e9es sur l\u2019alimentation et le corps du b\u00e9b\u00e9 des m\u00e8res souffrant ou ayant souffert d\u2019anorexie mentale que les dysfonctionnements des interactions pr\u00e9coces (plus difficiles \u00e0 objectiver du fait de la r\u00e9ticence, du d\u00e9ni\u2026), et les \u00e9tudes longitudinales prospectives se heurtent \u00e0 de nombreuses difficult\u00e9s m\u00e9thodologiques et de faisabilit\u00e9. Cependant, au vu du retentissement potentiel du Trouble des Conduites Alimentaires, directement ou indirectement via<\/em> les cons\u00e9quences de la D\u00e9pression du Post-Partum, sur le devenir et le fonctionnement physique mais surtout psychique de ces enfants, on peut affirmer que la p\u00e9rinatalit\u00e9 des femmes anorexiques ou l\u2019ayant \u00e9t\u00e9 constitue un enjeu majeur de Sant\u00e9 Publique dans nos soci\u00e9t\u00e9s occidentales.<\/p>\n\n\n\n La Haute Autorit\u00e9 de Sant\u00e9 (HAS) a publi\u00e9 en Juin 2010 les recommandations concernant l\u2019Anorexie mentale. Ayant fait partie du groupe du groupe d\u2019experts \u00e0 l\u2019origine de ce travail, nous avons souhait\u00e9 que soient \u00e9voqu\u00e9es la question de la fertilit\u00e9, de la grossesse et de la d\u00e9pression du post-partum pour les patientes anorexiques (cf<\/em>. extrait des recommandations HAS). Il y est pr\u00e9conis\u00e9 que les femmes souffrant ou ayant souffert d\u2019AM, si elles envisagent une grossesse, soient averties des risques potentiels pour elles et pour leur enfant, qu\u2019elles soient conscientes et inform\u00e9es de la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019un suivi sp\u00e9cialis\u00e9 pendant toute la p\u00e9riode de la grossesse et du post-partum, en particulier pour assurer une croissance f\u0153tale satisfaisante, d\u2019\u00e9viter une d\u00e9gradation de l\u2019\u00e9tat nutritionnel et psychique du fait de la grossesse, pour d\u00e9pister au plus vite une \u00e9ventuelle d\u00e9pression du post-partum, et pour que s\u2019instaure une relation m\u00e8re-b\u00e9b\u00e9 de qualit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n A la C.M.M.E., une part importante de l\u2019activit\u00e9 clinique est d\u00e9di\u00e9e aux TCA. Plusieurs types d\u2019approches compl\u00e9mentaires sont possibles, psychoth\u00e9rapies individuelles, de groupe, th\u00e9rapies d\u2019inspiration analytique, th\u00e9rapies \u00e0 m\u00e9diation artistique, th\u00e9rapies cognitivo-comportementales \u2026 Une \u00e9quipe multidisciplinaire, compos\u00e9e de psychiatres, psychologues, infirmi\u00e8res, di\u00e9t\u00e9ticiennes, kin\u00e9sith\u00e9rapeutes, prend en charge les patients ayant un TCA, selon diff\u00e9rentes modalit\u00e9s : consultations individuelles, groupes, h\u00f4pital de jour, unit\u00e9 d\u2019hospitalisation temps plein\u2026 Au sein de ce service sp\u00e9cialis\u00e9 dans la prise en charge des TCA, nous proposons une consultation \u00ab p\u00e9rinatalit\u00e9 \u00bb, sp\u00e9cifiquement d\u00e9di\u00e9e aux patientes envisageant une grossesse ou enceintes, et nous avons \u00e9galement mis en place un groupe th\u00e9rapeutique, le groupe \u00ab poussette \u00bb, destin\u00e9 aux patientes enceintes ou ayant un enfant de moins de trois ans (les pr\u00e9cisions concernant le groupe poussette seront disponibles dans l\u2019article d\u2019Ir\u00e9ma Barbosa, \u00e0 venir dans le prochain num\u00e9ro de Carnet Psy<\/em>).<\/p>\n\n\n\n Il para\u00eet \u00e9galement important de diffuser les informations dont nous disposons de par notre exp\u00e9rience clinique, ainsi que celles fournies par la litt\u00e9rature internationale, concernant la p\u00e9rinatalit\u00e9 et l\u2019AM, parmi les soignants, qu\u2019ils soient sp\u00e9cialis\u00e9s dans la prise en charge des TCA ou non, m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, gyn\u00e9cologues et sages-femmes, m\u00e9decins pratiquant l\u2019AMP, p\u00e9diatres, personnels de structures de Protection Maternelle et Infantile\u2026 Enfin, la mise en place de r\u00e9seaux sp\u00e9cialis\u00e9s para\u00eet fondamentale, r\u00e9seaux cliniques pour optimiser le suivi de ces patientes anorexiques et pour d\u00e9pister au plus t\u00f4t les complications si elles surviennent, et r\u00e9seaux de recherche pour augmenter nos connaissances concernant la p\u00e9rinatalit\u00e9 des femmes souffrant de TCA.<\/p>\n\n\n\n La p\u00e9rinatalit\u00e9 des femmes ayant ou ayant eu une anorexie mentale doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme une p\u00e9riode de fragilisation et de d\u00e9stabilisation, aux cons\u00e9quences multiples pour la m\u00e8re et pour l\u2019enfant : rechute ou aggravation du TCA, pr\u00e9maturit\u00e9, Retard de croissance intra-ut\u00e9rin (RCIU), d\u00e9pression du post-partum, distorsion des interactions pr\u00e9coces, avec difficult\u00e9s dans le registre alimentaire mais aussi relationnel avec le b\u00e9b\u00e9, et impact au long cours sur le d\u00e9veloppement psychique des enfants\u2026<\/p>\n\n\n\n Notre exp\u00e9rience clinique vient corroborer les conclusions des \u00e9tudes internationales sur le sujet et, au vu des enjeux, il para\u00eet important de consid\u00e9rer ces grossesses comme potentiellement \u00e0 risque, et de d\u00e9velopper des soins sp\u00e9cifiquement destin\u00e9s \u00e0 ces femmes, pour les accompagner tout au long de leur processus de parentalit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n Enfin, il est indispensable de promouvoir les recherches cliniques et \u00e9pid\u00e9miologiques dans le domaine, de r\u00e9fl\u00e9chir aux questions \u00e9thiques parfois soulev\u00e9es, et surtout de diffuser une meilleure information des soignants impliqu\u00e9s, psychiatres et psychologues, m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, gyn\u00e9cologues obst\u00e9triciens, sages-femmes, et \u00e9quipes d\u2019AMP, p\u00e9diatres, pour travailler en partenariat, id\u00e9alement avant la conception du b\u00e9b\u00e9, ou le plus t\u00f4t possible dans la grossesse.<\/p>\n\n\n\n La plupart des patientes anorexiques sont en am\u00e9norrh\u00e9e, n\u00e9anmoins il ne faut pas n\u00e9gliger la possibilit\u00e9 d\u2019un retour d\u2019ovulation et de survenue d\u2019une grossesse. En l\u2019absence de d\u00e9sir de grossesse, il est recommand\u00e9 :<\/p>\n\n\n\n La contraception \u0153stroprogestative cr\u00e9e des h\u00e9morragies de privation qui masquent l\u2019am\u00e9norrh\u00e9e, \u00e9l\u00e9ment essentiel de la prise de conscience de la maladie et de l\u2019\u00e9valuation de l\u2019\u00e9volution.<\/p>\n\n\n\n En cas de d\u00e9sir de grossesse, il est recommand\u00e9 d\u2019adopter la plus grande prudence, en informant la patiente des risques encourus pour elle ou le futur enfant. Il est \u00e9galement recommand\u00e9 que les femmes ayant une forme subsyndromique d\u2019anorexie mentale soient d\u00e9pist\u00e9es lors d\u2019une demande de procr\u00e9ation m\u00e9dicalement assist\u00e9e (PMA), et trait\u00e9es avant d\u2019engager la PMA.<\/p>\n\n\n\n Les femmes enceintes souffrant d\u2019anorexie mentale ou avec ant\u00e9c\u00e9dents n\u00e9cessitent un suivi pluri-disciplinaire adapt\u00e9, pendant la grossesse et pendant la p\u00e9riode de post-partum (risque d\u00e9pressif), afin :<\/p>\n\n\n\n Agras S et al. A prospective study on the influence of eating-disordered mothers on their children. Int J Eat Disord<\/em> 1999\u00a0; 25\u00a0: 253-62.<\/p>\n\n\n\n Barona M et al. Childhood psychopathology in children of women with eating disorders. Acta Psychiatr. Scand<\/em>. 2016\u00a0; 134\u00a0: 295-304.<\/p>\n\n\n\n Barona M et al.. Neurobehavioural and cognitive development in infants born to mothers with eating disorders. J Child Psychol Psychiatry<\/em>, 2017\u00a0; 58\u00a0: 931-8.<\/p>\n\n\n\n Bould H et al. Do eating disorders in parents predict eating disorders in children\u00a0? Evidence from a Swedish cohort. Acta Psychiatr Scand<\/em>. 2015\u00a0; 132\u00a0: 51-9.<\/p>\n\n\n\n Bulik C et al. Patterns of remission, continuation and incidence of broadly defined eating disorders during early pregnancy in the Norwegian mother and child cohort study<\/em> (MoBa). 2007 ; 37 : 1109-18.<\/p>\n\n\n\n Easter A et al. Fertility and prenatal attitudes towards pregnancy in women with eating disorders\u00a0: results from the Avon Longitudinal Study of Parents And Children. BJOG<\/em> 2011\u00a0; 118\u00a0: 1491-8.<\/p>\n\n\n\n Freizinger M et al. The prevalence of eating disorders in infertile women. Fertil Steril<\/em> 2010 ; 93 : 72-78.<\/p>\n\n\n\n Kouba S et al. Pregnancy and neonatal outcomes in women with eating disorders. Obstet Gynecol<\/em> 2005\u00a0; 105\u00a0: 255-260.<\/p>\n\n\n\n Kouba S et al. Early maternal adjustment in women with eating disorders. Int J Eat Disord<\/em> 2008 ; 41 : 405-410.<\/p>\n\n\n\n Micali N et al. Eating disorders symptoms in pregnancy\u00a0: a longitudinal study of women with recent and past eating disorders and obesity. J Psychosom Res<\/em> 2007\u00a0; 63\u00a0: 297-303.<\/p>\n\n\n\n Micali N et al. Biological effects of a maternal eating disorder on pregnancy and foetal development\u00a0: a review. Eur Eat Disorders Rev<\/em> 2009a\u00a0; 17\u00a0: 448-54.<\/p>\n\n\n\n Micali N et al. Infant feeding and weight in the first year of life in babies of women with eating disorders. J Pediatr<\/em> 2009b, 154\u00a0: 55-60.<\/p>\n\n\n\n Micali N et al. Eating disorders and pregnancy. Psychiatry<\/em> 2010\u00a0; 7\u00a0: 191-193.<\/p>\n\n\n\n Micali N et al. Childhood psychopathology in children of women with eating disorders\u00a0: understanding risk mechanisms. J Child Psychol Psych<\/em> 2014\u00a0; 55\u00a0: 135-145.<\/p>\n\n\n\n Park R et al. the offspring of mothers with eating disorders. Eur Child and Adol Psych<\/em> 2003\u00a0; 12\u00a0: 110-119.<\/p>\n\n\n\n Reba-Harrelson et al. Patterns of maternal feeding and child eating associated with eating disorders in the Norwegian mother and child cohort study (MoBa) Eating Behaviors<\/em>, 2010\u00a0; 11\u00a0: 54-61.<\/p>\n\n\n\n Russell GFM et al. Mothers with anorexia nervosa who underfeed their children\u00a0: their recognition and management. Psychol Med<\/em> 1998\u00a0; 28\u00a0: 93-108.<\/p>\n\n\n\n Sbaragli C et al. Infertility and psychiatric morbidity. Fertil Steril<\/em> 2008\u00a0; 90\u00a0: 2107-11.<\/p>\n\n\n\n Schieve LA et al. Prepregnancy body mass index and pregnancy weight gain\u00a0: association with preterm delivery. Obstet Gynecol<\/em> 1997\u00a0; 89\u00a0: 865-73.<\/p>\n\n\n\n Sollid CP et al. Eating disorder that was diagnosed before pregnancy and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol<\/em> 2004\u00a0; 190\u00a0: 206-10.<\/p>\n\n\n\n Stein A et al. Conflict between mothers with eating disorders and their infants during mealtimes. Br J Psychiatry<\/em> 1999\u00a0; 175\u00a0: 455-461.<\/p>\n\n\n\n Stewart DE et al. Infertility and eating disorders. Am J Obstet Gynecol<\/em> 1990\u00a0; 163\u00a0: 1196-9.<\/p>\n\n\n\n Ward VB. Eating disorders in pregnancy. BMJ<\/em> 2008\u00a0; 336\u00a0: 93-6.<\/p>\n\n\n\n Woodside DB et al. Parenting by patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa. Int J Eat Disord<\/em> 1990\u00a0; 9\u00a0: 303-9.<\/p>\nLe post-partum<\/h2>\n\n\n\n
Les int\u00e9ractions pr\u00e9coces<\/h2>\n\n\n\n
Devenir des enfants<\/h2>\n\n\n\n
Recommandations de la Haute Autorit\u00e9 de Sant\u00e9 et propositions sp\u00e9cifiques de prise en charge<\/h2>\n\n\n\n
En conclusion<\/h2>\n\n\n\n
Extrait des Recommandations HAS (juin 2010)<\/h2>\n\n\n\n
R\u00e9f\u00e9rences bibliographiques<\/h2>\n\n\n\n